pancréatectomie régionale

Depuis que Whipple a signalé sa première pancréatocoduodénectomie en 1935, cette procédure est devenue le traitement du cancer de la tête du pancréas précoce, du cancer du canal biliaire inférieur, du carcinome ampullaire périphérique, du cancer du duodénum et d'autres tumeurs dans cette région. Chirurgie classique. Le taux de mortalité et de complications initial est élevé: après plusieurs décennies d'amélioration, le taux de mortalité et de complications chirurgicales a été considérablement réduit: le taux actuel de mortalité chirurgicale est inférieur à 10%, même national et étranger. Certains ont rapporté que le taux de mortalité chirurgicale était tombé à zéro. Cependant, en raison de l'emplacement de l'extrémité inférieure du canal biliaire principal, du pancréas et du duodénum, l'opération ne peut pas être traitée selon le principe de la résection chirurgicale des tumeurs malignes, c'est-à-dire que la totalité de la tumeur est retirée ainsi que ses tissus adjacents et le drainage lymphatique régional, donc dans le cancer et la progression pancréatiques. Chez les patients atteints d'un cancer périampullaire, on constate souvent sur des spécimens ayant subi une résection chirurgicale que les cellules cancéreuses ont dépassé le cadre de la résection, et que les foyers de cancer résiduels vont récidiver ou se métastaser. . Une autre caractéristique anatomique est que la veine mésentérique supérieure et la veine porte sont entourées par le pancréas dans trois directions et que la relation entre elles est proche l'une de l'autre: plus d'un tiers des patients atteints d'un cancer du pancréas ont une invasion du cancer à un stade précoce et l'opinion générale est que la veine porte est violée. Un signe qui ne peut pas être enlevé chirurgicalement. Cependant, en raison de l'accumulation d'expérience, si seule la veine mésentérique de la veine porte supérieure est localement atteinte, le risque chirurgical de pancréato-duodéodénectomie, y compris la veine porte partielle, n'est pas supérieur à celui de la procédure classique de Whipple, sans toutefois augmenter la veine porte. Effet Afin daméliorer le taux de résection chirurgicale du cancer du pancréas et détendre lensemble du pancréas réséqué et dinclure son tissu lymphoïde drainant, Fortner a proposé le concept et la méthode chirurgicale de la "pancréatectomie régionale" en 1973, qui a été utilisée en 1983. Pour le traitement de 56 patients. Selon Fortner, l'espace péritonéal postérieur après le pancréas est le chemin du drainage lymphatique du pancréas vers l'aorte péri-orbitaire et les ganglions lymphatiques autour de l'artère coeliaque, et est appelé le bassin lymphatique après le pancréas. La résection intestinale du pancréas et du duodénum se fait à travers cette région lymphatique, ce qui constitue une violation du principe du traitement chirurgical. La chirurgie Fortner consiste à enlever le fascia rénal (Gerota fascia) pour dégager le tissu lymphatique avant la veine cave inférieure, laorte abdominale, les vaisseaux sanguins rénaux et à fabriquer le canal biliaire, la veine porte, lhépatique, la veine cave inférieure, la veine rénale, lartère mésentérique supérieure, lartère coeliaque Les vaisseaux sanguins atteignent la "squelettisation". Un autre point important consiste à retirer la veine mésentérique supérieure et la veine porte du segment pancréatique ainsi que le pancréas au lieu de séparer la veine porte du pancréas, ce qui nécessite parfois une reconstruction de l'artère mésentérique supérieure ou de l'artère hépatique droite d'origine ectopique. Il est également nécessaire d'effectuer une résection partielle et une reconstruction de l'artère en même temps. Sur les 56 patients de Fortoff présentant des tumeurs malignes et 5 lésions bénignes, 37 patients ont été opérés avant 1979, avec un taux de mortalité chirurgicale de 32% et un taux de complications de 76%. Après 1979, 24 patients avaient un taux de morbidité de 8%. Le taux de complication était de 55%. Avec cette méthode chirurgicale, le taux de résection chirurgicale peut être augmenté à 30%, mais les résultats thérapeutiques du carcinome canalaire pancréatique nont pas été améliorés de manière significative: au moment de la notification, seulement 20% des cas survivaient, le plus long étant 18 mois après la chirurgie. . Par conséquent, cette méthode chirurgicale reste controversée. La plupart des chirurgiens navaient pas accepté cette idée, mais certains chercheurs japonais ont préconisé une chirurgie radicale du cancer du pancréas élargie pour obtenir de meilleurs résultats que la chirurgie classique de Whipple. Traiter les maladies: cancer du pancréas Indication La pancréatectomie régionale est disponible pour: 1. Carcinome canalaire pancréatique. 2. L'infiltration locale du cancer du pancréas ou des métastases ganglionnaires locales est encore dans la plage de résécabilité. 3. L'état du patient peut supporter une intervention chirurgicale majeure. Contre-indications 1. Le carcinome périampullaire ampullaire précoce et le cancer de la tête pancréatique conviennent aux patients ayant subi une intervention chirurgicale typique de Whipple. 2. L'invasion locale ou les métastases ganglionnaires ont dépassé le cadre de la résection radicale. 3. L'état du patient ne peut pas supporter une intervention chirurgicale majeure. Préparation préopératoire 1. Examen des organes vitaux tels que le coeur, les poumons, le foie et les reins. 2. Radiographie pulmonaire pour exclure les lésions métastatiques. 3. Injectez de la vitamine K pour augmenter lactivité de la prothrombine. 4. Corrigez les déséquilibres en électrolytes tels que potassium et sodium. 5. Pour les personnes souffrant de malnutrition évidente en raison d'une consommation alimentaire insuffisante, une nutrition par voie intraveineuse est ajoutée une semaine avant la chirurgie afin de transférer le sang total et le plasma afin de corriger l'anémie et l'hypoprotéinémie. 6. Pour les patients souffrant de jaunisse obstructive, préparer les sels de bile par voie orale une semaine avant l'opération afin de réduire la croissance bactérienne dans l'intestin. 7. Servir la ranitidine à 150 mg avant la chirurgie pour réduire lacidité de lestomac. 8. Appliquer des antibiotiques prophylactiques. 9. Chez les patients dont la bilirubine sérique est supérieure à 171 mol / L, létat physique convient toujours à lexploitant, ne met pas laccent sur lutilisation systématique du drainage biliaire transhépatique préopératoire (PTBD) pour réduire la jaunisse. Troubles électrolytiques causés par une perte de bile, généralement pratiqués 2 à 3 semaines après le drainage, pour prévenir les infections biliaires causées par le PTBD. Le drainage percutané de la vésicule biliaire transhépatique peut également atteindre le même objectif. Dans le cas de la maladie, il est possible d'introduire le drainage à travers l'endoscope avant l'opération et d'insérer un tube de drainage intégré plus épais dans l'ouverture du conduit biliaire principal jusqu'à la partie supérieure de l'obstruction, de manière à améliorer rapidement l'état du patient. 10. Placez le tube de décompression gastro-intestinal avant la chirurgie. Procédure chirurgicale Selon l'expérience de Fortner, la procédure comporte cinq étapes et la chirurgie est divisée en types I et II selon que l'artère mésentérique supérieure est enlevée et reconstruite: 1. Pancréatectomie régionale de type I (1) Étape 1 1 Exploration intrapéritonéale, commençant par une incision bilatérale oblique inférieure oblique, allant du bord droit du rectus abdominis à droite de la ligne antérieure droite, coupez le muscle de la paroi abdominale dans la cavité abdominale pour exploration. Le pancréas n'est pas d'abord exploré, mais principalement les organes adjacents et la cavité péritonéale sont examinés pour comprendre la possibilité d'une résection radicale. Il faut veiller à rechercher des nodules métastatiques dans le foie, à rechercher des tumeurs péritonéales péritonéales et pelviennes, à rechercher des métastases ganglionnaires autour des artères hilaire et coeliaque, à examiner les ganglions lymphatiques aortiques adjacents, en particulier les ganglions lymphatiques para-aortiques du ligament de Treitz Vérifiez la présence ou l'absence d'invasion tumorale dans le petit mésentère, ainsi que l'état des vaisseaux mésentériques, l'emplacement et le trajet de l'artère hépatique droite et s'il est approprié d'effectuer une réparation vasculaire après la résection. Enfin, vérifiez doucement le cancer du pancréas lui-même. Après la décision d'effectuer une pancréatectomie régionale, l'incision abdominale gauche a été étendue à la ligne antérieure gauche et la marge de l'incision a été suturée avec une serviette stérile. 2 L'omentum transversal jusqu'au milieu du côlon transversal est attaché au grand omentum, le péritoine de la membrane mésentérique transversale est séparé de l'arc vasculaire mésentérique péritonéal à transversal, le ligament du côlon hépatique est incisé et le côlon droit est tourné vers l'intérieur et le bas. Le rein droit, les deuxième et troisième segments du duodénum et l'avant de la tête du pancréas sont révélés. Couper le péritoine couvrant le devant du milieu du rein, jusqu'au fascia rénal (Gerota fascia), en séparant les tissus mous vers l'intérieur, en séparant les tissus mous du rein, les vaisseaux sanguins rénaux, les uretères, la veine cave inférieure, la ligature et l'excision. La veine génitale (le varicocèle droit chez la femme et la veine ovarienne droite chez la femme) continue à se séparer du côté médial, dégageant le tissu adipeux et lymphatique devant la veine cave inférieure et l'aorte abdominale et entre les deux, jusqu'à l'artère mésentérique inférieure; Sur le côté gauche, la veine rénale gauche, le bord gauche de la veine cave inférieure et les tissus adipeux et lymphatiques situés devant le côté gauche de l'aorte abdominale ont été retirés jusqu'au bord inférieur du foie. À ce moment, l'opérateur peut utiliser les 4 doigts de la main gauche pour atteindre l'arrière du pancréas et le pouce se trouve devant pour vérifier l'état du pancréas et sa masse. (2) étape 2 1 La vésicule biliaire est libérée par le bas du lit. Après tout le libre, le canal cystique est toujours connecté au canal biliaire principal, il n'est pas coupé, la lymphe et les tissus mous situés du côté droit du canal hépatique commun sont coupés et le canal hépatique est coupé à 2,0 cm en dessous de la bifurcation. L'extrémité supérieure est serrée à l'aide d'une pince "pug" pour empêcher les fuites de bile; continue à se séparer du côté médial, de sorte que la veine porte et l'artère hépatique appropriée soient "squelettisées", coupent les tissus lymphatiques et mous à l'intérieur du ligament hépatoduodénal et préservent correctement l'artère hépatique appropriée et Dans l'artère hépatique commune, le tissu porte hépatique est poussé vers le bas en plus de l'artère hépatique et de la veine porte. 2 Incision du péritoine et des tissus mous devant l'artère hépatique commune, séparant l'artère hépatique commune, l'artère hépatique proprement dite et l'artère gastroduodénale au-dessus de la tête du pancréas, séparant l'artère gastroduodénale et la tirant avec un fil de soie. L'extrémité distale est séparée jusqu'à obtenir une longueur suffisante, l'extrémité proximale est ligaturée avec un double fil, la pince distale est serrée et la suture est coupée après la coupe.L'extrémité proximale doit avoir une longueur d'environ 0,5 cm et ne doit pas être trop proche de l'artère hépatique commune; L'artère commune est séparée vers le haut jusqu'à ce qu'elle rencontre l'artère coeliaque. Il existe généralement des ganglions lymphatiques sur le bord supérieur de la tête du pancréas.Lors de la séparation, évitez de couper les ganglions directement et de les séparer dans le vide qui sépare les ganglions. (3) étape 3 1 Tirez le petit intestin vers le bas pour étirer le petit mésentère, puis soulevez le côlon transversal et tirez sur la membrane mésentérique transversale.A la racine du petit mésentère, en fonction de la position de la pulsation artérielle, le péritoine et son tissu adipeux lymphoïde environnant sont coupés pour trouver l'artère mésentérique supérieure. . Les tissus mous et les ganglions lymphatiques coupés ici doivent être correctement ligaturés pour éviter les fuites lymphatiques après la chirurgie. Sur la droite de l'artère mésentérique supérieure se trouve la veine mésentérique supérieure, qui doit être soigneusement séparée du tissu environnant, coupée et ligaturée aux vaisseaux lymphatiques qui l'entourent et la branche veineuse jéjunale de la veine mésentérique supérieure et de la veine mésentérique supérieure sont séparées du pancréas. La marge nécessite généralement une distance de 3 à 5 cm pour faciliter l'anastomose vasculaire ultérieure. 2 Coupez l'omentum du bord supérieur du côlon transversal à la partie transversale de la rate du côlon transverse, séparez le segment antérieur du ventricule mésentérique du bord inférieur du pancréas, coupez le côlon droit, le côlon moyen et le côlon gauche et conservez l'arc vasculaire sur le mésentère. À ce stade, le côlon transverse peut être abaissé jusqu'au bas de l'abdomen. 3 soulevez le jéjunum supérieur, coupez le jéjunum sous le ligament de Treitz, la suture distale est fermée, l'extrémité proximale est ligaturée avec de la soie et tirée vers le bas et vers la droite, coupant le ligament de Treitz et les vaisseaux mésentériques dans les troisième et quatrième segments du duodénum. Le jéjunum proximal est tiré vers l'abdomen droit par le petit mésentère postérieur, comme dans le cas de la pancréatododuodénectomie. 4 Après avoir coupé le péritoine et le ligament de Treitz jusqu'au bord inférieur du pancréas, ligature et section de la veine mésentérique inférieure, de l'incision et de la dissociation rétropéritonéale d'origine et continuent à se séparer de la veine rénale de haut en bas. Les tissus et les vaisseaux lymphatiques coupés lors de la séparation rétropéritonéale doivent être correctement ligaturés pour éviter les fuites lymphatiques après la chirurgie. 5 coupez le corps de l'estomac comme une pancréatodésodénectomie. 6 couper le pancréas. La portée de la résection pancréatique doit être basée sur la localisation du cancer du pancréas. En général, elle nécessite 4 cm de tissu pancréatique normal à la périphérie de la tumeur. Par conséquent, dans le cancer de la tête du pancréas, le pancréas est généralement coupé au niveau du bord supérieur de lartère splénique et du pancréas; En retirant une partie du pancréas, l'artère splénique peut être séparée du pancréas, le pancréas est coupé et au moins environ 5 cm de la queue du pancréas sont conservés. En raison de la nécessité de couper la veine splénique et la veine coronaire gastrique pendant la chirurgie, la préservation de lartère splénique peut causer une congestion aiguë et un gonflement de la rate, ce qui peut provoquer une hypertension de la veine porte gauche et des varices gastriques. Nous recommandons que lartère splénique soit coupée au même moment. Si une pancréatectomie est nécessaire, la rate, ainsi que la queue du pancréas, est détachée à droite, de même que la pancréatododuodénectomie. (4) étape 4 1 L'opérateur se déplace vers le côté gauche du patient, continue de séparer les côtés gauche et avant de l'aorte abdominale, élimine les tissus mous situés entre l'artère mésentérique supérieure et l'aorte abdominale et coupe la gaine externe de l'artère mésentérique supérieure pour la dissocier complètement. À ce stade, il faut prendre soin de séparer et de couper l'artère pancréaticoduodénale de l'artère mésentérique supérieure, qui peut avoir plus d'une branche, l'artère mésentérique supérieure étant alors séparée du pancréas. 2 La séparation autour de l'aorte abdominale se poursuit vers le haut et à droite jusqu'à la jonction de l'artère coeliaque et de l'aorte abdominale et élimine complètement le tissu lymphatique entourant l'artère coeliaque et se confond avec la surface isolée du rétropéritoine au début. À ce stade, le pancréas est complètement libéré du rétropéritoine, ne laissant que la veine porte et la veine mésentérique supérieure pour se connecter au corps. (5) étape 5 1 La pince vasculaire non invasive a été utilisée pour bloquer et couper la veine porte et la veine mésentérique supérieure aux bords supérieur et inférieur du pancréas, et le spécimen entier a été retiré. L'assistant a fait monter le petit intestin et le petit mésentère. La suture vasculaire 5-0 a été utilisée pour réaliser l'extrémité opposée de la veine porte et de la veine mésentérique supérieure. Lanastomose vasculaire nest pas tendue, il faut faire attention à lalignement de laxe des vaisseaux sanguins pour éviter la torsion, et lanastomose doit être détaillée et ne pas fuir. 2 On peut également utiliser la méthode de la jéjunostomie dans le canal pancréatique au cours de lanastomose pancréatique du pancréas jéjunale au cours dune anastomose du canal pancréatique jéjunal, ainsi que celle suggérée par Fortner. La méthode Fortner consiste à suturer le bord postérieur du moignon pancréatique et le jéjunum au niveau du bord mésentérique lorsque la couche postérieure de l'anastomose est coupée et que la paroi postérieure du conduit pancréatique et la paroi jéjunale sont suturées. Ensuite, la paroi antérieure du canal pancréatique est suturée à lautre côté de lincision jéjunale et, après le nouage, la muqueuse du canal pancréatique et du jéjunum est anastomosée à la muqueuse et un cathéter de support peut être placé dans le canal pancréatique. Ensuite, quelques aiguilles ont été cousues dans le pancréas antérieur et le mur du jéjunum à environ 1,5 à 2,0 cm du bord du pancréas, après quoi elles ont été refermées et la suture a été nouée. En conséquence, l'extrémité du pancréas brisée est insérée dans la cavité jéjunale et le pancréas et le jéjunum sont emboîtés et renforcés. 3 lignes d'anastomose jéjunale terminale du canal biliaire et enfin l'anastomose jéjunale gastrique de bout en bout, selon la même méthode que "1.12.6.1 Chirurgie de Whipple". 4 cousez l'espace entre le mésangium dans la cavité abdominale. Le drainage a été placé à gauche et à droite de la cavité abdominale. 2. Pancréatectomie régionale de type II Cette procédure est basée sur l'enlèvement et la reconstruction des artères sur la base du type I: (1) Parfois, l'artère hépatique droite extra-utérine provient de l'artère mésentérique supérieure, passe près de l'arrière de la tête pancréatique et passe du côté droit de la veine porte à la partie hilaire.Cette artère ectopique est souvent impliquée dans le cancer de la tête du pancréas, à cause de sa position. Le tissu lymphoïde situé derrière la tête du pancréas ne permet pas de le libérer ni de le préserver. Par conséquent, l'artère hépatique droite peut être enlevée au moment de l'opération et, une fois la réparation de la veine porte terminée, l'anastomose de l'artère est réparée. (2) Dans le cas d'une invasion locale de l'artère mésentérique supérieure, il est nécessaire d'envisager le retrait d'une artère mésentérique supérieure: après l'artère mésentérique supérieure, une branche artérielle du jéjunum supérieur peut être trouvée et placée dans un cathéter de perfusion pour refroidir l'héparine. L'intestin grêle est perfusé, comme dans le cas d'une transplantation de l'intestin grêle, puis le vaisseau affecté est retiré et l'extrémité opposée de l'artère mésentérique supérieure est resynchronisée. En outre, il existe une pancréatectomie régionale, destinée à préserver lartère mésentérique supérieure et la veine porte. À ce stade, la tumeur étant généralement précoce, on considère généralement que ce type de chirurgie nest pas nécessaire. Complication Les complications postopératoires et la mortalité opératoire après la pancréatectomie régionale sont élevées. Certaines complications mènent éventuellement au décès. Les principales complications sont les suivantes: 1. Complications pulmonaires telles que syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), atélectasie, pneumonie, épanchement pleural et troubles des échanges respiratoires. 2. Choc, hypotension, insuffisance cardiaque, arythmie. 3. Les infections comprennent la septicémie, l'infection de plaie, les abcès intra-abdominaux, la péritonite, les infections fongiques. 4. Saignements gastro-intestinaux et saignements intra-abdominaux. 5. Fistule pancréatique, fistule biliaire, fuite anastomotique gastro-intestinale. 6. défaillance d'organes multiples. 7. L'ulcère peptique est plus commun après une pancréatectomie régionale que la pancréatodidésodénectomie générale.