cholécystectomie rétrograde

La cholécystectomie est la procédure la plus courante en chirurgie biliaire, plus standardisée et leffet à long terme postopératoire satisfaisant. Cependant, en raison des caractéristiques de la structure anatomique locale et de la possibilité de variabilité ou de lésions complexes, lopération elle-même comporte certains risques.Chaque cliniquement, les conséquences graves de lopération dues à des erreurs chirurgicales peuvent être ignorées, il convient donc de ne pas négliger les détails de tous les aspects de la cholécystectomie. Traitement des maladies: cholécystite aiguë Indication Lorsqu'il y a: 1 cholécystite aiguë due à une hyperémie élevée et à un dème dans le cou, 2 exacerbations aiguës répétées d'une cholécystite chronique pour former une adhérence fibreuse dense; 3 une cholécystite atrophique rend le lien anatomique du triangle de Calot peu clair, 4 col de la vésicule biliaire ayant d'énormes pierres L'incarcération provoque l'obstruction du canal cystique, même si la pierre est incarcérée entre le col de la vésicule biliaire et le canal biliaire commun, de sorte que la disparition du canal cystique ne permet pas de distinguer le rapport exact entre le canal cystique et le canal biliaire commun, il est difficile de réaliser le canal artériel et le canal cystique selon la méthode anatomique. Le traitement, du point de vue de la sécurité, pour éviter les blessures accidentelles, peut consister en une cholécystectomie rétrograde, c'est-à-dire une anatomie du bas de la vésicule biliaire. Contre-indications 1. Les lésions de la vésicule biliaire ne peuvent expliquer la douleur chronique dans la partie supérieure droite de l'abdomen. Aucune anomalie de la vésicule biliaire n'a été constatée lors de l'échographie B et de l'angiographie de la vésicule biliaire. 2. La cause de la jaunisse obstructive ne doit pas être éliminée aveuglément avant que la vésicule biliaire ne soit dégagée. 3. Un cur grave, le foie, les reins, une insuffisance pulmonaire ou d'autres maladies graves ne tolèrent pas la résection de la vésicule biliaire. Préparation préopératoire 1. Demandez vos antécédents médicaux en détail. 2. Un système complet dexamen physique. 3. Les tests de laboratoire, en plus des éléments de routine, devraient indiquer la bilirubine sérique, l'alanine, l'aspartate aminotransférase (GPT, GOT), la phosphatase alcaline, la protéine plasmatique, le temps de prothrombine et l'activité avant et après l'application de la vitamine K11. , AgHBs, alpha-foetoprotéine (AFP), potassium sérique, sodium, chlore, créatinine, azote d'urée, glucose sanguin et autres éléments. 4. Évaluation des fonctions organiques essentielles telles que le cur, les poumons, le foie et les reins. 5. Ré-examiner toutes sortes de données de diagnostic d'imagerie pour déterminer l'emplacement, la nature et l'étendue de la lésion, et fournir une base pour la conception du plan chirurgical. 6. Application d'antibiotiques prophylactiques. Dans les cas suivants, les antibiotiques doivent être administrés avant la chirurgie: 1 chirurgie biliaire d'urgence, 2 patients âgés, 3 ictère obstructif grave, 4 exploration peropératoire des voies biliaires, 5 tumeurs malignes biliaires, 6 atteintes d'autres maladies infectieuses ou du diabète. . Dans son étude, Kasholm a confirmé que les antibiotiques prophylactiques postopératoires étaient respectivement de 8,4% et 33% après une intervention chirurgicale aiguë pour une maladie bénigne des voies biliaires et des antibiotiques prophylactiques dans les cas de chirurgie non urgente. Il n'y avait pas de différence significative dans le taux post-infection, mais il a souligné qu'avec l'âge, en particulier chez les personnes de plus de 75 ans, le taux positif de culture de bactéries biliaires était considérablement accru. Par conséquent, lors de toute intervention chirurgicale d'urgence, chez les patients présentant une cholécystite aiguë, une pancréatite ou des antécédents d'ictère et les patients âgés de plus de 75 ans, des antibiotiques prophylactiques doivent être administrés à la fois en chirurgie d'urgence et en chirurgie non urgente. 7. Préparation préopératoire à la chirurgie biliaire avec maladie concomitante (1) Maladie biliaire avec dysfonctionnement hépatique: Les fonctions hépatiques du patient doivent être analysées et évaluées avant l'opération Les indicateurs fiables permettant de mesurer les lésions hépatiques sont les suivants: protéine plasmatique, aminotransférase sérique, temps et activité de la prothrombine, Sérum bilirubine, avec ou sans ascite. À l'heure actuelle, les indicateurs minimaux préopératoires les plus sûrs sont les suivants: la protéine d'albumine plasmatique n'est pas inférieure à 35 g / L (3,5 g%), l'activité de la prothrombine n'est pas inférieure à 60%, la bilirubine sérique est de 170 mol / L (10 mg%) Ci-dessous: pas d'ascite ou seulement une petite quantité d'ascite. Les points de préparation préopératoire de ce type de patients sont les suivants: régime riche en protéines et en glucides, albumine ou plasma chez les patients présentant une hypoprotéinémie, soutien nutritionnel par voie intraveineuse pour ceux qui ne peuvent pas manger pendant une longue période, patients en ascite limitant les apports en eau et en sodium, Administration intermittente de diurétiques, anomalie de la coagulation sanguine avant l'administration de vitamine K11 ou apport intermittent de sang frais ou de facteurs de coagulation multivalents; Huangqi spécial PTCD profond ou drainage des voies biliaires nasales. (2) Préparation préopératoire des voies biliaires avec cirrhose: la cirrhose augmente le risque de chirurgie biliaire. Une attention particulière doit être accordée à l'évaluation de la fonction de réserve hépatique et de la capacité compensatoire avant la chirurgie, y compris l'état nutritionnel des patients; Cest lheure et lactivité de la prothrombine); avec ou sans varices sophagiennes, ascites, etc., lexpérience clinique montre que la présence ou labsence de cirrhose et sa sévérité ont une incidence directe sur les effets de la chirurgie biliaire. Aranha a noté que la cholécystectomie avec cirrhose est 10 fois plus probable que la cholécystectomie sans cirrhose. Glenn a rapporté que le taux de mortalité par cholécystectomie élective était de 0,3% à 1% et que le taux de mortalité par chirurgie des voies biliaires avec cirrhose allait de 7% à 26%. La plupart des causes de décès sont des saignements, une insuffisance hépatique, une infection et une défaillance de plusieurs organes. Le travail de préparation préopératoire se concentre sur le contrôle strict des indications chirurgicales et devrait éviter autant que possible la chirurgie biliaire aiguë. Pour les cas nécessitant une intervention chirurgicale urgente, une incision de la vésicule biliaire ou un retrait partiel de la vésicule biliaire peuvent être utilisés pour préserver la paroi postérieure de la vésicule biliaire ou pour effectuer une stomie de la vésicule biliaire. , apportant des problèmes après la chirurgie. Chez les patients présentant une cirrhose évidente, voire une hypertension portale, qui doivent subir une chirurgie biliaire élective, une grande quantité de sang frais doit être administrée avant la chirurgie et la vitamine K11 doit être administrée à l'avance, de l'albumine et du plasma frais doivent également être administrés à des patients présentant une faible teneur en protéines plasmatiques. Les patients devraient recevoir des plaquettes. Bien sûr, les antibiotiques préventifs sont indispensables. Les préparations préopératoires doivent être convenablement préparées aux difficultés pouvant être rencontrées au cours de la chirurgie. Évitez autant que possible l'anatomie extensive pour ne pas endommager les varices autour du tractus biliaire.La perforation et l'incision du canal biliaire doivent éviter les varices.Lorsque le canal biliaire est coupé, l'hémostase doit être suturée des deux côtés de l'incision. Certaines personnes préconisent les patients atteints de cirrhose souffrant dhypertension portale sévère et dhypertension portale grave.Si la chirurgie biliaire est compliquée, il convient de procéder par étapes, cest-à-dire que le shunt de première porte doit être utilisé pour créer les conditions dune future chirurgie biliaire radicale. Cependant, les patients atteints de jaunisse obstructive rencontrés au cours d'un travail réel ne sont souvent pas autorisés à effectuer la fenestration avant le drainage biliaire. Par exemple, l'attente de la chirurgie des voies biliaires après la dérivation, non seulement le temps de traitement long, mais également la fonction hépatique multiple Sérieusement frappé. Par conséquent, Schwartz a souligné que les patients présentant un bon état général, une fonction hépatique, aucun saignement gastro-intestinal, aucune infection aiguë des voies biliaires et un ictère ne sont pas très graves, et plaide pour une première intervention chirurgicale. Cependant, l'expérience clinique montre que le taux de mortalité des patients ayant subi une intervention cirrhotique des voies biliaires est significativement supérieur à celui des patients sans hypertension portale. L'incidence des hémorragies, des transfusions sanguines et des complications postopératoires chez les patients atteints de cirrhose est étroitement liée à la classification de la fonction hépatique par Child.Il est généralement considéré que les patients de grade A, B présentant des symptômes évidents peuvent envisager une intervention chirurgicale; Indications pour la chirurgie, ces patients doivent subir une préparation préopératoire stricte et adéquate pour changer le grade C en A ou B et envisager une chirurgie élective. En principe, le traitement chirurgical n'est pas recommandé pour les calculs biliaires asymptomatiques. (3) chirurgie des voies biliaires avec hypertension artérielle: avant l'opération, la pression artérielle diastolique devrait être contrôlée à une valeur inférieure à 110 mmHg, puis suivie d'une intervention chirurgicale non urgente. Dans le passé, il avait été suggéré que les patients hypertendus arrêtent de prendre des médicaments antihypertenseurs une semaine avant la chirurgie. Cependant, étant donné que l'anesthésie après l'arrêt du médicament ou la possibilité de provoquer une crise hypertensive pendant la chirurgie rendent souvent le traitement plus difficile, le consensus actuel est de continuer à utiliser le médicament jusqu'à la préopératoire, s'il a été pris ensemble Les diurétiques doivent être interrompus avant la chirurgie et un taux de potassium faible, dû à une diurèse, peut provoquer une arythmie grave et une contractilité du myocarde réduite. Si la pression artérielle de la chirurgie des voies biliaires d'urgence est trop élevée, en plus des sédatifs (diazépam, dropéridol, etc.), la nitroglycérine (orale ou intraveineuse) doit être administrée avant l'anesthésie, mais le nitroprussiate de sodium peut être administré aux patients présentant un contrôle de pression artérielle difficile, La tension artérielle et les changements de pouls doivent être surveillés de près pour éviter les accidents. (4) chirurgie des voies biliaires avec diabète: anesthésie, traumatisme chirurgical et infection, etc., le diabète postopératoire peut être aggravé, la glycémie doit être contrôlée avant la chirurgie. Généralement considéré comme un diabète non compliqué, le taux de sucre dans le sang doit être contrôlé à environ 8,33 mmol / L. En cas d'atteinte rénale ou de maladie vasculaire occlusive en même temps, en particulier chez les personnes âgées, le risque de complications augmente, leur taux de sucre dans le sang ne doit pas être trop bas, sinon la perfusion de glucose dans les tissus sera réduite, ce qui pourrait causer des lésions aux organes vitaux. Linsuline doit être utilisée selon les besoins en fonction de la glycémie à jeun, de la glycémie postprandiale et du sucre dans les urines avant la chirurgie. Lorsque la glycémie à jeun est inférieure à 6,66 mmol / L, instillez 10% de glucose pour prévenir lhypoglycémie. L'insuline doit être utilisée pour une glycémie comprise entre 8,33 et 13,88 mmol / L, le rapport sucre / insuline doit être compris entre 8: 1 et 6: 1, tandis qu'une glycémie supérieure à 13,88 mmol / L peut être administrée à 4: 1. La quantité d'insuline varie d'une personne à l'autre et doit être ajustée en fonction de la dose initiale de sucre dans l'urine, afin que le sucre dans l'urine puisse être maintenu à (+). Les patients atteints de diabète sucré ont une résistance systémique et locale réduite, ont plus de risques d'infection chirurgicale et administrent systématiquement des antibiotiques préventifs avant la chirurgie. Procédure chirurgicale 1. Tenez le bas de la vésicule biliaire avec une pince non invasive pour soulever et soulever le bas de la vésicule biliaire.La séreuse de la vésicule biliaire est coupée à 1 cm du foie. 2. La vésicule biliaire libre du bas de la vésicule biliaire au cou de la vésicule biliaire.Le tissu lâche entre le lit hépatique et la vésicule biliaire peut être coupé avec des ciseaux ou une électrocautère. Dans le cas de vaisseaux sanguins plus grands, la ligature doit être clampée. 3. Avant de décider de procéder à une résection rétrograde, si la vésicule biliaire adhère au tissu environnant, toutes les adhérences doivent être d'abord séparées. Lorsque la tension de la vésicule biliaire est trop élevée, la décompression doit d'abord être effectuée pour faciliter l'opération. Lorsque vous êtes libre jusqu'au cou de la vésicule biliaire, tirez doucement vers le bas, recherchez l'artère vésicule biliaire au-dessus de celle-ci, confirmez que l'artère se dirige vers la vésicule biliaire, près de la paroi de la vésicule biliaire, et coupez entre les deux clamps vasculaires. Il est parfois difficile de montrer clairement l'artère de la vésicule biliaire en raison d'adhérences ou d'une congestion tissulaire et d'un dème.Le chirurgien peut utiliser l'indicateur de la main gauche pour placer derrière le mésentère entre le foie et le cou de la vésicule biliaire, puis un hémostatique pour maintenir le doigt gauche et le passer, à proximité du mur. Le tissu mésangial est serré et coupé, et le tissu proximal est ligaturé deux fois ou cousu. 4. Après avoir ligaturé et coupé l'artère de la vésicule biliaire, soigneusement disséquée dans l'espace entre le canal cystique et le côté droit du canal hépatique commun afin d'exposer la jonction du canal cystique et du canal biliaire principal, serrer à 0,5 cm du canal biliaire principal et couper le canal bystique. Une fois les extrémités ligaturées, elles sont cousues ensemble. Après la cholécystectomie, la séreuse hépatique résiduelle a été suturée par intermittence. La cholécystectomie rétrograde a pour avantage de réduire les lésions iatrogènes des voies biliaires dans les cas où la relation anatomique du triangle de la vésicule biliaire nest pas claire en raison dun dème inflammatoire et que lopération doit être douce. Les petites pierres avec plusieurs vésicules biliaires peuvent faire pénétrer des petites pierres dans la vésicule biliaire principale en raison de la compression exercée. Par conséquent, le canal biliaire commun doit être examiné avec soin après une cholécystectomie S'il y a des calculs dans le canal biliaire principal, le canal biliaire principal doit être exploré. Complication 1. Une incision ou une infection sous-hépatique est souvent causée par un drainage insuffisant ou une contamination peropératoire: lors de l'opération, la bile est aspirée autant que possible avant la coupe de la vésicule biliaire et les tissus environnants contaminés le moins possible après l'incision. 2. Le syndrome post-cholécystectomie survient chez les patients présentant un canal kystique restant longtemps, en particulier lorsqu'il reste des calculs dans la souche du canal cystique. 3. Après la résection partielle de la vésicule biliaire, une obstruction intestinale peut survenir en raison de l'adhésion du petit intestin à la paroi restante de la vésicule biliaire. Sa méthode de prévention peut couvrir lépoque sur la paroi résiduelle de la vésicule biliaire. 4. Les fuites biliaires sont dues à l'ouverture du canal hépatique inférieur de la vésicule biliaire dans la paroi postérieure de la vésicule biliaire ou à la bouche du canal cystique, ce qui entraîne une accumulation de bile, une petite quantité peut être drainée, un grand nombre de fuites biliaires peut provoquer une péritonite biliaire, un drainage chirurgical.