Résection tumorale crânio-nasale

En même temps, la tumeur nasale crânienne (tumeur de communication nasale crânienne) envahissant la cavité crânienne et les sinus et la cavité nasale est divisée en une source crânienne, une source nasale et une source osseuse en fonction de son origine. Les méningiomes et le neurofibrome sont les principaux types de tumeurs crâniennes. En plus d'un petit nombre d'angiofibromes et de neuroblastomes sensoriels, le type nasal est une tumeur multi-maligne, et la plupart d'entre eux sont primitifs, rarement transférés à partir de celle-ci. La source osseuse fait référence à des tumeurs qui proviennent du tissu osseux et qui sont principalement bénignes, notamment l'ostéome, le chondrome, l'ostéoblastome, le chordome et le fibrome ossifiant, et quelques-unes sont malignes, comme l'ostéosarcome. Les tumeurs de communication nasale crânienne sont impliquées dans la cavité intracrânienne, sinusale et nasale et s'étendent parfois dans la crête iliaque. La chirurgie est difficile. Auparavant, elle était réalisée en neurochirurgie et oto-rhino-laryngologie, en ophtalmologie, par voie transcrânienne, par stadification ou par résection chirurgicale en une étape. Après la résection de la tumeur, la dure-mère et / ou les tissus cérébraux faisaient directement face au sinus ou à la cavité nasale.Dans les années 60, environ 70% des patients développaient des fuites de liquide céphalo-rachidien, une méningite, un abcès cérébral ou épidural, une mortalité et une mortalité. Le taux résiduel est assez élevé. Depuis lors, grâce aux améliorations apportées à la réparation des défauts duraux et à la reconstruction de la base du crâne, l'effet chirurgical s'est progressivement amélioré. En 1973, Tessier utilisait une approche basée sur la base du crâne pour traiter les déformations cranio-faciales: après 9 ans, Derome utilisait cette approche pour retirer la tumeur de la base du crâne, permettant ainsi au neurochirurgien de retirer la tumeur de communication nasale crânienne et de reconstruire la base du crâne par une seule incision. La réalité. Traitement des maladies: méningiome neurofibromatome Indication 1. L'approche combinée craniofaciale convient à la plupart des tumeurs communicantes cranio-cérébrales, car elle peut être une résection "monolithique", en particulier pour les tumeurs malignes. 2. Lapproche transcrânienne est principalement adaptée aux tumeurs bénignes de la communication nasale et crânienne. Contre-indications 1. Une large gamme de tumeurs malignes. 2. Si vous êtes âgé et faible, ou si vous avez un dysfonctionnement organique important, la chirurgie doit être prudente. 3. Il y a une inflammation aiguë dans la cavité nasale et les sinus. Préparation préopératoire 1. Des gouttes nasales de nitrofurazone composées ont été utilisées une semaine avant la chirurgie et des antibiotiques ont été appliqués deux jours avant la chirurgie. 2. Rasez-vous un jour avant la chirurgie. Les patients qui subissent une chirurgie combinée transcranienne doivent encore se couper les poils du nez et se raser la barbe. Si vous souhaitez prendre un fascia ou une peau, vous devez préparer une zone donneuse. 3. Un méningiome ou un angiofibrome riche en sang doit être préparé de manière à assurer un apport sanguin suffisant. Afin de réduire les saignements, une embolisation peut être effectuée avant la chirurgie. 4. Afin de faciliter l'exposition, l'espace sous-arachnoïdien lombaire est placé avant l'opération et la quantité appropriée de liquide céphalo-rachidien est libérée pendant l'opération. Supprimé après la chirurgie. Procédure chirurgicale Approche combinée transcrânienne Les chirurgies intracrânienne et faciale sont effectuées en même temps, mais la première chose à faire dépend de la nature de la tumeur et du site d'origine. Les tumeurs malignes provenant du sinus supérieur (sinus sphénoïdal, sinus ethmoïdal et sinus frontal) sont d'abord exposées du visage afin de minimiser le temps d'exposition du contenu crânien, tandis que les tumeurs d'origine intracrânienne subissent une première intervention chirurgicale transcrânienne. Une large gamme de tumeurs de communication nasale crânienne difficiles à couper complètement peut être organisée. (1) résection d'exposition intracrânienne: faire tourner le lambeau coronaire en avant, faire attention à conserver le nerf et l'artère supraorbitaux. Le périoste crânien a été coupé le plus loin possible le long de l'incision cutanée, si nécessaire, le cuir chevelu après l'incision était séparé sous l'aponévrose aponévrotique et la membrane crânienne était coupée 1 à 2 cm après l'incision cutanée et relevée librement. Il est préférable de conserver plus de tissu sous-muqueux à la surface du périoste afin que la tumeur soit placée à la base du crâne après la résection. Faites un double lambeau osseux libre, la hauteur ne doit pas dépasser 4 cm, le bord d'attaque est aussi proche que possible du bord supérieur de la crête iliaque et le sinus frontal ouvert est bien traité. Séparez et soulevez la dure-mère de la fosse crânienne antérieure et séparez ladhésion entre la tumeur et la tumeur jusquà la crête sphénoïdale et à la partie postérieure du pochoir, révélant la tumeur. Si la dure-mère est violée par la tumeur, la dure-mère sera supprimée. Si la tumeur a envahi la dure-mère, celle-ci doit être coupée, le sinus sagittal supérieur est coupé après la suture et la paralysie cérébrale située en dessous est coupée, le lobe frontal est soulevé et la dure-mère et le dur affecté sont retirés. Méninges. Séparation de la fosse crânienne antérieure, en particulier de la dure-mère de la fosse olfactive, ou élimination de la dure-mère de la tumeur, la dure-mère peut être rompue ou présente des défauts, elle doit être réparée: de petites fissures peuvent être suturées directement; des défauts plus importants doivent être utilisés deux fois Le matériau de la zone de défaut (divers fascia, périoste, crâne lyophilisée, etc.) a été réparé. Si le défaut est assez important et sétend à lavant du chiasme optique, il est difficile de suturer le bord postérieur du matériau de réparation et il faut laisser la péridurale intracrânienne ainsi que la cavité nasale et nasale de la tumeur au bout de 3 à 4 mois. Utilisez un micro foret à haute vitesse pour ouvrir la fosse crânienne antérieure autour de la tumeur. La fourchette dépend de la taille de la tumeur: si la tumeur est limitée à la ligne médiane, il suffit d'ouvrir les plaques de tamis des deux côtés dans les directions antérieure et postérieure, mais les tumeurs de communication nasale crânienne impliquent la chambre à air du sinus sinusien. Si la tumeur a envahi les expectorations, la partie interne du dôme doit être enlevée ensemble. Lorsque vous ouvrez la fosse crânienne antérieure, veillez à ne pas blesser le nerf optique postérieur. (2) Excitation de l'extracrânien (visage): Afin d'éviter toute blessure accidentelle de la cornée, les paupières sont temporairement suturées. Sur le côté affecté ou le plus grand côté de la tumeur, en partant du côté médial de la paupière supérieure, en passant entre la malléole interne et la racine nasale, le long du côté nasal (nez et rainure buccale) autour du nez pour ouvrir la peau, la sous-cutanée et le périoste (Weber) -Fergusson incision), ne pas endommager le cartilage nasal externe. Les tissus mous sont séparés sous le périoste et le ligament malléolaire interne est cassé. La paroi interne du dôme, la paroi interne de la cheville, l'os nasal, le processus frontal maxillaire, l'os lacrymal et l'os du trou en forme de poire sont exposés et le sac lacrymal est réservé. Après électrocoagulation, les artères pré et post-maillées sont coupées. Une incision en forme d'arc a été pratiquée entre la malléole interne controlatérale et la racine nasale.Elle a révélé le côté interne de la crête controlatérale et la paroi interne de la cheville, et une électrocoagulation a coupé les artères antérieures et postérieures antérieures. Séparez l'os et la muqueuse nasale autour du trou piriforme et mordez le bord latéral des trous frontaux et piriformes maxillaires du côté affecté pour augmenter l'exposition. L'os nasal a été sectionné à la base du nez et le dos et le nez nasaux ont été inclinés du côté opposé. La muqueuse nasale a été ouverte pour révéler la tumeur. Si la tumeur touche le maxillaire supérieur et que la résection maxillaire est effectuée, l'extrémité inférieure de l'incision cutanée doit être étendue vers le bas, la lèvre supérieure est coupée et l'incision de la paupière inférieure est ajoutée (la méthode de la résection maxillaire est omise). Une fois l'exposition faciale terminée, la tumeur est poussée du crâne vers le bas, et la tumeur et l'os environnant sont tirés vers le bas à travers l'incision faciale, le tissu mou connecté est coupé et la tumeur de l'épidurale intracrânienne, du sinus et de la cavité nasale est extraite. (3) reconstruction de la base du crâne: Si le défaut de la fosse crânienne antérieure est petit, tant que le dural est réparé étroitement et qu'une couche de lambeau périosté est placée en dessous, il n'est pas nécessaire de reconstruire le crâne en os. Ceux qui présentent des défauts plus importants doivent être reconstruits et le matériel et les méthodes de reconstruction doivent être différents. Selon la méthode de Draf and Samii, la dure-mère peut être suturée directement sans défauts apparents et, en cas de défaut, elle peut être coupée le long des fosses crâniennes antérieure et latérale antérieure. La zone du défaut latéral antérieur est réparée avec une dure-mère lyophilisée: si le défaut est trop grand, des écailles de crachats peuvent être piquées et le fascia iliaque unilatéral ou bilatéral peut être librement inversé et placé avec le diaphragme dans la fente crânienne antérieure. Ensuite, une feuille de résine méthacrylique ou de plexiglas comportant un petit nombre de petits trous est recouverte de manière appropriée sur la dure-mère de la zone de défaut osseux, et une pluralité d'aiguilles sont fixées par suture. Enfin, le lambeau périosté formé au moment de la craniotomie est placé sur le dessus de la feuille de résine et la partie de base est suturée avec la dure-mère au bord avant de la fenêtre osseuse, le bord postérieur étant suturé avec la dure-mère au niveau de la dalle sphénoïde et de la dorsale sphénoïdale. Sur une rangée de petits trous osseux percés le long de l'os sphénoïdal. La méthode de reconstruction de la base du crâne de Derome est généralement utilisée. (4) suture et tamponnement: réduction et fixation du lambeau libre à double front, réduction du lambeau coronaire et suture. Fixez le ligament malléolaire médial sur l'os lacrymal, tel que les déchirures aient été déconnectées, à l'aide de la reconstruction du tube de Jones. Réduction de l'os nasal en remplissant la cavité nasale avec de la gaze de vaseline et de la gaze d'iodoforme. Tissu mou avec incision faciale suturée en couches. Approche de la base du crâne avant 2.Derome L'avantage de l'approche transcrânienne est qu'il n'est pas nécessaire de pratiquer une nouvelle incision sur le visage, que l'exposition est étendue et que la tumeur envahissant l'ethmoïde, le sphénoïde et la pente peut être retirée, le canal optique, la fissure supracondylienne et même le trou rond pouvant être ouverts. Et le foramen ovale, libre de détacher le groupe antérieur de nerfs crâniens. En fait, la tumeur dans la partie antérieure de l'os éthmoïde-sphénoïdal peut également être retirée en une seule pièce par la base du crâne, de la partie supérieure (plutôt que par l'incision faciale) et dépasse la tumeur sacro-sphénoïdale. Il est également difficile de réaliser une véritable résection «monolithique» sur le visage, de sorte que certaines tumeurs malignes peuvent également être envisagées pour une approche transcrânienne. (1) Protection gratuite du nasopharynx: Le septum nasal et la muqueuse situés sous le corps sphénoïdal sont séparés le plus possible par le septum nasal, selon une méthode permettant de retirer l'adénome pituitaire par voie transnaso-sphénoïdale. La gaze est remplie sous la muqueuse pour protéger la muqueuse et servir d'indication pendant la chirurgie. (2) L'incision du cuir chevelu, la formation du lambeau osseux, la séparation de la dure-mère dans la fosse crânienne antérieure, la résection de la tumeur durale et la méthode de réparation de la base du crâne dural sont identiques à celles de l'approche combinée transcranienne. Le matériau de réparation dural idéal doit être suffisamment résistant et suffisamment épais pour prévenir les fuites et linfection du liquide céphalorachidien.Il est plus doux, naffecte pas le renflement du tissu cérébral et peut se développer rapidement dans les vaisseaux sanguins, dès que possible pour adhérer au tissu sous-jacent greffé et au sang. Derome préconise donc l'application du périoste crânien (libre au périoste postérieur par la même incision du cuir chevelu) ou du derme (épaisseur de 0,5 à 0,6 mm) de la paroi abdominale. Lorsque le premier est utilisé pour réparer la dure-mère, la surface de l'os (côté profond) est vers la base du crâne et lorsque le dernier est réparé, la surface épithéliale (surface peu profonde) est vers la base du crâne. (3) Résection de la tumeur à la base du crâne: la difficulté de la chirurgie dépend de l'emplacement, de l'étendue et de la texture de la tumeur. 1 Tumeurs impliquant lethmoïde: Il est facile dutiliser une micro-perceuse pour ouvrir la tumeur et lenlever à laide dune pince tumorale sans se soucier des dommages causés aux structures importantes. Une fois que la tumeur a été retirée dans la cavité nasale, si la tumeur nest pas envahie par la cornée, le septum nasal et la muqueuse, elle doit être préservée. 2 Tumeurs impliquant l'os sphénoïde: retirez une partie du dôme jusqu'à ce que le palais soit fissuré et veillez à ne pas endommager les nerfs et les vaisseaux sanguins de la fissure supracondylienne. Le canal optique a été ouvert et la partie extradurale du nerf optique a été confirmée. La tumeur a été enlevée entre les nerfs optiques des deux côtés. La résection intratumorale est d'abord effectuée et la tumeur résiduelle est enlevée avec le tissu osseux environnant, y compris la paroi interne de la cheville et le corps sphénoïdal jusqu'à ce que la gaze soit placée à travers le septum nasal. Si la tumeur envahit l'aile sphénoïdale, la résection du dôme doit atteindre le lobe temporal du lobe temporal, c'est-à-dire que le bord supérieur du winglet sphénoïdal et le sac supracondylien doivent être inclus. Excision du lit antérieur entre les trous supracondyliens et les nerfs optiques, en prenant soin de ne pas endommager l'artère carotide interne adjacente. L'aile sphénoïdale a été excisée entre le périoste et la dure-mère et le bord inférieur du sulcus supracondylien a été ouvert jusqu'à ce que la fosse crânienne, le trou rond et le foramen ovale et tous les nerfs crâniens antérieurs soient libérés. 3 Tumeurs impliquant la pente: le nodule de selle et la paroi antérieure de la selle sont retirés pour atteindre la pente. Après avoir excisé la tumeur de la pente, si nécessaire, disséquez la dure-mère le long de la pente jusqu'au bord d'attaque du foramen magnum. Après avoir séparé la muqueuse pharyngée, elle peut également atteindre le devant de la colonne cervicale. Après le retrait de la tumeur à la base du crâne, le gros morceau de tissu osseux a été enlevé et le contenu des expectorations est uniquement relié au nerf optique et au tissu de la fissure supracondylienne entre le frontal et la dure-mère, et une grande cavité est laissée autour. (4) reconstruction de la base du crâne: la reconstruction de la base du crâne est nécessaire pour éviter la formation d'un espace mort et d'un renflement méningé dans la ligne médiane; la reconstruction de la base du crâne sur le côté latéral peut empêcher une invagination du globe oculaire ou une saillie pulsée du globe oculaire; Le bord supérieur de la crête iliaque a été enlevé et la reconstruction est également belle. Derome souligne que dans une zone ouverte et contaminée du sinus, le tibia autologue constitue le meilleur matériau de reconstruction. Il fournit suffisamment d'os spongieux et cortical. La plaque interne du lambeau osseux frontal peut également être utilisée. Si l'enfant n'a pas assez de tissu, prenez 1 à 3 côtes et coupez-les dans le sens de la longueur. L'os spongieux doit faire face au sinus et au nasopharynx muqueux lors de l'implantation osseuse. Si la paroi interne et le dôme ont été retirés, une réparation appropriée de l'os du greffon peut être effectuée. Si le bord supérieur de la crête iliaque est absent, l'os cortical peut être fixé sur le condyle huméral. Tous les espaces morts sont remplis d'os spongieux. Enfin, entre la racine nasale et la pente, un os cortical est placé sous la selle pour fermer la zone tamis-pétale. Si la pente est également supprimée, une greffe osseuse verticale est placée entre le fond de la selle et le bord antérieur du foramen occipital (ou l'arc antérieur de l'atlas), puis l'os cortical est placé. Lors de la reconstruction de la base du crâne, assurez-vous que la greffe osseuse ne serre pas le nerf optique. L'aile sphénoïdale et le défaut de la fosse crânienne antérieure n'ont pas besoin d'être reconstruits. Afin de renforcer davantage la base du crâne et de faciliter la survie de l'os transplanté, le lambeau frontal périosté formé pendant la craniotomie est placé sur l'os du greffon, le bord postérieur est suturé avec la suture tarsienne du sphénoïde, ou le fil de suture est fixé le long de la crête sphénoïde (si Il y a une rangée de petits trous forés. (5) suture et tamponnade: double réduction et fixation du lambeau osseux frontal. Si le lambeau osseux a une invasion tumorale, la partie affectée sera enlevée et réparée avec un os autologue. Le lambeau a été suturé et suturé. Remplir la cavité nasale. S'il y a soudainement un il avant la chirurgie, suturer temporairement les paupières et bien comprimer le bandage. 3. L'élargissement du budget de Sekhar La voie, Sekhar (1992), est en réalité basée sur la craniotomie crânienne inférieure de lapproche de la base du crâne devant Derome, plus une incision frontale (pour la résection de la tumeur antérieure de la base du crâne) ou une plaque. L'incision ethmoïdale (utilisée pour retirer les tumeurs médianes de la base du crâne postérieur) permet d'améliorer l'exposition et de réduire la traction du lobe frontal. Méthode spécifique: (1) Rabat et double lambeau osseux frontal: la peau antérieure a été coupée d'un côté de l'arc zygomatique à l'autre et l'incision périostée a été déplacée de 1 à 2 cm derrière l'incision du cuir chevelu. Le lambeau est séparé vers le bas jusqu'aux coutures nasales frontales et temporales supérieures. Le lambeau périosté a été disséqué jusqu'au bord supérieur de la crête iliaque, puis replié dans la crête iliaque, le périoste de la voûte étant séparé de 2,5 cm environ et l'artère veineuse antérieure médiale divisée. À cette fin, le nerf supraorbital et les vaisseaux sanguins doivent être séparés de l'incision supérieure ou de la perforation supérieure. Commencez par faire un lambeau osseux frontal bas, du sinus sagittal médial à supérieur. Après la séparation du sinus sagittal, le lambeau osseux frontal controlatéral est réalisé. (2) inc incision frontale ou incision sacrée sacrée: pour la lésion antérieure de la base du crâne, après avoir libéré une quantité appropriée de liquide céphalo-rachidien du tube de ponction lombaire, la dure-mère et la dure-mère de la plaque sphénoïdale sont séparées et levées. La dure-mère du sulcus olfactif, si la tumeur est bénigne, peut être séparée et soulevée ensemble et la zone endommagée est directement suturée; si la tumeur est maligne, elle est superposée à la surface de la tumeur et le défaut dural est réparé avec fascia ou une dure-mère lyophilisée. . Rectifiez les 2/3 du dôme avant, puis rectifiez les racines du nez de l'avant vers l'arrière (légèrement vers le haut pour assurer l'accès à la fosse crânienne antérieure située devant le cockpit), ce qui comprendra la crête iliaque supérieure et le dôme. L'os antérieur est enlevé et l'ethmoïde reste. Pour les lésions médianes et postérieures à la base du crâne, le dôme doit être broyé et déplacé vers la partie postérieure de l'ethmoïde, puis l'os nasal et l'os ethmoïde doivent être mis à la terre de l'avant vers l'arrière dans le plan du tamis jusqu'à l'artère ethmoïde antérieure. Les os du tamis sont enlevés. Électrocoagulation avant et après l'artère. Parfois, afin de retirer la tumeur au niveau de la pente, il est nécessaire de retirer davantage la paroi iliaque et les chambres à air des sinus moyens et postérieurs près de lapex. (3) Résection tumorale: la tumeur maligne de la base antérieure du crâne doit être réséquée et la tumeur bénigne peut être réséquée. Les tumeurs médullaires et postérieures à la base du crâne ne peuvent généralement être traitées que par résection en bloc. Selon la gamme de tumeurs, une décompression unilatérale ou bilatérale du nerf optique est effectuée. Les parois supérieures et extérieures du corps sphénoïdal sont progressivement retirées de l'avant vers l'arrière (la selle arrière ne peut pas être retirée). La paroi interne du sinus caverneux est un périoste qui peut être endommagé lorsque la paroi externe de l'os sphénoïde est enlevée. Surgerel est utilisé pour contrôler les saignements. La paroi antérieure du corps sphénoïdal peut également être retirée, mais veillez à ne pas percer la paroi du nasopharynx en avant. La tumeur de pente et l'os affecté sont progressivement retirés du haut vers le bas. Les patients jeunes et d'âge moyen ont une dure-mère plus épaisse et des patients plus âgés plus minces, sans endommager l'artère basilaire, ses branches et le tronc cérébral lors de la séparation et de l'extraction des tumeurs. Les saignements du plexus veineux basal peuvent être contrôlés par coagulation bipolaire ou tamponnade de Surgilel. (4) Reconstruction: La dure-mère de la base antérieure du crâne peut être suturée ou réparée directement à l'aide d'un fascia et d'une dure-mère lyophilisée. Les défauts duraux de la base du crâne moyen et postérieur peuvent être collés avec du bio-adhésif une fois réparés avec des matériaux appropriés. Le sinus frontal et la muqueuse sphenoidale ont été enlevés et le tube aortique et le sinus ethmoïde ouvert ont été remplis de blocs adipeux. Le lambeau périosté formé par les vaisseaux iliaques supérieurs et les vaisseaux sanguins du trochléaire formé au moment de la craniotomie est placé à la base du crâne. La cavité laissée après la résection de la tumeur est remplie de graisse. L'os frontal est fixé et fixé afin d'éviter de pincer le lambeau périosté placé à la base du crâne, le bord inférieur de l'os peut être mordu. Le lambeau osseux frontal était fixé et suturé, et le cuir chevelu était suturé. Complication 1. Linfection et les fuites de liquide céphalo-rachidien sont des complications fréquentes après la chirurgie des tumeurs nasales crâniennes. 2. Contusion frontale causée par une élévation excessive du lobe frontal pendant la chirurgie. 3. La nécrose des lambeaux cutanés est causée par la ligature de l'artère carotide externe et permet d'éviter l'embolisation de l'artère sanguine avant la chirurgie. 4. Le gonflement du cerveau méningé de la dure-mère n'est pas bon, la base du crâne peut ne pas être reconstruite et peut se produire.