Procédure de Miles

La chirurgie de Miles est utilisée pour le traitement chirurgical du cancer du rectum. Le cancer rectal inclut le cancer entre la ligne de dent et la jonction rectosigmoïdienne. Il sagit de lune des tumeurs malignes les plus courantes dans le tube digestif. Le cancer rectal a une position basse et est facilement diagnostiqué par un examen rectal numérique et une sigmoïdoscopie. Cependant, en raison de sa cavité pelvienne profonde, l'opération est difficile, il n'est pas aussi facile de guérir complètement le cancer du côlon et le taux de récidive locale est élevé. Le cancer rectal moyen et inférieur est proche du sphincter anal, il est difficile de garder l'anus et constitue un problème difficile en chirurgie. Dans le cancer colorectal en Chine, le cancer du rectum représente 60 à 75% des cas, et plus de 80% des cancers du rectum sont accessibles au moyen d'un examen rectal, il est donc nécessaire de faire attention à l'examen rectal numérique. En outre, le cancer du rectum étant plus répandu chez les jeunes en Chine quà létranger, il convient de bien comprendre les caractéristiques épidémiologiques du cancer du rectum chez les jeunes et de ne pas négliger la possibilité dun cancer colorectal en raison de la jeunesse. La résection radicale reste le traitement principal du cancer du rectum.Selon la tumeur, une radiothérapie préopératoire et postopératoire, une chimiothérapie et une immunothérapie peuvent améliorer l'effet curatif. Le principe de la chirurgie du cancer du rectum est de retirer les segments distaux et proximaux de l'intestin, y compris la tumeur, de l'excision de l'intestin distal d'au moins 3 à 5 cm, ainsi que des ganglions lymphatiques pouvant être métastasés autour de lui et des tissus et organes environnants pouvant être envahis. Si l'utérus a été envahi, la paroi vaginale peut être retirée simultanément. Pour les patients présentant des métastases hépatiques isolées, l'hépatectomie ou la résection en coin correspondante est réalisée en même temps que la résection radicale du cancer du rectum. La portée de la résection chirurgicale comprend la partie inférieure du côlon sigmoïde et son mésentère et son rectum, l'artère mésentérique inférieure et les ganglions lymphatiques environnants, le muscle élévateur de l'anus, la graisse dans la fosse rectale, le canal anal et la peau autour de l'anus d'environ 5 cm de diamètre et tous les sphincters de l'anus. L'extrémité proximale du côlon sigmoïde est un anus artificiel permanent situé dans la paroi abdominale inférieure gauche. La chirurgie se caractérise par une résection complète de la lésion et un taux de guérison élevé, ce qui est la chirurgie standard du cancer du rectum inférieur. L'inconvénient est que la blessure chirurgicale est importante et qu'un anus artificiel permanent est requis. L'opération comprenait deux groupes chirurgicaux, l'abdomen et le périnée, réalisés séquentiellement ou simultanément. Traitement des maladies: cancer du rectum Indication La chirurgie de Miles convient au cancer du rectum à 7-8 cm au-dessus de la ligne de dent. Contre-indications Si l'obstruction du patient est évidente, il est conseillé d'effectuer une deuxième intervention chirurgicale et la colostomie doit être effectuée à l'avance, après résection de l'obstruction. Préparation préopératoire 1. Expliquez au patient la raison pour laquelle une colostomie (anus artificiel) doit être effectuée et si elle est correctement gérée, elle peut toujours s'adapter à une vie normale. Il est préférable dintroduire un patient atteint de colostomie qui peut vivre normalement. Parler à lui est plus convaincant. 2. Essayez d'améliorer l'état général du patient, par exemple en corrigeant l'anémie, l'hémoglobine devrait être supérieure à 12 g, si la protéine sérique est trop faible ou si la perte de poids est importante, la nutrition par voie intraveineuse doit d'abord être effectuée. 3. Les patientes devraient subir un examen vaginal pour déterminer sil existe une infiltration du cancer. Ceux qui doivent enlever la paroi postérieure du vagin doivent se laver le vagin tous les jours pendant 2 jours avant la chirurgie. 4. La tumeur dont la position fixe est inférieure ou le cancer se situe dans la paroi antérieure du rectum et présente des symptômes urinaires.Une cystoscopie et une urétérographie rétrograde ou une pyélographie intraveineuse doivent être réalisés pour déterminer sil existe une invasion du système génito-urinaire. 5. Après l'anesthésie, soumettez le cathéter à une technique aseptique stricte, de préférence avec un cathéter à ballon de Foley, puis fixez le scrotum et le pénis (ainsi que le cathéter) à l'intérieur de la cuisse droite avec un pansement adhésif. Le cathéter est relié à l'opération. Sous la bouteille. 6. Tous les patients doivent estimer la position de la colostomie en décubitus dorsal, en position assise et debout et faire une marque.Il est préférable dinjecter un peu dencre de désinfection afin déviter un positionnement incorrect pendant lopération. Procédure chirurgicale 1. Tapissez le milieu inférieur droit de l'abdomen à côté de l'incision médiane, de l'ombilic 2 à 4 cm jusqu'à la symphyse pubienne. Après être entré dans la cavité abdominale, le patient a été examiné pour la présence ou l'absence de métastases cancéreuses dans la cavité abdominale. Tout dabord, touchez le foie pour y subir une induration, puis vérifiez la présence de métastases ganglionnaires dans les vaisseaux antérieurs abdominaux, mésentériques inférieurs et iliaques inférieurs. Enfin, l'étendue du cancer et ses environs sont déterminés. S'il est déterminé qu'il peut être retiré, l'intestin grêle est poussé jusqu'à l'abdomen avec un tampon de gaze salin humide pour exposer complètement le champ chirurgical. Utilisez des bandelettes de gaze pour perforer les intestins à l'extrémité proximale du cancer. Soulevez le côlon sigmoïde, tirez vers le côté droit, coupez le long du flanc gauche du côlon mésentérique sigmoïde et descendant du côlon descendant, et rejoignez la cavité pelvienne jusquà la dépression de la vessie rectale (la femme est la dépression du rectum utérus). Le péritoine pelvien est séparé à gauche pour révéler l'uretère gauche, les vaisseaux spermatiques ou les vaisseaux sanguins ovariens afin d'éviter toute blessure. Sigmoïde libre mésentérique à droite de la bifurcation de l'aorte abdominale, faites attention à la séparation et à l'ablation des ganglions lymphatiques près de l'anastomose gauche. 2. Tournez le côlon sigmoïde vers le côté gauche et coupez la racine droite du mésentère sigmoïde de la même manière, jusqu'à la racine de l'artère mésentérique inférieure, jusqu'à la vessie rectale, rencontrez l'incision controlatérale et reconnaissez la droite. La direction de l'uretère latéral. 3. La veine mésentérique inférieure est exposée sur le côté droit de la racine de l'artère mésentérique inférieure et, après l'injection d'un médicament anticancéreux (généralement 5-Fu 250 mg), deux tubes sont ligaturés avec une ligne absorbante moyenne. Ensuite, utilisez trois hémostatiques pour serrer l'artère mésentérique inférieure (deux extrémités proximales, une extrémité distale), puis ligaturez deux lignes avec des lignes de non-absorption. Si on a constaté que les ganglions lymphatiques mésentériques sigmoïdes sont élargis et durs, et quil existe une suspicion de métastase du cancer, la racine de lartère mésentérique inférieure doit être ligaturée, ce qui doit être évité en cas de lésion de luretère. 4. Entrez dans l'espace tibio-fibibulaire antérieur avant la crête iliaque et séparez nettement le côté dorsal du rectum libre du plancher pelvien, sous vision directe, au-delà de la poussière de coccyx. Il est actuellement admis que la résection radicale du cancer du rectum devrait inclure toutes les membranes mésorectales ou au moins 5 cm de la membrane mésorectale sous la tumeur. Elle est donc appelée excision totale du mésorectum (TME), car les cellules tumorales résiduelles du mésorectum sont localisées postopératoires. L'une des principales causes de récidive. Dans le passé, dissection émoussée à la main, facile à déchirer le mésangium rectal, entraînant une résection incomplète, il convient de veiller à ne pas endommager le plexus veineux antérieur. En cas de saignement important, la pression peut être d'abord remplie avec un tampon de gaze, suivie d'un doigt appuyant sur le trou veineux situé sur la surface de l'humérus, puis clouée avec un clou spécial en acier inoxydable pour obtenir un effet hémostatique satisfaisant. S'il n'y a pas de clou en acier inoxydable, il peut être rempli d'un tampon de gaze chaud pour arrêter le saignement. 5. Soulevez le rectum en haut et en arrière et séparez la paroi antérieure du rectum avec des ciseaux, un couteau électrique ou un strip-teaseur pour la séparer de la vessie, du canal déférent, du vésicule séminale et de la paroi postérieure de la prostate (les femmes doivent séparer le rectum de la paroi postérieure du vagin). 6. Séparez les ligaments rectaux des deux côtés. Le rectum est soulevé vers la gauche et le ligament rectal droit est exposé Après un clampage avec deux longs hémostatiques courbes, la ligature est coupée (l'artère rectale inférieure est également ligaturée). Des précautions doivent être prises pour éviter de blesser l'uretère lors du serrage ou de la ligature. Le ligament rectal gauche a ensuite été traité de la même manière. Le rectum est séparé du plan du muscle élévateur de l'anus. 7. Sur le côté gauche de l'incision initiale, cela équivaut à la jonction médiane et externe d'un épine iliaque antéro-supérieure et de l'ombilic (c.-à-d. La marque de stomie avant l'opération). Une incision circulaire d'un diamètre d'environ 2,5 à 3 cm a été pratiquée pour éliminer l'aponévrose de la peau, du tissu sous-cutané et du muscle oblique extra-abdominal. Les muscles obliques intra-abdominaux et les muscles abdominaux transversaux ont été séparés par la direction des fibres musculaires et le péritoine a été incisé. Utilisez un hémostatique droit denté pour sétendre dans la cavité abdominale à partir de la stomie, serrez le sigmoïde proximal devant être sectionné, puis maintenez un hémostatique sur le côté distal pour couper le sigmoïde entre les deux clamps. Le côlon sigmoïdien proximal est retiré de la stomie et retiré environ 4 à 6 cm à l'extérieur de l'abdomen pour un anus artificiel. Ou, selon l'approche de Goligher, le côlon sigmoïde proximal est introduit par le tunnel rétropéritonéal jusqu'au site de stomie. Le principal avantage de la colostomie extra-péritonéale réside dans le fait que la section de stomie est extra-péritonéale, éliminant ainsi l'espace paracolique entre les deux points et éliminant le risque potentiel de paralysie du petit intestin. Parce que le péritoine recouvert a un certain effet protecteur, il peut résister à la rétraction, au prolapsus et à la paralysie de la stomie, et peut réduire les complications telles que l'obstruction, la sténose et l'dème. 8. Lextrémité proximale du côlon est protégée temporairement par de la gaze et suturée à laide dune épaisse ligne non absorbante, de sorte que le moignon soit encastré dans lintestin, puis enveloppé dune gaze ou de gants en caoutchouc. À l'intérieur. 9. Lorsque le côlon sigmoïde et le rectum ont été retirés du groupe de chirurgie périnéale, la cavité abdominale a été rincée avec une solution saline tiède. Après une hémostase complète, le péritoine des deux côtés de la cavité pelvienne a été suturé en continu avec un intestin chromé 1-0 pour reconstruire le plancher pelvien. 10. La graisse de la paroi proximale du côlon et du péritoine, du fascia et du tissu sous-cutané ont été suturés avec une petite ligne de non-absorption. Le côlon qui a été retiré de l'abdomen était toujours serré avec un hémostat à dents et relâché 24 heures après la chirurgie. 11. À l'heure actuelle, les sutures ouvertes sont souvent utilisées lors de la colostomie. C'est-à-dire que l'extrémité du côlon bloquée par la pince hémostatique dentée est retirée.Après désinfection et hémostase au mercure rouge, toute la couche du bord de la paroi intestinale et la peau environnante sont suturées par intermittence avec un intestin chromé 1-0, une aiguille séparée par 1 cm. . 12. Une fois l'opération de l'anus artificiel terminée, désinfectez immédiatement le sac d'anus artificiel en une ou deux pièces afin d'éviter toute infection des plaies et d'alléger le fardeau des soins. 13. Le mésentère sigmoïdien proximal a été suturé au péritoine de la couche de paroi latérale avec une fine ligne non absorbante pour prévenir les hémorroïdes internes postopératoires. Enfin, l'intestin grêle est revenu à la position normale et l'absent est tiré sur l'intestin grêle afin que l'intestin grêle ne soit pas en contact avec l'incision de la paroi abdominale afin d'empêcher l'adhérence intestinale postopératoire. L'incision est suturée en couches. 14. Lorsque le groupe de chirurgie abdominale a complètement séparé le rectum, le groupe de chirurgie périnéale commence la chirurgie. Commencez par insérer un morceau de gaze sèche dans le rectum, puis utilisez un trait épais et non absorbant autour du bord de l'anus pour faire une suture du sac à main et fermez l'anus. Faites ensuite une incision fusiforme à 2 ou 3 cm de l'anus, de l'avant au milieu du périnée, jusqu'à la pointe du coccyx. 15. Couper la peau et le tissu sous-cutané et ligaturer le point de saignement. Tenez les côtés de l'incision cutanée du côté anal avec des pinces pour tissus et enveloppez l'anus. Tenez la pince à tissu, tirez lanus de lautre côté, utilisez le crochet pour tirer le bord extérieur de lincision vers lextérieur, continuez à vous séparer le long du bord médial de la tubérosité ischiatique et du fessier maximus, retirez la graisse du rectum ischiatique et exposez le muscle levator ani. Ligation de l'artère anale. 16. Poussez le rectum anorectal vers l'avant, coupez le ligament talus anal devant l'extrémité du coccyx et exposez le muscle releveur de l'anus. 17. Avec la main gauche, insérez l'espace rectal postérieur au-dessus du muscle élévateur, puis tirez le muscle coccygien gauche du tibia vers le bas afin de mieux exposer le muscle tibial antérieur gauche. Coupez-le à l'aide d'un couteau électrique près de l'attache externe. Ligation des points de saignement. Ensuite, utilisez la même méthode pour couper le droit humerus coccygeus avec un couteau électrique. 18. Le rectum ano-rectal a été tiré vers l'avant et le mur de l'aponévrose pelvienne a été ouvert à l'aide d'un couteau électrique, puis les doigts ont été séparés et étendus dans l'espace huméral antérieur afin de rencontrer le groupe de chirurgie abdominale. Le côlon sigmoïdien distal et le rectum sont alors extraits de l'incision et le muscle urétral rectal et une partie du muscle puborectal sont sectionnés. Chez les hommes, l'urètre doit être soigneusement séparé en fonction de la position de l'urètre marquée par le cathéter à demeure pour ne pas endommager la membrane urétrale; chez la femme, le rectum doit être séparé du vagin. Cela supprime l'anus, le rectum et le côlon sigmoïde du périnée. Après que la plaie pelvienne ait été soigneusement lavée et l'hémostase, deux drainages à la double canule ont été placés dans la plaie, et chacun d'entre eux a été piqué des deux côtés de l'incision. L'incision de la peau périnéale a été suturée avec une ligne non résorbable. Ces dernières années, certaines personnes ont conçu un maxime mince ou fessier pour remplacer le sphincter et l'anus artificiel imbriqué.Lors de l'extraction du sphincter anal, le sigmoïde proximal est placé au niveau de l'incision périnéale dans l'opération de Miles. , angioplastie sphinctérienne en un ou deux stades. Bien que de bons rapports d'efficacité aient été signalés à l'heure actuelle, la période de suivi est courte et doit être résumée. Si le cancer du rectum envahit les organes pelviens, la résection radicale ne peut pas être réalisée avec la chirurgie Miles, mais le patient est en bonne santé et peut subir une intervention chirurgicale prolongée Il est possible de retirer la résection viscérale pelvienne des organes pelviens, c'est-à-dire de prélever tous les organes et les ganglions lymphatiques, y compris le rectum. Sigmoïde du côlon, de l'utérus, du vagin ou de la prostate et de la vessie entière, ainsi que de la diversion urinaire, de la chirurgie de la vessie iléale (déviation urinaire de Bricker). Les indications de cette opération doivent être strictement contrôlées, car la chirurgie a un impact plus important sur le patient et que sa survie est également extrêmement gênante. Si le patient est incapable d'effectuer une intervention chirurgicale Miles ou une résection primaire et une anastomose en raison d'un âge avancé, d'une faiblesse, etc., il est possible de subir une résection transabdominale et une colostomie permanente (chirurgie Hartmann). C'est-à-dire que la tumeur est réséquée à travers l'abdomen, le rectum distal est fermé et le côlon proximal est retiré pour former un anus artificiel. L'avantage de cette méthode est que l'opération est simple et rapide, que les saignements et les complications sont rares et que la période de récupération est courte. L'inconvénient est la faible radicalité. Complication Rétention urinaire Après Miles, tous les patients présentaient divers degrés de rétention urinaire, en particulier après une résection viscérale postérieure pelvienne ou une résection étendue des ganglions lymphatiques iliaques latéraux pelviens. Les raisons sont les suivantes: 1 lésion du nerf vésical: manifestation du relâchement du détrusor, de la contraction du col de la vessie et de la sensation de gonflement de la vessie. La mesure de la pression de la vessie a révélé que lors du remplissage de la vessie, la pression augmentait, la capacité de la vessie augmentait et il n'y avait souvent aucun gonflement de la vessie et aucune sensation de chaud ou de froid. Dans la plupart des cas, lorsque le cathéter est habité, la vessie n'est pas gonflée et que l'infection des voies urinaires est strictement contrôlée, la tension du détrusor peut être partiellement rétablie.Après 2 à 3 semaines, si l'urine est en train d'uriner, le muscle de la paroi abdominale peut être contracté et pubien. Sous pression manuelle, la vessie peut être vidée de manière satisfaisante, formant une vessie neurogène autonome: l'urine résiduelle finale diminue progressivement jusqu'à 60 ml près. 2 décalage postérieur de la vessie: après résection rectale, une grande cavité est laissée en avant de l'humérus dans la partie postérieure du bassin. En position couchée, la vessie est inclinée vers l'arrière et vers l'humérus antérieur par manque de soutien, de sorte que la vessie et l'urètre L'angle est plus prononcé que la normale. Lorsque le patient quitte le lit, la dysurie peut parfois saméliorer. Il faut donc lencourager à uriner ou à se lever. 3 Le fond de la vessie et ses lésions nerveuses: le muscle urinaire risque de perdre temporairement sa force contractile.Si la blessure est légère, telle que le maintien du cathéter pendant 7 à 14 jours après la chirurgie, la force de contraction de la vessie revient souvent à la normale. 2. Complications de la colostomie (1) rétraction: Il s'agit d'une complication précoce rare, plus fréquente dans la paroi intestinale et la méthode de suture ouverte péritonéale. La principale raison de la rétraction est le côlon et son mésentère retiré de la paroi abdominale pendant la chirurgie est trop court ou tendu. Fort en raison de. En cas de légère rétraction, lorsque la muqueuse au bord de la stomie est encore visible, le pansement et la dilatation des doigts sont utilisés pour prévenir la sténose.Si la sténose est grave, la bouche doit être reconstruite. En cas de grave rétraction, on ne peut pas voir le bord de la stomie ou des signes d'irritation péritonéale locale et doivent être traités immédiatement. Les sutures ouvertes ne doivent pas être effectuées chez les patients présentant une obstruction colique ou une mauvaise préparation de l'intestin. (2) nécrose ischémique: davantage de complications postérieures à la fusion, telles que crachats, prolapsus, sténose, etc., affectant la circulation sanguine de l'artère cérébrale moyenne. La nécrose est généralement limitée, généralement à quelques centimètres du côté mésentérique de la stomie, en cas d'observation légère à demeure, la muqueuse s'auto-nécrose, se développe à partir de tissu de granulation ou d'auto-guérison épithéliale. Si le segment intestinal est très nécrotique, il doit être traité immédiatement. L'incision s'étend obliquement vers le haut à partir de la stomie et le côlon proximal est libéré, puis retiré jusqu'à l'extravasation de la paroi abdominale et l'intestin nécrotique est retiré. La méthode de prévention doit être utilisée pour protéger lapprovisionnement en sang de la section de stomie contre les blessures accidentelles afin dempêcher toute blessure accidentelle; le tirant du côlon et le mésentère ne doivent pas être tendus ni tordus; louverture de la stomie de la paroi abdominale ne doit pas être trop petite pour pincer le mur intestinal et le mésentère. . Un traitement actif doit être effectué en cas de prolapsus de la stomie aiguë pour éviter la détérioration et la nécrose. (3) sténose: Il s'agit d'une complication tardive plus fréquente, plus fréquente dans la stomie externe. Comme les intestins sont retirés de la paroi abdominale d'environ 3 à 4 cm, les couches de la paroi abdominale sont suturées de façon intermittente avec la séreuse, de sorte que la séreuse est facilement stimulée par les matières fécales, les sécrétions, etc., provoquant une séreuse, une hyperplasie des tissus de granulation inflammatoire, une contracture à long terme de la cicatrice, Une sténose annulaire qui provoque le plan de la peau de colostomie. Si la sténose est dans le plan de la peau et qu'elle peut toujours accueillir tous les petits doigts, elle se dilatera avec les doigts tous les jours et pourra être améliorée progressivement jusqu'à ce qu'elle puisse passer tous les indicateurs. Si la zone étroite ne peut pas passer le petit doigt, il est nécessaire de recourir à la réparation de la colostomie. Un cercle de tissus cicatriciels et contractés autour de la colostomie et du plan de la peau est alors retiré. La paroi intestinale et le bord de la peau sont suturés par intermittence avec une fine ligne de chrome. Si la sténose est inférieure au niveau de la peau, la couche abdominale sévère est également nécessaire pour la réparation chirurgicale, mais elle peut être corrigée si elle est dilatée avec les doigts. À lheure actuelle, la tendance à la sténose a été considérablement réduite depuis la méthode de stomie utilisant des points de suture muqueux et cutanés. Toute personne qui utilise une stomie externe devrait avoir une expansion précoce après la chirurgie. Afin d'éviter le rétrécissement. 3. Complications des plaies périnéales (1) Plaies périnéales: les hémorragies précoces sont dues à une hémostase incomplète ou à un détachement de la ligature au cours de la chirurgie, entraînant plus de risques de lésions du plexus veineux antérieur. S'il y a plus de saignements, la transfusion sanguine ne peut pas être corrigée et la chirurgie doit arrêter le saignement. Sous anesthésie générale, prenez la position lithotomie vésicale basse, retirez toutes les sutures, rincez la plaie avec une solution saline chaude (50 ° C) pour éliminer les caillots sanguins et contrôlez le point de saignement par électrocoagulation ou par suture et ajoutez un drainage. Si le saignement est toujours difficile à contrôler, vous pouvez utiliser une gaze longue ou une gaze iodoforme pour remplir la chambre antérieure et arrêter le saignement. Retirer progressivement 5 à 7 jours après la chirurgie. (2) cicatrisation retardée de la plaie périnéale: les causes courantes sont linfection de la plaie, les résidus de corps étrangers tels que la ligature et le port externe du drainage est trop petit. Par conséquent, la chirurgie périnéale doit utiliser un couteau électrique pour arrêter le saignement autant que possible afin de réduire la rétention de corps étrangers. S'il reste encore un sinus périnéal profond au cours du premier mois suivant l'opération, l'orifice externe doit être agrandi pour permettre un examen approfondi afin de retirer les corps étrangers tels que le tissu nécrotique et la ligature, et de gratter la plaie non saine. 4. occlusion intestinale aiguë Souvent en raison de: 1 fistule intestinale stoma non scellée et la paroi abdominale formée par le trou, provoquant des hémorroïdes internes. Cette complication peut être évitée si une colostomie extra-péritonéale est utilisée. 2 L'intestin grêle adhère au côlon ou au péritoine pelvien de la stomie. Si l'intestin grêle est bien arrangé pendant la chirurgie et que la plaque de couverture est bien couverte, cette complication peut souvent être réduite. 3 La suture péritonéale du plancher pelvien était fendue et l'intestin grêle était prolabé. Cette complication est rare et peut être évitée si le péritoine du plancher pelvien est soigneusement suturé.