mononucleosi infettiva
Introduzione
Introduzione alla mononucleosi infettiva La mononucleosi infettiva è una malattia proliferativa acuta del sistema macrofago mononucleare causata dall'infezione da virus EB e il decorso della malattia è spesso autolimitante. Manifestazioni cliniche di febbre irregolare, linfoadenopatia, mal di gola; test di laboratorio possono essere trovati in cellule mononucleate del sangue periferico significativamente aumentate, linfociti anormali, test di agglutinazione eterofila e anticorpo anti-EBV. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,03% - 0,07% Persone sensibili: nessuna persona specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: miocardite, nefrite acuta, versamento pleurico
Patogeno
Cause della mononucleosi infettiva
(1) Cause della malattia
Nel 1920, i patologi Sprunt ed Evans descrissero per la prima volta le caratteristiche cliniche dell'IM. Nel 1932, Paul e Bunnell trovarono un siero eterofilo nel siero dei pazienti con IM che agglutina i globuli rossi di pecora. Nel 1964, Epstein, Achong e Barr Il virus del DNA si trova nei linfociti originali coltivati nei pazienti affetti da linfoma di Burkitt in Africa e si scopre anche che il virus può essere presente anche in altre malattie, quindi è chiamato virus di Epstein barr (EBV), il virus di Epstein-Barr è l'herpesvirus, noto anche come herpesvirus umano. Tipo 4 (HHV-4), un virus a doppio filamento di DNA, è costituito da un nucleoide, un capside, un capsomero, un involucro contenente un DNA virale. Il guscio della membrana è una forma stereo-simmetrica icosaedrica composta da subunità proteiche tubolari; l'involucro è derivato dalla membrana della cellula ospite ed è diviso in tre strati con processi spinosi radiali sulla superficie.
Il virus di Epstein-Barr ha requisiti di crescita molto speciali e si riproduce solo in cellule di linfoma africano, sangue di pazienti con mononucleosi infettiva, cellule di leucemia e cellule cerebrali umane sane, quindi l'isolamento del virus è difficile, ma il virus di Epstein-Barr può rendere negativi gli anticorpi. I linfociti nei linfociti o negli organi linfoidi fetali vengono trasformati in linee di cellule madri contenenti particelle virali, quindi i test di trasformazione dei linfociti del sangue cordonale possono essere utilizzati per esaminare il virus Epstein-Barr, inoltre, utilizzando saggi o cellule di ibridazione del DNA virale e del DNA virale cellulari o cellule Esperimenti di ibridazione dell'RNA del virus del DNA e di Epstein-Barr, si può scoprire che il gene del virus di Epstein-Barr può essere integrato nel genoma della cellula ospite e l'espressione del gene virale può essere aumentata quando il bromino deossiuridina viene aggiunto al terreno di coltura o al terreno di coltura privo di arginina. ampiezza.
Il virus Epstein-Barr ha sei componenti antigenici, come l'antigene capside virale (VCA), l'antigene di membrana (MA), l'antigene precoce (EA) che può essere suddiviso in componente diffuso D e componente localizzato R). , antigene legante il complemento (cioè antigene solubile S), antigene nucleare del virus EB (NA), antigene di membrana rilevato da linfociti (LYDMA), i primi cinque possono produrre i rispettivi anticorpi; LYDMA L'anticorpo corrispondente non è stato rilevato.
(due) patogenesi
La patogenesi della malattia non è stata ancora completamente chiarita: il virus entra nella cavità orale e si replica nelle cellule epiteliali della faringe e della ghiandola parotide, che a loro volta invade la circolazione sanguigna e causa la viremia e coinvolge ulteriormente i tessuti e gli organi del sistema linfatico. Il recettore per il virus EB (CD21) è coinvolto per primo Nella fase acuta, c'è un virus per linfociti da 100 B. Quando il periodo di recupero è ridotto, il numero è ridotto a 1/100 milioni. Vi sono dati che mostrano i linfociti di memoria B. Può ancora trasportare a lungo il virus, che può essere correlato all'infezione latente del virus. Il virus invade la cellula B e provoca il suo cambiamento antigenico, che a sua volta provoca una forte reazione della cellula T. Quest'ultima può combattere direttamente la cellula B infettata dal virus Epstein-Barr, nel sangue periferico. I linfociti anormali sono principalmente cellule T, diminuzione delle cellule T CD4 e aumento delle cellule T CD8.
Nel controllo dell'infezione, l'immunità cellulo-mediata può svolgere un ruolo più importante dell'immunità umorale: nelle prime fasi della malattia, le cellule NK, le cellule T citotossiche non specifiche (CTL) sono molto dense per la proliferazione dei linfociti B che controllano l'infezione da virus EB. Importante; malattia in fase avanzata, CTL con restrizione dell'HLA può distruggere specificamente le cellule infette da virus.
Prevenzione
Prevenzione della mononucleosi infettiva
Non esiste una misura preventiva efficace per questa malattia, si raccomanda di isolare il tratto respiratorio nella fase acuta. Le secrezioni respiratorie devono essere clorurate, cloraminiche o bollite, tuttavia si ritiene che non sia necessario isolare il paziente. La viremia può essere molto tempo dopo il recupero del paziente. Per diversi mesi, se sei un donatore di sangue, il periodo di donazione di sangue deve essere esteso ad almeno 6 mesi dopo l'inizio della malattia.
Complicazione
Complicanze della mononucleosi infettiva Complicazioni Miocardite Nefrite acuta versamento pleurico
1. Le complicanze neurologiche del sistema nervoso sono i fattori primari per la morte della mononucleosi infettiva precoce Le manifestazioni tempestive di meningite da onda acuta, radicolite, encefalite cerebrale, ecc., Il tasso di incidenza è di circa l'1%, di solito Si è verificato da 1 a 3 settimane dopo l'insorgenza; manifestazioni cliniche di mal di testa, vertigini, insonnia, convulsioni, coma, emiplegia, irritazione meningea, ecc., Sindrome cerebellare occasionalmente acuta, mielite trasversa, manifestata come non chiara, bulbo oculare Tremori, paralisi dell'andatura, atassia, paraplegia, ecc., Sebbene le condizioni delle complicanze del sistema nervoso siano più pesanti, ma la maggior parte dei pazienti può guarire completamente e raramente lasciare sequele.
La mononucleosi infettiva può attivare un potenziale virus del morbillo sopprimendo l'immunità, portando alla panencefalite sclerosante subacuta (SSPE).
2. Il sistema respiratorio rappresenta circa il 5%, principalmente per linfoadenopatia ilare e ombre macchiate nei polmoni, alcuni con versamento pleurico, i pazienti possono avere tosse secca, la terapia antibatterica è inefficace, i cambiamenti patologici sono simili ad altre polmoniti virali, generalmente Entro 1 o 4 settimane, si placherà.
3. Nel sistema cardiovascolare complicato con miocardite, l'elettrocardiogramma mostrava T invertita, il livello basso e l'intervallo PR erano prolungati e poteva causare morte improvvisa All'autopsia le fibre del miocardio mostravano gravi alterazioni infiammatorie necrotizzanti.
4. Il rene può coinvolgere il parenchima renale e interstiziale.L'incidenza della nefrite acuta può raggiungere il 13% La manifestazione clinica è la nefrite generale, che è principalmente caratterizzata da edema rapido, proteine nelle urine, calchi granulari e calchi cellulari. Provoca azoto ureico transitorio, elevata creatinina, ma l'insufficienza renale acuta è rara, le lesioni renali sono generalmente reversibili e la prognosi è buona.
5. La ghiandola ghiandolare è per lo più osservata nel corso di circa 1 settimana ed è bilaterale, con moderata tenerezza, nessuna suppurazione, si è calmata per circa 1 settimana Altre complicazioni includono sanguinamento gastrointestinale, pericardite, anemia emolitica e agranulocitosi. , trombocitopenia, infezione secondaria, rottura della milza, ecc.
6. Circa il 30% degli altri pazienti può presentare infezione da streptococco emolitico, l'incidenza della rottura della milza è di circa lo 0,2%, di solito più di 10-21 giorni dopo la malattia, circa il 6% dei pazienti con miocardite.
Sintomo
Sintomi della mononucleosi infettiva Sintomi Sintomi comuni Nausea, congestione nasale, funzionalità epatica, iperattività della milza anormale, espettorato simil-ago multiplo, piccolo sanguinamento visibile, papule maculate
Il periodo di incubazione varia da 5 a 15 giorni, la maggior parte dei quali sono 10. L'inizio è urgente e lento e quasi la metà ha malessere generale, mal di testa, vertigini, brividi, naso chiuso, nausea, vomito, perdita di appetito e altri sintomi prodromici. Le manifestazioni cliniche sono diverse e ogni epidemia è molto diversa dai suoi sintomi principali I sintomi tipici e comuni sono:
1. Febbre ad eccezione di casi estremamente leggeri, tutti hanno la febbre, la temperatura corporea varia da 38,5 a 40 ° C, può essere rilassamento, tipo irregolare o mancante, intervallo di calore da diversi giorni a diverse settimane, ma anche fino a 2 ~ 4 Per mesi, la febbre può essere accompagnata da brividi, brividi, il calore può gradualmente regredire o ritirarsi e la malattia può avere un polso relativamente lento nella fase iniziale.
2. Più del 90% dei pazienti con linfoadenopatia ha lesioni linfonodali, il 60% di loro ha linfoadenopatia superficiale, possono essere coinvolti linfonodi sistemici, i linfonodi del collo sono i più comuni, ascelle, inguinali, secondi, toracici, mediastinici, mesenterici Possono anche essere coinvolti linfonodi, che vanno da 1 a 4 cm di diametro, mostrando una durezza moderata, dispersione senza adesione, nessuna evidente tenerezza, nessuna suppurazione, asimmetria bilaterale, linfonodi ingrossati che si attenuano, di solito entro 3 settimane, anche sostenibile Più tempo.
3. Circa la metà dei pazienti con angina presenta faringe, sacrale (pendenza sospesa), tonsille e altre congestioni, edema o gonfiore, alcune ulcere o formazione di pseudomembrane, ogni paziente ha mal di gola, piccoli punti sanguinanti nella caviglia, gengive Può anche gonfiarsi e avere ulcere, ed edema alla gola e tracheale sono rari.
4. Fegato, splenomegalia circa il 10% dei casi ha epatomegalia, anomalie della funzionalità epatica fino a 2/3, 5% ~ 15% di ittero, oltre il 50% dei casi ha splenomegalia, principalmente sotto il margine costale 2 cm ~ 3 cm, può verificarsi anche la rottura della milza.
5. Circa il 10% delle eruzioni cutanee presenta eruzioni cutanee, pleomorfe, eruzioni cutanee, eruzione cutanea simile alla febbre scarlatta, eritema nodulare, orticaria, ecc., Occasionalmente emorragico, più comune nel tronco, arti meno colpiti, spesso 1 o 2 settimane dopo l'esordio, da 3 a 7 giorni si sono placati, senza lasciare tracce, nessuna desquamazione, eruzioni cutanee più tipiche della mucosa, manifestate come difetti multipli simili ad aghi, osservati alla giunzione del palato molle e duro.
6. Sintomi del sistema nervoso Il sistema nervoso è raramente coinvolto, manifestato come meningite asettica acuta, meningoencefalite, encefalite cerebrale, neurite periferica, ecc., Possono comparire sintomi clinici, il liquido cerebrospinale può avere proteine moderate E i linfociti e i linfociti anormali, la prognosi è per lo più buona e coloro che sono gravemente malati non lasceranno sequele dopo il recupero.
Esaminare
Esame della mononucleosi infettiva
1. Il numero totale di globuli bianchi nel sangue è diverso, può essere normale all'inizio della malattia Il numero totale di globuli bianchi è spesso aumentato da 10 a 12 giorni dopo l'insorgenza, il più alto è 60 × 109 / L e ritorna normale nella terza settimana.
I linfociti anormali possono verificarsi dal 1 ° al 21 ° giorno di insorgenza e la percentuale di cellule nucleate nel sangue periferico può raggiungere dal 10% al 30%, il che è importante quando più del 10% o il valore assoluto è maggiore di 1 × l09 / L.
I linfociti anomali possono essere suddivisi in tre tipi in base alla loro morfologia cellulare: tipo di schiuma, tipo irregolare e tipo ingenuo (Fig. 2). Ciò è particolarmente comune in passato. Questa cellula anormale può provenire da cellule T e può anche essere trovata in altri virus. Malattie come l'epatite virale, la febbre emorragica epidemica, la varicella, la parotite, ecc., Ma la percentuale è generalmente inferiore al 10%.
Studi recenti hanno dimostrato che strisci di sangue periferico in pazienti con mononucleosi infettiva acuta possono mostrare linfociti apoptotici e che la citometria a flusso rileva il sangue periferico di un gruppo di 27 pazienti con mononucleosi infettiva. L'apoptosi linfocitaria (88,9%) è stata riscontrata in 24 pazienti, rispetto al 3,75% nel gruppo di controllo, pertanto i linfociti apoptotici nel sangue periferico possono essere una prova evidente per la diagnosi di mononucleosi infettiva.
La conta piastrinica può essere ridotta, circa la metà dei pazienti ha una conta piastrinica inferiore a 140 × 109 / L, ma raramente causa porpora, pochissimi pazienti hanno ancora neutropenia o linfopenia, principalmente nel primo mese di malattia, possono essere Risposta immunitaria aberrante, eosinofili non scompaiono nel corso della malattia e sono spesso aumentati durante la fase di recupero.
2. Il midollo osseo è privo di significato diagnostico, ma possono essere escluse altre malattie come le malattie del sangue.Il nucleo dei neutrofili può essere spostato a sinistra nel midollo osseo, le cellule reticolari possono proliferare e possono comparire linfociti anomali, ma questo fenomeno può anche essere periferico A causa dell'emodiluizione, nel midollo osseo si possono trovare lesioni granulomatose.
3. Il test di agglutinazione eterofila è positivo all'80% -90% dal test di agglutinazione eterofila Paul-Bunnell Il principio è che il siero del paziente spesso contiene un anticorpo eterofilo appartenente alle IgM, che può essere agglutinato con globuli rossi di pecora o globuli rossi di cavallo. La durata dell'anticorpo nel corpo dura in media dai 2 ai 5 mesi. Quelli con anticorpi eterofili a esordio tardivo spesso si riprendono lentamente. Circa il 10% dei casi presenta un test di agglutinazione eterofila negativa, principalmente leggero, specialmente nei bambini, I test sugli anticorpi del virus Epstein-Barr erano tutti positivi.
Le persone normali, i pazienti con malattia da siero e un piccolo numero di pazienti con linfoblastoma, leucemia monocitica, tubercolosi, ecc., Possono anche avere risultati positivi nei test di agglutinazione eterofila (ad eccezione delle malattie da siero, i titoli anticorpali sono bassi), ma disponibili Test di assorbimento renale ed eritrocitario della cavia per identificare, le persone normali e i vari pazienti sopra menzionati (ad eccezione dei pazienti con malattia da siero), gli anticorpi eterofili nel sangue possono essere completamente assorbiti dal rene della cavia o parzialmente assorbiti dai globuli rossi bovini e l'anticorpo eterofilo del sangue del paziente Può essere parzialmente assorbito dai reni delle cavie e completamente assorbito dai globuli rossi bovini, mentre gli anticorpi nel sangue dei pazienti con patologie sieriche possono essere completamente assorbiti da entrambi.
Il metodo del test di agglutinazione eterofila è semplice e adatto all'esame clinico di routine, il cui titolo ha un valore clinico da 1:50 a 1: 224. Si ritiene generalmente che il suo titolo abbia un valore diagnostico superiore a 1:80 Se l'anticorpo eterofilo viene misurato settimanalmente. Se la sua potenza aumenta di oltre 4 volte, è più significativo: l'uso di globuli rossi di cavallo al posto dei globuli rossi di pecora o di globuli rossi di pecora trattati con papaina invece di reni di cavia per assorbire il siero può migliorare la sensibilità e la specificità di questo test. Il metodo di agglutinazione su vetrino è stato usato per sostituire i globuli rossi di pecora con globuli rossi di cavallo, e i risultati sono stati più rapidi e più sensibili del metodo della provetta.
4. Determinazione dell'anticorpo del virus di Epstein-Barr Dopo che il corpo umano è stato infettato dal virus di Epstein-Barr, può produrre anticorpo di conchiglia, anticorpo anti-membrana, anticorpo precoce, anticorpo neutralizzante, anticorpo legante il complemento, anticorpo nucleare correlato al virus, ecc., E il tempo e il significato di vari anticorpi.
Il VCA di tipo IgG è elevato nella fase iniziale della malattia ed esiste da molto tempo e il titolo non cambia in modo significativo, pertanto, sebbene questo indice sia favorevole all'indagine epidemiologica, il valore della diagnosi clinica non è elevato, in genere il titolo è 1: 160. Il suggerimento di cui sopra può avere un'infezione recente. Non esiste una relazione parallela tra questo anticorpo e l'anticorpo eterofilo. Non esiste una chiara relazione tra il titolo, la condizione e il sangue. Se il VCA IgM specifico può essere determinato, è più favorevole alla diagnosi. Ha solo 4-8 settimane ed è prezioso per la diagnosi di pazienti con infezioni attuali e negativi per gli anticorpi eterofili.
5. Isolamento del virus Epstein-Barr Il virus Epstein-Barr può essere coltivato dal liquido di lavaggio orofaringeo e dai linfociti del sangue dei pazienti, ma la diagnosi può essere isolata perché il virus può essere isolato dalle persone normali e da altre malattie.
6. Altre applicazioni del test di emolisi eritrocitaria bovina per determinare il titolo sierico di emolisina, come il titolo sopra 1: 400, sono piuttosto utili per la diagnosi di questa malattia, nella fase acuta della malattia è ancora possibile rilevare una varietà di autoanticorpi, circa il 70% Il paziente ha agglutinina fredda anti-I, che dura per circa 6 settimane e la maggior parte dei pazienti può anche avere un fattore reumatoide e un anticorpo anti-nucleare positivo.
Inoltre, oltre la metà dei pazienti può presentare anomalie dell'alanina aminotransferasi (ALT), generalmente elevate nella prima settimana della malattia, con un picco nella seconda settimana, che possono essere ridotte alla normalità entro 5 settimane e possono ancora manifestarsi sintomi neurologici Cambiamenti del liquido cerebrospinale, principalmente nell'aumento del numero di cellule (da decine a centinaia per microlitro), principalmente linfociti, linfociti anomali possono essere trovati, zucchero e cloruro cambiano poco, le proteine possono essere leggermente elevate.
Secondo la condizione, le manifestazioni cliniche, i sintomi, i segni, scelgono di fare ECG, ecografia B, radiografia, TC e altri esami.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di mononucleosi infettiva
Criteri diagnostici
Il decorso della malattia varia da pochi giorni a 6 mesi, ma la maggior parte dura da 1 a 3 settimane, a volte la ricorrenza, il decorso è più breve e la condizione è lieve.Il decorso della malattia in alcuni casi può essere ritardato di diversi mesi o addirittura anni. Si chiama infezione cronica da virus EB attiva.
Poiché le manifestazioni cliniche di questa malattia sono talvolta diverse, è necessario aumentare la vigilanza contro questa malattia per prevenire diagnosi errate o diagnosi errate.
La malattia si basa generalmente su esordio acuto, febbre, angina, linfoadenopatia, linfocitosi atipica del sangue periferico (> 10%), può essere diagnosticato un test di agglutinazione eterofila positiva, esame sierologico specifico per EBV, come ad esempio: EBV Gli anticorpi IgM positivi o un aumento dinamico dei titoli di anticorpi IgG possono essere diagnosticati come IM causati da EBV.
La febbre con linfoadenopatia e epatosplenomegalia è molto comune, ma allo stesso tempo ci sono angina ovvia, in particolare la tonsillite essudativa è rara, quindi, prestare attenzione all'esame clinico clinico, osservare attentamente la faringe, trovare angina Ovviamente, si dovrebbe altamente sospettare che IM, IM con danno d'organo multiplo, le sue manifestazioni cliniche sono più complicate e la diagnosi è più difficile.In questo momento, se l'angina è prominente, può fornire importanti indizi diagnostici per IM.
Le cellule del sangue periferico compaiono nel sangue periferico, il che è utile per la diagnosi di IM, ma non è specifico. Deve tener conto di altre infezioni virali correlate e della possibilità di infezione da protozoi; la rilevazione di HA sierica, specialmente nell'aumento a breve termine del titolo, La specificità relativa dell'IM è uno dei mezzi importanti di diagnosi; il rilevamento di vari anticorpi EBV ha un valore discriminante per i casi difficili, tra cui VCAIgM ha il valore di rilevamento più elevato e il titolo VCAIgG è prezioso anche a breve termine, come ad esempio Il rilevamento simultaneo di anticorpi o antigeni di altri virus che causano cambiamenti nel sangue IM è più favorevole alla diagnosi patogena.
Diagnosi differenziale
1. Le complicanze neurologiche del sistema nervoso sono i fattori primari per la morte della mononucleosi infettiva precoce Le manifestazioni tempestive di meningite da onda acuta, radicolite, encefalite cerebrale, ecc., Il tasso di incidenza è di circa l'1%, di solito Si è verificato da 1 a 3 settimane dopo l'insorgenza; manifestazioni cliniche di mal di testa, vertigini, insonnia, convulsioni, coma, emiplegia, irritazione meningea, ecc., Sindrome cerebellare occasionalmente acuta, mielite trasversa, manifestata come non chiara, bulbo oculare Tremori, paralisi dell'andatura, atassia, paraplegia, ecc., Sebbene le condizioni delle complicanze del sistema nervoso siano più pesanti, ma la maggior parte dei pazienti può guarire completamente e raramente lasciare sequele.
La mononucleosi infettiva può attivare un potenziale virus del morbillo sopprimendo l'immunità, portando alla panencefalite sclerosante subacuta (SSPE).
2. Il sistema respiratorio rappresenta circa il 5%, principalmente per linfoadenopatia ilare e ombre macchiate nei polmoni, alcuni con versamento pleurico, i pazienti possono avere tosse secca, la terapia antibatterica è inefficace, i cambiamenti patologici sono simili ad altre polmoniti virali, generalmente Entro 1 o 4 settimane, si placherà.
3. Nel sistema cardiovascolare complicato con miocardite, l'elettrocardiogramma mostrava T invertita, il livello basso e l'intervallo PR erano prolungati e poteva causare morte improvvisa All'autopsia le fibre del miocardio mostravano gravi alterazioni infiammatorie necrotizzanti.
4. Il rene può coinvolgere il parenchima renale e interstiziale.L'incidenza della nefrite acuta può raggiungere il 13% La manifestazione clinica è la nefrite generale, che è principalmente caratterizzata da edema rapido, proteine nelle urine, calchi granulari e calchi cellulari. Provoca azoto ureico transitorio, elevata creatinina, ma l'insufficienza renale acuta è rara, le lesioni renali sono generalmente reversibili e la prognosi è buona.
5. La ghiandola ghiandolare è per lo più osservata nel corso di circa 1 settimana ed è bilaterale, con moderata tenerezza, nessuna suppurazione, si è calmata per circa 1 settimana Altre complicazioni includono sanguinamento gastrointestinale, pericardite, anemia emolitica e agranulocitosi. , trombocitopenia, infezione secondaria, rottura della milza, ecc.
6. Circa il 30% degli altri pazienti può presentare infezione da streptococco emolitico, l'incidenza della rottura della milza è di circa lo 0,2%, di solito più di 10-21 giorni dopo la malattia, circa il 6% dei pazienti con miocardite.
