Lésion du canal thoracique
introduction
Introduction à la lésion du canal thoracique Le cathéter thoracique est une blessure pénétrante ou un traumatisme contondant de la poitrine. Le canal thoracique est situé à l'extérieur de la plèvre de la paroi thoracique postérieure. Si la plèvre est rompue en même temps, le chyle se jette directement dans la cavité pleurale pour former le chylothorax. Extra-pleurale, augmentation progressive, augmentation de la pression, rupture de la plèvre, débordement dans la poitrine puis formation d'un chylothorax. L'incidence réelle du chylothorax traumatique peut être plus élevée que celle signalée, car de nombreux cas contenant seulement une petite quantité de chyle sont difficiles à détecter et sont absorbés tôt avant que le diagnostic ne soit établi. Connaissances de base La proportion de maladie: 0.01% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: chylothorax, blessure au cou ouvert
Agent pathogène
Causes de lésion du canal thoracique
(1) Causes de la maladie
1. Blessure ouverte au cou et à la poitrine nuque, blessure à la poitrine, balle, blessure par pénétration d'un shrapnel peut causer des lésions du tube thoracique, moins fréquentes et souvent associées à d'autres lésions plus graves. Il est difficile de trouver une couverture précoce.
2. Blessure au cou et à la poitrine fermés: une contusion contondante dans la poitrine, une explosion, une blessure par écrasement ou une toux sévère peuvent endommager le canal thoracique, car le canal thoracique est relativement bloqué devant la colonne vertébrale, lorsque la colonne vertébrale s'étire soudainement excessivement ou que la fracture de la colonne vertébrale peut Provoque une déchirure ou une rupture du canal thoracique; une inflammation, une filariose du sang ou une invasion tumorale causée par une obstruction du drain thoracique ou un obturation excessive du canal thoracique après un repas gras, une blessure à la poitrine fermée ou un exercice intense, une toux sévère peut provoquer la contraction violente des muscles du tendon droit, Dommages par cisaillement au canal thoracique; en outre, la fracture de la clavicule, une côte ou une fracture de la colonne vertébrale peuvent également endommager le canal thoracique.
3. Blessure chirurgicale: une intervention chirurgicale près du canal thoracique peut endommager le tronc et les branches du canal thoracique et conduire à un chylothorax postopératoire, qui survient principalement après une chirurgie du cou et du thoracique, à la suite de l'augmentation de la chirurgie cardiothoracique. De nombreux cas de chylothorax ont été rapportés: ces dernières années, en raison de l'approfondissement de la compréhension de l'anatomie du canal thoracique, l'intervention chirurgicale s'est améliorée et la lésion du drain thoracique a tendance à diminuer.
(deux) pathogenèse
Après la lésion du canal thoracique, il faut du temps pour accumuler les fuites du chyle, qui peuvent être asymptomatiques à un stade précoce. En général, après 3 à 4 jours de traumatisme, le chylothorax se forme progressivement. Dans la plupart des cas, l'épanchement pleural est traité jusqu'à la guérison. Le liquide lymphatique accumulé dans la cavité thoracique devient blanc.Selon cette maladie, le patient souffre de malnutrition due à une perte de graisse et de protéines, perd rapidement du poids, perd du poids, un dème sous-cutané et perd 500 à 1000 ml de chyle chaque jour, provoquant des symptômes de déshydratation. Soif et oligurie, les protéines plasmatiques diminuent rapidement: un grand nombre de crachats s'accumulent dans les poumons et les organes médiastinaux, causant des difficultés respiratoires, empêchant le retour veineux, entraînant un engorgement de la veine jugulaire et une diminution du débit cardiaque, des patients pouvant avoir une faible fièvre et des propriétés antibactériennes. En plus de la contamination par pénétration thoracique multiple, les infections secondaires sont rares et plus tard, le chylothorax de longue durée peut provoquer une fibrose.
La prévention
Prévention des blessures par cathéter thoracique
Blessure au cathéter thoracique causée par une chirurgie ou d'autres opérations médicales, chylothorax après une chirurgie, la chylotite étant responsable de plus de 90% des lésions du canal thoracique; il faut donc veiller à prévenir les lésions iatrogènes du canal thoracique, le chirurgien doit être familiarisé avec le cathéter thoracique Anatomie chirurgicale, dans la zone dangereuse pouvant causer une lésion du drain thoracique, l'opération doit être effectuée avec soin, la séparation du tissu doit être ligaturée; avant de suturer l'incision, la surface de desquamation du tissu doit être soigneusement examinée, avec ou sans fuite lymphatique, en cas de fuite suspectée du chyle, Cousez les pièces qui fuient et soyez vigilant afin d'éviter d'endommager le conduit thoracique lors des opérations suivantes.
1. Chirurgie du cancer de l'sophage: L'opération la plus courante avec le chylothorax est la résection du cancer de l'sophage, détaillée dans la section consacrée à l'étiologie: lorsque la séparation chirurgicale est réalisée entre le lit de la tumeur et l'arcade aortique, tous les tissus sectionnés doivent être fermement ligaturés; Avant dexaminer soigneusement la surface de pelage, suturer la partie suspecte qui fuit et, si nécessaire, effectuer une ligature prophylactique du canal thoracique en position basse.
2. Chirurgie aortique thoracique, fermeture du canal artériel persistant, chirurgie de la tumeur médiastinale postérieure, ganglionectomie sensorielle thoracique, décapage pleural, réparation de la hernie, chirurgie de la coarctation aortique.
3. En général, une chirurgie thoracique, telle qu'une résection du poumon gauche, doit également être attentive à la possibilité d'une lésion du canal thoracique, parfois éloignée du fonctionnement de l'anatomie du canal thoracique, pouvant également endommager le canal thoracique de sa branche ou de son variant.
4. Mesures de prévention du chylothorax postopératoire lors d'une opération à cur ouvert avec incision sternale médiane:
1 Lorsque le thymus est séparé, le tissu coupé doit être correctement ligaturé;
2 Lors de la séparation de l'aorte ascendante, la veine cave supérieure et la veine cave inférieure, faites attention à la profondeur des lobes postérieurs ne doit pas être trop profonde, afin de ne pas endommager le conduit thoracique qui traverse ou ses branches;
3 traitements diurétiques et cardiaques postopératoires pour prévenir l'hypercapnie.
5. Lymphadénectomie cervicale et supraclaviculaire, chirurgie du muscle oblique antérieur, résection de la sortie thoracique, résection de la première côte gauche, artère carotide, chirurgie de la veine jugulaire, etc., doivent faire attention à ne pas endommager le canal thoracique cervical.
6. Autres: tels que cathéter veineux central causé par une obstruction de la veine cave supérieure, l'injection de varices oesophagiennes d'agents sclérosants et d'autres opérations peuvent également provoquer le chylothorax, doivent également prêter toute l'attention voulue.
7. En chirurgie thoracique pour la ligature préventive du canal thoracique, si la lésion du canal thoracique est retrouvée, si le chyle fuit ou si la lésion du canal thoracique est fortement suspectée, le canal thoracique peut être ligaturé en position basse pour prévenir le chylothorax postopératoire. Wang Yunjie a résumé 72 cas de résection du cancer de l'sophage au stade intermédiaire avec ligature préventive du canal thoracique, l'incidence du chylothorax était de 9,7% (7 cas) et l'incidence du chylothorax chez les patients présentant une ligature élevée. Plus haute que la faible ligature, la forte ligature du canal thoracique a provoqué une obstruction et la pression dans le canal thoracique a augmenté immédiatement après l'opération. Lorsque le régime était riche en graisses, le débit de chyle augmentait, ce qui entraînait la rupture du canal thoracique et du chylothorax. Les lésions suspectes du canal thoracique ne préconisent pas une ligature prophylactique du canal thoracique et doivent éviter une ligature élevée.
Complication
Complications avec une blessure au cathéter thoracique Complications, chylothorax, blessure ouverte à la poitrine et au cou
Blessure au cathéter thoracique, après rupture, fuite du chyle; si elle s'accumule dans la cavité pleurale, elle provoque un chylothorax, une accumulation dans le médiastin est un gonflement médiastinal du chyle, une accumulation dans le cou ou la paroi thoracique peut former une paroi thoracique ou une gorge du cou; en cas de blessure Si le monde extérieur est connecté, il peut former un chyle et, s'il n'est pas traité immédiatement, cela causera de graves problèmes pathologiques.
1. Chylothorax: une grande quantité de chyle sécoulant du conduit thoracique saccumule dans la cavité pleurale, entraînant dabord une perte importante de chyle. Si le débit de chyle dans le canal thoracique est calculé à 2 ml / min, la solution de chyle peut être perdue à 2000 ~ 3000 ml par jour. Au cours d'une période de 6 mois, 158 litres de solution de chyle ont été prélevés sur un patient pour une thoracentèse répétée et 500 litres ont été atteints en 18 mois. Une telle perte de liquide corporel, si elle n'est pas reconstituée à temps, entraînera inévitablement de graves troubles métaboliques, notamment une déshydratation sévère, une Potassium, acidose, dystrophies sévères, faibles taux de protéines et de lipides dans le sang, carences en vitamines, diminution des facteurs de coagulation, etc., perte d'un grand nombre de lymphocytes et principalement de lymphocytes T dans la circulation sanguine; perte de protéines, perte massive de complément , peut conduire à une diminution de l'immunité.
Un grand volume de liquide dans la cavité pleurale, comprimant le tissu pulmonaire, provoquant un collapsus pulmonaire, une capacité pulmonaire diminuée, un échange gazeux réduit, un décalage médiastinal, une compression vasculaire cardiaque, un retour veineux bloqué, entraînant une série de dysfonctionnements circulatoires respiratoires, un chyle à long terme La précipitation de la fibrine au centre forme un grand nombre de caillots de fibres pouvant également affecter gravement la fonction respiratoire.
Les divers obstacles mentionnés ci-dessus nécessitent un traitement rapide et un traitement de soutien actif; si le traitement n'est pas rapide, ou s'ils échouent, les obstacles ci-dessus seront catastrophiques et entraîneront inévitablement la mort, une chirurgie thoracique après une chirurgie thoracique, pour une chirurgie majeure. Pour les patients postopératoires dont les fonctions ont été gravement affectées, il s'agit d'une complication très grave et difficile à traiter.
Le canal thoracique a une circulation collatérale riche. Le canal thoracique est ligaturé à n'importe quel niveau. En général, le chyle proximal fuit, le chyle gauche fuit et la teneur en graisse dans le sang diminue 3 heures après la ligature du canal thoracique et revient à la normale après 16 jours. La pression interne finale est temporairement augmentée à 6,67 kPa (50 mmHg). Elle revient progressivement à la normale avec l'ouverture et l'établissement de la circulation collatérale.Ce processus prend généralement plus de 15 jours. Si pendant cette période, un régime riche en graisses est consommé, le La formation d'une augmentation importante peut également provoquer le gonflement et la rupture du canal thoracique ventral-ventral.
2. Chyème médiastinal et extrapleural: Le chyle est accumulé dans le médiastin ou dans les tissus mous extrapleuraux, ce qui peut entraîner une pression sur les gros vaisseaux sanguins et les poumons du cur, entraînant une série de dysfonctionnements respiratoires tels que contraction thoracique, essoufflement, douleur thoracique et difficulté respiratoire. Il nya pas de cavité corporelle libre évidente en dehors de la plèvre, ne provoque généralement pas une perte importante de chyle, mais laccumulation de chyle est trop importante, elle va percer la plèvre et pénétrer dans la poitrine, entraînant le chylothorax.
3. dème des tissus mous cervicaux et thoraciques: un des phénomènes pathologiques graves après une lésion du canal thoracique, principalement au niveau des adhérences étendues de la plèvre, ou de la cavité pleurale libre après une exfoliation de la plèvre, des lésions graves du canal thoracique, une fracture avec une obstruction sévère, du chyle Patients qui ne peuvent pas recirculer des collatérales: le chyle est largement répandu dans lespace intermusculaire de la paroi thoracique et les tissus lâches de la peau, tandis que dans la paroi thoracique et le cou se développent des lymphdèmes non concaves sévères qui réduisent la compliance thoracique et la dyspnée. Et peut produire une variété de symptômes de compression, entraînant un trouble du retour veineux des membres supérieurs de la tête et du cou, formant un état pathologique grave.
4. expectorations externes du chyle: chyle fuyant vers l'extérieur à travers la plaie, plus fréquent dans les cas de blessure au cou à ciel ouvert ou d'opération, accompagné d'une lésion du canal thoracique cervical; à ce stade, la plaie n'a pas guéri depuis longtemps et il existe une fuite continue ou une fuite de chyle. Selon l'ampleur des fuites, il provoque différents troubles physiopathologiques.
Symptôme
Symptômes d'une lésion du canal thoracique Symptômes communs Douleur thoracique avec augmentation de la fréquence cardiaque, dyspnée, palpitations, essoufflement, tachycardie, hypotension artérielle, faible épanchement pleural, insuffisance systémique
1. Lésion traumatique du canal thoracique: Un traumatisme thoracique ouvert causé par une lésion du drain thoracique entraîne souvent des lésions graves et importantes des organes, parfois il est trop tard pour sauver et mourir, parfois couvert d'une lésion viscérale après une opération de thoracotomie et le chylothorax est retrouvé après une opération. Seul le diagnostic de lésion du canal thoracique est diagnostiqué: la lacération du canal thoracique provoquée par une lésion fermée est généralement au-dessus du diaphragme, le chyle saccumulant dabord dans le médiastin postérieur, puis dans la cavité pleurale, souvent au niveau du chylothorax droit ou du côté gauche. Il existe donc souvent une période dincubation de plusieurs jours ou semaines après la lésion, parfois même plusieurs mois. En général, plus la période dincubation est courte, plus les lésions du canal thoracique sont sévères, au contraire, plus elles sont légères; Dans certains cas, le gonflement mastoïdien médiastinal peut s'auto-guérir.Après la période d'incubation, le patient a soudainement un essoufflement, une difficulté à respirer et même une cyanose, une accélération du rythme cardiaque, un pouls affaibli, une baisse de la pression artérielle et autres, puis un important épanchement pleural. Le liquide de ponction est initialement un liquide sanglant, puis devient progressivement un chyle blanc laiteux typique; après la ponction, le patient a le souffle court et la dyspnée est rapidement soulagée, mais pas longtemps après. Comme la rechute, la nécessité de pomper le fluide à plusieurs reprises dans la poitrine, le patient rapidement consommé, développé déshydratation progressive, un déséquilibre électrolytique, la malnutrition, le résultat final de l'échec systémique et la mort, mais aussi à cause de la résistance du corps extrêmement faible et les infections graves, la septicémie et la mort.
2. Poitrine thoracique après une chirurgie thoracique: les principales manifestations cliniques sont une augmentation anormale du drainage thoracique après une intervention chirurgicale. Du fait que le liquide pleural est immédiatement évacué, il nya pas de symptômes de compression évidents. Certains patients ont un grand nombre de coffres après le retrait du tube de drainage thoracique ou après lalimentation. Épanchement, essoufflement, palpitations, contractions thoraciques, douleur thoracique, tachycardie, hypotension artérielle et autres pressions dues à la respiration, dysfonctionnement circulatoire, les patients sévères peuvent présenter un état de choc, une augmentation de la perte de liquide pleural et un traitement de soutien Différentes conditions, peuvent progressivement montrer une déshydratation, une faible teneur en sodium, en potassium, une acidose et d'autres symptômes de consommation, des cas graves de décès et de mort, généralement après une chirurgie thoracique, le drainage thoracique au troisième jour suivant la chirurgie n'est pas inférieur à 500 ml, Sauf pour d'autres raisons, la grande majorité de la fusion est le chylothorax.
Examiner
Examen des lésions du cathéter thoracique
Le chyle est blanc, alcalin et stérile, le nombre de lymphocytes est augmenté, ce qui est nettement supérieur à celui des cellules multinucléées, la teneur en protéines pouvant atteindre 40 à 50 g / L. De nombreuses grosses perles graisseuses réfractables sont visibles au microscope. La couche supérieure est une couche graisseuse jaune crème qui peut être clarifiée en ajoutant de l'éther diéthylique ou les gouttelettes de graisse peuvent être détectées par la coloration Soudan III.Le nombre de cellules est principalement constitué de lymphocytes et le diagnostic de chylothorax peut être établi.Par exemple, la solution de chyle est placée dans un tube à essai. Après mélange avec de l'éther diéthylique, le liquide blanc laiteux devient un liquide incolore et une couche de graisse flotte sur le liquide. Le test au thé rouge permet de confirmer le diagnostic. Il permet à la fois d'effectuer un test du liquide pleural et des lipides sanguins si le cholestérol présent dans le liquide pleural Et la teneur en lipides dans les triacylglycérols dépasse de manière significative la quantité dans le sang, ce qui peut également aider à établir le diagnostic de chyle.
Certaines méthodes d'examen spéciales peuvent être utilisées comme méthode de diagnostic auxiliaire pour le chylothorax postopératoire, mais l'opération est compliquée, l'application clinique n'est pas pratique et elle n'est appliquée que dans des cas particuliers.
1. Angiographie lymphatique: L'angiographie lymphatique du membre inférieur ou lymphatique peut montrer les vaisseaux lymphatiques lombaires, le bassin chyle, la marche et la forme du canal thoracique, ce qui peut aider à déterminer l'emplacement de la rupture du canal thoracique chez le patient chylothorax et la sévérité de la fuite du chyle. Angiographie lymphatique directe, première injection du mélange de colorant dans l'orteil, les colorants couramment utilisés sont 0,5% de carmin indigo (indigecarmine) et 0,5% de bleu Evans (bleu Evans) et sont ensuite colorés en bleu dans le pied Les vaisseaux lymphatiques, coupez la peau, séparez les vaisseaux lymphatiques et utilisez une aiguille fine (n ° 25-27) pour la ponction des vaisseaux lymphatiques Injectez l'agent de contraste (30% de myodile ou d'éthiodol à 37%) à raison de 0,2 ml par minute. Immédiatement après l'injection, le film a été filmé et l'image des vaisseaux lymphatiques a été observée.Après 16 à 24 heures, l'image du ganglion lymphatique a été observée.
2. Méthode dinjection de colorant: après linjection sous-cutanée du colorant bleu rouge dans la cuisse, le liquide pleural est continuellement prélevé pour vérifier sil est coloré en bleu, ce qui peut aider à établir le diagnostic du chylothorax.
3. Examen des radionucléides: les graisses marquées au 131I sont prélevées par voie orale, puis le thorax est soumis à un balayage radioactif, le nombre de radioactivités est considérablement accru et le diagnostic de chylothorax peut également être confirmé.
Diagnostic
Diagnostic et diagnostic de lésion du canal thoracique
Lorsque le patient était dans la poitrine pendant quelques jours, une dyspnée sévère a été diagnostiquée et l'épanchement pleural a été confirmé par radiographie thoracique aux rayons X. Le thorax a été prélevé, le liquide blanc laiteux a été retiré et le microscope a été retiré. Il faut fortement suspecter que le chylothorax puisse également être diagnostiqué par coloration d'épanchement pleural au Soudan III.
Dans certaines infections pleurales et maladies néoplasiques, une grande quantité d'épanchement pleural trouble, de pseudo-chyle pseudo-chyle, d'épanchement pleural pseudo-chyle contenant un complexe protéique de lécithine, aspect laiteux, principalement par dégénérescence cellulaire Décomposé, mais le matériau dénaturant les cellules a une faible teneur en graisse, négatif au Soudan III, densité <1.012, il y a beaucoup de cellules dans ce sédiment pleural, mais les lymphocytes sont moins, les niveaux de protéines et de cholestérol sont plus bas que le vrai chyle, Une certaine pleurésie tuberculeuse, un épanchement pleural de cholestérol est également facile à confondre avec le chyle, mais sa teneur en graisse est faible, elle peut être identifiée par la coloration au Sudan III et elle est rare après un traumatisme et une intervention chirurgicale.
