Thermocoagulation par radiofréquence par ponction hépatique percutanée pour le carcinome hépatocellulaire

Le carcinome hépatocellulaire avec thermocoagulation radiofréquence transhépatique percutanée est un traitement d'ablation du cancer du foie. Équipement RF: émetteur RF de type RF2000 de PTC aux États-Unis; l'aiguille d'électrode RF est une imprimante à aiguilles spéciale multipolaire de la série Le VeenTM de RTC, États-Unis, groupe d'aiguilles radiales en cluster (avec 10 électrodes, Figure 1.10.8.1-1). Le diamètre développé est de 2,5 cm, 3 cm, 3,5 cm et la longueur est de 10 cm, 15 cm et 20 cm. Traiter les maladies: cancer du foie Indication 1. <5 cm, en particulier <3 cm, aucune indication chirurgicale ni cancer primitif du foie, car la tumeur est située dans la région centrale du foie et la région hilaire rend la chirurgie difficile et son efficacité médiocre. 2. Résection chirurgicale d'un cancer du foie de petite taille, récurrent et difficile. 3. Petit cancer du foie secondaire guéri par la tumeur primitive, le nombre de tumeurs est <5. 4. Pour les cancers du foie de grande taille sans indications chirurgicales, une chimioembolisation artérielle hépatique doit être effectuée en premier lieu, suivie de PRFA. 5. La fonction hépatique est Child-Pugh A ou B, pas d'ascite. Préparation préopératoire Examen préopératoire Tout dabord, vous devriez vous renseigner sur les antécédents médicaux et lexamen physique complet des patients, en particulier sur la présence ou labsence dhypertension, de maladie cardiaque, demphysème, de diabète, de saignements de varices gastro-intestinaux supérieurs et dantécédents de chirurgie abdominale. Examens de routine effectués avant la chirurgie: sang, urine, tests de routine sur les matières fécales, fonction hépatique, fonction rénale, glycémie, électrolytes, temps de prothrombine, marqueurs sériques de lhépatite B et de lhépatite C, marqueurs tumoraux (tels que Protéines ftales), radiographie pulmonaire, électrocardiogramme, gastroscope ou repas gastro-intestinal supérieur de baryum, scanner ou IRM. Le chirurgien doit observer personnellement léchographie B avant la chirurgie pour comprendre la taille, le nombre et lemplacement de la tumeur, en particulier la relation avec les vaisseaux sanguins importants dans le foie.Selon la taille et lemplacement de la lésion, déterminez la voie de laiguille, en fonction de léchelle de lésion unique ou divisée. , traitement de segmentation. De cette manière, le diagnostic peut être défini plus clairement et létat général du patient et sa tolérance chirurgicale peuvent être correctement estimés.Il a une importance clinique importante pour la prise en compte des indications chirurgicales, lanesthésie, le contrôle de la plage de thermocoagulation et la prévention des complications chirurgicales. 2. Traitement préopératoire Selon l'examen préopératoire, le traitement actif et ciblé est effectué peu de temps avant l'opération. 1 améliorer la fonction de coagulation sanguine, telle que l'administration de vitamine K11, de sorte que l'examen préopératoire du temps de prothrombine et du contraste ne dépasse pas 3 secondes. Parce que le temps de prothrombine est un indicateur important de la fonction hépatique et de la fonction de coagulation. À l'heure actuelle, la plupart des tumeurs malignes du foie en Chine sont un cancer primitif du foie et sont associées à différents degrés de cirrhose.Le dysfonctionnement de la coagulation existe à des degrés divers, il est donc nécessaire d'améliorer la fonction de coagulation des patients avant la chirurgie et de la renforcer pendant et après la chirurgie. Fonction de coagulation pour prévenir un éventuel saignement interne. 2 améliorer la fonction de réserve hépatique, chez les patients présentant une insuffisance hépatique, il convient de renforcer le traitement de protection du foie afin que la fonction hépatique ne soit pas inférieure au grade B de Child-Pugh. 3 Un traitement hépatique et cholérétique doit être administré aux patients atteints de jaunisse afin de réduire la bilirubine totale à moins de 35 mol / L. En cas de jaunisse obstructive, en cas d'obstruction secondaire des voies biliaires, il est possible de drainer les voies biliaires, de soulager la jaunisse et d'administrer PRFA. 4 pour le traitement des patients atteints d'ascite. Étant donné que le diamètre extérieur de l'aiguille RF est d'environ 2,2 cm, en cas d'ascite, le trou d'épingle laissé après la ponction ne saigne pas entre la paroi abdominale et le foie. Par conséquent, la diurèse devrait être encouragée en renforçant la protection du foie et en augmentant les protéines plasmatiques d'albumine, de sorte que l'ascite disparaisse. 3. Anesthésie de base En raison de la température élevée générée par la thermocoagulation par radiofréquence, le réflexe vague provoqué par la capsule hépatique et la stimulation du nerf vague intrahépatique peuvent provoquer un ralentissement du rythme cardiaque, une arythmie, une chute de pression artérielle et une mort grave. Vous pouvez donc donner de l'atropine ou une montagne avant une intervention chirurgicale. La scopolamine prévient les réflexes vagaux. Nous avons administré 1 ml de routine sous-cutanée (y compris 10 mg de morphine et 0,5 mg d'atropine) avant la chirurgie, au cours de laquelle l'atropine peut prévenir le réflexe vagal, tandis que la morphine peut calmer la douleur. Cependant, les patients présentant des contre-indications à l'atropine doivent être interdits. Procédure chirurgicale 1. Toutes les procédures de traitement doivent être effectuées dans le cadre de procédures aseptiques strictes. 2. Fixez la plaque d'électrode au bas du dos du patient et connectez le fil d'électrode. 3. Désinfection conventionnelle du champ de chirurgie thoracique et abdominale. 4. Coupez la peau du point de ponction à environ 2 mm Sous laide dune échographie B ou dun scanner, laiguille de lélectrode RF pénètre dans la tumeur et lélectrode est libérée en fonction de la taille de la tumeur pour ouvrir la radiofréquence. La puissance initiale est de 30 ~ 50W (déterminée en fonction de la taille de l'électrode de libération), puis augmentez de 10W toutes les minutes, augmentez progressivement jusqu'à 90W, jusqu'à ce que l'impédance dépasse 300, la puissance RF chute automatiquement au-dessous de 10W, puis arrêtez-vous. Pour éviter une thermocoagulation incomplète entre les 10 parties de la pointe de l'électrode, une zone de fuite nécrotique de la coagulation apparaît, l'électrode est rétractée in situ mais l'aiguille RF n'est pas sortie, elle est tournée d'un petit angle et, comme avant, elle peut être répétée 1 ou 2 Afin de minimiser la thermocoagulation incomplète de la tumeur. 5. Différentes méthodes de thermocoagulation pour les tumeurs de différentes tailles (1) Pour les tumeurs <2 cm, les acupunctures aux électrodes à radiofréquence placées au centre de la lésion pour libérer l'électrode et le diamètre extérieur de l'électrode déployée peuvent dépendre de la taille de la tumeur. Par exemple, un patient atteint de cirrhose grave est attaché à une veine caverneuse d'environ 2 cm de carcinome hépatocellulaire.L'aiguille de radiofréquence pénètre directement dans le centre de la tumeur pour libérer l'électrode, et l'électrode mesure environ 2 cm. (2) Pour une lésion d'environ 3 cm, l'acupuncture à l'électrode radiofréquence se trouve au centre de la lésion près du bas et libère l'électrode.Si la thermocoagulation in situ est effectuée 2 ou 3 fois, l'aiguille à radiofréquence est retirée de 1 cm et le traitement est répété comme auparavant. De cette façon, le tissu sphérique ayant un diamètre d'environ 5 cm peut être coagulé et nécrotique, et la plage de coagulation et de nécrose peut être d'environ 1 cm au-delà du bord de la tumeur pour atteindre le but de guérir la tumeur. Par exemple, un patient présentant une fonction hépatique normale présente un carcinome hépatocellulaire denviron 3 cm au centre du lobe hépatique droit.Un mois après le traitement, lalpha-fétoprotéine a été ramenée à la normale de 49 µg / L avant la chirurgie et un travail normal a été réalisé après 2 mois. (3) Pour les tumeurs d'environ 5 cm, on peut administrer une chimioembolisation artérielle hépatique en fonction de la fonction hépatique du patient, d'une part, réduire la nécrose tumorale, d'autre part, emboliser les vaisseaux sanguins de la tumeur et évacuer la chaleur afin d'élargir la thermocoagulation. Portée (4) Pour les tumeurs> 5 cm: la thermocoagulation par radiofréquence peut être combinée à une chimioembolisation artérielle par transcathéter. En fonction de la taille de la tumeur, elle peut être divisée en segments supérieur, inférieur ou gauche et droit, mais également en segments supérieur, moyen, inférieur ou gauche, moyen et moyen pour effectuer 2 ou 3 fois la coagulation thermique. À chaque traitement, en fonction de la taille de la tumeur, plusieurs aiguilles de radiofréquence peuvent être pré-perforées simultanément dans différentes parties de la tumeur, de manière à empêcher léchographie B daugmenter lécho après la thermocoagulation et daffecter la perforation de laiguille de radiofréquence dans dautres tumeurs. L'aiguille RF pénètre d'abord dans le bas de la tumeur près du bord et se solidifie progressivement (partie coagulée du tissu hépatique proche de la tumeur) vers le haut. Cela peut tuer une petite partie du tissu hépatique proche de la tumeur, couper l'apport sanguin de la tumeur et prévenir les métastases tumorales, car la partie active de la tumeur est principalement située au bord. Étant donné que le gaz généré pendant le traitement affecte l'image ultrasonore, chaque opération ne peut être dirigée que sur une partie de la lésion et la grande tumeur doit être segmentée et coagulée de manière fractionnée. En raison de la présence possible de zones de fuite condensées à chaud dans les trois dimensions, bien que les tumeurs de> 5 cm puissent être thermocoagulées plusieurs fois, elles ne parviennent souvent pas à décoaguler complètement la tumeur. En théorie, l'effet de la charge tumorale sur le corps peut être réduit, mais le tissu nécrotique produit par thermocoagulation d'une grande quantité de tissu tumoral et du tissu hépatique normal a également un impact négatif sur le corps et son effet clinique doit encore être étudié. Par conséquent, pour les tumeurs de plus de 5 cm, la thermocoagulation par radiofréquence doit être combinée à un autre traitement plutôt quà une méthode privilégiée. Pour les patients ayant une résection chirurgicale, lhépatectomie est préférable. Le diamètre maximum de l'électrode RF actuellement utilisée pour la thermocoagulation étant d'environ 5 cm, les méthodes de thermocoagulation susmentionnées sont proposées pour des tumeurs de tailles différentes. Si la technique électrothermique est encore améliorée à l'avenir, la gamme de thermocoagulation unique est encore élargie et la méthode de thermocoagulation pour des tumeurs de tailles différentes est également élargie. Va changer. Complication 1. Prévention et traitement des complications peropératoires (1) réflexe du nerf vague: en raison de la chaleur radiofréquence générée par la capsule hépatique et de la stimulation du nerf vague intrahépatique provoquée par le réflexe vague, peut provoquer un ralentissement de la fréquence cardiaque, une arythmie, une chute de pression artérielle, des cas graves pouvant entraîner la mort, pouvant donc donner de l'atropine avant une chirurgie 0,5 mg ou 10 mg danisodamine préviennent le réflexe vagal. Surveillez dynamiquement la fréquence cardiaque, la fréquence cardiaque, la pression artérielle et la saturation en oxygène pendant la chirurgie. En cas de ralentissement du rythme cardiaque peropératoire, d'arythmie, de chute de pression artérielle, il convient de prendre en compte le réflexe vagal, un traitement par l'atropine ou l'anisodamine. (2) Lésion des voies biliaires intrahépatique et extrahépatique: pour obtenir une thermocoagulation complète de la tumeur, la plage de thermocoagulation devrait dépasser la limite de la tumeur, mais il est facile de léser les tissus environnants. Pour le foie, il convient d'éviter de blesser les voies biliaires plus grandes, car le débit de la bile est lent, la chaleur ne peut être évacuée rapidement et la température élevée générée par la radiofréquence endommage facilement le canal biliaire. Pour les cancers du foie de petite taille dans la première région hilaire, la plage de thermocoagulation ne doit pas être trop grande (3) Blessure de la cavité périhépatique: pour ceux qui ont des antécédents de chirurgie abdominale ou d'imagerie et qui ont découvert que la tumeur envahissait la cavité environnante, la thermocoagulation par radiofréquence devrait être prudente, et il n'est pas possible de guérir complètement la tumeur et d'endommager la cavité. L'appareil provoque des complications graves telles qu'une paralysie interne ou externe. (4) Saignements internes: pour les tumeurs du foie proches de la surface du foie ou faisant saillie du foie, la tumeur à la surface de la tumeur est riche en vaisseaux sanguins et il n'est pas facile d'arrêter le saignement une fois en saignant. Par conséquent, la ponction ne doit pas pénétrer de la surface de la tumeur, mais doit pénétrer dans le tissu tumoral à partir du tissu hépatique sans tumeur. Chez les patients dont le nombre de plaquettes est inférieur à 30 x 109 / L, une petite quantité de plaquettes peut être envisagée pour la perfusion peropératoire. Afin d'éviter les hémorragies au niveau du site de ponction, une unité d'injection intraveineuse et une unité d'injection intramusculaire ont été systématiquement administrées avant l'ablation par radiofréquence.Après traitement, l'abdomen et l'abdomen ont été enveloppés sous pression. 2. Prévention et traitement des complications postopératoires (1) Hémorragie interne: surveillance systématique de la tension artérielle et du pouls 6 heures après l'intervention pour les plaquettes inférieures à 30 × 109 / L, allongement du temps de prothrombine et diminution de la fonction de coagulation, l'application de médicaments postopératoires pour la coagulation sanguine améliorée doit être étroitement surveillée Changements dans les signes abdominaux. (2) Pneumothorax: pendant l'opération, l'aiguille de ponction guidée par l'échographie B doit éviter de pénétrer autant que possible dans le thorax. Après la chirurgie, vérifier si la respiration est stable. En cas de difficulté respiratoire, il faut diagnostiquer le thorax de manière urgente, s'il y a peu de pneumothorax et si la respiration est stable. Si la compression des poumons dépasse 30% ou si la respiration est évidente, la ponction doit être pratiquée immédiatement. Si un pneumothorax sous tension est détecté, le drainage thoracique fermé doit être administré immédiatement. (3) Abcès du foie: administrer systématiquement des antibiotiques à large spectre 5 jours après la chirurgie, en particulier pour les personnes prédisposées au diabète, en particulier aux anti-infections. Si un abcès du foie est détecté, un pus de drainage par ponction, des antibiotiques peuvent être utilisés pour rincer l'abcès et, associés à des résultats de tests de culture bactérienne et de sensibilité au médicament, des antibiotiques sensibles sont administrés. (4) dommages à l'organe creux: des dommages à l'organe creux peuvent se produire des fuites internes ou des fuites. Pour les personnes ayant des antécédents de chirurgie des organes abdominaux, une couverture excessive de la tumeur sous-capsulaire pouvant adhérer à l'organe creux peut être évitée pendant la chirurgie. S'il y a une fuite interne ou une fuite de l'organe endommagé, une décompression gastro-intestinale, une nutrition veineuse élevée, un anti-infection doivent être administrés et, en fonction de la nature de l'angiographie gastro-intestinale, de la fistule, des fuites, les expectorations sont clairement définies et en fonction de l'estomac, Différentes parties de l'intestin grêle et du côlon ont été traitées avec drainage, réparation chirurgicale et résection chirurgicale. (5) fièvre, vomissements, douleurs locales: ce sont des complications courantes et peuvent être traitées symptomatiquement. Cependant, chez les patients atteints de varices oesophagiennes, en cas de vomissements sévères, il convient de contrôler à temps pour éviter la rupture des varices gastro-intestinaux supérieurs. En bref, un contrôle strict des indications, la maîtrise des techniques opératoires ainsi qu'une surveillance et un traitement attentifs préopératoires, peropératoires et postopératoires sont essentiels pour prévenir les complications de l'ablation par radiofréquence percutanée du cancer du foie.