lithotritie échographique néphroscopique percutanée

La néphrolithotomie percutanée est devenue une partie importante de la chirurgie des voies urinaires, elle a élargi la valeur clinique de la chirurgie urologique et modifié de nombreux concepts traditionnels liés au diagnostic et au traitement des maladies des voies urinaires supérieures et amélioré le niveau de diagnostic et de traitement. Le néphroscope actuellement utilisé comporte un miroir métallique dur et un néphroscope à fibres variables. Le premier comporte un néphroscope multifonctionnel, un néphroscope à vision directe, un néphroscope à angle droit et un néphroscope à vision latérale à 30 °, ce dernier étant fréquent avec la cholédochoscopie. La direction du champ de conversion peut être ajustée à volonté, l'opération est commode et l'observation est claire. Une variété de miroirs pour le rein et d'accessoires sont disponibles. Si la pierre au rein est trop grosse pour être retirée directement par le néphroscope selon la méthode ci-dessus, la pierre doit être broyée avant d'être retirée. La néphrolithotomie percutanée est une méthode populaire (UL) pour la sécurité et la fiabilité. Traiter les maladies: Indication Néphrolithotomie percutanée est applicable à: Si la pierre au rein est trop grosse, elle ne peut pas être retirée directement par le néphroscope. Contre-indications 1. Les conditions suivantes sont des contre-indications absolues (1) Un trouble de la coagulation qui nest pas corrigé ou impossible à corriger. (2) l'hypertension incontrôlable. (3) infection des voies urinaires non traitée. (4) La pierre est dans le rein gauche, la position est haute et il y a une splénomégalie; ou dans le rein droit, la position est haute et il y a une hépatomégalie. (5) Le patient est extrêmement obèse, de la peau de la taille aux reins de plus de 20 cm. (6) Tuberculose rénale. (7) Le tractus urinaire supérieur ipsilatéral a subi une résection partielle ou une électrocoagulation transurétrale. (8) Agents de contraste allergiques à veineux. (9) Rein isolé. (10) Ceux dont lesprit est anormal ou incapable de coopérer. 2. Les conditions suivantes sont des contre-indications relatives (1) Le rein est en position haute et lapproche doit être au-dessus de la 12e côte. (2) Le mécanisme de coagulation n'est pas complètement normal ou azotémie. (3) Le système de collecte intrarénal est petit ou a une fourchette dans le rein. (4) Il y a une scoliose postérieure sévère. (5) Anomalies congénitales, telles que le rein en fer à cheval ou le rein extra-utérin pelvien. (6) La gamme d'activité rénale est large. 7) calculs urétraux incarcérés. (8) Il existe des calculs ramifiés ou à staghorn, en particulier si le système de collecte nest pas agrandi ou si les calculs se transforment en plusieurs bassins rénaux, et les calculs sont incarcérés dans lentonnoir étroit. Préparation préopératoire 1. Avant la néphrolithotomie percutanée, vous devez prendre un film radiographique standard pour vérifier la taille et l'emplacement de la pierre. 2. urographie veineuse. Si vous l'avez pris dans les 2 à 6 mois précédant l'opération, vous n'avez pas à le répéter. 3. Les données expérimentales suivantes doivent être obtenues avant l'intervention chirurgicale: sodium sanguin, potassium, chlore, dioxyde de carbone associé à la fixation du carbone, glycémie, azote uréique dans le sang, créatinine, routine d'urine, culture d'urine, hémoglobine, numération sanguine totale, numération plaquettaire, coagulation sanguine Temps et activité primitifs, calcium urinaire, phosphore, acide urique, groupe sanguin, radiographie thoracique et électrocardiogramme. 4. Les antibiotiques sont administrés avant la chirurgie.Pour les personnes atteintes de bactériurie, les antibiotiques doivent être administrés par voie intraveineuse. 5. Avant néphrostomie percutanée, perfusion intraveineuse (200 ml / 20 min ou 150 ~ 200 ml / h), diurétique (mannitol administré par voie intraveineuse 6 ~ 12 g ou furosémide 10 ~ 20 mg) afin de dilater le bassin rénal. 6. Déterminer le médicament préopératoire en fonction du type d'anesthésie utilisé. 7. Avant la néphrostomie percutanée, lorsque le cathéter urétéral (avec ou sans sac) est placé dans l'urètre, il convient d'empêcher l'agent de contraste de couler dans l'uretère.Le cathéter urétéral à ballonnet utilisé comme occlusion doit être placé dans l'extrémité proximale de l'uretère. 8. La préparation préopératoire de la néphrolithotomie percutanée doit également mettre l'accent sur les points suivants: 1 cicatrisation croisée, 2 à jeun et sans eau après minuit, 1 jour, 3 antibiotiques et sédatifs selon les bactéries intra-urinaires, 4 diurétique, Principalement pour augmenter la visibilité de l'endoscopie; 5 si le placement du tube de stomie rénal dépasse 10 j, il est nécessaire de vérifier de manière répétée la culture de l'hémoglobine, du potassium et des bactéries urinaires 6; immédiatement après l'anesthésie par le cathéter à ballonnet à demeure de l'urètre. 9. Intubation urétérale Bien que lintubation rétrograde de luretère soit gênante pour le patient, elle présente de nombreux avantages: 1 le cathéter urétéral peut être rempli lentement de produit de contraste, ce qui permet de développer le système de collecte en évitant langiographie veineuse veineuse à haute dose préopératoire. Et réduire la ponction pelvienne rénale. 2 aide à empêcher les petites pierres d'entrer ou de rester dans l'uretère après de petites pierres ou de graviers; une perfusion continue du pelvis rénal peut empêcher la formation de caillots sanguins dans le pelvis rénal. 3 Injecter une solution saline isotonique à travers le cathéter pour maintenir létat dilaté du pelvis rénal, ce qui est pratique pour la ponction et la stomie; lorsquune cholédocoscopie pliable est utilisée, elle permet de mieux montrer la supériorité de la perfusion transcathéter, telle que la réduction de la perforation du bassinet rénal lors de la dilatation avec un dilateur Opportunité: en cas de perforation sévère du bassinet du rein, le fil de guidage peut être inséré à travers le cathéter urétéral et le fil de guidage peut être placé de manière douce et précise dans le tube de stomie ou de stent urétéral. Une cathéter urétéral de type angiographie ou à ballonnet 4 peut repousser les calculs urétraux dans le bassinet du rein. 5 Lorsque la sonde de néphrostomie ne peut pas être mise en place ou que la perforation rénale pelvienne est secondaire à une extravasation urinaire, le cathéter urétéral peut permettre un drainage adéquat. 10. Résider le cathéter dans la vessie avant la chirurgie pour éviter un remplissage excessif de la vessie dû à une diurèse. Procédure chirurgicale 1. Insertion d'un néphroscope à ultrasons Pour pouvoir insérer une lithotripsie par ultrasons, l'accès stomie rénal doit être étendu à 26-28F pour un accès facile aux néphroscopes 24F Wolf ou 26F Storz. Après lextension de la stomie rénale, le néphroscope peut être introduit de lune des trois manières suivantes: 1 Sous l'écran de contrôle, la gaine rénale et l'obturateur creux sont introduits le long du fil guide de travail (le fil guide est inséré dans le canal de l'obturateur) Lors du passage à travers la gaine du miroir, le fil guide de travail doit être redressé pour éviter tout accrochage. Plié ou tortueux, si le fil-guide est tortueux, il doit être remplacé. Sinon, un fil de guidage courbe ou tortueux est passé à travers la gaine, provoquant un faux passage et un saignement. La gaine du miroir et l'obturateur se trouvent sous l'écran de l'écran fluorescent.Lorsque le guide en spirale pivote le long du fil guide visible, la pointe de l'obturateur doit être bien insérée dans le rein ou près de la pierre, une fois insérée dans le bassin ou le bassin inférieur du rein. À l'intérieur, retirez l'obturateur et insérez le néphroscope. Si la position de l'instrument n'est pas correcte, réinsérez l'obturateur et introduisez la gaine dans la position souhaitée. Ne poussez jamais la gaine séparément sans l'obturateur. Sinon, l'extrémité émoussée peut être Déchirer le passage ou un autre tissu devant lui; 2 Avec un dilatateur fascial comme obturateur, le néphroscope 24F Wolf a besoin dun dilatateur fascia 22F dans la gaine de travail. Si un néphroscope 26F Storz est utilisé, un dilatateur fascial 24F est préféré. Assurez-vous que le dilatateur et le néphroscope sont guidés le long du fil guide sous la surveillance de l'écran; 3 Le moyen le plus simple d'insérer l'objectif est d'introduire une gaine d'amplatz en téflon 32F le long du dilatateur de fascia 28F. Les néphroscopes 24F et 26F sont les plus appropriés et les plus faciles à passer à travers la lumière 28F de la gaine 32F. Lutilisation de la gaine Aplatz présente plusieurs avantages: elle empêche la génération de pseudo-canaux lorsquon utilise UL: le canal est toujours rempli par la gaine du miroir pendant toute lopération, ce qui permet de réduire le saignement du tissu du canal, ce qui est bénéfique pour lenlèvement direct de gros fragments de pierre; Tube de stomie rénal. L'inconvénient de l'utilisation de la gaine d'amplatz est de réduire la flexibilité du néphroscope dans les reins et de provoquer facilement une perforation du pelvis rénal. 2. Lithotripsie par ultrasons intrarénaux Une fois le dispositif de lithotripsie à ultrasons assemblé, la sonde à ultrasons est insérée dans le néphroscope et la position de la gaine rénale ainsi que la relation entre les calculs sont à nouveau contrôlées sous le moniteur de l'écran fluorescent. Si l'opérateur regarde l'il droit, la main gauche doit tenir la gaine rénale pendant tout le processus et la main droite manipule l'oscillateur acoustique (le transducteur à ultrasons et la tête à ultrasons creuse en métal) dans le tube de l'instrument du néphroscope. Le bras droit est placé sur le patient afin de réduire la fatigue de l'opérateur et de veiller à ce que la gaine ne soit pas déplacée pendant toute l'opération. Si la gaine de la lentille est déplacée, le néphroscope risque de pénétrer trop profondément dans le pelvis rénal et de provoquer une perforation. Si l'opérateur est habitué à utiliser l'il gauche, tenez l'oscillateur acoustique de la main gauche et la gaine de la main droite. Cette position permet une distance maximale entre le transducteur et l'oreille du médecin. Les oreilles situées près du capteur doivent être protégées par des bouchons d'oreilles. D'abord, les pierres ont été examinées sous le néphroscope et le miroir rénal a été mis en contact avec les pierres par un écran fluorescent. Après avoir vu la pierre, ne la laissez pas quitter le champ de vision. Ensuite, lassistant insère la tête à ultrasons dans lopérateur qui continue à la mettre en contact direct avec la pierre pour démarrer le gravier. Lorsque l'oscillateur acoustique commence à fonctionner, laissez le liquide de rinçage couler et laissez-le refroidir. Afin d'assurer un bon contact entre la tête d'ultrason et la pierre, celle-ci doit être placée contre la paroi rénale, mais elle doit être légère. Lors du concassage de la pierre, s'il n'y a pas de liquide de rinçage aspiré par la machine à ultrasons, vous ne pouvez pas continuer à marcher sur le gravier pour éviter une surchauffe. L'extrémité du transducteur doit être maintenue pendant le fonctionnement et la tige en métal ne peut pas être saisie pour éviter les brûlures. Les fragments de la lithotritie par ultrasons peuvent être aspirés à travers le tube creux du lithotriteur à ultrasons: la plus petite pierre peut être broyée en 5 à 15 minutes et la plus grande, entre 60 et 90 minutes. Les calculs plus tendres se cassent plus rapidement, et l'oxalate de calcium dihydraté, le phosphate de calcium et les calculs de cystine prennent plus de temps. La lithotripsie à ultrasons par lacide urique ou un peu doxalate de calcium monohydraté est plus difficile. Lorsque vous écrasez des pierres, concentrez-vous un peu. Les plus grands peuvent être divisés en plusieurs points sur une même ligne. Il est plus facile de briser les gros morceaux en petits morceaux, de sorte que le diamètre des pierres diminue progressivement. Si les débris tombent dans l'uretère, ils peuvent être retirés à l'aide d'un regard-indicateur ou d'un ensemble de paniers en pierre placés sous la surveillance d'un écran fluorescent. Pour éviter de tomber dans l'uretère, un cathéter d'angiographie, un cathéter urétéral en forme de flûte ou un cathéter à ballonnet d'angioplastie 7F avec extrémité ouverte 6F ou 7F peuvent être insérés de manière rétrograde ou antérograde avant la lithotripsie. Immédiatement après la fin de la lithotripsie par ultrasons (avant la pose du tube de néphrostomie), un film radiographique à rayons X urinaire a été filmé sur la table d'opération pour déterminer s'il restait des fragments de calculs pouvant être traités à temps. Complication 1. Lhémorragie est la complication la plus importante et la plus grave de la néphrolithotomie percutanée, avec une incidence denviron 0,7%. 2. L'infection est la complication la plus courante. 3. Les perforations rénales sont plus courantes dans les cas d'opérations chirurgicales telles que l'utilisation d'un dilatateur de fascia ou d'un dilatateur de métal pour élargir le canal lorsqu'il est inséré trop profondément, l'aiguille de ponction percée trop profondément, une lithotripsie électrique par ultrasons ou liquide.