Réparation de la fistule trachéo-œsophagienne et anastomose primaire de l'œsophage par approche thoracique

Indication La réparation de la fistule sophagienne trachéale transthoracique et lanastomose en une étape sophagienne sappliquent aux: 1. L'atrésie oesophagienne et la fistule oesophagienne trachéale se situent au niveau du segment thoracique et la distance entre les deux extrémités aveugles de l'sophage est grande. 2. L'état général est toujours bon, peut tolérer une chirurgie à la poitrine. Contre-indications 1. La pneumonie par aspiration sévère doit être contrôlée après la chirurgie. 2. Associé à d'autres malformations d'organes, l'état général est médiocre et ne peut tolérer une intervention chirurgicale importante. Préparation préopératoire 1. Traiter les voies respiratoires pour attirer la sécrétion efficace du sac aveugle sophagien supérieur, retourner le côté de l'sophage toutes les heures, placer le bébé dans un incubateur à haute teneur en oxygène et en humidité et appliquer des antibiotiques pour traiter la pneumonie. 2. Le jeûne et la nutrition parentérale. Déshydratation correcte, glucose intraveineux, solution électrolytique et plasma et, si nécessaire, transfusion sanguine. 3. Injection régulière de vitamine K et de vitamine C. Procédure chirurgicale 1. Faites une incision transversale le long du côté droit de l'omoplate 1 Route du diamètre interne thoracique: après la coupe de la couche musculaire, le quatrième espace intercostal pénètre dans la cavité thoracique. Utilisez votre main ou votre crochet pour tirer le poumon droit vers l'avant et l'intérieur, coupez la plèvre médiastinale derrière le hilar, libérez-la et ligaturez-la pour couper la veine azygote, et prolongez l'incision pleurale médiastinale dans le médiastin postérieur: 2 diamètre externe de la plèvre: découpé dans le 4ème espace intercostal Les muscles intercostaux, jusquà ce que la plèvre pariétale soit visible, étaient nettement séparés entre le fascia intrathoracique et la plèvre pariétale par une balle de gaze mouillée, qui était ensuite séparée en troisième et cinquième intercostaux et la plèvre pariétale était ouverte. La distance de séparation requise va jusqu'au sommet de la poitrine, de la 6ème à la 7ème côte ou au-dessous, jusqu'au dos des côtes. Des précautions doivent être prises lors de la séparation pour éviter la rupture de la plèvre. Placez l'ouvre-poitrine, coupez la veine azygone et entrez dans le médiastin postérieur pour exposer l'sophage et la trachée. L'avantage de l'approche extrapleurale est qu'il est plus facile de traiter les fuites anastomotiques après une intervention chirurgicale, mais l'approche intrathoracique présente les avantages d'une exposition satisfaisante et d'une opération commode. À l'heure actuelle, l'approche intrathoracique est souvent utilisée. 2. Fistule trachéale oesophagienne distale libre On le trouve près de la bifurcation de la partie inférieure de la trachée. Dans chaque respiration, vous pouvez voir la fistule se gonfler, utilisez une gaze pour faire la traction, relâchez soigneusement la fistule, coupez la fistule à environ 1 à 2 mm de la trachée et utilisez la suture synthétique non invasive 6-0 pour suturer la fistule. Injectez une petite quantité de solution saline normale dans la suture de la fistule, exercez une pression et respirez en même temps pour vérifier s'il y a une fuite d'air. Si nécessaire, renforcez la suture. La souche trachéale du côté trachéal ne doit pas être conservée trop longtemps pour éviter la formation de diverticule, mais elle ne doit pas être coupée près de la trachée pour éviter de rétrécir la trachée. Lorsque l'anastomose de bout en bout est proposée, la fistule peut ne pas être coupée et la trachée proximale peut être à double fente ou ligaturée avec de la soie 2-0 ou 0. L'approvisionnement en sang de l'sophage inférieur est médiocre et la perte de liberté ne devrait pas être trop. 3. Extrémité supérieure libre de l'sophage Si vous mettez un bon tube stomacal avant la chirurgie, il est facile à trouver. Après avoir trouvé le sac aveugle, suturez deux aiguilles au sommet pour obtenir une traction, sans pincement pour ne pas endommager les tissus.Lsophage supérieur doit être séparé le plus possible pour réduire la tension de lanastomose et déterminer sil existe une autre fistule. 4. Oesophage Le principe de l'anastomose oesophagienne est d'éviter les tensions anastomotiques et de préserver l'apport sanguin dans la partie inférieure de l'sophage. L'abdomen du bas de l'oesophage a été retiré un peu avant l'anastomose. Lorsque la pointe est petite et que la lumière est très mince, une incision diagonale peut être faite. La paroi sophagienne ne doit pas être pincée pour ne pas endommager les tissus. Il existe deux méthodes d'anastomose: l'anastomose de bout en bout. (1) Anastomose en extrémité: elle peut être divisée en méthode de suture à couche unique et en méthode de suture de nidification. La méthode de suture monocouche est une méthode d'anastomose dans laquelle deux sophages sont transformés en une couche de suture.La suture synthétique non invasive 6-0 est utilisée pour la suture de la paroi postérieure sur toute l'épaisseur, et le tube gastrique est inséré dans l'estomac par l'anastomose et fixé. Aussi suturer la paroi antérieure, faire attention à la muqueuse aux deux extrémités de l'anastomose lors de la suture.La clé de l'anastomose n'est pas la couture, mais la couture. Méthode de suture imbriquée, la muqueuse et la sous-muqueuse de la capsule sophagienne proximale sont anastomosées par rapport à la couche distale, le nud est percuté dans la cavité, puis la couche de muscle sophagien proximal et la membrane externe inférieure de lsophage sont recouvertes par lanastomose. . (2) Anastomose de bout en bout: seule la fistule est coupée et seule la ligature est effectuée, puis les sections supérieure et inférieure sont utilisées pour l'anastomose de bout en bout. Afin d'éviter la récurrence et la recanalisation après la ligature de la fistule, la muqueuse de la fistule peut être grattée doucement avec une curette en métal à travers l'incision pour être anastomosée avant la ligature de la fistule. L'extrémité aveugle de l'sophage a été rapprochée de la paroi sophagienne inférieure pour la suture intermusculaire. L'extrémité supérieure de l'sophage est coupée obliquement et la paroi latérale de l'sophage inférieur est suturée et le nud est touché dans la cavité. Avant la suture de la paroi postérieure est terminée, le mince tube en plastique à l'intérieur de l'sophage est passé dans le segment inférieur. (3) Méthode d'extension de la couche musculaire: si la distance entre les deux extrémités de l'sophage est grande, elle ne peut pas directement correspondre ou estimer la tension lorsque l'anastomose est trop grande et la myotomie peut être réalisée à l'extrémité proximale de l'sophage afin de réduire la distance entre les extrémités de l'sophage. Le cathéter à manchette est d'abord inséré dans l'ouverture sophagienne proximale libre, et la chaîne du sac à main est fixe et non gonflée, ce qui facilite la manipulation par l'opérateur. Ne gonflez pas le brassard pour que les plis muqueux normaux de l'sophage disparaissent. Une incision circulaire a été pratiquée à 2 cm de louverture sophagienne.La couche musculaire a été soigneusement séparée entre la couche musculaire et la sous-muqueuse à laide de ciseaux, et les vaisseaux sanguins supportés par la couche ont été protégés. La couche musculaire peut être étendue de 1 à 1,5 cm après l'incision et la séparation, et l'sophage est suturé. (4) Méthode de suture retardée: si la distance entre les deux extrémités de l'sophage est trop grande pendant l'opération, une anastomose en une étape ne peut pas être réalisée. Le chirurgien est confronté à deux choix: couper la fistule, coudre un marqueur en métal à l'extrémité distale de l'sophage, essayer de fermer les deux extrémités de l'sophage et appliquer une gastrostomie pour maintenir sa nutrition. Après une semaine, la poche aveugle proximale a été élargie à l'aide d'une sonde ou d'un sac de mercure. Après plusieurs mois, une anastomose sophagienne a été réalisée. La seconde consiste à couper la suture de la fistule trachéale sophagienne, l'sophage supérieur est utilisé comme une stomie de l'sophage au travers de l'incision du cou et l'estomac est utilisé pour se nourrir dans l'abdomen. La stomie au cou traite un petit sac de sécrétions stockées. Pendant cette période, le bébé est entraîné à manger par la bouche, bien que la nourriture soit dans la poche, mais elle joue un rôle dans la formation psychologique pour manger plus tard. Une fois que le bébé a atteint l'âge de 12 mois, le deuxième stade de la reconstruction de l'sophage est utilisé et le grand tube incurvé du jéjunum, du côlon ou de l'estomac est utilisé. Chez les patients subissant une chirurgie pleurale, l'incision médiastinale doit être suturée et recouverte d'une anastomose. L'sophage supérieur est fixé au fascia antérieur avec quelques points de suture à l'aiguille afin de réduire le mouvement de l'sophage lors de la déglutition et de réduire la tension de l'anastomose. Un tube de drainage fermé de la cavité pleurale a été placé entre le 6ème ou le 7ème espace intercostal de la ligne médiane de la crête iliaque, puis la paroi thoracique a été suturée couche par couche. Si le patient subit une opération de la plèvre, un tube de drainage extrapleural est placé dans l'anastomose postérieure du médiastin postérieur et est retiré de l'autre incision par la cinquième incision intercostale. Complication 1. Anastomose oesophagienne. 2. Sténose oesophagienne. 3. Hernie trachéale oesophagienne récurrente ou héritée. 4. La motricité sophagienne est anormale.