Transplantation allogénique de l'intestin grêle

La greffe allogénique de l'intestin grêle (appelée transplantation de l'intestin grêle) a commencé à être utilisée en pratique clinique en 1964. À cette époque, elle n'était pas bien résolue en termes de technologie de transplantation, de rejet immunitaire, d'infection et de récupération de la fonction intestinale, ce qui empêchait la transplantation ultérieure de transplantation intestinale. L'application est devenue un succès tardif dans la transplantation de grands organes. En 1990, Grant a signalé un cas de greffe de joint de foie et d'intestin qui avait survécu pendant plus d'un an et considéré qu'elle pouvait augmenter la tolérance immunitaire après une greffe de foie et d'intestin. Plus tard, Todo des États-Unis a comparé la transplantation foie-intestinale et la transplantation de l'intestin grêle uniquement, mais a estimé que l'opération technique de ce dernier est relativement simple et que la récupération postopératoire est relativement douce. Bien que des cas de succès aient été rapportés dans la littérature, il y en a toujours moins d'un millier (2003) et les progrès sont très lents. Traiter les maladies: Indication La transplantation de l'intestin grêle est considérée comme une méthode raisonnable pour le traitement de l'insuffisance intestinale irréversible, qui consiste en un équilibre de l'eau et des électrolytes dans l'intestin de patients dont la relation anatomique ou fonctionnelle ne permet pas de maintenir les besoins nutritionnels minimaux de l'organisme. Cela inclut le syndrome de l'intestin court, les maladies intestinales inflammatoires chroniques étendues, les maladies vasculaires mésentériques graves, les nerfs entériques, les muscles et les malformations intestinales congénitales. Contre-indications Parce que la transplantation de l'intestin grêle est une opération compliquée. Par conséquent, en plus des contre-indications générales en cas de chirurgie abdominale majeure, il a de nombreuses adhésions à la cavité abdominale, il ne convient pas à l'application de maladies immunosuppressives, une malnutrition élevée a endommagé des organes vitaux et des patients âgés Ans) devrait être choisi avec soin. Préparation préopératoire 1. Préparation pour les intestins. Le donneur peut recevoir un agent immunosuppresseur tel que la cyclosporine A (CsA), le FK506 ou similaire avant la chirurgie. Les intestins peuvent être préparés à l'aide de laxatifs et d'antibiotiques pour éliminer le contenu intestinal, et une quantité suffisante d'héparine peut être administrée pour prévenir les caillots sanguins. Cependant, il est difficile dobtenir ces préparations lorsque le donneur provient dun donneur non mortel du cerveau. 2. L'utilisation d'agents immunosuppresseurs. Les récepteurs doivent être traités avec des agents immunosuppresseurs avant la chirurgie, CsA et FK506 pouvant être administrés 1 à 2 jours avant la chirurgie. Les intestins sont également préparés pour le nettoyage et bactériostatiques. Les personnes sous-alimentées doivent dabord faire un soutien nutritionnel préopératoire. Le jour de l'intervention chirurgicale, des antibiotiques à large spectre prophylactiques ont été administrés au début de l'opération ainsi qu'une grande dose de méthylprednisolone 500-1000 mg par voie intraveineuse pour une instillation continue, ainsi que du CSA ou du FK506 au début de l'opération. La CsA est administrée par voie intraveineuse à raison de 6 mg / (kg · j) (l'effet de l'injection intraveineuse est trois fois supérieure à celle d'une préparation orale), et de la prostaglandine E10,6 g / (kg · min) ou de l'ATG (anti-thymoglobuline), des OKT, etc. sont également administrés. Actuellement, le FK506 ou le CsA peuvent être utilisés en association avec la méthylprednisolone, la cyprotérone et la cyanidine (inhibiteur du récepteur de lIL2 humanisé). Tous les immunosuppresseurs doivent être ajustés en fonction de la concentration sanguine et des signes, symptômes et fonctions hépatiques et rénales du patient. 3. Prévention de l'infection. Dans le cas des applications immunosuppressives, l'incidence d'infection chez les patients transplantés d'organes est très élevée, le principal objectif de l'anti-infection est de prévenir l'infection, toutes les opérations sont strictement conformes aux exigences techniques aseptiques, renforcent le système de désinfection et d'isolement et appliquent des antibiotiques à large spectre. 4. Favoriser la récupération de la fonction intestinale. Le but de la transplantation intestinale est de créer un nouvel intestin qui réponde aux besoins nutritionnels et aux autres fonctions du corps. Nul doute que le maintien de la nutrition est la chose la plus importante. La fonction d'absorption des nutriments implique de nombreux aspects, dont le plus important est la récupération de la morphologie et de la fonction de la muqueuse intestinale. Promouvoir la récupération de la muqueuse intestinale en termes de morphologie et de fonction est le problème central de la post-transplantation. La muqueuse intestinale est un tissu résistant à l'ischémie, en particulier à l'ischémie chaude. En Chine, il n'est pas possible d'éviter complètement l'ischémie thermique causée par le cadavre. À cette fin, nous devons essayer de ramener la muqueuse intestinale au processus de dégénérescence et de régénération à la normale. Après une ischémie chaude tolérable (<6 min) et une durée ischémique totale (<17 h), la fonction d'absorption a changé et sa fonction d'absorption s'est détériorée de manière significative dans les deux semaines suivant la chirurgie et a commencé à récupérer à 4 semaines. Il montre un processus allant de la dégénérescence de l'inflammation à la réparation et à la régénération jusqu'à la normale, qui dure environ 2 mois. Plus le temps d'ischémie est long, plus la récupération de sa fonction est lente, voire impossible. Par conséquent, il est nécessaire pendant la chirurgie de minimiser le temps d'ischémie chaude et la récupération de la circulation sanguine. Le test d'absorption du xylose est une méthode efficace pour détecter la fonction d'absorption intestinale. La nutrition parentérale est la principale voie nutritionnelle avant le rétablissement de la fonction intestinale.Après le début de la nutrition entérale, la nutrition parentérale peut être retirée lentement jusqu'à ce que la nutrition entérale puisse être entièrement fournie. En théorie, la glutamine est un nutriment tissulaire essentiel pour la muqueuse intestinale. Elle peut aider à la réparation de la muqueuse intestinale. Lorsque le péristaltisme intestinal est rétabli, il peut être lentement perfusé par la jéjunostomie élevée. Les préparations intestinales dans lesquelles un acide aminé est une source d'azote conviennent. Le chyme peut stimuler la régénération des villosités de la muqueuse et il est nécessaire de donner à manger par voie orale à temps. La nutrition intestinale peut favoriser la prolifération des cellules muqueuses intestinales, ce qui est bénéfique pour maintenir la fonction de barrière muqueuse intestinale Lorsque la fonction de barrière muqueuse intestinale est désordonnée, il est facile davoir des bactéries intestinales susceptibles de provoquer une réaction inflammatoire systémique, une septicémie et dinduire un rejet. S'est produit. Procédure chirurgicale La transplantation de l'intestin grêle n'est pas une opération qualitative. Il peut s'agir d'une simple greffe de l'intestin ou elle peut être combinée à d'autres organes. La plus courante est la transplantation d'une articulation foie-intestin. Dans la littérature, l'application de la nutrition parentérale à long terme a révélé des dommages au foie. Le nombre de greffes intestinales est égal à celui des greffes de foie et de vésicule biliaire. À l'instar des autres greffes d'organes, l'ensemble de l'opération peut être divisé en chirurgie de donneur, chirurgie de receveur et gestion périopératoire. Maintenant, je vais vous présenter une greffe individuelle de lintestin grêle. 1, chirurgie du donneur Le donneur idéal devrait avoir le même âge, la même forme corporelle et le même sexe, afin que le volume, la longueur et le diamètre de l'intestin transplanté soient identiques à ceux de l'hôte. Le même groupe sanguin est requis, et il est préférable de faire une correspondance avec HLA et un test lymphatique. Cependant, lorsqu'un donneur ne présentant pas de mort cérébrale est utilisé dans des conditions où le donneur actuel est difficile, il est difficile de le faire, mais le groupe sanguin doit être le même. (1) Afin de raccourcir le temps d'ischémie chaude et d'obtenir l'intestin, le groupe d'opération doit coopérer étroitement et agir rapidement. Tout d'abord, une grande quantité d'iodophore a été versée dans la paroi abdominale du donneur pour désinfecter la peau et une grande incision de "dix" a été pratiquée.Tous immédiatement après être entré dans la cavité abdominale, une grande quantité de glace pilée stérile a été placée. (2) L'aorte supérieure de l'artère radiale a été séparée et le bas de l'abdomen a été ligaturé, puis le cathéter a été immédiatement inséré dans le cathéter à une température de 120 cmH2O à une pression de 120 cmH2O à 4 ° C, puis versé dans une solution UW (solution de l'Université de Wisconsin). (3) L'aorte abdominale a été bloquée par une ligature sous le bras et le perfusat a été injecté de manière rétrograde dans l'artère mésentérique supérieure (SMA). Ensuite, le péritoine a été coupé le long du côlon droit et du côlon gauche, et l'ensemble de la rate, de la rate, du pancréas, du duodénum et de l'estomac intestinaux ont été prélevés. Les ligaments hépatique et duodénal ont été serrés dans le hile hépatique et les vaisseaux rénaux ont été sectionnés par les deux mâchoires. Et coupé. L'intégralité de l'intestin grêle, le pancréas, la rate, etc. ont été prélevés et immergés dans une solution à 4 ° CUW, puis le cathéter a été réinséré à partir du segment aortique et environ 1000 ml de solution d'UW ont été injectés. Le mésentère ne doit pas contenir de sang, il faut obtenir tout lintestin grêle et les organes voisins, en environ 10 minutes. Les intestins et similaires sont transférés à la salle d'opération pour un traitement ultérieur. Le SMA isolé comporte une ouverture aortique de Carrel dans l'ouverture et la veine mésentérique supérieure (SMV) est séparée dans la veine porte en prenant soin d'éviter une squelettisation vasculaire, mais la branche latérale et les tissus environnants doivent être nettoyés. (4) Les vaisseaux mésentériques coupés doivent être correctement arrêtés. Le pancréas, le duodénum et le jéjunum proximal ont été prélevés et l'iléon distal mesurait 50 cm chacun, laissant l'intestin grêle entre 3 et 4 m. Les deux extrémités de l'intestin ont été ouvertes et une solution de kanamycine 2 g de métronidazole à 0, 5%, 100 ml à 4 ° C a été utilisée pour la perfusion de la lumière intestinale et la solution d'UW a été perfusée. Tout le processus de pansement de l'intestin doit être immergé dans un liquide à 4 ° C, en veillant à maintenir la température du liquide à 4 ° C, en respectant scrupuleusement les techniques d'asepsie. 2, la chirurgie du récepteur En fonction de la complexité des lésions intra-abdominales du patient, la chirurgie est entreprise plusieurs heures avant ou en même temps que la consolidation du donneur.Il est généralement nécessaire que le lit de transplantation du receveur soit terminé avant que le donneur ne soit correctement préparé à raccourcir le temps d'ischémie du donneur. Ne laissez pas la saucisse préparée attendre la préparation du lit récepteur. Les incisions ont été sélectionnées selon les besoins et la plupart des incisions ont été faites avec une longue incision dans l'abdomen afin de faciliter l'extension vers le haut, le bas, la gauche et la droite. Après l'abdomen, la fistule intestinale à retirer est d'abord retirée. En plus de lembolisation du MSV, il convient de veiller à la préservation et à la préservation de la partie résiduelle de la veine mésentérique supérieure. Observez lépaisseur et la longueur résiduelle de la veine, déterminez si elle peut être utilisée pour lanastomose, puis envisagez dautres étapes. Lors du choix des méthodes chirurgicales pour la transplantation de l'intestin grêle, la considération principale est le retour veineux mésentérique, la longueur de l'intestin, l'anastomose de l'intestin et l'intestin du receveur est l'achèvement de la première phase ou l'achèvement de la phase. Retour de la veine mésentérique: en règle générale, seuls les vaisseaux sanguins principaux de l'artère et de la veine doivent être anastomosés. L'anastomose de l'artère ne convient que pour la position de l'anastomose. Il est commode d'opérer et d'assurer un apport sanguin suffisant. L'anastomose de la veine doit être considérée comme le système de la veine porte ou le système de la veine systémique, ce dernier, comme les vaisseaux iliaques communs, est commode pour être exposé et a une position peu profonde. Il nya pas de difficulté majeure en opération technique, telle que la transplantation ectopique du rein. Cependant, le principal inconvénient est que le flux sanguin mésentérique retourne directement dans le système veineux du corps. Les nutriments et certains facteurs du sang de reflux ne peuvent pas entrer directement dans le foie, ce qui est défavorable au foie et à la nutrition.Le sang veineux mésentérique contient une grande quantité d'ammoniac et pénètre directement dans la veine corporelle. Après le système est facile à provoquer une hyperammoniémie. Par conséquent, la plupart des spécialistes préconisent que le sang veineux mésentérique soit renvoyé au système portail pour entrer dans le foie. Pour cette raison, les vaisseaux sanguins du mésentère et les vaisseaux sanguins de l'hôte ont généralement les quatre formes suivantes: 1 L'artère mésentérique supérieure et la veine correspondent respectivement à l'artère iliaque commune, à la veine iliaque commune ou à l'aorte abdominale et à la veine cave inférieure de l'hôte. Le flux sanguin veineux retourne directement dans le système veineux systémique. 2 Le MSV du donneur et le MSV de l'hôte effectuent l'anastomose opposée de bout en bout ou d'un côté à l'autre, selon le calibre MSV de l'hôte. Le donneur MSA et l'anastomose de l'artère rénale de l'hôte de l'aorte inférieure plane, tant que le MSV de l'hôte peut être utilisé pour l'anastomose, cette procédure n'est pas difficile et le reflux veineux est raisonnable, et plus utilisé. 3 Le MSV intestinal et la veine porte de l'hôte effectuent une anastomose de bout en bout, tandis que la MSA et l'aorte abdominale de l'hôte procèdent à une anastomose de bout en bout. Cette procédure ne convient pas pour une utilisation lorsque le MSV de l'hôte est adapté à l'anastomose. L'écoulement inverse de la veine est direct et l'accès direct à la veine porte est un avantage.Toutefois, tout le pancréas et le duodénum doivent être levés vers l'intérieur et la plage d'opération est légèrement plus grande.Le MSA doit être adapté au plan de l'aorte abdominale supérieure, ce qui augmente l'opération. Difficulté. 4 Dans quelques cas, la rate splénique de l'hôte est excisée et les MSA et MSV de l'intestin sont appariés avec la rate et le moignon veineux. Les expériences sur les animaux et les applications cliniques ont ce type de chirurgie, linconvénient est que lartère de la rate, le diamètre de la veine est petit, la circulation sanguine est insuffisante et quil est facile de subir une sténose anastomotique. Surtout pas pour les adultes. Indépendamment du site de l'anastomose, l'anastomose du vaisseau hôte et le vaisseau lui-même doivent être pris en compte. Y a-t-il suffisamment de sang artériel? La veine peut-elle inverser le flux sanguin sans causer de congestion? Les donneurs MSV et MSA doivent généralement être utilisés. Le diamètre du tuyau prévaudra. L'anastomose vasculaire était en continu valgus et anastomosée avec une ligne de polymère 5-0.Faites attention à prévenir la formation de caillots sanguins pendant l'opération et essayez d'éviter les fuites de sang et le remplissage d'aiguille. En cas d'anastomose, il est généralement préférable de procéder à une première anastomose veineuse: le plasma est perfusé à 4 ° C de l'artère et la solution de conservation UW dans le vaisseau sanguin intestinal est exclue du vaisseau sanguin et ne retourne pas au système circulatoire récepteur. Puisque tout l'intestin peut être rempli de 1 400 à 1 800 ml de sang, l'anesthésiologiste doit en être informé avant le cycle d'ouverture afin de pré-remplir le volume sanguin afin d'éviter une hypovolémie soudaine. L'opposition d'anticoagulant après une intervention chirurgicale doit être fonction de l'étendue du traumatisme chirurgical sur le terrain, du degré de suintement et de l'état de coagulation du patient.En général, lorsque le volume sanguin est suffisant et que l'opération anastomotique est satisfaisante, il n'est généralement pas nécessaire d'appliquer un anticoagulant après la chirurgie. Longueur de lintestin: cétait un problème qui faisait lobjet de discussions plus nombreuses: plus la longueur est longue, plus le tissu lymphoïde quil contient est gros et plus il est probable quil soit différent. Et parfois, il est fourni par le corps vivant et la longueur est réduite dans une certaine mesure. Cependant, il est utile de se demander si la longueur de l'intestin transplanté peut continuer à se nourrir après la chirurgie et si la fonction de l'intestin peut être complètement rétablie mérite également d'être prise en compte. À l'heure actuelle, l'expérience clinique ne suffit pas et on ne sait pas trop combien de temps elle sera appropriée. Il a été rapporté que le donneur vivant ne faisait que 60 cm de long et que le cadavre était principalement une greffe de l'intestin grêle. Dans les premiers rapports, la transplantation de l'intestin grêle était le principal cas, mais chez les patients sans colon, la diarrhée était souvent aggravée après la chirurgie. Par conséquent, les patients sans côlon peuvent être greffés avec l'intestin grêle avec l'iléon, le caecum, le côlon ascendant ou plus du côlon, ce qui favorise l'absorption de liquide pour réduire la diarrhée, mais augmente le risque de translocation bactérienne et d'infection. La plupart des auteurs désapprouvent la greffe du côlon. L'anastomose intestinale est complétée dans la première ou la deuxième phase: dans l'expérience animale, la deuxième phase est utilisée pour compléter la transplantation. L'anastomose des artères et des veines est d'abord fournie et la luxation temporaire des deux extrémités de l'intestin est bénéfique pour l'observation et la recherche expérimentale, puis, après confirmation de la survie de l'intestin, pour compléter la transplantation de l'intestin et de l'intestin receveur. Bien que cliniquement, il faut aussi s'alimenter et être observé, mais si une chirurgie secondaire est utilisée, en particulier après l'application d'agents plus immunosuppresseurs et d'hormones corticosurrénales, elle aura un effet sur le contrôle de l'infection et la guérison de l'incision. Par conséquent, lanastomose entre lintestin et lintestin hôte prend plus dune phase. Cependant, pour le tractus intestinal, la stomie d'intubation peut être réalisée à l'extrémité proximale et l'extrémité distale de l'intestin est conçue pour être une anastomose latérale ou latérale avec l'intestin de l'hôte, puis la stomie externe est vue comme une fenêtre d'observation. L'iléostomie terminale peut être réinitialisée et fermée après une période prolongée de rejet aigu et l'amélioration de l'absorption est généralement effectuée environ 6 mois après la transplantation. Complication Les complications consécutives à la transplantation de l'intestin grêle comprennent le rejet, l'infection et la diarrhée, ainsi que les complications consécutives à une chirurgie abdominale générale. Rejet (rejeerion) (1) GVHD: maladie de l'hôte contre l'hôte: La GVHD est une réponse du donneur à l'hôte lors d'une transplantation d'organe et est plus courante dans le cas d'une greffe de moelle osseuse et d'une transplantation intestinale. La GVHD est plus courante dans les expériences sur des animaux modèles murins. L'incidence est plus faible dans les cas cliniques. Principalement manifesté par des symptômes systémiques, une éruption cutanée. Des sections pathologiques de l'éruption peuvent montrer une infiltration lymphocytaire à la jonction du cortex et de la couche épidermique avec dégénérescence des cellules basales. (2) Rejet aigu: en raison de la présence de plus de tissu lymphoïde dans la paroi intestinale et le mésentère, l'incidence du rejet de greffe de l'intestin grêle est plus élevée. La 7e Conférence internationale sur la transplantation de l'intestin grêle (2001) a signalé un total de 656 cas de transplantation de l'intestin grêle enregistrés dans le monde, avec un taux de rejet de 88%. Todo a rapporté que lincidence de rejet atteignait 93,8% (15/16) dans 15 cas et 16 greffes dintestin, le taux dincidence était de 87,5% (14/16) le premier mois après la chirurgie et de 28,6% en 3 mois. (4/14), 36,4% à 6 mois, mais à 12 mois, 3 patients sur 7 présentaient un rejet aigu, se manifestant par de la fièvre, des douleurs abdominales, des vomissements et une diarrhée aqueuse, ainsi qu'une paralysie intestinale sévère , saignements intestinaux, choc septique et performances analogues à celles du SDRA. Le diagnostic repose principalement sur la biopsie de la muqueuse intestinale et l'observation de coupes pathologiques. Le traitement consiste en une forte dose de choc hormonal cortical surrénal, daugmentation du taux de CsA ou de FK506 immunosuppresseur, et de ladministration de OKT, de globuline anti-lymphocytaire, anti-thymocytaire, etc. Un traitement approprié, la plupart des patients peuvent récupérer. (3) Rejet chronique: Les principales lésions du rejet chronique sont lépaississement de la paroi des petits vaisseaux sanguins, la fibrose de la paroi intestinale, des symptômes de diarrhée incontrôlable, des douleurs abdominales, une septicémie intermittente, une perte de poids progressive et des saignements intestinaux intermittents. La coloscopie a montré une formation de pseudomembranes dans la muqueuse intestinale, un épaississement des plis muqueux et un ulcère chronique de la lumière de l'intestin. Par exemple, l'angiographie montre une sténose segmentaire de l'arc vasculaire mésentérique, suggérant que l'intestin greffé doit être retiré. 2. Infection Après la transplantation de l'intestin grêle, en plus de l'infection de la fonction immunitaire, il est facile de contracter des infections purulentes générales telles que la pneumonie et les infections liées à un cathéter veineux, ainsi que des infections par des moisissures et des cytomégalovirus (cytomega lovirus infectien) causées par une translocation bactérienne intestinale. La translocation bactérienne entraîne une infection associée au rejet.En cas de rejet, la fonction de barrière muqueuse intestinale est altérée et la translocation bactérienne est facile. Les infections par moisissures sont associées à des translocations bactériennes, à l'utilisation d'immunosuppresseurs et à des doses élevées d'antibiotiques. Le cytomegalovirus a un taux de portage élevé dans la population humaine et peut être infecté après une greffe d'organe par l'application d'agents immunosuppresseurs, présentant souvent une pneumonie ou une entérite. Par conséquent, certains chercheurs plaident en faveur de lutilisation du ganiclovir ou de la prévention des immunoglobulines après une intervention chirurgicale; le diagnostic repose principalement sur le test du cytomegalovirus. 3. Diarrhée Une diarrhée après une transplantation intestinale a de nombreuses raisons: outre le rejet et linfection à cytomégalovirus, une dysbactériose et une infection par la moisissure peuvent également apparaître. Elle peut être causée par une rupture nerveuse, une rupture lymphatique, un déséquilibre hormonal et une récupération incomplète de la fonction muqueuse intestinale. Par conséquent, il existe de nombreux cas de diarrhée après la chirurgie et des agents antidiarrhéiques tels que la phénéthylpipéridine, le lopéramide, le kaolin, le sous-carbonate de bismuth, etc. peuvent être utilisés, et il est parfois difficile de travailler. Il existe également des applicateurs de somatostatine. Certains patients ont retiré l'intestin grêle et le gros colon et n'ont transplanté que l'intestin grêle.La fonction de compensation de l'intestin grêle est lente et la diarrhée peut être plus longue. Chez ces patients, il est possible de transplanter simultanément l'iléocécal et une partie du côlon.