linfoma non Hodgkin
Introduzione
Introduzione al linfoma non Hodgkin Il linfoma non Hodgkin (NHL) è un importante tipo di linfoma maligno La percentuale di linfoma non Hodgkin nel linfoma maligno in Cina è molto più elevata di quella del morbo di Hodgkin (MH). . Negli ultimi anni, l'incidenza di NHL in molti paesi è aumentata. Il tipo patologico, le manifestazioni cliniche e il trattamento dell'NHL sono molto più complicati della MH. Dai dati disponibili, NHL è un gruppo molto eterogeneo di malattie con cause, patologie, manifestazioni cliniche e trattamenti diversi, finora il tasso di guarigione totale è inferiore alla MH. La durata della malattia varia da sintomi non evidenti e tollerabili precoce alla morte rapida.In alcuni tipi di NHL, il 50% dei bambini e circa il 20% dei pazienti adulti sviluppano cambiamenti simili alla leucemia. Conoscenza di base Rapporto di malattia: 0,05% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: leucemia, ostruzione intestinale, ascite, uremia
Patogeno
La causa del linfoma non Hodgkin
Anomalie genetiche (20%):
Studi citogenetici hanno scoperto che i pazienti con linfoma non Hodgkin presentano anomalie cromosomiche e quindi diventano un gruppo ad alto rischio per il linfoma maligno.
Malattia da immunodeficienza (30%):
La sindrome da immunodeficienza primaria (PIDS) è uno dei fattori di rischio più elevati per i tumori maligni nell'uomo e la malattia da immunodeficienza acquisita o l'infezione omologa secondaria al virus dell'immunodeficienza umana (HIV) La soppressione sostenuta dell'immunità causata dal trapianto di organi e alcune malattie non neoplastiche ha causato un marcato aumento delle malattie linfoproliferative.
patogenesi:
A causa delle diverse fasi della differenziazione dei linfociti, nei linfonodi o nei tessuti linfoidi invasi possono verificarsi diverse fasi delle cellule tumorali Nella stessa lesione possono esserci cellule tumorali scarsamente differenziate o cellule con differenziazione più matura. La progressione della lesione, il tipo istologico di linfoma maligno può essere trasformato, come il tipo nodulare può essere convertito in tipo diffuso.
Il tessuto tumorale proliferante può essere un singolo componente cellulare, ma poiché le cellule staminali pluripotenti originali possono differenziarsi in direzioni diverse, a volte i componenti cellulari possono essere più di due o più.
Negli ultimi anni, a causa dell'uso diffuso di anticorpi monoclonali e immunoistochimica, è stato possibile distinguere i linfociti T, B in diversi stadi di differenziazione.
I tumori che si verificano nei timociti corticali sottocapsulari sono di solito leucemia linfoblastica acuta a cellule T e linfoma linfoblastico Tutti gli altri linfomi a cellule T sono derivati da cellule T più mature, CD4 positive, incluso il linfoma adulto a cellule T. (ATL), micosi fungoide, sindrome di Sezary, la maggior parte dei cosiddetti linfoma a cellule T periferici (cellule di grandi dimensioni diffuse nella classificazione internazionale del lavoro, immunoblasti e linfoma misto) e più della metà dei linfociti cronici a cellule T Leucemia, ci sono alcuni linfomi a cellule T periferici, quasi la metà della leucemia linfocitica cronica a cellule T e alcune malattie linfoproliferative Tγ, CD8 positivo.
Il linfoma a cellule B ha un numero inferiore di anticorpi specifici, ma ha un'espressione di immunoglobuline superficiali: le prime cellule B hanno CD10 e CD19 sulla superficie e ci sono transferasi terminali nella cellula e ricombinazione di geni ad alto legame. , la produzione di legami pesanti μ nel citoplasma, la riorganizzazione del gene del legame leggero K, la ricombinazione del gene del legame leggero λ e la perdita della transferasi terminale, che rappresentano lo sviluppo dello stadio cellulare pre-B, e l'espressione del CD10 dopo la perdita cellulare diventa immatura. Le cellule B hanno espressione di IgM sulla superficie e IgD e IgM sono prodotte sulla superficie cellulare esprimendo la membrana del recettore CD21 (C3d). Gli stadi di sviluppo di tutte le cellule B si verificano sotto la stimolazione antigenica e il gene immunoglobulinico è stimolato dall'antigene. Viene attivato e secreto, dopodiché le cellule perdono CD21, CD20 e immunoglobulina di superficie e le plasmacellule vengono etichettate con PC-1 e PC-2 per secernere immunoglobulina, che è il processo di sviluppo delle cellule B del centro del follicolo cellulare, che è maligno. Dopo il cambiamento, diventa linfoma linfocitario.
La maturazione delle cellule B nel centro follicolare e l'inizio dei geni immunoglobulinici sono regolati dalle cellule T helper, ma ci sono anche alcuni linfociti B. Non identificati. Le cellule B nell'area del mantello sembrano essere relativamente meno influenzate dalle cellule T, che sono CD5 positive. Questo è un marker di cellule T completo e sembra essere indipendente dall'immunoglobulina.
La maggior parte delle leucemie linfocitiche acute derivano da cellule pre-B, i linfomi e le leucemie di Burkitt sono derivati da cellule B immature positive alle IgM di superficie e la maggior parte dei linfomi a cellule B follicolari e diffusi sono derivati da cellule B mature o attivate, sfere giganti. La proteinemia (sindrome di Waldenstrom) e il mieloma multiplo derivano dallo stadio terminale della differenziazione: la leucemia linfatica cronica esprime CD5 e il linfoma moderatamente differenziato esprime CD5 e CD10, suggerendo che questi provengono dalla regione delle cellule del mantello piuttosto che dal filtro. Cellule B al centro della bolla.
Le manifestazioni immunofenotipiche e cliniche di alcuni linfomi sono ancora molto confuse. I linfomi diffusi a grandi cellule possono essere i più eterogenei e possono essere derivati da cellule B, cellule T e cellule tissutali. Pertanto, la prognosi di questi pazienti non dipende interamente dallo stadio clinico, dalla T adulta Il linfoma cellulare deriva da cellule T mature in termini di immunofenotipo, ma le manifestazioni cliniche sono molto pericolose, come il linfoma linfoblastico da cellule T immature, che sono soggetti a ulteriori studi, in particolare il ruolo di diversi geni.
Prevenzione
Prevenzione del linfoma non Hodgkin
Esercizio appropriato, migliorare la forma fisica e migliorare la resistenza alle malattie. Principalmente per la prevenzione di vari fattori che possono portare a linfoma maligno, si ritiene attualmente che la perdita della normale funzione di sorveglianza immunitaria, l'effetto tumorigenico degli immunosoppressori, l'attività di potenziali virus e alcuni fisici (come le radiazioni), chimici (come L'applicazione a lungo termine di farmaci antiepilettici, ormoni adrenocorticali, può portare alla proliferazione della rete linfatica e, infine, al linfoma maligno, quindi prestare attenzione all'igiene personale e ambientale, evitare l'abuso di droghe e prestare attenzione alla protezione personale quando si lavora in un ambiente dannoso. e così via.
Complicazione
Complicanze del linfoma non Hodgkin Complicazioni leucemia ostruzione intestinale ascite uremia
L'infiltrazione di organi è più estesa, possono essere interessati il midollo osseo e il sangue periferico. I siti più frequentemente invasi sono l'anello faringeo di Wei, il tratto gastrointestinale, il testicolo e il tessuto linfoide intra-addominale e spesso invadono i cambiamenti del tessuto del midollo osseo e leucemia, più comuni Le complicanze includono infezione, febbre, senso di costrizione toracica, dolore toracico, tosse breve, respiro corto, ostruzione della deglutizione, difficoltà respiratorie, crampi addominali, ostruzione intestinale, ittero, ascite, cirrosi, pelvi renale e acqua stagnante, uremia, anemia, mal di testa, insufficienza visiva, ecc. Queste sono le manifestazioni cliniche di NHL, ma anche le sue complicanze.
Sintomo
Sintomi del linfoma non Hodgkin Sintomi comuni Dolore osseo, dolore addominale, aumento della pressione intracranica, linfoadenopatia mediastinica, perdita di peso, gonfiore dei linfonodi, sudorazione notturna
La malattia può essere osservata a qualsiasi età e le manifestazioni cliniche possono essere riassunte come segue:
1. Linfonodi o noduli superficiali, masse: le prime manifestazioni cliniche più comuni, che rappresentano dal 60% al 70% di tutti i casi, in particolare la linfoadenopatia cervicale (49,3%), seguita da ascelle, Linfonodi inguinali (12,9%, 12,7%), linfonodi di dimensioni variabili, spesso asimmetrici, solidi ed elastici e senza tenerezza. Nel linfoma di basso grado, i linfonodi sono per lo più sparsi, non adesivi e facili da spostare. Linfonodi multipli, ma linfoma invasivo o altamente aggressivo, rapida progressione, linfonodi spesso si fondono in una massa, a volte adesione al basale e alla pelle, e possono avere infiltrazioni di tessuto molle locale, compressione, edema.
2. Linfonodi profondi nel corpo: i sintomi corrispondenti causati da infiltrazione, compressione, ostruzione o distruzione dei tessuti a causa del loro verificarsi in diverse parti. Ad esempio, il mediastino, la massa dei linfonodi ilari può causare oppressione toracica, dolore toracico, difficoltà respiratorie, Manifestazioni cliniche come la sindrome da compressione della vena cava superiore, la massa intra-addominale (linfonodi mesomembranosi, linfonodi retroperitoneali), possono causare dolore addominale, massa addominale, ostruzione intestinale, ostruzione ureterale, versamento renale e altre prestazioni.
3. Iperplasia e massa del tessuto linfoide extranodale: può anche causare sintomi corrispondenti a causa di parti diverse Al momento della diagnosi iniziale, è caratterizzata solo da lesioni extranodali e nessun allargamento dei linfonodi superficiali rappresenta il 21,9%. Le lesioni extranodali sono più comuni con l'anello faringeo. Comune, manifestato come tonsille tonsillari o massa faringea, il tessuto linfoide sottomucoso gastrointestinale può essere violato e causare dolore addominale, massa addominale, ostruzione gastrointestinale, emorragia, perforazione, ecc., Il fegato può gonfiarsi quando invaso dal linfoma Il linfoma extranodale grande, ittero, può anche invadere il bulbo oculare orbitale, la massa mammaria unilaterale o bilaterale e può invadere il midollo osseo, causando anemia, dolore osseo, distruzione ossea e persino fratture patologiche, quando il cervello viene violato, Può causare mal di testa, compromissione della vista e altri sintomi di aumento della pressione intracranica, le lesioni possono anche opprimere la cresta neurale indotta dal nervo periferico, come lo spasmo del nervo facciale, possono anche invadere il canale spinale, causando compressione del midollo spinale e paraplegia, alcuni tipi di linfoma non-Hodgkin , in particolare il linfoma a cellule T, facile infiltrazione cutanea, noduli o tumori, micosi fungoidi e sindrome di Sézary sono tipi speciali di linfoma cutaneo a cellule T e esiste un tipo di linfoma extranodale L'adenoma, un tipo nasale e nasale di linfoma a cellule NK / T, è stato chiamato "granuloma necrotico neutro", "linfoma vascolare centrale", il sito iniziale più comune nella clinica è la cavità nasale, seguita dalla caviglia, dal naso. Faringe e tonsille.
Poiché il linfoma può verificarsi da linfonodi (superficiali e profondi) e tessuti linfoidi extranodali di vari organi e può invadere vari tessuti e organi durante il suo sviluppo, le sue manifestazioni cliniche possono essere molto complicate e diverse. Anche il linfoma del tipo di tessuto ha spesso le sue caratteristiche cliniche.
4. Sintomi sistemici: il linfoma non Hodgkin può anche presentare sintomi sistemici, inclusi sintomi di deperimento generali come anemia, perdita di peso, debolezza e può anche presentare speciali sintomi "B" (con il linfoma di Hodgkin, inclusa la febbre, Sudorazioni notturne e perdita di peso), ma in generale, i sintomi sistemici del linfoma non Hodgkin sono meno comuni del linfoma di Hodgkin e più comuni nelle fasi successive della malattia, infatti febbre, sudorazioni notturne e peso corporeo comuni nelle fasi avanzate della malattia Diminuzione, a volte è difficile distinguere se si tratta della manifestazione clinica della malattia o delle conseguenze del trattamento a lungo termine (chemioterapia, radioterapia) o infezione combinata a causa della compromissione della funzione immunitaria avanzata.
Esaminare
Esame linfoma non Hodgkin
Ispezione di laboratorio
1. Sangue periferico: i primi pazienti con sangue più normale, emolisi autoimmune secondaria o tumore che coinvolgono il midollo osseo possono causare anemia, trombocitopenia ed emorragia, circa il 9% -16% dei pazienti può sviluppare leucemia, comune nei piccoli linfociti diffusi Linfoma, linfoma follicolare, linfoma linfoblastico e linfoma diffuso a grandi cellule.
2. Esame biochimico: possono esserci velocità di sedimentazione eritrocitaria, lattato deidrogenasi sierica, aumento della β2-microglobulina e fosfatasi alcalina, aumento dell'immunoglobulina monoclonale o policlonale, i cambiamenti di cui sopra possono spesso essere utilizzati come onere tumorale e indicatori di rilevamento della malattia .
3. VES: la VES aumenta nella fase attiva e il periodo di remissione è normale, è un metodo semplice per determinare il periodo di remissione e il periodo di attività.
4. Biopsia patologica: è la base principale per la diagnosi di MHL e tipi patologici. La malattia può essere diagnosticata solo mediante esame istologico del tessuto asportato. I criteri diagnostici generali per l'istologia sono la distruzione della struttura dei normali linfonodi, nonché l'involucro e Il grasso adiacente è invaso dalle cellule tumorali tipiche.
5. Rilevazione fenotipica immunologica: l'immunofenotipizzazione dell'anticorpo monoclonale può identificare il lignaggio cellulare e il livello di differenziazione delle cellule di linfoma, e i marcatori di anticorpi monoclonali comunemente usati, inclusa la diagnosi e la tipizzazione, includono CD45 (antigene comune dei globuli bianchi) per l'identificazione. La sua origine leucocitaria; CDl9, CD20, CD22, CD45RA, CD5, CD10, CD23, catena leggera immunoglobulinica κ e γ sono utilizzati per identificare il fenotipo dei linfociti B; CD2, CD3, CD5, CD7, CD45RO, CD4, CD8, ecc. Identificazione del fenotipo dei linfociti T; CD30 e CD56 sono stati usati per identificare il linfoma anaplastico a grandi cellule e il linfoma a cellule NK, rispettivamente, CD34 e TdT sono comuni nel fenotipo linfoma linfoblastico, test della perossidasi immunitaria: determinazione dell'antigene comune dei globuli bianchi ( CD45) esiste ed esclude il carcinoma metastatico. Questo metodo può essere utilizzato su tessuti fissi per determinare l'antigene comune dei leucociti. La maggior parte dei marker di superficie può anche essere esaminata su tessuti fissi utilizzando il metodo immunoperossidasi, tuttavia riarrangiamento genico e cellule I test genetici richiedono tessuti freschi.
6. Genetica: il 90% dei linfomi non Hodgkin presenta anomalie del cariotipo non casuali, di solito traslocazioni cromosomiche, delezioni e amplificazioni parziali, ecc. Diversi tipi di linfomi non Hodgkin hanno Secondo le loro rispettive caratteristiche citogenetiche, il linfoma non-Hodgkin è una proliferazione maligna monoclonale che si verifica in una singola cellula parentale.Il riarrangiamento genico delle cellule tumorali è altamente coerente.Il riarrangiamento genico delle IgH è spesso usato come marcatore genetico per il linfoma a cellule B, TCR γ. Oppure il riarrangiamento del gene β viene spesso utilizzato come marker genetico per il linfoma a cellule T. Il tasso positivo può raggiungere il 70% -80%, mentre i citogenetici e i marcatori genici possono essere utilizzati per la diagnosi, la classificazione e le lesioni microscopiche del linfoma non Hodgkin. rilevamento.
7. Midollo osseo: all'inizio del normale, il midollo osseo può cambiare quando il midollo osseo viene infiltrato nella fase avanzata: se vengono rilevate cellule di linfoma, può essere chiamato leucemia linfoma.
Esame di imaging
1 posizione laterale della radiografia del torace, scansione della pelvi addominale, scansione della torace, angiografia gastrointestinale totale, risonanza magnetica, cervello, risonanza magnetica spinale.
2.B ecografia super toracica addominale B, ecografia linfonodale B.
3. Scansione ossea.
4. Linfangiografia.
5. Esame gastrointestinale.
Diagnosi
Diagnosi e identificazione del linfoma non Hodgkin
diagnosi
1. La diagnosi di questa malattia dipende dalla biopsia istologica (compresa l'immunoistochimica e l'esame citogenetico molecolare), che non solo possono confermare la NHL, ma anche effettuare una diagnosi di classificazione. È importante comprendere la malignità della malattia, stimare la prognosi e scegliere il giusto trattamento.
Dovrebbe essere preso in considerazione qualsiasi linfonodo senza infezione evidente. Se i linfonodi ingrossati sono pieni, forti e così via, la malattia dovrebbe essere presa in considerazione. A volte i linfonodi ingrossati possono essere temporaneamente prevenuti con misure antinfiammatorie. Più piccoli, e poi ricrescono; alcuni pazienti con linfonodi superficiali non sono grandi, ma febbre più prolungata, sudorazione notturna, perdita di peso e altri sintomi, dopo un periodo di tempo possono essere caratterizzati da linfoadenopatia para-aortica.
2. La stadiazione è uguale alla stadiazione HD.
Deve essere associato alla malattia di Hodgkin, iperplasia follicolare reattiva, leucemia acuta e cronica, mononucleosi infettiva, malattia della zampa di gatto, melanoma maligno, tubercolosi (in particolare tubercolosi primaria con linfoadenopatia ilare) E altre malattie che causano la linfoadenopatia, inclusa la differenziazione dello pseudolinfoma causato dalla fenitoina. La diagnosi di NHL dipende dalla biopsia dei linfonodi o dei tessuti correlati malati. La diagnosi patologica dovrebbe includere almeno due parti, vale a dire la classificazione istologica. E l'immunofenotipo delle cellule tumorali, se necessario, immunoglobulina e analisi del riarrangiamento del gene del recettore delle cellule T, nonché test citogenetici, i soliti criteri diagnostici per la distruzione della struttura dei linfonodi normali, e La membrana e il grasso adiacente sono invasi dalle cellule tumorali tipiche. L'esame fenotipico può determinare la fonte della cellula e i suoi sottotipi, aiutare a determinare la prognosi e può anche essere utile per determinare le opzioni di trattamento. Con il test dell'immunoperossidasi (solitamente usato per Diagnosi differenziale di tumori maligni differenziati) Determinazione della presenza di antigene comune dei globuli bianchi (CD45), escluso il carcinoma metastatico Questo metodo può essere utilizzato su tessuti fissi per determinare la multa bianca Antigeni pubblici cellulari La maggior parte dei marker di superficie possono essere esaminati anche su tessuti fissi utilizzando il metodo immunoperossidasi, tuttavia i riarrangiamenti genetici e gli esami citogenetici richiedono tessuti freschi.
Diagnosi differenziale
È difficile fare una diagnosi definitiva basata solo sul giudizio clinico: molte persone sane normali possono anche toccare determinati linfonodi nel collo o all'inguine. L'ampliamento dei linfonodi può essere visto anche nelle infezioni batteriche, tubercolosi o protozoarie e alcune infezioni virali. Deve anche essere differenziato dalle metastasi dei linfonodi, come specificato di seguito:
1. Linfoadenite cronica: la linfoadenite cronica generale ha infezioni, nelle infezioni acute, come l'infezione del piede d'atleta, può causare linfoadenopatia inguinale ipsilaterale o con manifestazioni rosse, gonfie, calde, dolorose e altre manifestazioni acute, o Solo i linfonodi con dolore, dopo la fase acuta, i linfonodi si restringono, il dolore scompare, di solito i linfonodi della linfoadenite cronica sono piccoli, circa 0,5 ~ 1,0 cm, la consistenza è morbida, piatta, più attiva e i linfonodi del linfoma maligno Ha le caratteristiche di grande, pienezza e tenacità e la biopsia viene rimossa se necessario.
2. tonsillite acuta suppurativa: oltre ai diversi gradi di febbre, le tonsille sono principalmente bilaterali, rosse, gonfie, dolorose e hanno attaccato muschio di pus, la struttura dell'espettorato è morbida, dopo il controllo dell'infiammazione, le tonsille possono essere Il linfoma restrittivo e maligno che invade le tonsille, può essere bilaterale o unilaterale, o asimmetricamente gonfio, la trama dell'espettorato è dura, dura e in seguito coinvolge il tessuto circostante, sospetto quando la tonsillectomia o la patologia della biopsia Esame istologico.
3. Tubercolosi linfonodale: per la linfoadenite cronica speciale, i linfonodi ingrossati sono più comuni nel collo, più con la tubercolosi, se accompagnati da sintomi sistemici tubercolari, come febbre bassa, sudorazione notturna, perdita di peso, ecc. E linfoma maligno non è facile La differenza è che i linfonodi della tubercolosi dei linfonodi sono gonfi, la qualità è dura, la superficie non è liscia, la trama è irregolare o è cistica a causa di necrosi caseosa o adesione sulla pelle, l'attività è scarsa e il test PPD è positivo.
Tuttavia, va notato che i pazienti con linfoma maligno possono avere la tubercolosi, che può essere dovuta al trattamento antitumorale a lungo termine, l'immunità del corpo è ridotta e quindi affetta da tubercolosi e altre malattie, quindi la clinica dovrebbe essere vigile. Quando la condizione cambia, dovrebbe essere nuovamente ottenuto. Evidenza patologica o citologica per evitare diagnosi errate e maltrattamenti.
4. Sarcoidosi: più comune negli adolescenti e nelle persone di mezza età, più invasione dei linfonodi, linfonodi multipli, comune nell'allargamento della simmetria dei linfonodi ilari o coinvolgimento dei linfonodi paratracheali e sopraclaveari, linfonodi di diametro superiore a 2 cm All'interno della trama, la trama è generalmente dura, può anche essere associata a febbre bassa a lungo termine, la diagnosi di sarcoidosi richiede biopsia, si possono trovare noduli epitelioidi, il test di Kvein è positivo al 90% in sarcoidosi, enzima di conversione dell'angiotensina nei noduli I linfonodi e il siero dei pazienti erano elevati.
5. Linfoadenite necrotizzante istiocitica: la malattia è più comune in Cina, principalmente giovani e di mezza età, manifestazioni cliniche di febbre alta persistente, ma il numero di globuli bianchi periferici non è elevato, con un trattamento antibiotico inefficace, simile alla reticolosi maligna, nei tessuti Ingrandimento dei linfonodi della linfoadenite necrotizzante cellulare, più comune nel collo, più di 1 ~ 2 cm di diametro, moderato o morbido, diverso dai linfonodi del linfoma maligno, biopsia linfonodale confermata, la malattia dopo diverse settimane Sta diventando più caldo.
6. Il carcinoma polmonare centrale invade il mediastino, tumore timico: a volte confuso con linfoma maligno, la diagnosi dipende dalla biopsia del tumore.
7. Identificazione del linfoma di Hodgkin Le manifestazioni cliniche del linfoma non Hodgkin sono molto simili a quelle del linfoma di Hodgkin, infatti è difficile fare una chiara diagnosi differenziale dalle manifestazioni cliniche, solo l'esame istopatologico sarà I due distinguono chiaramente la diagnosi, ma ci sono alcune manifestazioni diverse nella clinica.
Deve anche essere associato alla malattia di Hodgkin, iperplasia follicolare reattiva, leucemia acuta e cronica, mononucleosi infettiva, malattia della zampa di gatto, melanoma maligno, tubercolosi (in particolare tubercolosi primaria con linfoadenopatia ilare) ), nonché altre malattie che causano la linfoadenopatia, compresa l'identificazione dello pseudolinfoma causato dalla fenitoina.
