fistule pancréatique
introduction
Introduction à la fistule pancréatique La fistule pancréatique est lune des complications graves de la pancréatite aiguë chronique, de la chirurgie abdominale, en particulier de la chirurgie pancréatique et des traumatismes. Yeo et Cameron dans la chirurgie de Kline sont définis comme suit: rupture du canal pancréatique pour diverses raisons, le suc pancréatique fuit du canal pancréatique pendant plus de 7 jours. La fistule pancréatique est divisée en une fistule pancréatique et une fistule pancréatique. Jus pancréatique traversant le tube de drainage abdominal ou la surface de sortie de l'incision de la fistule pancréatique; fistule pancréatique comprenant un pseudokyste pancréatique, un épanchement pleural pancréatique et un canal pancréatique ainsi que d'autres organes situés entre la fistule, tels que la fistule pancréatique. Si le suc pancréatique coule dans la cavité abdominale mais est enveloppé par le tissu organique environnant, la fistule pancréatique se forme, ce qui revient à dire que la fistule pancréatique est un pseudokyste pancréatique, mais lessence demeure la fistule pancréatique. Connaissances de base La proportion de la maladie: la maladie est rare, le taux d'incidence est d'environ 0,0005% à -0,0008% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: syndrome de dysfonctionnement de plusieurs organes
Agent pathogène
Causes pancréatiques
(1) Causes de la maladie
Chirurgie du pancréas
(1) Traumatisme du pancréas: l'incidence de la fistule pancréatique après traumatisme du pancréas atteint 40%. En raison du tissu pancréatique normal lors du traumatisme, la texture est molle, elle n'est donc pas satisfaisante lors de l'inclusion ou de l'anastomose, prédisposition à la fistule pancréatique; Un dème ou une sténose dans l'ampoule de l'ampoule provoque l'écoulement du suc pancréatique et est plus sujet aux fistules pancréatiques.
(2) drainage du kyste pancréatique: le drainage externe peut provoquer une fistule pancréatique, qui a été remplacée par un drainage interne, ce qui réduit considérablement l'incidence de la fistule pancréatique.Le drainage interne et la fistule pancréatique sont principalement liés aux compétences chirurgicales du chirurgien. Cela est lié au moment choisi pour l'opération.
(3) pancréatectomie: y compris la pancréatoduodénectomie, la résection de la tumeur pancréatique, la résection du corps et de la queue du pancréas, la résection du corps du pancréas ou de la tête, qui est une cause importante de la fistule pancréatique, le risque de fistule pancréatique Les facteurs sont:
1 âge> 65 ans.
Le diamètre interne du canal pancréatique est petit.
3 n'a pas réussi à insérer le stent du canal pancréatique.
4 Le pancréas est mou ou normal.
5 pertes de sang excessives pendant la chirurgie.
6 jaunisse préopératoire.
7 le temps de fonctionnement est trop long.
En outre, le niveau de compétence du chirurgien affecte également directement l'incidence de la fistule pancréatique après la pancréatectomie, ainsi que différentes méthodes de traitement du moignon pancréatique, de la chimiothérapie préopératoire et de l'application de somatostatine pouvant influer sur l'apparition de la fistule pancréatique.
2. Chirurgie non pancréatique La fistule pancréatique provoquée par une chirurgie non pancréatique est en réalité une lésion envahissant le pancréas ou blessant accidentellement le pancréas, la plus courante étant la splénectomie et la fistule pancréatique, la gastrectomie partielle et la gastrectomie radicale. Fistule pancréatique causée par une blessure accidentelle ou une invasion pathologique du pancréas.
3. Pancréatite aiguë sévère (SAP) Artz et al. Ont rapporté que 20% des survivants du drainage du PSA avaient une fistule pancréatique et que la nécrose du tissu pancréatique pouvait survenir au début du SAP. Le canal du canal pancréatique est érodé et le suc pancréatique fuit pendant une longue période. Drainage dans le corps, c'est-à-dire formation de fistules pancréatiques: s'il s'accumule dans le pancréas, peut former un pseudokyste ou un abcès pancréatiques, les abcès pancréatiques peuvent également éroder le canal pancréatique, entraînant la rupture du canal pancréatique et la rupture du canal pancréatique.
4. Rupture secondaire du canal pancréatique La formation de fistules pancréatiques est à l'origine de la formation de fistules pancréatiques, la rupture secondaire du canal pancréatique étant un facteur plus important de la maladie occulte, la rupture secondaire du canal pancréatique pouvant être provoquée par une nécrose progressive du pancréas. Elle peut aussi être causée par une infection du pancréas et un abcès, l'un et l'autre souvent à l'origine l'un de l'autre. Une chirurgie du pancréas, une inflammation et un traumatisme peuvent provoquer une nécrose continue du pancréas et la formation d'un abcès du pancréas. Une érosion à long terme du canal pancréatique peut entraîner une fistule pancréatique. L'infection affecte la réparation des canaux pancréatiques endommagés et est l'une des causes de la formation de fistule pancréatique.
La fistule pancréatique peut être divisée en hémorroïdes internes et hémorroïdes externes.En outre, selon les fuites de suc pancréatique, Sitges-Serra divise la fistule pancréatique en crachats à haut débit (> 200 ml / j) et à faible débit (<200 ml / j). En outre, la fistule pancréatique est divisée en une crête iliaque latérale et une paralysie latérale, la paralysie latérale faisant référence à la continuité du canal pancréatique et du tube digestif, également appelé expectoration partielle, le sac sacré faisant référence à la disparition de la continuité du canal pancréatique et du tube digestif. Le taux d'auto-guérison de la paralysie latérale controlatérale sans infection est de 86%, et le taux d'auto-guérison de la paralysie latérale infectée ne peut atteindre 53% qu'après 22 semaines de traitement. Le plus, la nécessité de la chirurgie, telle que le drainage interne de la fistule du pancréas ou une résection partielle du pancréas.
(deux) pathogenèse
La base pathologique de la formation de fistules pancréatiques est la rupture ou la rupture du canal pancréatique principal ou du canal pancréatique principal, le canal pancréatique partiel du canal pancréatique principal ou du canal pancréatique principal est appelé fistule pancréatique partielle et la quantité de suc pancréatique est perdue et peut naturellement guérir; On appelle également fistule pancréatique complète la branche complète du canal pancréatique. Elle perd le suc pancréatique et il est difficile de guérir naturellement. Selon le débit du suc pancréatique, la fistule pancréatique peut être divisée en fistule pancréatique à débit élevé (> 200 ml / j) et en fistule pancréatique à débit élevé. <200 ml / j), en fonction du débit quotidien de jus de pancréas, il est divisé en une grande fistule pancréatique (> 1000 ml / j), une fistule pancréatique moyenne (100 à 1000 ml / j) et une petite fistule pancréatique (<100 ml / j).
Les modifications physiopathologiques apportées par la fistule pancréatique sont principalement des anomalies exocrines: la composition du suc pancréatique est similaire à celle du liquide tissulaire, les concentrations en Na, K et Ca2 sont fondamentalement les mêmes que celles du sérum, Cl- est inférieur à la valeur sérique et la concentration en HCO3- dans le suc pancréatique est plus élevée, pH 8,0. ~ 8,6, sécrétion quotidienne pancréatique normale et alcaline de 800 ~ 1500 ml, la fistule pancréatique peut conduire à 1 800 ml de jus pancréatique jusquà un jour, en raison de la fistule pancréatique provoquée par une perte importante de suc pancréatique, pouvant provoquer des troubles de leau et des électrolytes et un déséquilibre métabolique acide-base Des cas graves peuvent même provoquer une hypoprotéinémie: la peau autour de la fistule pancréatique peut être congestionnée, érosive, ulcérée ou même des saignements, ainsi qu'un pseudo-kyste du pancréas en raison d'un mauvais drainage ou d'une infection combinée pouvant résulter d'une infection secondaire. Péritonite suppurée, infection systémique sévère et formation d'abcès localisé. Le suc pancréatique contient une grande quantité d'enzymes digestives et, lorsqu'il est activé, peut corroder les tissus et les organes du pancréas, provoquant ainsi des ulcères, des nécroses et même une érosion des vaisseaux sanguins, entraînant une hémorragie massive dans la cavité abdominale. L'intestin ou le côlon provoque une perforation du tube digestif; le jus de pancréas qui a fui peut également être enveloppé par le tissu fibreux environnant pour former un pseudokyste, par exemple du suc pancréatique au rétropéritoine. En extension, le tissu adipeux rétropéritonéal digestif provoque une infection rétropéritonéale étendue et le développement ascendant conduit à une infection pleurale ou médiastinale, provoquant une toxémie, une septicémie, une défaillance de plusieurs organes et ses conséquences sont extrêmement graves.
La prévention
Prévention de la fistule pancréatique
Éliminez la cause de la fistule pancréatique (telle qu'un traumatisme, des raisons mécaniques telles qu'une intervention chirurgicale ou une pancréatite aiguë causée par une rupture du canal pancréatique, etc.), afin d'éviter une fistule pancréatique.
La bonne technique et la méthode de la pancréatojéjunostomie en cours dopération sont essentielles pour prévenir lapparition de fistules pancréatiques, le traitement correct après intervention chirurgicale étant une garantie importante pour la réduction de la fistule pancréatique, tout dabord, lamélioration de la pancréatojéjunostomie et le traitement du canal pancréatique. Troisièmement, le drainage postopératoire doit rester ouvert et efficace; quatrièmement, améliorer l'état général du patient et favoriser la guérison de l'anastomose.
La fistule pancréatique est la complication la plus courante après la pancréatoduodénectomie et le traitement du moignon pancréatique est la clé de la prévention de la fistule pancréatique après la pancréatoduodénectomie. En cousant la marge résiduelle, le moignon pancréatique doit éviter les dommages causés par la déchirure du pancréas lorsquil est anastomosé avec le jéjunum, tout en maintenant le canal pancréatique dégagé sans obstruction. Le tube de soutien est placé dans le canal pancréatique afin dintroduire efficacement le suc pancréatique dans l'intestin La stimulation de la bouche, tout en évitant toute lésion accidentelle du canal pancréatique au cours d'une intervention chirurgicale, il est nécessaire de s'assurer que le segment de l'intestin est suffisamment long, que l'irrigation sanguine est bonne et que le jéjunum pancréatique ne correspond à aucun type d'anastomose. Il n'y a pas de facteur d'obstruction, et l'emplacement du tube de support du canal pancréatique doit être noté: sélectionnez le tube de support qui correspond au diamètre du canal pancréatique afin d'éviter toute sur- ou sur-fine épaisseur, évitez toute déformation et tout blocage et empêchez le suc pancréatique de pénétrer jusqu'à l'anastomose à l'extérieur de la paroi du tube Propice à la cicatrisation anastomotique; le tube de support en dehors du pancréas doit avoir une certaine longueur, il ne doit pas y avoir de trous latéraux dans la paroi, le tube de support du canal pancréatique est correctement fixé pour éviter le retrait précoce du tube, le drainage du tube de support après la chirurgie 3 Supprimé après environ 4 semaines.
La voie de la pancreaticojejunostomy est également très importante pour la survenue d'une fistule pancréatique: en théorie, l'anastomose muqueuse de bout en bout peut mieux drainer le suc pancréatique dans l'intestin, réduisant ainsi la stimulation du suc pancréatique en anastomose, mais parce que l'anastomose de bout en bout Dans différentes conditions, il nest pas cliniquement possible dexpliquer quelle méthode est la plus appropriée pour la prévention de la fistule pancréatique.En général, lorsque le diamètre du canal pancréatique est supérieur à 0,5 cm, lanastomose du côté opposé est meilleure alors que le diamètre est inférieur à 0,5 cm. L'anastomose de bout en bout doit être effectuée de force et l'anastomose en ligne est meilleure dans le cas du tube de support encastré dans le canal pancréatique.
Au cours de la pancréatectomie distale, la colle de fibrine peut être utilisée pour sceller le moignon pancréatique afin de prévenir la formation de fistule pancréatique postopératoire.Après la section du pancréas, le canal pancréatique principal est ligaturé avec une ligne atraumatique et le moignon pancréatique est suturé de manière continue et finale à la suture. Appliquez 2 ml de colle de fibrine et utilisez également un gel de glutérine soluble dans lalcool pour segmenter le canal pancréatique afin de prévenir la formation de fistule pancréatique après une pancréatectomie distale, le pancréas étant sectionné brutalement, la surface coupée étant la bouche du poisson concave et le principal canal pancréatique restant. La surface coupée était de 5 mm et le pancréas était pincé à l'extrémité proximale de la pince à l'aide d'une pince non invasive.Le canal pancréatique principal était rempli de 0,2 ml de gluten procoagulant, puis ligaturé et suturé. Après le durcissement du gel, le pancréas était suturé. Les deux étaient bons et aucune toxicité n'a été observée.
Complication
Complications de la fistule pancréatique Complications, syndrome de dysfonctionnement de plusieurs organes
Un drainage anormal du suc pancréatique peut provoquer une nécrose des tissus environnants et faciliter l'infection secondaire.Le processus d'activation de l'enzyme pancréatique est accéléré après l'infection, ce qui favorise la digestion et la corrosion du suc pancréatique.La corrosion du tractus gastro-intestinal peut provoquer des saignements dans l'estomac, l'intestin grêle, le côlon, etc. Et les hémorroïdes internes, telles que les vaisseaux sanguins érosifs, peuvent provoquer des saignements fatals. Les patients présentant une faiblesse corporelle faible et une résistance faible peuvent être suivis par de multiples abcès difficiles à contrôler dans la cavité abdominale et le rétropéritoine, et il existe rapidement un dysfonctionnement des organes et même la mort.
Symptôme
Symptômes de la fistule pancréatique symptômes communs irritabilité acidose métabolique douleur abdominale péritonite essoufflement kyste hypocalcémie abcès
Selon le drainage quotidien du suc pancréatique, la fistule pancréatique peut être divisée en fistule pancréatique à débit élevé ou faible, mais également en fistule pancréatique légère (<100 ml / j), fistule pancréatique modérée (100-500 ml / j), fistule pancréatique sévère. (> 500 ml / j), une fistule pancréatique bénigne ne peut être exprimée que par une augmentation de l'amylase de liquide de drainage et aucun autre symptôme; une fistule pancréatique sévère se manifeste souvent par une sensibilité abdominale évidente, une tachycardie, un souffle court ou une patiente légère Irritable et mal à l'aise, il y a une péritonite dans l'infection et l'amylase dans le liquide de drainage est souvent considérablement augmentée, mais ce n'est pas une caractéristique indispensable. Perdre beaucoup de suc pancréatique contenant de l'eau, des électrolytes et des protéines, le supplément n'est pas opportun, peut provoquer une déshydratation et un déséquilibre électrolytique. En plus de la digestion des nutriments et de la malabsorption, se traduisant par une perte de poids et une malnutrition, la perte excessive de suc pancréatique alcalin excessif peut provoquer une acidose métabolique, un dème cutané autour du rince-bouche, des ulcérations et même des saignements, mais également en raison d'un mauvais drainage dû à la fistule La peau guérit avant le pancréas et forme un kyste pseudo-pancréatique.
Fistule pancréatique
Après que le pancréas et le duodénum ou le haut jéjunum forment des hémorroïdes internes, le suc pancréatique fuyant pénètre directement dans l'intestin, ce qui peut atténuer les symptômes et les signes apportés par le kyste pseudo-pancréatique d'origine ou un abcès péripancréatique infecté, et même se guérir. En d'autres termes, il n'y a pas de manifestation clinique évidente, pas de complications telles qu'une hémorragie et une infection après la formation d'hémorroïdes internes et le patient ne présente aucune performance particulière.Lorsque la fistule colique se forme, le suc pancréatique est perdu, ce qui peut entraîner différents degrés de faible teneur en sodium, en potassium et en calcium. Les symptômes, ainsi que l'indigestion, l'acidose métabolique, la malnutrition, etc.
2. Fistule pancréatique
On pense généralement que 1 à 2 semaines après la chirurgie constituent une bonne période de fistule pancréatique, qu'un faible flux de fistule pancréatique ou une petite fistule pancréatique peuvent provoquer des modifications cutanées autour de la fistule externe et qu'il n'y a généralement pas d'autre manifestation clinique. La fistule pancréatique à débit élevé ou la fistule pancréatique de taille moyenne peuvent avoir des manifestations cliniques similaires à celles de lexpectoration colique. Il nya pas de communication avec le tube digestif. La fuite dhémorroïdes externes pancréatiques est un liquide clair, incolore et transparent avec un taux damylase pancréatique> 20 000. U / L (unité de Soxhlet, identique ci-dessous); lorsqu'il est mélangé à une fuite lymphatique, le contenu en amylase est compris entre 1 000 et 5 000 U / L; le liquide de fuite est trouble, de couleur biliaire, vert ou brun foncé, indiquant que le jus pancréatique a été mélangé avec le suc intestinal L'enzyme pancréatique est activée, sa corrosivité peut entraîner la destruction des tissus, des complications telles qu'un saignement important, une hémorragie sanguine, une infection ou une fistule intestinale, ainsi que des manifestations cliniques correspondantes: lorsque la fistule pancréatique n'est pas bien drainée, le patient peut avoir des douleurs abdominales et de la fièvre. , tension musculaire, leucocytose et autres symptômes.
Examiner
Examen pancréatique
1. Plus de 7 jours après la chirurgie, le liquide de drainage contient du suc pancréatique dont le taux d'amylase est supérieur à 1000 U / L. Après la pancréatoduodénectomie, l'amylase du liquide de drainage est augmentée, même plus de trois fois la quantité normale d'amylase sérique, pour le diagnostic. La fistule pancréatique est un critère très précieux.
2. Perforation et drainage des ascites, leur teneur en amylase est> 5000 U / L et même> 10 000 U / L.
3.CT: Tout d'abord, il convient de déterminer par un scanner si il s'agit d'une fistule pancréatique ou d'un pseudokyste pancréatique. Observer la présence d'un abcès et d'un tissu nécrotique autour de la fistule pancréatique. On sait généralement si la paroi du pseudokyste est épaissie. Le scanner est très efficace pour juger du moment de la chirurgie. Les hémorroïdes externes, telles que le bronchospasme pancréatique et la fistule pleurale pancréatique, sont importantes et peuvent révéler une fistule pancréatique rare. Elles permettent également de mieux comprendre les lésions pancréatiques et les canaux pancréatiques grâce au scanner en coupe mince du pancréas et à lamélioration du contraste.
4.ERCP: Pour la fistule pancréatique externe, il est nécessaire de comprendre la relation entre la fistule et le canal pancréatique et les organes environnants.Si la fistule est bifurquée, si le drainage de la fistule pancréatique est lisse et distingue le fistule iliaque et la crête iliaque latérale, il est possible d'observer la angiographie, Les patients présentant une angiographie insatisfaisante et des pseudokystes pancréatiques nécessitent une CPRE.
En même temps que l'examen CPRE, le canal pancréatique proximal est étroit et peut être traité avec une endoprothèse interne. Cette méthode peut favoriser l'auto-guérison de la fistule pancréatique.Lors de la CPRE ou de l'angiographie de la fistule, il convient d'éviter tout risque de pancréatite. On rapporte que la prostaglandine et ses analogues sont utilisés pour prévenir et traiter la pancréatite avant et après l'examen.
Diagnostic
Diagnostic et différenciation de la fistule pancréatique
Traumatisme abdominal, antécédents de chirurgie du pancréas ou du pancréas ou pancréatite nécrosante hémorragique aiguë, amylase dans le liquide de drainage péritonéal est considérablement accrue et volume de drainage supérieur à 50 ml par jour pouvant être diagnostiquée comme une fistule pancréatique, Sano et al. Pensent que postopératoire Une surveillance étroite des modifications de la teneur en amylase de l'ascite peut rapidement déterminer l'apparition d'une fistule pancréatique et sa tendance à la récurrence.
Les méthodes de diagnostic courantes de la fistule pancréatique comprennent le scanner, la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et l'angiographie de la fistule.
L'ascite pancréatique et l'épanchement pleural pancréatique doivent être différenciés de l'ascite cirrhose ou épanchement pleural réactif, les anomalies de la fonction hépatique chez les patients atteints de cirrhose, la cirrhose évidente lors d'un examen d'imagerie, la splénomégalie et l'hypersplénisme, la dilatation du système porte, En particulier, les varices oesophagiennes, lascite amylase nest pas élevée, les épanchements pleuraux réactifs sont moindres, la ponction et lépanchement pleural sont meilleurs, les épanchements pleural tuberculeux et les amygdales pleurales réactives ne sont pas intenses, le cancer Les cellules cancéreuses se trouvent dans la poitrine et l'ascite.
