Diminution du pouls des artères dorsale et tibiale postérieure
introduction
Introduction Le pied diabétique fait référence à l'état de maladie dans lequel la fonction de protection des membres inférieurs est réduite en raison d'une neuropathie du pied du patient diabétique, et la maladie de l'ulcère et de la gangrène est provoquée par un dysfonctionnement microvasculaire causé par une perfusion artérielle insuffisante. La pulsation faiblit ou disparaît, la peau locale est mal nourrie, la température de la peau est abaissée, sa couleur est anormale et le doigt est pâle lorsque la gencive est haute, son affaissement est rouge-violet et son pied est sujet aux ulcères chroniques. Le pied diabétique est une complication grave du diabète, une des causes majeures d'invalidité et même de décès chez les patients diabétiques.
Agent pathogène
Cause
(1) Causes de la maladie
La cause du pied diabétique est multifactorielle: neuropathie diabétique, maladie vasculaire périphérique et trouble de la microcirculation sont les principales causes pouvant exister seules ou en combinaison avec dautres facteurs tels que malformation structurelle du pied, démarche anormale, peau ou ongle du pied. Les malformations, les traumatismes et les infections sont également des causes importantes du pied diabétique.
La vasculopathie diabétique et la neuropathie sont les causes fondamentales de la complication du pied diabétique, particulièrement sujettes aux maladies vasculaires et à la neuropathie, qui se sont mutuellement affectées et provoquent une série de maladies du pied, notamment des orteils et des spasmes. , lésions cutanées et ulcères du pied, lésions musculo-squelettiques provoquent une déformation du pied. Les personnes atteintes de diabète sont sujettes aux traumatismes dus à la neuropathie, ce qui conduit souvent à une perte ou à une réduction du pied, tandis qu'un traumatisme léger peut rapidement entraîner des ulcères, des infections et une gangrène, nécessitant éventuellement une amputation. L'incidence du pied diabétique est significativement augmentée, ce qui est lié aux facteurs suivants:
1 L'augmentation du nombre de patients diabétiques dans le monde.
2 L'espérance de vie du diabète est prolongée, de même que sa durée.
3 L'augmentation de la population vieillissante. La prévalence du pied diabétique varie dun pays à lautre, comptant entre 6% et 12% des diabétiques hospitalisés. Aux États-Unis, on compte plus de 40 000 personnes amputées diabétiques par an, dont 50% sont amputées des extrémités inférieures. Le risque est 15 fois celui des non-diabétiques.
Pathogenèse du pied diabétique
1. La perturbation sensorielle induite par la neuropathie est la base du diabète
La neuropathie autonome des vaisseaux sanguins des membres affaiblit le mouvement vasculaire, réduit la résistance des tissus locaux et provoque l'infection par des plaies microscopiques, mais en raison de troubles sensoriels locaux, les lésions minuscules ne peuvent pas être traitées à temps, entraînant une expansion rapide de la plaie. Dans le même temps, en raison d'un dysfonctionnement des membres, il est également facile de provoquer des brûlures. La neuropathie peut provoquer une petite atrophie musculaire du pied, entraînant des orteils semblables à des griffes (en particulier les troisième, quatrième et cinquième orteils) en raison de la non-résistance des muscles longs. Cette déformation fait de la tête humérale un point d'appui pour le poids de la semelle.En raison de la friction, il se forme une crachat, une zone très vulnérable aux infections et aux ulcères pénétrants, ainsi qu'une propagation sévère aux os proches qui provoque l'arthrose. En raison de la disparition des sensations profondes et du trouble réflexe des mouvements articulaires, certains patients sont inconsciemment surchargés et certains effets protecteurs sur de multiples traumatismes répétés sont perdus, ce qui rend les articulations et les surfaces articulaires très irrégulières et sujettes aux fractures. , luxation et subluxation articulaires, en particulier larticulation métatarso-phalangienne.
2, lartériosclérose des membres inférieurs conduit à une ischémie du pied, qui cause le diabète.
L'artériosclérose des membres inférieurs provoque une ischémie du pied, en particulier les orteils, ainsi que de petits vaisseaux sanguins et des lésions microvasculaires, entraînant une chute de la pression artérielle des orteils égale ou inférieure à la moitié de celle du corps entier. Les patients se lèvent souvent lorsqu'ils se sont endormis la nuit à cause d'une douleur à l'orteil et ont besoin de marcher quelques pas pour se détendre. Dans certains cas où il est nécessaire d'augmenter rapidement la circulation sanguine (comme un traumatisme, une infection, un refroidissement excessif ou une surchauffe), le débit sanguin ne peut pas augmenter en conséquence, ce qui peut provoquer une gangrène, en particulier au niveau des orteils.
3, l'infection est le fusible qui cause le pied diabétique
La neuropathie et l'ischémie sont sujettes aux traumatismes locaux et aux infections secondaires. Lors de traumatismes légers tels que des escarres sur la plante des pieds, la coupe des ongles des pieds est trop courte et un traitement inapproprié de la cheville peut provoquer une infection secondaire. La peau et le tissu adipeux fibreux sous-cutané peuvent être épaissis au niveau du site de charge de la peau.Une fois que le talon est infecté, il se propage facilement à la zone environnante, le traumatisme ligamentaire pouvant propager l'infection et provoquer une ostéomyélite du tibia. La gangrène humide, sèche et mixte se produit en fonction du degré d'ischémie.
Facteurs de risque du pied diabétique
(1) l'évolution du diabète est supérieure à 10 ans;
(2) mauvais contrôle glycémique à long terme;
(3) Mauvais soins de santé pour le port de chaussures et de pieds inappropriés;
(4) l'histoire passée des ulcères du pied;
(5) Symptômes de neuropathie (engourdissement du pied, perte de sensation ou perte de douleur) ou (ou) vasculopathie ischémique (douleur ou frissons de gastrocnémien induite par le mouvement);
(6) signes de neuropathie (fièvre du pied, peau ne transpirant pas, atrophie musculaire, orteil rappelant un aigle), épaississement de la peau au point de pression, bon pouls, bonne obturation du sang) et / ou signes de lésions vasculaires périphériques Peau froide, fine et fine, perte du pouls et atrophie du tissu sous-cutané);
(7) autres complications chroniques du diabète (insuffisance rénale grave ou transplantation rénale, rétinopathie évidente);
(8) Les lésions neurologiques et / ou vasculaires ne sont pas graves et il existe de graves déformations du pied;
(9) Autres facteurs de risque (perte de vision, problèmes orthopédiques affectant la fonction du pied, tels qu'arthrite du genou, de la hanche ou de la colonne vertébrale, chaussures inadéquates;
(10) Facteurs personnels (conditions socio-économiques médiocres, vieillesse ou vie seule, refus du traitement et des soins, tabagisme, alcoolisme, etc.);
(11) Retard dans le diagnostic du diabète.
La fréquence du suivi du pied diabétique doit être fonction du type et de létendue de la maladie. Par exemple, les patients présentant des ulcères sur la plante du pied doivent être examinés avec assiduité et peuvent être examinés une fois toutes les 1 à 3 semaines, tandis que les patients présentant une perte sensorielle du pied peuvent être examinés tous les 3 mois.
Classification et performance des lésions du pied diabétique
La méthode de classification couramment utilisée est la méthode de classification de Wagner, voir le tableau ci-dessous.
Performance clinique graduée
La catégorie 0 a un pied qui présente un facteur de risque d'ulcères du pied et qui est actuellement exempt d'ulcères.
Ulcère de surface de grade 1, cliniquement indemne.
Ulcères profonds de grade 2, souvent associés à une inflammation des tissus mous (CELLULITE), sans abcès ni infection osseuse.
Infection profonde de grade 3 avec lésions du tissu osseux ou abcès.
Gangrène localisée de niveau 4 (orteil, talon ou avant-pied).
Le niveau 5 est une gangrène.
Grade 0: concerne le pied présentant un risque élevé d'ulcères.Pour les patients ne présentant actuellement aucun ulcère du pied, un suivi régulier doit être effectué pour renforcer l'éducation à la protection du pied.Si nécessaire, veuillez donner des instructions spécifiques au podiatre pour prévenir l'apparition d'ulcères du pied. .
Grade 1: ulcération de la surface cutanée du pied, cliniquement pas d'infection. Mis en évidence comme un ulcère neurologique. Cet ulcère se produit bien à la pointe du pied, au point de pression, comme le talon, le pied ou l'orteil, et l'ulcère est entouré par les expectorations.
Grade 2: ulcères pénétrants plus profonds, souvent associés à des infections des tissus mous, mais sans ostéomyélite ni abcès profond, il peut y avoir des bactéries spéciales dans la zone de l'ulcère, telles que les bactéries anaérobies, les bactéries produisant des gaz.
Grade 3: ulcères profonds, affectant souvent le tissu osseux, et présentant un abcès profond ou une ostéomyélite.
Grade 4: caractérisé par des ulcères ischémiques, une gangrène de parties locales ou spécifiques du pied. Habituellement combiné à une neuropathie. La gangrène sans douleur sévère suggère une neuropathie. La surface du tissu nécrotique peut être infectée.
Niveau 5: La gangrène affecte tout le pied. L'obstruction aortique joue un rôle étiologique majeur, de même que la neuropathie et l'infection.
Système DUSS: une nouvelle méthode de classification des ulcères du pied diabétique
Beckert et al., Université de Tübingen, en Allemagne, ont proposé une nouvelle méthode pour évaluer la gravité du pied diabétique en fonction de la nature de l'ulcère. En conséquence, ils ont établi un nouveau système de score de sévérité de l'ulcère du pied diabétique (DUSS) et ont appliqué ce système de notation pour évaluer 1 000 patients, ce qui a prouvé que le système de notation pouvait prédire avec précision le pronostic des patients souffrant d'un ulcère du pied diabétique. [Diabetes Care 2006, 29 (5): 988]
Bien quil existe plusieurs classifications reconnues des ulcères du pied diabétique, il nexiste toujours pas de système de notation scientifique, précis et pratique pour évaluer la gravité du pied diabétique et évaluer le pronostic.
Les chercheurs ont utilisé le système DUSS pour évaluer 1 000 patients présentant des ulcères du pied diabétique et ont suivi jusqu'à la guérison ou l'amputation d'un ulcère ou jusqu'à un an. Les résultats ont montré que le taux de cicatrisation de l'ulcère était significativement plus élevé dans le score de 0 alors que le taux de cicatrisation de l'ulcère était inférieur dans le score le plus élevé et que le taux d'amputation était plus élevé.Le taux de cicatrisation de l'ulcère était significativement différent dans différents sous-groupes ayant le même score. Une analyse plus poussée a montré que pour chaque augmentation de 1 point du score, le taux de guérison de lulcère était réduit de 35%. De même, plus le score était élevé, plus la zone initiale de lulcère était grande et plus la durée de lulcère était longue, plus le risque dhospitalisation ou de chirurgie était grand.
Suggestion de recherche: le système de notation est simple et pratique, et chaque médecin peut facilement lappliquer pour prédire le pronostic des patients présentant un ulcère du pied diabétique, afin que les patients puissent être traités rapidement par des spécialistes.
Trois signes de pied diabétique
Maladie vasculaire des membres inférieurs causée par le diabète
Les complications neurologiques périphériques chroniques chez les patients diabétiques, en particulier les complications sensorielles chez les patients diabétiques, sont associées à une perte ou à des anomalies sensorielles. Par exemple, lengourdissement des extrémités, en particulier la sensation des pieds, la sensation de marcher, comme le coton, lacupuncture, etc., sont toutes des complications neurologiques périphériques des patients diabétiques.
Si la pulsation de l'artère dorsale faiblit ou disparaît (bien sûr, la méthode que nous utilisons souvent consiste à comparer les deux pieds), il peut alors avoir des lésions du pied causées par le diabète et doit effectuer une échographie B colorée du pied (examen Doppler). Si les principaux vaisseaux sanguins mentionnés ci-dessus sont obstrués et que de grandes plaques se forment, ils peuvent être diagnostiqués comme étant du pied diabétique.
Neuropathie périphérique causée par le diabète
Complications vasculaires périphériques chroniques chez les patients diabétiques, cette complication vasculaire périphérique comportera une série de stades précoces, dus à la sténose progressive de la lumière vasculaire, à une série de manifestations cliniques, notamment engourdissements, douleurs, distance de marche des membres inférieurs des patients Plus courte, on parle de claudication intermittente, ou le patient ressent de la douleur, cest-à-dire quil est assis, détection précoce de la neuropathie, principalement pour vérifier sil existe douleur, engourdissement, chaleur, picotements et autres symptômes. Vous pouvez faire un examen sensoriel de la soie de nylon et un examen électrophysiologique (faire le nerf médian, le nerf orteil, le nerf tibial antérieur).
Infection induite par le diabète
Sur la base des vaisseaux sanguins périphériques et des complications neurologiques, en raison de l'inefficacité des mesures de protection, des lésions cutanées causées par le port de chaussures, de chaussettes, de clous, etc., cette série de problèmes est appelée pied diabétique.
(deux) pathogenèse
1. Lésions vasculaires périphériques L'incidence de la maladie vasculaire périphérique chez les patients diabétiques a considérablement augmenté l'incidence de la maladie vasculaire périphérique chez les patients diabétiques était de 2,5 à 3,0 fois supérieure à celle des patients non diabétiques. Létude OMS sur les complications du diabète réalisée à Londres a montré que la claudication était intermittente chez 3% des hommes et 0,5% des femmes, et que 13% à 20% des patients présentant un ulcère du pied diabétique présentaient une ischémie des membres inférieurs seule. 20% à 25% des maladies artérielles périphériques et de la neuropathie existent simultanément et 46% des amputations sont associées à une ischémie des membres inférieurs.
L'artériosclérose vasculaire périphérique conduit à une ischémie des membres inférieurs et une gangrène grave se produit. Outre les maladies macrovasculaires dans les lésions vasculaires, les petits vaisseaux sanguins et les lésions capillaires jouent également un rôle très important. Les petites lésions vasculaires montraient un épaississement de la membrane basale et une faible élasticité vasculaire entraînait une diminution de la capacité des petites artères à compenser la dilatation lorsque la pression de perfusion était réduite et la réaction d'hyperhémie était affaiblie lors d'une lésion locale. Lépaississement de la membrane basale empêche également la migration des leucocytes activés vers le tissu, sujet aux infections. Les anomalies structurelles capillaires et la sclérose en plaques, associées à des anomalies fonctionnelles avancées (diminution de la réponse congestive, augmentation du nombre de shorts artério-veineux et perte de la fonction autorégulatrice), aggravent l'ischémie et l'hypoxie tissulaires, favorisent la nécrose et l'ulcération tissulaires et provoquent souvent l'apparition du pied L'ulcère ne guérit pas longtemps.
2. Neuropathie périphérique La neuropathie périphérique comprend les lésions somatiques (sensorielles et motrices) et la neuropathie autonome. Environ 60% des patients atteints d'ulcères du pied diabétique seraient généralement atteints de neuropathie seulement, et 25% étaient associés à d'autres facteurs. La neuropathie est associée à 60% des patients amputés diabétiques du membre inférieur. Dans la neuropathie somatique, ce sont principalement les neuropathies sensorielles qui entraînent la perte ou la perte de la douleur, de la température, des vibrations et de la position. La neuropathie sensorielle perd le mécanisme de protection intact de la peau et augmente les risques de blessures au pied (telles que plaies par arme blanche ou brûlures). ecchymoses et démarches inconscientes) et rendent la peau indétectable en cas de petite cassure ou de traumatisme, provoquant ou provoquant lapparition dune ulcération.
La neuropathie motrice entraîne la désutilisation des petits muscles, un déséquilibre des muscles fléchisseurs et extenseurs, ce qui entraîne des protrusions de la tête en forme de griffes et humérales, augmentant le risque d'éraflures cutanées, ainsi qu'une neuropathie provoquée par une atrophie et une pression musculaires Déséquilibre, la gravité du corps du patient est souvent concentrée dans la tête, le talon et les expectorations huméraux, et la formation d'expectorations augmente la charge de pression, ce qui facilite la formation de l'ulcère. La neuropathie autonome réduit la transpiration des membres inférieurs, la peau sèche est sujette aux déchirures et aux fissures; en outre, la neuropathie autonome augmente le court-circuit artérioveineux et augmente le flux sanguin total de la peau, ce qui entraîne une augmentation de la température de la peau (il est souvent facile de donner l'illusion au pied La circulation est bonne et le risque est faible: lorsque le shunt artério-veineux est augmenté, la pression de perfusion des orteils et le débit sanguin capillaire du nutriment sont réduits en raison du phénomène de "vol de sang capillaire" et la réaction hypoxique est réduite lorsque la lésion est causée, augmentant ainsi le pied diabétique. Danger: en outre, le débit sanguin augmente et le débit sanguin s'accélère, la résorption osseuse augmente, ce qui provoque un collapsus articulaire et une déformation du pied, la formation de nouveaux points de pression sur le pied pendant la marche, augmentant le risque d'ulcères.
3. Autres facteurs de risque Les ulcères du pied diabétique sont souvent dus à des facteurs biophysiques et à des traumatismes.Les patients diabétiques peuvent parfois marcher sur des corps étrangers aigus sans douleur en raison de perturbations sensorielles des pieds, mais sont plus fréquents des traumatismes mécaniques répétés. Les frottements entre l'orteil inconscient et les chaussures portées ou la pression exercée sur les orteils pendant la marche augmentent, les modifications morphologiques du pied diabétique font saillir les orteils, la pression sur les semelles augmente, la pression sur les semelles augmente et la glycation du tissu conjonctif des articulations augmente. Le mouvement limité de l'articulation modifie le point d'atterrissage mécanique pendant la marche, augmentant encore la pression exercée sur la plante du pied.L'augmentation continue de la pression de la semelle est un facteur important dans la formation des ulcères du pied diabétique, d'autres sont incorrectes. Des traitements tels que "crème pour les yeux", mauvaise réparation des ongles, etc. sont également à l'origine de lésions cutanées des pieds; l'infection est un facteur important d'apparition et de détérioration des ulcères du pied diabétique, dus à des traumatismes de la peau, systémiques (immunité cellulaire, immunitaire humorale) Et la réduction de la fonction des neutrophiles, etc.) et la réduction de la résistance locale du pied, presque tous les ulcères du pied diabétique Les infections et les infections souvent mixtes de plusieurs souches et bactéries anaérobies sont très courantes.
Examiner
Chèque
Inspection connexe
Test de force du muscle tibial postérieur
Manifestations cliniques du pied diabétique: Les manifestations cliniques du patient pied diabétique sont associées à cinq aspects de la maladie: neuropathie, maladie vasculaire, anomalies biomécaniques, formation dulcères aux membres inférieurs et infection.
(1) Manifestation générale du pied: du fait de la neuropathie, le membre affecté est sec et ne transpire pas; le membre pique, brûle, est engourdi, se sent émoussé ou perdu, se transforme en chaussette et se sent au pied; La malnutrition, l'atrophie musculaire, les muscles fléchisseurs et extenseurs perdent l'équilibre de la tension de traction, causant un affaissement des os et une flexion des articulations des orteils, formant des difformités de la voûte plantaire telles que les pieds arqués, les clubs et les griffes. Lorsque les os et les articulations du patient et la tension des tissus mous environnants sont atteints, le patient continue de marcher et cause facilement des lésions aux os, aux articulations et aux ligaments, provoquant de multiples fractures et ruptures du ligament, formant ainsi Charcot. L'examen aux rayons X détruit les os et certains fragments d'os sont séparés du périoste afin que les os morts affectent la cicatrisation de la gangrène.
(2) Principales manifestations de l'ischémie: atrophie musculaire commune de la dystrophie cutanée, sécheresse cutanée médiocre, chute des cheveux, chute de la température cutanée, pigmentation, pouls artériel affaibli ou disparu, murmures vasculaires pouvant être entendues dans la sténose. Les symptômes les plus typiques sont la claudication intermittente, la douleur au repos et la difficulté à se tenir debout. Lorsque le membre atteint a la peau cassée ou des ampoules spontanées, il est infecté et forme un ulcère, une gangrène ou une nécrose.
(3) Les ulcères du pied diabétique peuvent être classés en ulcères neurologiques, ulcères ischémiques et ulcères mixtes selon la nature de la lésion. Ulcères neuropathiques: la neuropathie joue un rôle majeur dans la cause et la circulation sanguine est bonne. Ce pied est généralement chaud, engourdi, sec, indolore et les artères du pied fluctuent bien. Les pieds neuropathiques peuvent avoir deux conséquences: les ulcères neuropathiques (principalement dans la plante des pieds) et les articulations neuropathiques (articulations de Charcot). Les ulcères du pied causés par une ischémie simple, sans neuropathie, sont rares. Ulcères neuro-ischémiques Ces patients présentent à la fois une neuropathie périphérique et des lésions vasculaires périphériques. L'ondulation de l'artère dorsale a disparu. Ces patients ont un pied froid qui peut s'accompagner de douleurs au repos, d'ulcères et de gangrène aux extrémités du pied.
Le site de l'ulcère du pied est plus fréquent à l'avant-pied, souvent à cause d'un stress mécanique répété. La sensation de protection provoquée par la neuropathie périphérique disparaissant, le patient ne peut pas ressentir le changement de pression anormal ni prendre certaines mesures de protection. Les infections concomitantes, les ulcères ne sont pas faciles à guérir, et finalement la gangrène se produit.
3) Classification du pied diabétique: La méthode de classification classique est la méthode de classification de Wagner: 0: il existe un pied présentant un risque d'ulcère du pied et aucune lésion ouverte de la peau. Grade 1: Il y a un ulcère à la surface et il n'y a pas d'infection clinique. Grade 2: Infections ulcéreuses plus profondes, souvent associées à une inflammation des tissus mous, sans abcès ni infection des os. Grade 3: Infection profonde avec lésions du tissu osseux ou abcès. Grade 4: défaut osseux, orteil partiel, gangrène du pied. Niveau 5: La plupart ou tous les pieds sont gangrenés.
En plus de l'examen physique de routine, les patients diabétiques doivent porter une attention particulière aux signes du pied: marche du patient, présence ou non de difformités du pied, telles que pied et orteil de talc, atrophie musculaire, paralysie, température de la peau, couleur Et si vous transpirez, observez que la peau ne présente pas d'ampoules, ni de fissures ni de fissures; vérifiez la sensation de température, de pression et de vibration (ajustement des vibrations) de la peau; palpation de l'artère dorsale avec ou sans pulsation affaiblie ou disparue dans l'artère On entend des murmures vasculaires dans la sténose, un examen attentif des réflexions des expectorations telles que les réflexes du genou et des réflexes tendineux peut être atténué ou disparu.
1. Symptômes Au début de la maladie, le patient a souvent des démangeaisons cutanées, des membres froids, une sensation de lenteur, un dème, suivi d'un engourdissement continu de la chaussette à deux jambes La plupart d'entre eux peuvent avoir une douleur disparue ou disparaître, et quelques lésions en forme d'aiguille et de couteaux apparaissent dans la zone touchée. Coupé, brûlant, douloureux, la nuit ou lorsqu'il est chauffé, le canard marche ou marche contre le bâton. Certains patients âgés ont des antécédents d'ischémie sévère des membres, tels qu'une claudication intermittente et des douleurs au repos.
2. Les signes des membres inférieurs et des pieds du patient sont secs, lisses, démateux, les poils tombent et les membres inférieurs ainsi que les pieds deviennent plus petits. La peau peut être vue avec des cloques dispersées, des taches, des ecchymoses, une pigmentation et des extrémités froides. Lorsque vous soulevez les membres inférieurs, les pieds sont blancs et ceux qui tombent sont rouge violacé. Déformation des ongles des pieds, épaississement, fragilité, perte, etc. Atrophie musculaire, faible tonus musculaire. Difformités communes du pied, dépression de la tête humérale, flexion de l'articulation métatarso-phalangienne, orteil arqué semblable à un orteil, orteil prolongé comme des griffes. Lorsque l'artère dorsale du pied est obstruée, la peau du pied est meurtrie, la pulsation est très faible ou disparaît, et parfois le souffle vasculaire peut être entendu à la sténose du vaisseau sanguin. La sensation des extrémités a disparu, la vibration du diapason a disparu et le réflexe du tendon d'Achille était faible ou a disparu.
Lorsque le pied présente une ulcération chronique, il se forme un ulcère rond et pénétrant à la cheville et à la tête humérale. Parfois, des déchirures ligamentaires, de petites fractures, une destruction osseuse et des articulations de Charcot. Lorsque la gangrène sèche est sèche, tout le pied et les orteils sont secs et petits, la peau est claire et mince et elle est rouge pâle. Il existe un certain nombre de taches noires et de taches sombres sur le bord de l'orteil. Lorsque la gangrène est humide, les pieds sont rouges et enflés et la peau est déchirée, formant des ulcères ou des abcès de tailles et de profondeurs variées, ainsi qu'une nécrose de la peau, des vaisseaux sanguins, des nerfs et du tissu osseux.
3. Cliniquement, selon le degré de lésions du pied diabétique, il est divisé en 6 niveaux, comme indiqué dans le tableau 1.
4. Selon les manifestations locales des lésions du pied diabétique, il est souvent divisé en trois types: gangrène humide, sèche et gangrène (voir Tableau 2, Figures 1-13).
(1) Gangrène humide: survient principalement chez les patients diabétiques plus jeunes. En raison de l'obstruction simultanée du flux sanguin artériel et veineux et des troubles de la microcirculation, des traumatismes cutanés, des infections et des maladies. Les lésions touchent principalement la région plantaire, la tête humérale ou le talon. Le degré de maladie varie de lulcère superficiel à la gangrène sévère. Congestion cutanée locale, gonflement et douleur. Grave avec symptômes systémiques, température corporelle élevée, perte d'appétit, nausée, ballonnements, palpitations, oligurie et autres bactériémies ou toxémies.
(2) Gangrène sèche: plus fréquente chez les patients âgés atteints de diabète. Athérosclérose des membres inférieurs, athérosclérose des extrémités, sténose de la lumière, thrombose, occlusion. Cependant, le flux sanguin veineux n'est pas bloqué. Partiellement manifesté que la peau du pied est pâle et froide et que la région des orteils présente des zones noires de tailles et de formes différentes, ce qui suggère une embolie micro-artérielle et une douleur aux orteils. La gangrène sèche se produit souvent sur le côté dorsal des orteils et des pieds, parfois tout l'orteil ou le pied devient sombre, sec et petit.
(3) Gangrène mixte: la gangrène sèche et la gangrène humide sont présentes dans différentes parties de la même extrémité. L'étendue de la gangrène est vaste et touche presque tout le pied, et son état est plus lourd.
1. Le pied diabétique neuropathique se manifeste par une chaleur locale, un engourdissement, une sécheresse, une perte de douleur et des pulsations artérielles pouvant entraîner des ulcères neuropathiques (qui se produisent principalement dans la plante des pieds), le pied de Charcot et un dème neuropathique. Le type neuroischémique a montré une diminution de la température cutanée, une diminution, voire une perte de pulsations artérielles, une douleur au repos, un ulcère du pied et une nécrose focale.
2. Les deux types de diabète sont sujets à linfection, les ulcères deviennent souvent le point de départ de linvasion bactérienne, généralement une variété dinfections microbiennes, et se propagent rapidement aux tissus environnants, impliquant finalement tout le corps. Les lésions tissulaires causées par linfection sont la principale cause de lamputation. .
3. La clé du diagnostic du pied diabétique neuropathique et neuroischémique est la présence ou l'absence de pulsations artérielles. Par conséquent, l'examen des pulsations artérielles est très important, et c'est le plus facilement négligé. Tant que l'artère tibiale postérieure ou l'artère dorsale du pied peut être touchée, l'ischémie n'est pas grave. Si tout disparaît, cela indique une diminution de la circulation sanguine. Mesurer l'indice de pression (pressure pression systolique / pression systolique) est utile pour juger. Chez les personnes normales, le rapport est généralement supérieur à 1, et dans le cas de l'ischémie, il vaut 1 pour exclure l'ischémie. Ceci a une valeur de référence importante pour la prise de décision clinique, car cela signifie que la maladie macrovasculaire n'est pas le facteur principal. L'angiographie n'est donc pas nécessaire.
4. Cependant, cliniquement, 5% à 10% des patients diabétiques ont une pression artérielle systolique élevée en raison d'une maladie vasculaire périphérique non compressive, ce qui est encore le cas en présence de lésions ischémiques. Par conséquent, le diagnostic de pied diabétique avec une pulsation artérielle impossible à atteindre et un indice de pression supérieur à 1 est difficile. Parfois, en particulier en cas ddème du pied, lexaminateur ne touche pas la pulsation artérielle initiale.Lorsque le corps doit être examiné à nouveau après la localisation par échographie Doppler, sil nest toujours pas accessible, il peut sagir de la couche médiane de la paroi du vaisseau. . Dans ce cas, le débit sanguin de l'échographie Doppler, l'examen de la forme d'onde et la mesure de la pression du gros orteil sont utiles pour le diagnostic.
5. Pour les lésions obstructives distales, l'examen Doppler montrait des formes d'onde anormales et la pulsation systolique rapide et normale et le flux diastolique disparaissaient.Avec l'accélération de la lésion, la forme d'onde passait à plat. Des références concernant la gravité des lésions artérielles peuvent être trouvées dans les ouvrages correspondants.
6. La mesure de la pression systolique du gros orteil nécessite une douille spéciale pour le pouce et un appareil capable de mesurer le flux sanguin de l'orteil, tel qu'un dopoppler laser ou un pléthysmographe.La pression de Hallux 30 mmHg indique une ischémie sévère et un pronostic médiocre. De plus, la pression partielle en oxygène percutané du pied est mesurée.
7. Le degré de neuropathie doit vérifier si les sensations d'acupuncture et de coton et le sens de vibration (avec un diapason à 128 cps) sont normaux, vérifier s'il existe une distribution symétrique de la neuropathie périphérique douloureuse, si les articulations du genou et de la cheville sont absentes Indique la présence d'une neuropathie périphérique. L'examen de la neuropathie autonome est difficile et peut être évalué en fonction d'une anomalie de la peau sèche, des gerçures ou de la transpiration.
8. Une fois la neuropathie diagnostiquée, il est important de déterminer si la perception protectrice de la douleur du patient est présente. S'il n'existe pas, il est plus susceptible de souffrir d'ulcères du pied diabétique.Les deux méthodes d'examen cliniquement valables sont: la mesure de la vibration et l'examen des fibrilles de nylon. La sensation de vibration peut être mesurée à l'aide d'un appareil de mesure manuelle du seuil de vibration. Il convient de noter que le seuil de vibration augmente avec l'âge et que ses mesures doivent être corrigées à l'aide de données homologues. Les filaments de nylon peuvent mesurer le seuil de perception de la pression. Si une pression linéaire équivalente à 10 g n'est pas ressentie, cela signifie que la sensation protectrice de douleur disparaît.
Diagnostic clinique et classification du pied diabétique: Les patients diabétiques qui ont été examinés pour des lésions des membres peuvent être diagnostiqués comme étant un pied diabétique. En fonction de l'étendue de la maladie et en fonction des normes étrangères, le pied diabétique est divisé en 0 à 5 degrés.
Grade 0: Il n'y a pas de lésion ouverte dans la peau. Se manifeste souvent par un apport sanguin insuffisant aux extrémités, une peau froide, une couleur pourpre, un engourdissement, des picotements, une sensation de brûlure, une sensation de ralentissement ou de perte et des performances à haut risque telles que la déformation de l'orteil ou du pied.
Grade I: Peau ouverte des extrémités. Ulcères superficiels provoqués par des vésicules, des cornes ou des vésicules de sang, des engelures ou des brûlures et autres lésions cutanées, mais les lésions ne touchent pas les tissus profonds.
Niveau II: Les lésions infectées ont envahi les tissus musculaires profonds. Il y a souvent des cellulites multiples formant des pus et des sinus, ou une infection le long de l'espace musculaire pour agrandir l'ulcère du pied et du dos, des sécrétions plus purulentes, mais le ligament tendineux n'est pas endommagé.
Grade III: destruction du tissu ligamentaire du tendon, fusion de la cellulite formant un grand abcès, sécrétions purulentes et augmentation du tissu nécrotique, mais la destruction osseuse nest pas évidente.
Niveau IV: Une infection grave a entraîné des défauts osseux, une ostéomyélite et une destruction des os et des articulations ou la formation de pseudarthroses. Certains doigts ou parties des mains et des pieds ont une gangrène sévère humide ou sèche.
Grade V: La majeure partie du pied ou lensemble de linfection ou de lischémie du pied, entraînant une nécrose humide ou sèche grave. Les extrémités deviennent noires et sèches et se propagent souvent aux articulations du mollet et au mollet.
Diagnostic
Diagnostic différentiel
Les battements de l'artère cubitale ou de l'artère radiale s'affaiblissent et disparaissent: l'artère de l'avant-bras est principalement constituée de l'artère radiale, de l'artère ulnaire et de l'artère commune interosseuse, ainsi que de la voûte palmaire et de la paume profonde formée par la main. La lésion artérielle de l'avant-bras se manifeste principalement par une obstruction partielle de l'apport sanguin à la main, notamment un affaiblissement et une disparition des pulsations de l'artère ulnaire ou radiale, une sensation de froid au doigt, une irritation de la peau et un engourdissement.
La pulsation de l'artère dorsale disparaît: l'athérosclérose des membres inférieurs est souvent accompagnée d'un engourdissement des extrémités et la pulsation de l'artère dorsale du pied disparaît. La maladie est plus fréquente chez les personnes d'âge moyen et les personnes âgées, souvent accompagnée d'antécédents d'hypertension. Les premiers symptômes sont principalement une claudication intermittente et la douleur au repos est la manifestation d'une ischémie grave des membres inférieurs, souvent accompagnée d'un engourdissement des extrémités. Les ulcères de l'acromégalie et la gangrène peuvent également survenir à un stade avancé. L'examen physique a révélé une diminution de la température cutanée des extrémités, une sténose ou un affaiblissement ou une disparition de la pulsation artérielle distale de l'artère d'occlusion. L'échographie Doppler et l'angiographie peuvent être utilisés pour déterminer l'emplacement, l'étendue et l'étendue de la maladie et contribuer au choix de l'approche chirurgicale.
La pulsation artérielle s'est affaiblie ou a disparu: la position artérielle était profonde, adjacente au fémur et à la partie postérieure de la capsule articulaire du genou. Le bord externe du muscle demi-tendineux est oblique vers l'extérieur et le condyle fémoral est situé horizontalement dans le milieu postérieur du genou, puis descend verticalement jusqu'au bord inférieur du muscle, qui est divisé en artère iliaque antérieure et artère tibiale postérieure. Le premier entre dans la région antérieure du mollet par le bord supérieur de la membrane interosseuse et le dernier traverse la partie la plus profonde du tendon soléaire jusqu'à la région postérieure du mollet. Outre la distribution des branches musculaires dans les muscles adjacents, il existe cinq branches articulaires, à savoir les artères laparoscopiques internes et externes, l'artère moyenne du genou et les artères inférieure et latérale du genou, qui participent toutes à la formation du réseau artériel du genou. La partie supérieure de l'artère est étroitement liée à la surface fémorale.
Manifestations cliniques du pied diabétique: Les manifestations cliniques du patient pied diabétique sont associées à cinq aspects de la maladie: neuropathie, maladie vasculaire, anomalies biomécaniques, formation dulcères aux membres inférieurs et infection.
(1) Manifestation générale du pied: du fait de la neuropathie, le membre affecté est sec et ne transpire pas; le membre pique, brûle, est engourdi, se sent émoussé ou perdu, se transforme en chaussette et se sent au pied; La malnutrition, l'atrophie musculaire, les muscles fléchisseurs et extenseurs perdent l'équilibre de la tension de traction, causant un affaissement des os et une flexion des articulations des orteils, formant des difformités de la voûte plantaire telles que les pieds arqués, les clubs et les griffes. Lorsque les os et les articulations du patient et la tension des tissus mous environnants sont atteints, le patient continue de marcher et cause facilement des lésions aux os, aux articulations et aux ligaments, provoquant de multiples fractures et ruptures du ligament, formant ainsi Charcot. L'examen aux rayons X détruit les os et certains fragments d'os sont séparés du périoste afin que les os morts affectent la cicatrisation de la gangrène.
(2) Principales manifestations de l'ischémie: atrophie musculaire commune de la dystrophie cutanée, sécheresse cutanée médiocre, chute des cheveux, chute de la température cutanée, pigmentation, pouls artériel affaibli ou disparu, murmures vasculaires pouvant être entendues dans la sténose. Les symptômes les plus typiques sont la claudication intermittente, la douleur au repos et la difficulté à se tenir debout. Lorsque le membre atteint a la peau cassée ou des ampoules spontanées, il est infecté et forme un ulcère, une gangrène ou une nécrose.
(3) Les ulcères du pied diabétique peuvent être classés en ulcères neurologiques, ulcères ischémiques et ulcères mixtes selon la nature de la lésion. Ulcères neuropathiques: la neuropathie joue un rôle majeur dans la cause et la circulation sanguine est bonne. Ce pied est généralement chaud, engourdi, sec, indolore et les artères du pied fluctuent bien. Les pieds neuropathiques peuvent avoir deux conséquences: les ulcères neuropathiques (principalement dans la plante des pieds) et les articulations neuropathiques (articulations de Charcot). Les ulcères du pied causés par une ischémie simple, sans neuropathie, sont rares. Ulcères neuro-ischémiques Ces patients présentent à la fois une neuropathie périphérique et des lésions vasculaires périphériques. L'ondulation de l'artère dorsale a disparu. Ces patients ont un pied froid qui peut s'accompagner de douleurs au repos, d'ulcères et de gangrène aux extrémités du pied.
Le site de l'ulcère du pied est plus fréquent à l'avant-pied, souvent à cause d'un stress mécanique répété. La sensation de protection provoquée par la neuropathie périphérique disparaissant, le patient ne peut pas ressentir le changement de pression anormal ni prendre certaines mesures de protection. Les infections concomitantes, les ulcères ne sont pas faciles à guérir, et finalement la gangrène se produit.
3) Classification du pied diabétique: La méthode de classification classique est la méthode de classification de Wagner: 0: il existe un pied présentant un risque d'ulcère du pied et aucune lésion ouverte de la peau. Grade 1: Il y a un ulcère à la surface et il n'y a pas d'infection clinique. Grade 2: Infections ulcéreuses plus profondes, souvent associées à une inflammation des tissus mous, sans abcès ni infection des os. Grade 3: Infection profonde avec lésions du tissu osseux ou abcès. Grade 4: défaut osseux, orteil partiel, gangrène du pied. Niveau 5: La plupart ou tous les pieds sont gangrenés.
En plus de l'examen physique de routine, les patients diabétiques doivent porter une attention particulière aux signes du pied: marche du patient, présence ou non de difformités du pied, telles que pied et orteil de talc, atrophie musculaire, paralysie, température de la peau, couleur Et si vous transpirez, observez que la peau ne présente pas d'ampoules, ni de fissures ni de fissures; vérifiez la sensation de température, de pression et de vibration (ajustement des vibrations) de la peau; palpation de l'artère dorsale avec ou sans pulsation affaiblie ou disparue dans l'artère On entend des murmures vasculaires dans la sténose, un examen attentif des réflexions des expectorations telles que les réflexes du genou et des réflexes tendineux peut être atténué ou disparu.
1. Symptômes Au début de la maladie, le patient a souvent des démangeaisons cutanées, des membres froids, une sensation de lenteur, un dème, suivi d'un engourdissement continu de la chaussette à deux jambes La plupart d'entre eux peuvent avoir une douleur disparue ou disparaître, et quelques lésions en forme d'aiguille et de couteaux apparaissent dans la zone touchée. Coupé, brûlant, douloureux, la nuit ou lorsqu'il est chauffé, le canard marche ou marche contre le bâton. Certains patients âgés ont des antécédents d'ischémie sévère des membres, tels qu'une claudication intermittente et des douleurs au repos.
2. Les signes des membres inférieurs et des pieds du patient sont secs, lisses, démateux, les poils tombent et les membres inférieurs ainsi que les pieds deviennent plus petits. La peau peut être vue avec des cloques dispersées, des taches, des ecchymoses, une pigmentation et des extrémités froides. Lorsque vous soulevez les membres inférieurs, les pieds sont blancs et ceux qui tombent sont rouge violacé. Déformation des ongles des pieds, épaississement, fragilité, perte, etc. Atrophie musculaire, faible tonus musculaire. Difformités communes du pied, dépression de la tête humérale, flexion de l'articulation métatarso-phalangienne, orteil arqué semblable à un orteil, orteil prolongé comme des griffes. Lorsque l'artère dorsale du pied est obstruée, la peau du pied est meurtrie, la pulsation est très faible ou disparaît, et parfois le souffle vasculaire peut être entendu à la sténose du vaisseau sanguin. La sensation des extrémités a disparu, la vibration du diapason a disparu et le réflexe du tendon d'Achille était faible ou a disparu.
Lorsque le pied présente une ulcération chronique, il se forme un ulcère rond et pénétrant à la cheville et à la tête humérale. Parfois, des déchirures ligamentaires, de petites fractures, une destruction osseuse et des articulations de Charcot. Lorsque la gangrène sèche est sèche, tout le pied et les orteils sont secs et petits, la peau est claire et mince et elle est rouge pâle. Il existe un certain nombre de taches noires et de taches sombres sur le bord de l'orteil. Lorsque la gangrène est humide, les pieds sont rouges et enflés et la peau est déchirée, formant des ulcères ou des abcès de tailles et de profondeurs variées, ainsi qu'une nécrose de la peau, des vaisseaux sanguins, des nerfs et du tissu osseux.
3. Cliniquement, selon le degré de lésions du pied diabétique, il est divisé en 6 niveaux, comme indiqué dans le tableau 1.
4. Selon les manifestations locales des lésions du pied diabétique, il est souvent divisé en trois types: gangrène humide, sèche et gangrène (voir Tableau 2, Figures 1-13).
(1) Gangrène humide: survient principalement chez les patients diabétiques plus jeunes. En raison de l'obstruction simultanée du flux sanguin artériel et veineux et des troubles de la microcirculation, des traumatismes cutanés, des infections et des maladies. Les lésions touchent principalement la région plantaire, la tête humérale ou le talon. Le degré de maladie varie de lulcère superficiel à la gangrène sévère. Congestion cutanée locale, gonflement et douleur. Grave avec symptômes systémiques, température corporelle élevée, perte d'appétit, nausée, ballonnements, palpitations, oligurie et autres bactériémies ou toxémies.
(2) Gangrène sèche: plus fréquente chez les patients âgés atteints de diabète. Athérosclérose des membres inférieurs, athérosclérose des extrémités, sténose de la lumière, thrombose, occlusion. Cependant, le flux sanguin veineux n'est pas bloqué. Partiellement manifesté que la peau du pied est pâle et froide et que la région des orteils présente des zones noires de tailles et de formes différentes, ce qui suggère une embolie micro-artérielle et une douleur aux orteils. La gangrène sèche se produit souvent sur le côté dorsal des orteils et des pieds, parfois tout l'orteil ou le pied devient sombre, sec et petit.
(3) Gangrène mixte: la gangrène sèche et la gangrène humide sont présentes dans différentes parties de la même extrémité. L'étendue de la gangrène est vaste et touche presque tout le pied, et son état est plus lourd.
1. Le pied diabétique neuropathique se manifeste par une chaleur locale, un engourdissement, une sécheresse, une perte de douleur et des pulsations artérielles pouvant entraîner des ulcères neuropathiques (qui se produisent principalement dans la plante des pieds), le pied de Charcot et un dème neuropathique. Le type neuroischémique a montré une diminution de la température cutanée, une diminution, voire une perte de pulsations artérielles, une douleur au repos, un ulcère du pied et une nécrose focale.
2. Les deux types de diabète sont sujets à linfection, les ulcères deviennent souvent le point de départ de linvasion bactérienne, généralement une variété dinfections microbiennes, et se propagent rapidement aux tissus environnants, impliquant finalement tout le corps. Les lésions tissulaires causées par linfection sont la principale cause de lamputation. .
3. La clé du diagnostic du pied diabétique neuropathique et neuroischémique est la présence ou l'absence de pulsations artérielles. Par conséquent, l'examen des pulsations artérielles est très important, et c'est le plus facilement négligé. Tant que l'artère tibiale postérieure ou l'artère dorsale du pied peut être touchée, l'ischémie n'est pas grave. Si tout disparaît, cela indique une diminution de la circulation sanguine. Mesurer l'indice de pression (pressure pression systolique / pression systolique) est utile pour juger. Chez les personnes normales, le rapport est généralement supérieur à 1, et dans le cas de l'ischémie, il vaut 1 pour exclure l'ischémie. Ceci a une valeur de référence importante pour la prise de décision clinique, car cela signifie que la maladie macrovasculaire n'est pas le facteur principal. L'angiographie n'est donc pas nécessaire.
4. Cependant, cliniquement, 5% à 10% des patients diabétiques ont une pression artérielle systolique élevée en raison d'une maladie vasculaire périphérique non compressive, ce qui est encore le cas en présence de lésions ischémiques.
Par conséquent, le diagnostic de pied diabétique avec une pulsation artérielle impossible à atteindre et un indice de pression supérieur à 1 est difficile. Parfois, en particulier en cas ddème du pied, lexaminateur ne touche pas la pulsation artérielle initiale.Lorsque le corps doit être examiné à nouveau après la localisation par échographie Doppler, sil nest toujours pas accessible, il peut sagir de la couche médiane de la paroi du vaisseau. . Dans ce cas, le débit sanguin de l'échographie Doppler, l'examen de la forme d'onde et la mesure de la pression du gros orteil sont utiles pour le diagnostic.
5. Pour les lésions obstructives distales, l'examen Doppler montrait des formes d'onde anormales et la pulsation systolique rapide et normale et le flux diastolique disparaissaient.Avec l'accélération de la lésion, la forme d'onde passait à plat. Des références concernant la gravité des lésions artérielles peuvent être trouvées dans les ouvrages correspondants.
6. La mesure de la pression systolique du gros orteil nécessite une douille spéciale pour le pouce et un appareil capable de mesurer le flux sanguin de l'orteil, tel qu'un dopoppler laser ou un pléthysmographe.La pression de Hallux 30 mmHg indique une ischémie sévère et un pronostic médiocre. De plus, la pression partielle en oxygène percutané du pied est mesurée.
7. Le degré de neuropathie doit vérifier si les sensations d'acupuncture et de coton et le sens de vibration (avec un diapason à 128 cps) sont normaux, vérifier s'il existe une distribution symétrique de la neuropathie périphérique douloureuse, si les articulations du genou et de la cheville sont absentes Indique la présence d'une neuropathie périphérique. L'examen de la neuropathie autonome est difficile et peut être évalué en fonction d'une anomalie de la peau sèche, des gerçures ou de la transpiration.
8. Une fois la neuropathie diagnostiquée, il est important de déterminer si la perception protectrice de la douleur du patient est présente. S'il n'existe pas, il est plus susceptible de souffrir d'ulcères du pied diabétique.Les deux méthodes d'examen cliniquement valables sont: la mesure de la vibration et l'examen des fibrilles de nylon. La sensation de vibration peut être mesurée à l'aide d'un appareil de mesure manuelle du seuil de vibration. Il convient de noter que le seuil de vibration augmente avec l'âge et que ses mesures doivent être corrigées à l'aide de données homologues. Les filaments de nylon peuvent mesurer le seuil de perception de la pression. Si une pression linéaire équivalente à 10 g n'est pas ressentie, cela signifie que la sensation protectrice de douleur disparaît.
Diagnostic clinique et classification du pied diabétique: Les patients diabétiques qui ont été examinés pour des lésions des membres peuvent être diagnostiqués comme étant un pied diabétique. En fonction de l'étendue de la maladie et en fonction des normes étrangères, le pied diabétique est divisé en 0 à 5 degrés.
Grade 0: Il n'y a pas de lésion ouverte dans la peau. Se manifeste souvent par un apport sanguin insuffisant aux extrémités, une peau froide, une couleur pourpre, un engourdissement, des picotements, une sensation de brûlure, une sensation de ralentissement ou de perte et des performances à haut risque telles que la déformation de l'orteil ou du pied.
Grade I: Peau ouverte des extrémités. Ulcères superficiels provoqués par des vésicules, des cornes ou des vésicules de sang, des engelures ou des brûlures et autres lésions cutanées, mais les lésions ne touchent pas les tissus profonds.
Niveau II: Les lésions infectées ont envahi les tissus musculaires profonds. Il y a souvent des cellulites multiples formant des pus et des sinus, ou une infection le long de l'espace musculaire pour agrandir l'ulcère du pied et du dos, des sécrétions plus purulentes, mais le ligament tendineux n'est pas endommagé.
Grade III: destruction du tissu ligamentaire du tendon, fusion de la cellulite formant un grand abcès, sécrétions purulentes et augmentation du tissu nécrotique, mais la destruction osseuse nest pas évidente.
V
