fibrinolyse primaire
introduction
Introduction à la fibrinolyse primaire La fibrinolyse primaire (fibrinolyse primaire), également appelée fibrinolyse primaire, est due à une augmentation anormale de l'activité du système fibrinolytique, conduisant à une destruction prématurée et excessive de la fibrine et / ou à une dégradation importante des facteurs de coagulation tels que le fibrinogène. Le saignement est un type d'hyperactivité fibrinolytique (fibrose). Connaissances de base La proportion de la maladie: 0.002% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: non infectieux Complications: hémorragie intracrânienne, sang dans les selles, hématurie
Agent pathogène
Cause de la fibrinolyse primaire
(1) Causes de la maladie
En théorie, la principale différence entre la fibrinolyse primaire et la fibrinolyse secondaire est que la première ne produit qu'une grande quantité de plasmine, principalement en raison d'une augmentation de l'activateur du plasminogène, alors que cette dernière est produite dans de grandes quantités de thrombine. En fait, sur la base de la formation denzymes fibrinolytiques, la vraie signification de la fibrinolyse primaire est très rare, la fibrinolyse primaire peut être divisée en deux formes congénitale et acquise, cliniquement la majorité.
1. La2-anti-plasmine congénitale (2AP) est dépourvue dune rare maladie hémorragique autosomique récessive: depuis le premier rapport en 1989, 10 cas seulement ont été rapportés, en raison dune fonction plaquettaire normale et dun test de coagulation sanguine. Les médecins pensent rarement à cette maladie et les patients homozygotes sont souvent complètement déficients en antigène et activité d'2AP.
2. Il nexiste que quelques cas de déficit congénital en inhibiteur de lactivateur du plasminogène-1 (PAI-1), qui peuvent être résumés comme suit:
(1) Le niveau dantigène PAI-1 est normal mais manque dactivité: en 1989, Sehleef et al. Ont signalé le premier patient de sexe masculin âgé de 76 ans, victime de traumatismes répétés et dhémorragies postopératoires au cours de sa vie. La concentration en fibrinogène est normale, mais le temps de lyse de l'euglobuline est raccourci, le taux sérique d'antigène du PAI-1 est normal, l'activité est réduite et l'activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) lié au PAI-1 dans le sang total et le sérum Les taux sériques réduits de plasminogène et d'2AP étant faibles, il s'agit du seul cas de concentration normale d'antigène PAI-1, mais de défauts fonctionnels.
(2) Manque d'antigène et d'activité PAI-1: En 1992, Fay et al. Ont signalé le cas d'une fillette de 9 ans qui avait subi un traumatisme mineur récurrent et un saignement postopératoire à l'âge de 3 ans. Ses grands-pères et grands-pères avaient eu des expériences similaires, une coagulation et une fonction plaquettaire. Le niveau normal d'a2AP est normal, le taux plasmatique d'antigène t-PA est normal, l'antigène PAI-1 et l'activité dans le plasma et les plaquettes ne sont pas détectés, l'analyse de la séquence ADN montre une insertion de TA à l'extrémité 3 'de l'exon 4, de sorte qu'il apparaît tôt. Le code de terminaison et l'anomalie de la structure du gène rendent l'ARN extrêmement instable. Comparée au PAI-1 de type sauvage, la molécule protéique synthétisée possède 169 acides aminés délétés au niveau de l'extrémité C-terminale, y compris le centre actif arginine 346-méthionine 347, et le patient est homozygote. Quatre de ses parents et six frères et surs étaient hétérozygotes, mais aucun d'entre eux ne présentait de saignement.
(3) L'antigène PAI-1 et l'activité plasmatique sont absents, mais l'activité de celui-ci est normale ou partiellement absente chez les plaquettes Dieval et al. En 1991, un patient âgé de 36 ans avait été rapporté. Des traumatismes mineurs répétés et des saignements postopératoires depuis l'enfance ont été rapportés. L'acide caproïque peut corriger le saignement, la coagulation et la fonction plaquettaire sont normales, seuls les taux de fibrinogène sont faibles, le temps de lyse de l'euglobuline est raccourci, les taux de plasminogène, d'2AP et de D-dimères sont normaux, complexe de plasmine-2AP Les taux négatifs de l'antigène t-PA sont normaux, mais l'activité est élevée et presque tout le t-PA est sous forme libre, formant rarement un complexe avec l'antigène PAI-1, PAI-1 et son activité n'est pas détectée dans le plasma, mais dans les plaquettes. L'antigène et l'activité du PAI-1 sont normaux et le PAI-1 peut être libéré lorsque les plaquettes s'agrègent.L'étude suggère que le PAI-1 dans le plasma et les plaquettes ont des caractéristiques différentes et que le PAI-1 dans les plaquettes seul est insuffisant pour maintenir une hémostase normale. Une petite quantité de PAI-1 plasmatique hautement actif est nécessaire pour une hémostase normale.En 1993, Lee et ses collaborateurs ont rapporté le cas d'un homme de 63 ans présentant des épisodes d'hémorragie répétés et un saignement retardé depuis l'enfance. Tous les tests de coagulation DIC, déficit en 2AP Ou fibrinogénémie anormale, lantigène et lactivité plasmatiques du patient PAI-1 font défaut, le taux dantigène PAI-1 et lactivité dans les plaquettes correspondant à environ la moitié de la normale, une faible concentration plasmatique de PAI-1 nest pas suffisante La neutralisation du t-PA dans la circulation sanguine a provoqué une activité normale mais accrue de l'antigène du t-PA, conduisant à une hyperfibrinolyse.Enquête sur 7 membres de la famille du patient a indiqué que le déficit en PAI-1 était hérité de manière autosomique.
3. Augmentation du nombre d'activateurs congénitaux du plasminogène Il n'a pas été signalé de taux congénital élevé d'u-PA. Les niveaux congénitaux de t-PA sont rares et le type génétique n'est pas clair. Booth et ses collaborateurs ont signalé un patient de sexe masculin en 1983. Il a souffert de graves saignements après une chirurgie, tels qu'un traumatisme mineur et une extraction dentaire, et est finalement décédé d'une hémorragie intracrânienne spontanée à l'âge de 46 ans. Le facteur de coagulation et la fonction plaquettaire du patient étaient normaux.
4. Traitement thrombolytique Si un excès de t-PA, d'urokinase ou de streptokinase peut provoquer des complications hémorragiques, cela est dû à la production excessive de fibrinogène dans le cycle de dégradation de la plasmine, provoquant une fibrinolyse primaire.
Maladie hépatique sévère (35%):
C'est la cause la plus fréquente de fibrinolyse primaire.Dans certaines maladies graves du foie, en particulier si elle se transforme en cirrhose, certaines protéines apparentées à la fibrinolyse, telles que le plasminogène et l'2AP, peuvent être considérablement réduites, ce qui peut être dû à la synthèse protéique. En outre, dans des conditions normales, le foie peut éliminer les complexes de t-PA, u-PA et t-PA-PAI-1. Dans la cirrhose, les taux plasmatiques de t-PA et de u-PA sont causés par une clairance altérée. Les niveaux élevés de PAI-1 sont abaissés, ce qui peut expliquer en partie pourquoi le plasminogène est réduit dans la cirrhose mais la fibrinolyse est renforcée.
Tumeur (20%):
L'adénocarcinome (en particulier le cancer de la prostate et le cancer du pancréas), la leucémie promyélocytaire aiguë (LAP) et d'autres cellules tumorales peuvent libérer un activateur du plasminogène, dont l'u-PA est courant, cette fibrinolyse spontanée des cellules tumorales. L'activité peut favoriser la fibrinolyse primaire, produire une grande quantité de plasmine, consommer de l'2AP et détecter le complexe de plasmine 2AP dans la circulation.
Chirurgie et traumatisme (15%):
La prostate, le pancréas, l'utérus, les ovaires, le placenta, les poumons, la thyroïde et d'autres tissus contiennent beaucoup de t-PA. Lorsque des tumeurs surviennent dans ces organes, en cas de traumatisme ou de chirurgie, la fibrinolyse est induite par la libération de t-PA dans le sang. Les traumatismes et les interventions chirurgicales peuvent provoquer une fibrinolyse en raison de la libération d'u-PA dans le sang.Certains venins ont une activation directe de la fibrinolyse ou ont une activité protéolytique, qui peut modifier le fibrinogène en dégradant le fibrinogène et en abaissant les niveaux d'2AP. L'activité systémique, lorsqu'elle est soumise à une morsure, peut rapidement apparaître un saignement important.
Autre (10%):
Le liquide amniotique a une forte activité procoagulante et fibrinolytique. Dans une embolie du liquide amniotique, une hémorragie peut être causée par une fibrinolyse. On dit qu'une circulation extracorporelle peut induire une fibrinolyse primaire. Son mécanisme est inconnu et peut être une circulation extracorporelle. L'équipement, la surface anormale des vaisseaux sanguins et l'accélération du flux sanguin activent le système fibrinolytique, l'hypotension et le choc provoqués par diverses raisons, la stase sanguine et l'hypoxie tissulaire peuvent favoriser la libération de t-PA à partir des cellules endothéliales, ce qui conduit également à la fibrinolyse. Cause possible.
(deux) pathogenèse
En raison de la perte d'inhibition de l'2AP, l'activité de la plasmine dans l'organisme est anormalement augmentée et le thrombus hémostatique se dissout prématurément, entraînant ainsi une tendance au saignement. La plupart dentre elles sont asymptomatiques ou légèrement hémorragiques, et des anomalies des molécules 2AP ont été signalées, cest-à-dire que le niveau antigénique d2AP dans le plasma est normal, mais que son activité inhibitrice de la plasmine est significativement réduite. Une alanine a été insérée dans les 10 résidus dacides aminés situés au niveau de lextrémité N-terminale du centre, de sorte que 2AP ne présente plus dactivité anti-plasmine, mais devienne un substrat pour la plasmine.Les manifestations cliniques sont sujettes aux ecchymoses et aux saignements postopératoires prolongés. .
L'activateur du plasminogène dans le sang est significativement élevé.Cet activateur est semblable au t-PA à la fois physiologiquement et immunologiquement Bien que la plasmine libre ne soit pas détectée dans le sang, la fibrinolyse peut toujours être détectée dans le sang. Le taux plasmatique d'antigène PAI-1 dans le complexe enzymatique-2AP est normal, mais limité à la technologie actuelle, l'activité de PAI-1 n'est pas mesurée, le sang circulant du patient continue à présenter une dissolution de fibrine ou de fibrinogène, son caillot de sang total Dissous en moins de 6h, les taux de fibrinogène diminuent, les taux d'antigènes associés au fibrinogène continuent d'augmenter de manière significative et lorsque le t-PA est anormalement élevé, dissolution prématurée de la fibrine et dégradation du fibrinogène en raison de la formation massive de plasmine Provoque des saignements.
La plupart des chercheurs pensent que les hémorragies de LAP sont principalement dues à la CID et à la fibrinolyse secondaire, mais certains auteurs ont montré que, bien que les patients atteints de LPA présentent une hémorragie sévère, il nexiste aucune preuve définitive de formation de thrombine et de consommation massive de facteurs de coagulation tels que le fibrinogène. Ils croient que, bien que les cellules leucémiques puissent libérer des substances ayant une activité procoagulante, la coagulation intravasculaire nest pas grave et que la consommation de facteurs de coagulation tels que le fibrinogène ne devient pas la cause directe du saignement, alors que les patients ont des fibres systémiques évidentes. La preuve de laboratoire de la dissolution, en outre, contrairement à la fibrinolyse secondaire à la CID, la formation de plasmine chez les patients atteints de LPA est principalement liée à l'u-PA, tandis que la première est principalement due à une lésion des cellules endothéliales, une grande quantité de t-PA libérée dans le sang. En plus de la libération de l'u-PA, les cellules promyélocytaires de l'APL libèrent de l'élastase leucocytaire qui inactive 2AP.
La prévention
Fibrinolyse primaire prévention
Contrôler activement la maladie primaire et réduire les facteurs prédisposants. Faites attention au repos, au travail et au repos.
Complication
Complications de fibrinolyse primaire Complications, hémorragie intracrânienne, hématurie
Pas de complications.
Symptôme
Symptômes de la fibrinolyse primitive Symptômes courants Saignements utérins anormaux Hémorroïdes Hémorroïdes Saignement Hémorragie Saignements de la peau après une extraction dentaire L'hémorragie n'est pas une hémoptysie hémorragique Saignement vaginal du sang Saignement interne
Principalement pour les hémorragies, principalement des hémorragies traumatiques spontanées ou mineures dans tout le corps, caractérisées par une stagnation de la peau et de larges ecchymoses. Le site de ponction, la plaie chirurgicale et le suintement des dents après une extraction dentaire sont souvent accompagnés d'un saignement muqueux. Saignements de nez, saignements des gencives, cas graves peuvent avoir des saignements viscéraux, tels que: hématémèse, sang dans les selles, hémoptysie, hématurie, saignements vaginaux et même hémorragie intracrânienne.
En plus de la performance hémorragique, les patients atteints de fibrinolyse primaire acquise présentent les manifestations cliniques correspondantes de la maladie primaire, tandis que les patients atteints de fibrinolyse primaire congénitale présentent souvent des saignements traumatiques ou postopératoires répétés. Le patient avait des antécédents familiaux de saignements anormaux.
Examiner
Examen de la fibrinolyse primaire
1. Test de dépistage commun pour la fibrinolyse
(1) Temps de dissolution du caillot dans le sang total: Test le plus simple pour détecter l'augmentation de l'activité fibrinolytique: dans des circonstances normales, le caillot sanguin peut se contracter dans les 48 heures à 37 ° C, mais il n'y a aucun signe de dissolution si le caillot sanguin se présente dans les 8 heures. La présence de lyse indique une augmentation de l'activité fibrinolytique systémique, mais cette méthode ne permet pas de distinguer la fibrinolyse en raison des taux élevés d'activateur du plasminogène ou de plasmine libre dans le plasma.
(2) temps de dissolution du caillot d'euglobuline: l'euglobuline contient du fibrinogène, du plasminogène, un activateur du plasminogène et d'autres composants actifs du système fibrinolytique; elle ne contient qu'une faible quantité de PAI-1 et ne produit pas d'inhibition. Dans des circonstances normales, le temps de dissolution du caillot d'euglobuline est supérieur à 90 minutes et la fibrinolyse peut être raccourcie considérablement. Si une faible concentration d'acide aminocaproïque est ajoutée à l'analyse, elle peut inhiber l'activateur du plasminogène, mais pas l'inhibiteur. Par conséquent, si la plasmine est corrigée après lajout dacide aminocaproïque, le raccourcissement du temps de dissolution du caillot deuglobuline indique que la fibrinolyse peut être provoquée par une augmentation de lactivateur du plasminogène. Si elle ne peut pas être corrigée, elle suggère une plasmine libre. Augmenter.
(3) Test de dissolution de la plaque de fibrine: Le plasma à tester est ajouté à la plaque de fibrine. Après incubation, la zone de dissolution de la plaque de fibrine est observée. Par rapport au plasma humain normal, il est possible de déterminer s'il existe ou non une fibrinolyse, si elle est dans la fibre. Lajout ou labsence de plasminogène dans la plaque protéique permet également de déterminer si la fibrinolyse est causée par une augmentation de lactivateur du plasminogène ou par une augmentation de la plasmine libre.La plaque de fibrine chauffée peut également servir à identifier Le principe est que l'activateur du plasminogène n'est pas résistant à la chaleur.
Les trois tests ci-dessus ont l'avantage de simplifier les opérations et d'indiquer s'il existe une fibrinolyse systémique en quelques heures et d'améliorer les deux dernières méthodes afin de déterminer si l'activateur du plasminogène est augmenté ou si la plasmine libre est augmentée. Cependant, aucune des trois méthodes ne peut être confirmée comme étant une fibrinolyse primaire ou secondaire.
2. Tests de laboratoire reflétant la production de plasmine
(1) Détermination de la plasmine: Il est difficile de détecter la plasmine libre dans le sang en circulation, mais dans certains cas, comme lembolie du liquide amniotique, lorsquune grande dose dactivateur du plasminogène est injectée, elle est produite rapidement. La plasmine peut dépasser la capacité d'inhibition de 2AP dans la circulation pour détecter la plasmine libre.
(2) Détermination du plasminogène: lors de la production de plasmine active dans l'organisme, les taux plasmatiques de plasminogène sont considérablement réduits.
(3) Détermination du complexe de plasmine 2AP: 2AP est le principal inhibiteur de la plasmine, qui peut former rapidement un complexe avec la plasmine produite dans la circulation sanguine Dans des circonstances normales, il nya que des traces de plasmine 2AP dans la circulation. Les composés, s'ils sont augmentés de manière significative, sont des preuves solides de la production de plasmine.
(4) Détermination de 2AP: Lorsqu'une grande quantité de plasmine est produite dans le corps, 2AP dans le plasma est réduit en raison de la consommation, il est nécessaire d'exclure la présence ou l'absence de synthèse d'2AP, ce qui est important pour le diagnostic d'2AP congénital, si la fonction de synthèse est normale. Lorsque l'épisode de fibrinolyse prend fin ou que l'activateur du plasminogène est arrêté, l'2AP peut rapidement revenir à la normale en 48 heures.
(5) Détermination des produits de dégradation de la fibrine (FDP) (FDP): FDP est un produit de dégradation fibrinolytique de la fibrine et / ou du fibrinogène, de sorte qu'une augmentation de la FDP indique la formation d'un nouvel enzyme fibrinolytique. Facile à faire, mais ne permet pas de distinguer les produits de dégradation du fibrinogène des produits de dégradation de la fibrine.
3. La détermination de l'activateur du plasminogène et des inhibiteurs de l'activateur du plasminogène, y compris la détermination d'antigènes et d'activités telles que le t-PA, l'u-PA et le PAI-1, est particulièrement importante pour le diagnostic de la fibrinolyse congénitale.
4. D'autres examens du temps de thrombine (TT), du temps de prothrombine (PT) et du temps de thromboplastine partielle activée (TCA) peuvent être prolongés car la plasmine peut dégrader le fibrinogène, le facteur V et le facteur VIII, etc. Facteur de coagulation, en outre, le FDP a un effet anticoagulant.
Selon la maladie, les manifestations cliniques, les symptômes, les signes, choisissez de faire du sang, de la routine urinaire, de lECG, de léchographie-B, des rayons X, du scanner, de la biochimie par IRM et dautres tests.
Diagnostic
Diagnostic et identification de la fibrinolyse primaire
Diagnostic
Le diagnostic de fibrinolyse primaire nécessite une analyse complète des manifestations cliniques et des tests de laboratoire: il convient tout d'abord de déterminer s'il existe une hyperfibrinolyse, puis de déterminer s'il s'agit d'une fibrinolyse primaire.
La fibrinolyse primaire et la fibrinolyse secondaire à la CID ont des manifestations cliniques similaires, mais le taux de diagnostic clinique est limité, car les indicateurs de laboratoire ne sont pas clairs. On pense généralement que la fibrinolyse primaire est basée sur labsence de thrombine. En ce qui concerne la fibrinolyse, ses indicateurs de laboratoire manquent toujours de preuves biochimiques: chiffres des plaquettes, test de paracoagulation de la protamine et taux d'anticoagulase III normaux, ce qui indique que la plasmine plasmatique n'augmente pas. En raison de l'activité de la thrombine, elle est différente de la fibrinolyse secondaire à la CID. La numération plaquettaire de l'indice est également liée à la maladie primaire et non à un indice spécifique.
À l'heure actuelle, le diagnostic de cette maladie repose sur des manifestations cliniques, des tests de laboratoire et des examens assistés par laboratoire, une analyse complète et est à présent associé à la documentation nationale et étrangère pertinente, résumée comme suit.
Manifestation clinique
1 Il existe des maladies fondamentales faciles à provoquer par la fibrinolyse primaire;
2 symptômes cliniques de saignement, tels que: nez, bouche, tube digestif, saignement des voies urinaires, site de ponction et / ou plaies chirurgicales saignants.
2. examen de laboratoire
1 la teneur en fibrinogène est significativement réduite;
2 temps de dissolution de l'euglobuline est considérablement raccourci;
3 produits de dégradation de la fibrine (d'origine) ont augmenté;
4 Le plasminogène plasmatique a diminué et l'activité de la plasmine a augmenté;
La 52-anti-plasmine est réduite.
3. Inspection auxiliaire de laboratoire
1 temps de thrombine, temps de thromboplastine partiel, antithrombine III sont normaux;
2 peptide de fibrine B1 ~ 42 augmenté;
Trois essais dinduction du temps de dissolution de leuglobuline, tels que: A. bras de faisceau 10 ~ 12min, B. injection DDAVP (0,4 µg / kg), dissous dans une injection de chlorure de sodium à 0,9% 50 ~ 100 ml, injection de bolus intraveineux 10 ~ 12min C. Linjection dadrénaline, lun des procédés ci-dessus, peut induire la libération de t-PA à partir de cellules endothéliales vasculaires locales, raccourcir le temps de dissolution de leuglobuline et augmenter lantigène plasmatique du t-PA et les parties vivantes.
Diagnostic différentiel
Les manifestations cliniques de la fibrinolyse primaire et de la fibrinolyse secondaire sont très similaires et leurs causes sont pour lessentiel identiques. Lidentification des deux repose principalement sur des tests de laboratoire, mais dans le travail clinique, il est parfois difficile de procéder à cette identification. La fibrinolyse primaire est en réalité une fibrinolyse secondaire induite par le DIC.
En théorie, la fibrinolyse primaire ne dispose que de preuves expérimentales de la production de plasmine, alors que la fibrinolyse secondaire présente à la fois des preuves expérimentales de la production de thrombine et de plasmine. Les tests de génération de thrombine et de consommation de facteurs de coagulation doivent être normaux, par exemple en raison de labsence de génération de thrombine pathogène, théoriquement, du plasma 1 + 2 (produits de dégradation de lactivation de la prothrombine) et du peptide de fibrine A ( Le fragment producteur de fibrinogène dégradé par la thrombine na pas augmenté et le taux dantithrombine était normal; le test de para-coagulation à la protamine était négatif en raison de labsence de formation de monomère de fibrine; à moins que la maladie du foie ne soit combinée, le nombre de plaquettes était normal, De plus, le D-dimère est un fragment produit par la dégradation fibrinolytique de la fibrine, qui reflète la formation de thrombine et reflète la formation de plasmine. Par conséquent, le D-dimère dans la fibrinolyse primaire Ne devrait pas augmenter.
