lesione ureterale
Introduzione
Introduzione alla lesione ureterale A causa del piccolo diametro dell'uretere e della sua flessibilità, nonché della buona protezione dei muscoli della schiena e del grasso retroperitoneale e della struttura ossea, la lesione ureterale è il danno meno comune nel sistema genito-urinario. Nella lesione ureterale, la maggior parte di essi è medica. Danno alla fonte, pari a circa l'82%, il resto è danno esogeno. Nella lesione esogena, la lesione penetrante rappresenta circa il 90% e la ferita contundente rappresenta circa il 10%. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,0025%, più comune nel trauma Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: idronefrosi della fistola urinaria
Patogeno
Cause di danno ureterale
Lesione traumatica (25%):
Le lesioni da permeazione sono la causa più comune di lesioni ureterali, principalmente ferite da arma da fuoco o ferite da punta acuminata; le lesioni non penetranti sono rare, principalmente negli incidenti automobilistici, cadute da luoghi elevati, che si verificano spesso nella pelvi, nella chirurgia post-peritoneale, come il colon , rettale, isterectomia e grande chirurgia vascolare, a causa della complessa anatomia delle parti sopra, il campo chirurgico non è chiaro, il sanguinamento si è fermato in fretta, grandi pinze, legatura, è facile ferire accidentalmente l'uretere.
Lesione iatrogena (75%):
(1) Lesione chirurgica: vista nell'addome inferiore o nella chirurgia pelvica, più comune nel terzo inferiore dell'uretere, intubazione ureterale retrograda attraverso cistoscopia, espansione, assunzione di calcoli (frantumazione) di calcoli e altre operazioni possono portare a lesioni ureterali, quando Quando l'uretere ha stenosi, distorsione, adesione o infiammazione, l'uretere può essere lacerato o addirittura rotto.È più comune nella chirurgia ginecologica, che rappresenta oltre il 50% delle lesioni iatrogene.
(2) esame del danno dello strumento: più comune in intubazione ureterale, pedicure, ureteroscopia, ecc., Con conseguente perforazione o lacerazione ureterale.
(3) Lesioni radioattive: le sostanze radioattive ad alta intensità causano congestione, edema e infiammazione dell'uretere e dei tessuti circostanti e infine si restringono a causa dell'adesione localizzata della fibrosi cicatriziale.
Prevenzione
Prevenzione delle lesioni ureterali
In primo luogo, punti chirurgici di prevenzione delle lesioni ureterali:
(1) Prima di tutto, devi avere familiarità con la relazione tra l'anatomia dell'uretere e gli organi adiacenti, in particolare le parti vulnerabili sopra menzionate.
(2) Quando il peritoneo del colon sigmoideo viene aperto, l'incisione del peritoneo posteriore sinistro dovrebbe essere sul lato laterale dell'uretere e l'incisione del peritoneo destro del colon sigmoideo nella cavità pelvica dovrebbe essere all'interno dell'uretere.
(3) Prima della legatura dell'arteria mesenterica inferiore, l'uretere sinistro dovrebbe essere trovato nella biforcazione iliaca comune sinistra, l'uretere destro dovrebbe essere trovato sul lato destro e la radice mesenterica ureterica dovrebbe continuare a essere rivelata verso l'alto, quindi viene introdotto l'uretere sinistro. All'esterno, l'arteria mesenterica inferiore viene ligata in visione chiara in modo da evitare danni all'uretere.
(4) Prima di trattare i legamenti rettali su entrambi i lati, il segmento inferiore dell'uretere e della vescica deve essere retratto. Se necessario, gli ureteri bilaterali devono essere esposti verso il basso alla vescica e il retto deve essere sollevato sul lato superiore, vicino alla vista diretta. La parete della parete pelvica divide il legamento laterale.
(5) Nell'operazione, il livello anatomico deve essere sempre discernito, l'operazione è delicata, un'attenta separazione, evitando una grande legatura, evitare il serraggio cieco e smettere di sanguinare, altrimenti potrebbe danneggiare l'uretere e prestare sempre attenzione all'uretere può essere aderito al mesentere del colon, quindi Durante la legatura dei vasi mesangiali, deve essere chiaro che l'uretere non viene tagliato.
(6) Se il tumore è più grande, più fisso, ha una storia di malattia infiammatoria pelvica, ha eseguito un intervento chirurgico addominale pelvico o inferiore o una radioterapia pelvica, eseguire l'urografia preoperatoria per capire se l'uretere è spostato, deformato o altro Le lesioni, se necessario, possono essere ulteriormente utilizzate per la cistoscopia e l'intubazione retrograda ureterale, al fine di facilitare l'identificazione dell'uretere durante l'intervento chirurgico, l'uretere può essere esposto nella parte normale dell'operazione e quindi in base alla sua relazione di viaggio al fine di rintracciare la protezione.
(7) Al fine di ridurre il danno ai vasi nutritivi ureterali, l'uretere dovrebbe essere esposto solo durante l'operazione e non dovrebbe essere libero. Non dovrebbe essere più di 10 cm quando è libero e fare attenzione a mantenere intatta la membrana esterna, altrimenti l'apporto di sangue all'uretere sarà danneggiato. Questo perché l'afflusso di sangue dell'uretere è multiplo, diverse parti del sangue hanno diverse fonti di sangue, perché la fonte di sangue non è costante e un piccolo numero di anastomosi dell'arteria ureterale è piccolo, quindi se l'intervallo libero della chirurgia ureterale è troppo grande, può influenzare l'uretere Il trasporto del sangue comporta il rischio di ischemia e necrosi, poiché le arterie che forniscono sangue all'uretere provengono principalmente dal lato mediale e dovrebbero essere liberate all'esterno dell'uretere durante l'intervento chirurgico per ridurre il danno dell'afflusso di sangue.
(8) Durante la sutura del peritoneo del pavimento pelvico, si dovrebbe vedere l'uretere ed evitarlo.
(9) Prima della fine dell'intervento chirurgico, l'integrità degli ureteri bilaterali deve essere ricontrollata al fine di trovare il problema in tempo e ripararlo immediatamente, altrimenti causerà gravi conseguenze e un trattamento difficile.
In secondo luogo, quando l'uretere è danneggiato, dovrebbe essere riparato il più presto possibile per garantire scorrevolezza, proteggere la funzione renale, lo stravaso urinario dovrebbe essere completamente drenato, evitare l'infezione secondaria e una lieve lesione della mucosa ureterale, può essere applicato a farmaci emostatici, trattamento antibiotico e osservare attentamente i sintomi Le piccole perforazioni possono essere autorigeneranti se possono essere inserite e trattenute in un tubo di stent ureterale adatto.
Complicazione
Complicanze della lesione ureterale Complicanze, edema urinario, idronefrosi
(1) stenosi ureterale: intubazione ureterale, dilatazione o tubo di drenaggio dello stent ureterale a doppia J a forma di J (F6), a seconda delle circostanze, della durata della permanenza, della stenosi grave o del cateterismo non riuscito, la chirurgia deve essere determinata in base alle condizioni specifiche Adesioni periureali o stenosi.
Se l'ostruzione ureterale completa non può essere alleviata, l'ostomia renale può essere eseguita per prima e la riparazione ureterale può essere eseguita 1 o 2 mesi dopo.
(2) fistola urinaria: la fistola della pelle ureterale o la fistola vaginale ureterale si è verificata circa 3 mesi dopo l'insorgenza di edema della ferita, stravaso urinario e infezione causata da una reazione infiammatoria, le condizioni generali del paziente lo consentono, la riparazione ureterale dovrebbe essere eseguita, in genere dovrebbe trovare l'uretere vicino Terminare, dopo l'aderenza libera con la vescica o il lembo di parete della vescica.
(3) Altri: per idronefrosi grave o infezione causata da stenosi ureterale dannosa, danno renale grave o perdita, se il rene controlaterale è normale, può essere eseguita la nefrectomia.
Le lesioni ureterali causate da lesioni penetranti hanno spesso lesioni concomitanti evidenti.L'incidenza delle lesioni in questi tessuti e organi è intestino tenue, colon, fegato, pancreas, vescica, duodeno, retto e grandi vasi sanguigni.11 casi di ferite da arma da fuoco ureterali Dei 6 pazienti con lesione della vena iliaca, le lesioni ureterali contundenti erano quasi sempre associate a fratture e / o reni, vescica e altre rotture e contusioni viscerali.
Sintomo
Sintomi di danno ureterale Sintomi comuni Stravaso urinario Fistola ureterale ematuria fredda dolore lombare
Le manifestazioni cliniche della lesione ureterale sono determinate dal momento della scoperta, dalla lesione unilaterale o bilaterale, dalla presenza o assenza di infezione e dai tempi e dalla posizione della fistola urinaria.
1. Anamnesi: anamnesi di chirurgia pelvica e lesioni dell'operazione dello strumento ureterale o anamnesi di lesione penetrante grave, lesione chirurgica inclusa isterectomia radicale, resezione del tumore ovarico gigante, chirurgia radicale del colon o del retto e fibrosi retroperitoneale chirurgia e così via.
2. Lombalgia: dopo che l'uretere è stato legato o bloccato, l'uretere è completamente e parzialmente ostruito, causando dolore ai reni e all'acqua ureterale a causare dolore lombare. Durante l'esame fisico, l'area renale interessata ha dolorabilità e russamento e l'addome superiore può toccare il dolore e Reni gonfi
3. Fistola urinaria o stravaso: se l'uretere non viene tagliato o tagliato in tempo, l'incisione può fuoriuscire urina, perdite di urina vaginale, accumulo di cavità addominale o massa cistica addominale.
4. Nessuna urina o ematuria: dopo la rottura ureterale bilaterale o la legatura completa, potrebbero non esserci sintomi di urina, tale danno è facile da scoprire nel tempo, inoltre, alcuni pazienti possono anche avere ematuria; ma nessuna ematuria non può escludere la possibilità di lesioni ureterali.
5. Febbre: dopo una lesione ureterale, dovuta a drenaggio delle urine senza ostacoli o stravaso di urina, possono verificarsi infezioni secondarie o necrosi tissutale locale.In questo momento, possono verificarsi sintomi come brividi e febbre e può verificarsi peritonite quando l'urina penetra nella cavità addominale. sintomi.
Poiché i primi sintomi e segni non sono specifici, la diagnosi di lesioni ureterali dovrebbe essere altamente vigile. ≥ 30% dei pazienti non ha ematuria. Prima urografia endovenosa, se i risultati angiografici non possono essere conclusi, deve essere eseguita la pielografia ureterale retrograda. Occasionalmente, viene fatta una diagnosi durante l'esplorazione addominale della sala operatoria. Se la diagnosi non è tempestiva, le manifestazioni cliniche di ostruzione intestinale, stravaso di urina, ostruzione del tratto urinario, assenza di urina e sepsi.
Esaminare
Esame delle lesioni ureterali
Il 90% delle lesioni ureterali causate dalla violenza esterna sono ematuria microscopica. Gli esami urinari e altri test per le lesioni ureterali causate da altre cause sono di scarso aiuto per la diagnosi. A meno che non sia presente un'ostruzione bilaterale ureterale, i livelli sierici di creatinina sono normali.
1. Urografia endovenosa: oltre il 95% delle lesioni ureterali può essere diagnosticato mediante urografia endovenosa, il 50% può individuare il livello di lesione ureterale, può essere espresso come ostruzione ureterale completa; distorsione o angolazione ureterale; rottura ureterale, perforazione, L'espressione è lo stravaso dell'agente di contrasto e l'uretere e la dilatazione ureterale sopra la lesione.
2. Intubazione ureterale retrograda e ureterografia pelvica renale: quando la pielografia endovenosa non può essere diagnosticata in modo chiaro o in dubbio, è necessario utilizzare l'intubazione ureterale retrograda e l'angiografia ureterale pelvica renale per confermare la diagnosi.
3. Esame ecografico: si può trovare lo stravaso di acqua e urina, che è un buon mezzo di esame per la rimozione precoce del danno ureterale.
4. Esame TC: le prestazioni della TC sono diverse a causa dei diversi siti e proprietà della lesione.La rottura ureterale causata dalla chirurgia pelvica presenta spesso perdite di mezzo di contrasto, scansione TC ad ascite ad alta densità.
5. Test di iniezione endovenosa di rouge: quando si sospetta che l'uretere sia danneggiato durante l'operazione, il rouge viene iniettato per via endovenosa e l'urina blu uscirà dalla rottura ureterale.
Cistoscopia intraoperatoria o postoperatoria e iniezione endovenosa di rouge, come il lato dell'orifizio ureterale senza urina blu, intubazione ureterale nel sito della lesione bloccata, principalmente ostruzione ureterale.
6. Test del blu di metilene: l'iniezione della soluzione di blu di metilene attraverso il catetere può identificare lo spasmo dell'uretere e della vescica Se il fluido dalla vescica o dalla ferita vaginale è ancora limpido, lo spasmo della vescica può essere escluso.
7. Urografia escretoria e tomografia computerizzata: possono mostrare stravaso urinario, perdite urinarie o ostruzione alla lesione ureterale, la pielografia retrograda può mostrare ostruzione o stravaso di mezzo di contrasto.
8. Imaging renale dei radionuclidi: può mostrare ostruzione del tratto urinario superiore dal lato della legatura.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di danno ureterale
diagnosi
La diagnosi precoce della lesione ureterale è molto importante, la diagnosi tempestiva e il trattamento corretto, le conseguenze sono buone, quindi nel trattamento del trauma o dell'operazione addominale, nella chirurgia pelvica, dovrebbe prestare attenzione per verificare se c'è stravaso urinario, se la ferita traumatica attraverso il movimento ureterale, Se c'è trasudamento nel campo chirurgico o vedere direttamente la lesione ureterale.
Diagnosi differenziale
La legatura degli ureteri bilaterali causati dall'anuria dovrebbe essere differenziata dalla necrosi tubulare acuta, se necessario, dalla cistoscopia e dall'intubazione ureterale bilaterale per determinare la presenza o l'assenza di ostruzione.
1. Lesione renale: storia di trauma, stravaso urinario, versamento perirenale e disfunzione renale, simile alla lesione ureterale, ma evidente emorragia renale, formazione locale di ematoma, shock più comune, controllo del rene L'area è spesso vista con ecchimosi, gonfiore, dolorabilità, IVU agente di contrasto visibile versato dal parenchima renale, pelvi renale grave, pelvi renale e uretere non sono chiari, l'ecografia B e l'esame TC hanno mostrato rottura parenchimale renale o emorragia subcapsulare.
2. Lesioni alla vescica: quando non c'è urina o peritonite acuta dopo un trauma o un intervento chirurgico, specialmente quando l'urina fuoriesce dalla ferita, i due sono facili da confondere, ma la lesione alla vescica spesso comporta fratture pelviche. Sebbene ci sia una sensazione urinaria, non c'è scarico di urina o C'è solo una piccola ematuria, si rileva un vuoto alla vescica durante il cateterismo o c'è pochissima ematuria. Iniettare 100-150 ml di soluzione fisiologica sterile nella vescica, attendere qualche istante e quindi prelevarla. La quantità di liquido estratto è ovviamente inferiore o superiore alla quantità iniettata. L'angiografia vescicale mostrava spillover di mezzo di contrasto.
3. Peritonite acuta: simile alla peritonite urinaria causata dall'infiltrazione urinaria nella cavità addominale, ma la peritonite acuta è spesso causata dalla perforazione delle ulcere del tratto digestivo, ostruzione intestinale, appendicite secondaria, spesso brividi, sintomi della febbre; nessuna storia di chirurgia e trauma Non ci sono sintomi di fistola urinaria e stravaso.
4. Fistola vaginale della vescica: fistola vaginale con danno ureterale, facile da confondere con la fistola vaginale, ma i pazienti con fistola vaginale possono avere traumi, lesioni alla nascita e altri anamnesi, urografia escretoria superiore, generalmente nessun risultato anormale, la cistoscopia può essere È stato trovato il gargarismo, la garza è stata inserita nella vagina e la soluzione blu di metilene è stata iniettata nella vescica.
