ernia interna dopo l'escissione
Introduzione
Introduzione alle emorroidi interne dopo resezione Dopo la resezione dello stomaco, lo stomaco residuo e il digiuno vengono anastomizzati. Il divario lasciato dietro l'anastomosi è chiamato anastomosi posteriore. Il bordo manca di elasticità, simile a un anello alla caviglia. Se il sacco intestinale sporge nello spazio anastomotico, è difficile recuperare naturalmente. Gastrectomia postoperatoria formata (internalalnia postgastrectomica). La gastrectomia postoperatoria complicata da emorroidi interne è meno comune, più comune nella resezione gastrica di tipo Billroth II, la gastrojejunostomy, può verificarsi nel periodo postoperatorio precoce o tardivo, il sito di invaginazione è formato da gastrojejunostomy post-colon Il gap posteriore è più comune. Conoscenza di base La percentuale di malattia: il tasso di incidenza è di circa lo 0,003% -0,005% Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: pancreatite acuta
Patogeno
Cause di emorroidi interne dopo resezione
Anomalie anatomiche postoperatorie (40%):
Dopo la gastrectomia, dopo l'intervento chirurgico di Billroth II si verificano emorroidi interne. L'anomala relazione anatomica tra gastrojejunostomy e anastomosi è la base potenziale per le emorroidi interne. Un altro fattore nella formazione di emorroidi interne dopo resezione gastrica e gastrojejunostomy residua post-colon È la iato mesenterica trasversale e la fissazione debole della parete dello stomaco, causando la caduta della sutura, la spaziatura dell'ago è troppo ampia o dimenticando di fissare e riparare, e la fistola dell'intestino tenue può essere invasa dalla fessura tra le membrane mesenterica gastrica e trasversale.
Ingresso 襻 troppo lungo (35%):
L'ingresso 襻 è troppo lungo per aumentare il divario posteriore, il che aumenta la possibilità di espettorato in entrata e di intrusione in stenosi in uscita, che è un altro fattore importante nel verificarsi di emorroidi interne.
Adesioni postoperatorie, dieta scorretta, cambiamenti della posizione corporea (35%):
In alcuni casi, dopo l'intervento chirurgico possono verificarsi diversi gradi di adesione intestinale, nonché cambiamenti nella qualità e quantità della dieta dopo l'intervento chirurgico, che possono causare iperattività dell'intestino, disfunzione intestinale, soprattutto quando l'improvviso cambiamento della posizione corporea aumenta lo spazio posteriore e l'aumento della pressione addominale. La forza di tirare su il mesentere e così via, hanno tutti effetti diversi sul verificarsi dell'espettorato.
patogenesi
1. Fisiopatologia
La gastroedrounostomia non solo crea lacune e ragadi anatomiche anormali, ma ricostruisce anatomicamente anche il tratto digestivo.La letteratura completa non ha riportato casi di emorroidi interne dopo l'intervento chirurgico di Billroth I, che è vicino alla normale anatomia e fisiologia. Lo stato non è indipendente: la chirurgia di Billroth I viene eseguita al di sopra del colon trasverso, i cambiamenti patofisiologici postoperatori sono piccoli, sebbene vi sia una fessura dopo l'anastomosi, c'è una certa tensione dopo l'anastomosi gastroduodenale. La barriera della barriera, il piccolo spazio posteriore e l'adesione e la chiusura più veloci sono positive per evitare l'insorgenza di emorroidi interne.Dopo la gastrectomia, quasi tutte le emorroidi interne si verificano nella chirurgia di tipo Billroth II. Oltre al divario, il disturbo fisiologico del tratto digestivo causato dal disturbo della relazione anatomica è un motivo importante. (1) La direzione della peristalsi cambia: lo stomaco viene retratto nell'addome superiore sinistro, la posizione della digiunostomia gastrica è più alta ed è sospesa nell'addome superiore sinistro, la maggior parte dell'intestino tenue Si trova sull'addome destro e l'uscita 袢 è proprio sul lato anteriore destro dello spazio posteriore.Il cambiamento della posizione anatomica dell'intestino e il cambiamento della direzione della peristalsi sono l'uscita 袢 da destra a sinistra nello spazio posteriore. Creata la prima macchina, se l'uscita 折 è piegata verso il basso in un angolo o peristaltica all'anastomosi, è più probabile che l'intestino rompa il gap posteriore, (2) la direzione della potenza è disordinata: dal punto di vista meccanico, se l'uscita della fistola La posizione è più alta della posizione dell'intestino sacrale in ingresso. Quando i due hanno un certo angolo di inclinazione, la gastrojejunostomy e il digiuno in ingresso e il mesentere formano insieme una depressione a forma di imbuto. Quando il digiuno prossimale è anastomizzato sul grande lato curvo, la direzione dell'azione meccanica Si trova in basso a sinistra e la direzione dell'azione meccanica dell'estremità prossimale verso la piccola curva è in basso a destra. Quando la peristalsi viene ripristinata, la fistola di uscita può formare l'emorroide interna attraverso la parte in alto a destra in basso a sinistra o dalla parte in alto a sinistra in basso a destra attraverso lo spazio anastomotico. I dati hanno anche mostrato che il 75% dell'espettorato di uscita e quasi tutto l'espettorato di input erano da destra a sinistra. (3) Il digiuno fu compresso e il versamento fu aggravato: il digiuno e l'intestino digiuno sotto il legamento di Treitz furono sollevati e rimanenti Quando il lato piccolo viene anastomizzato, l'intestino viene girato dal lato sinistro al lato destro e il mesentere viene ruotato dal lato destro al lato sinistro e le due parti sono parallele l'una all'altra. Il digiuno di entrata è inevitabilmente attraversato dal mesentere. lungo Dopo film compressione basata che, insieme con l'omento pressatura e colon trasverso, gas intestinali prodotto fluido viene espanso o aumento di peso, aumento di peso del loop di ingresso erniato verificarsi facilmente all'interno della ernia gap.
2. Digitazione patologica
Secondo il sito di invaginazione, ci sono 3 tipi di espettorato dopo gastrectomia: (1) Input espettorato espettorato: cioè input digiunale nello spazio di anastomosi posteriore (Fig. 4), si verifica principalmente nell'anastomosi del colon digiuno anteriore, o digiuno Se l'ingresso è troppo lungo e il legamento sinistro del legamento è lontano dalla linea mediana, il digiuno viene ancora inserito nella stenosi e lo stomaco è leggermente curvo. (2) L'uscita 襻 è la 疝: l'uscita del digiuno viene inserita nell'anastomosi e la fessura può essere da destra a sinistra. Intrusione, puoi anche invadere da sinistra a destra, a partire dall'uscita dell'anastomosi vicino al digiuno, seguita dal resto dell'intestino tenue e anche da alcuni dei ciechi maggiori, il colon ascendente può anche essere combinato L'incidenza dell'output clinico dell'espettorato di espettorato è superiore a quella dell'espettorato di input e il rapporto è di circa 3: 1. (3) Ernia iatale mesenterica trasversale: gastrojejunostomy postoperatoria colica, l'intestino tenue fisso non è fisso. Oppure l'ago di sutura è troppo largo, oppure l'orifizio mesenterico non viene riparato per formare una pupilla, in modo da coinvolgere l'espettorato digiunale e l'output in uscita, questo tipo è meno comune dell'espettorato di input e dell'espettorato di output.
Prevenzione
Prevenzione delle emorroidi interne dopo resezione
La comparsa di emorroidi interne dopo gastrectomia parziale è strettamente correlata alla procedura chirurgica e all'operazione chirurgica della resezione gastrica.È possibile adottare le seguenti misure mirate per ridurre la comparsa di emorroidi interne:
1. Seleziona l'anastomosi di Billroth I.
Dopo la gastrectomia maggiore, l'anastomosi gastroduodenale di Billroth I, il tratto gastrointestinale è sostanzialmente vicino all'anatomia normale, allo stato fisiologico, a meno complicazioni, finora non ha visto nella maggior parte della resezione gastrica, Billroth I gastroduodenale Rapporto di chirurgia anastomotica con emorroidi interne, a causa di una certa tensione dopo anastomosi gastroduodenale, lo spazio posteriore è chiuso, i cambiamenti patofisiologici postoperatori sono piccoli e la membrana mesenterica trasversale è bloccata, dopo la gastrectomia L'insorgenza dell'espettorato ha un effetto preventivo, pertanto, sotto la premessa di non influenzare l'effetto terapeutico, l'anastomosi di tipo Billroth I dovrebbe essere utilizzata per lesioni benigne dello stomaco e dell'antro gastrico.
2. Eliminare o ridurre il gap posteriore
L'anastomosi posteriore è la base potenziale per l'insorgenza di emorroidi interne.Nel caso della resezione gastrica di tipo Billroth II e dell'anastomosi digiunale gastrica, è ancora controverso se sia necessario chiudere lo spazio posteriore.Alcune persone pensano che la resezione gastrica di tipo Billroth II e la digiunostomia gastrica abbiano colmato il divario. Richiede meno tempo, è semplice da utilizzare, elimina l'esistenza della clearance posteriore ed è una misura estremamente efficace per evitare l'insorgenza di emorroidi interne.La maggior parte degli studiosi ritiene che il bordo del divario posteriore sia irregolare e che la sutura non sia adatta al passaggio attraverso la parete intestinale. Vi sono alcune difficoltà nella riparazione e la chiusura impropria è spesso controproducente: suture inadeguate possono persino formare cripte o distorsioni e persino portare a espettorato digiunale, espettorato di uscita o ostruzione trasversale del colon. Non è necessario suturare il digiuno nella cavità tra la cresta iliaca e il colon trasverso. Ascoltalo formando naturalmente un sigillo di blocco.
Durante l'operazione, possono essere prese misure corrispondenti, come accorciare l'espettorato di input, ecc., Che possono ridurre il divario posteriore, il che è utile per ridurre il rischio di insorgenza di espettorato. Quando si esegue l'operazione sulle emorroidi interne, il divario dovrebbe essere sistematicamente cucito dopo il reset per evitare che si verifichi nuovamente l'emorragia interna. .
3. Ridurre la lunghezza della porta di ingresso
Numerose segnalazioni hanno confermato che l'insorgenza di emorroidi interne è strettamente correlata al lungo input dell'espettorato, pertanto, indipendentemente dal fatto che si tratti dell'anastomosi digiunale prima o dopo il colon, accorciando il più possibile la sua lunghezza e riducendo il divario posteriore, ridurrà notevolmente l'incidenza delle emorroidi interne. La resezione gastrica di tipo Billroth II, la digiunostomia gastrica, la lunghezza della stenosi interna nel digiuno deve essere diversa da persona a persona, con la premessa di garantire nessuna tensione nell'anastomosi, nessun sintomo di compressione, più breve è, migliore è la lunghezza dell'input: dopo il colon Anastomosi gastrointestinale, generalmente 6 ~ 8 cm; l'anastomosi digiunale colica nel colon è di 8 ~ 10 cm è appropriata (non più di 12 cm), troppo lunga è soggetta a emorroidi interne, troppo corta causerà la sindrome dell'espettorato di input, alcuni studiosi sostengono l'uso del colon dopo il tentativo Il motivo dell'anastomosi è che la lunghezza della fistola in ingresso può essere ridotta, specialmente per i pazienti con una lunga membrana mesenterica trasversale.
Lo studio di Peyt (1984) sulle caratteristiche anatomiche locali del duodeno e dell'iniziazione digiunale ha confermato l'esistenza di variazioni nel duodeno e nel digiuno duodenale e la posizione del duodeno dipende dal legamento di Treitz. La lunghezza del legamento di Treitz, il quarto segmento del duodeno libero, può cambiare varie variazioni anatomiche e può rendere l'estremità prossimale del digiuno coerente con lo stomaco residuo, accorciando così la lunghezza della fistola di input ed evitando la sindrome di input E il verificarsi della colpa.
Per i pazienti con iperplasia omentale ipertrofica, è meglio rimuovere la gastrojejunostomy colica anteriore per accorciare la lunghezza della fistola di input e ridurre il divario posteriore.
4. Scegli il modo giusto per adattarti
Poiché la maggior parte del digiuno duodenale si trova sul lato sinistro della colonna vertebrale, l'ingresso digiunale del digiuno anteriore alla piccola anastomosi curva può causare la relazione anatomica tra l'ingresso dell'intestino enterale e la sua simmetria mesangiale anteriore e posteriore, e richiede quindi un lungo espettorato Le emorroidi interne postoperatorie devono essere prese il più possibile dopo che il colon è stato introdotto nella piccola anastomosi curva o nella grande anastomosi dell'arco prima del colon per accorciare la lunghezza della fistola digiunale ed evitare il cambiamento crociato dell'intestino e del mesentere.
5. Dieta postoperatoria, recupero del travaglio fisico dovrebbe essere appropriato
La qualità e la quantità della dieta sono strettamente correlate alla disfunzione gastrointestinale. Soprattutto dopo una certa adesione nella cavità addominale dopo l'operazione addominale, è più probabile che una grave attività fisica o un eccesso di cibo dopo aver mangiato causino disfunzione della motilità gastrointestinale e inducano emorroidi interne. Evitatelo, una piccola quantità di pasti dopo l'intervento chirurgico allo stomaco, dovrebbe essere leggero, facile da digerire il cibo, evitare attività faticose dopo i pasti.
6. La riparazione dell'apertura della membrana deve essere affidabile
La membrana mesenterica trasversale è aperta alla radice, riparata e fissa e non dovrebbe essere troppo alta per evitare il verificarsi di una rottura mesenterica trasversale.
Complicazione
Complicanze emorroidi interne postoperatorie Pancreatite acuta da complicanze
Rottura del moncone duodenale
Le emorroidi interne si verificano a breve termine dopo l'intervento chirurgico, perché il moncone duodenale non è ancora guarito saldamente e l'ostruzione dell'espettorato di input causata dalle emorroidi interne può causare bile duodenale, accumulo di succo pancreatico e ritenzione di dilatazione. La pressione viene aumentata e rotta.
2. Pancreatite acuta
Un piccolo numero di pazienti può avere pancreatite acuta a causa di emorroidi interne a causa di:
(1) L'espettorato di input espettorato provoca l'ostruzione di espettorato di input, seguita da bile duodenale, accumulo di succo pancreatico, aumento della pressione interna, che fa fluire il succo duodenale nel dotto pancreatico, pancreatite acuta indotta.
(2) L'uscita 襻 疝 può anche essere premuta nel digiuno per causare l'ostruzione dell'espettorato in ingresso, e quindi indurre pancreatite acuta, sangue del paziente, amilasi urinaria è significativamente aumentata.
Sintomo
Resezione postoperatoria dei sintomi delle emorroidi interne Sintomi comuni Dolore peritonite, dolore addominale, acidosi metabolica, nausea, distensione addominale, disturbo da reflusso venoso, dolore persistente, irritazione peritoneale, opacità mobile
Dopo la gastrectomia interna, le emorroidi interne si verificano principalmente nel primo periodo postoperatorio. Il più breve è 2 giorni dopo l'intervento chirurgico. Circa la metà di essi si verificano entro 1 mese dall'intervento e 1/4 si verificano entro 2-12 mesi dall'intervento. Il resto si è verificato 1 anno dopo l'intervento chirurgico.
1. Ostruzione intestinale acuta
I sintomi principali sono un'ostruzione acuta completa ad alto livello dell'intestino tenue, la maggior parte dei quali è acuta e il processo clinico è pericoloso. Se la diagnosi e il trattamento non sono tempestivi, il tasso di mortalità può raggiungere il 40%. Una volta che le emorroidi interne si verificano dopo la gastrectomia, ci sono spesso un gran numero di intestini piccoli. Nello spazio posteriore, a causa dell'intrusione di digiuno prossimale, la distensione addominale del paziente non è evidente, il vomito è più frequente, ma i sintomi clinici e i segni delle emorroidi interne e la fistola di uscita sono diversi.
(1) Input 襻 疝: più manifestato come dolore persistente nell'addome superiore, meno vomito e vomito non contiene bile, il gonfiore non è evidente, l'addome superiore spesso tocca la massa tenera, i suoni intestinali non lo sono Irrompere, annusare raramente il suono dell'acqua.
(2) Uscita 襻 疝: manifestata come addome superiore parossistico o crampi sinistro dell'addome superiore, la maggior parte dei pazienti con lombalgia, vomito, vomito contiene bile, la distensione addominale è relativamente evidente, può sentire l'odore dell'intestino Il suono del russare o del gas sull'acqua, l'assenza di massa addominale, l'esame a raggi X del tubo dello stomaco nello iodio può essere visto nello stomaco residuo del ritardo di svuotamento dell'agente di contrasto e / o l'ostruzione dell'espettorato di uscita, l'output visibile della posizione obliqua si trova dietro l'ingresso 袢Inoltre, l'espettorato di input del paziente che viene scaricato dalla cresta iliaca può anche essere ostruito dalla compressione sull'anello della caviglia, avendo così sia i sintomi che i segni della fistola digiunale in ingresso e l'ostruzione della fistola in uscita.
2. Peritonite diffusa, prestazioni di shock tossico
Man mano che la malattia progredisce, dilatazione del tubo intestinale, disturbo della circolazione intestinale e persino strangolamento, se non può essere risolto nel tempo, il disturbo della circolazione intestinale viene aggravato, si verifica una necrosi dell'intestino tenue, appare una peritonite diffusa a causa della necrosi dell'intestino tenue, diffusa Peritonite, una grande quantità di assorbimento di tossine, i pazienti possono sviluppare rapidamente shock tossici, alcuni pazienti hanno muco e sangue, esame fisico: significativa distensione addominale, suoni intestinali indeboliti o scomparsi, evidente irritazione peritoneale, ottusità mobile percussiva positiva, puntura addominale e liquido emorragico, Tutto il corpo ha mostrato una temperatura corporea elevata, frequenza del polso fine, piccola differenza di pressione del polso, meno urina e nessun evidente miglioramento dei sintomi del trattamento anti-shock.
3. Disturbi dell'equilibrio idrico, elettrolitico e acido-base
A causa dell'incapacità di mangiare e del vomito frequente, si perde una grande quantità di liquido gastrointestinale e bile; il tubo intestinale ostruito è eccessivamente espanso, il disturbo del ritorno venoso causato dalla compressione della parete intestinale, il plasma che perde nel lume intestinale e nella cavità addominale, e il restringimento intestinale provoca una grande perdita di sangue, ecc. Acqua, volume del sangue ridotto e acidosi metabolica.
Esaminare
Esame delle emorroidi interne dopo resezione
Esame del sangue
(1) Conta e classificazione dei globuli bianchi: generalmente aumenta, più ampio è il range di infiammazione, più grave è l'infezione, più evidente è l'aumento della conta dei globuli bianchi.
(2) Emoglobina ed ematocrito: il corpo è gravemente disidratato, il sangue è concentrato e l'emoglobina e l'ematocrito sono leggermente elevati.
2. Gli elettroliti sierici (K, Na, Cl-) possono riflettere l'equilibrio di acqua, elettrolita e acido-base.
3. L'analisi dei gas nel sangue è diminuita, SB diminuito, valore BE negativo, PCO2 ha mostrato un declino compensativo, considerando la possibilità di acidosi metabolica.
4. L'amilasi sierica superiore a 500 U suggerisce una pancreatite acuta, poiché l'amilasi sierica aumenta entro 2-12 ore dall'esordio e torna alla normalità dopo 48-72 ore. A questo punto, la quantità totale di amilasi urinaria può essere misurata per 2 ore e l'ammilasi urinaria all'ora supera A 300U, la percentuale di precisione diagnostica è più alta.
5. Valore di clearance dell'amilasi / creatinina Nella pancreatite acuta, ci sono più amilasi renale rispetto alla creatinina, quindi il valore di> 5 è altamente indicativo di pancreatite acuta.Se si tratta di un'ostruzione dell'espettorato di input semplice, l'amilasi sierica può essere elevata, ma l'amilasi / il valore di clearance della creatinina non aumenta, è significativo per la diagnosi differenziale.
Ispezione ausiliaria
1. Film normale addominale a raggi X.
C'è una fistola intestinale allargata nell'addome superiore sinistro, un livello liquido nel piccolo omento, deformazione da compressione dello stomaco residuo e altri segni di ostruzione meccanica.
2. Angiografia gastrointestinale a raggi X.
L'agente iodio viene iniettato attraverso il tubo gastrico per mostrare l'ostruzione dell'espettorato in uscita e lo striscio obliquo mostra che l'uscita 袢 si trova dietro l'ingresso 襻.
Diagnosi
Diagnosi diagnostica delle emorroidi interne dopo resezione
diagnosi
L'incidenza di questa malattia è bassa, i primi sintomi sono atipici e la diagnosi è difficile. Per coloro che si sospetta siano complicati dalle emorroidi interne postoperatorie, le seguenti condizioni dovrebbero essere comprese in dettaglio: includendo e analizzando le caratteristiche cliniche, quando la resezione gastrica di tipo Biumth II, la chirurgia Il paziente deve essere considerato per le seguenti condizioni.
1. I pazienti con una storia di gastrectomia maggiore devono prestare attenzione alla procedura chirurgica, all'estensione della resezione del tessuto gastrico, alla lunghezza del digiuno e al metodo di anastomosi del digiuno gastrico (prima o dopo il colon, il digiuno prossimale è piccolo o curvo). La posizione dell'apertura mesenterica trasversale e la posizione fissata sullo stomaco residuo.
2. Manifestazioni cliniche di pazienti con anamnesi di gastrojejunostomy (chirurgia di Billroth II) con gastrectomia maggiore, le seguenti prestazioni sono altamente sospettate.
(1) Insorgenza improvvisa, rapida progressione, ostruzione intestinale strangolata, peritonite diffusa e shock tossico a breve termine.
(2) dolore persistente nell'addome superiore, aggravamento parossistico, accompagnato da dolore nella zona posteriore o radiazioni alla spalla sinistra, nausea, vomito più frequentemente (può contenere la bile), il dolore addominale dopo il vomito non allevia ancora, come meno vomito, vomito Il contenimento della bile può essere considerato la possibilità di immettere espettorato; il vomito è elevato, il vomito è frequente e il vomito contiene bile, che è considerata come espettorato di uscita.
(3) Segni: ci sono cicatrici chirurgiche nell'addome, la distensione addominale del paziente non è evidente, l'addome superiore sinistro è tenero, i muscoli sono tesi e la massa può spesso essere toccata. I suoni intestinali non sono ipertiroidismo e c'è poco suono di acqua e acqua; Ovviamente, l'intero addome è ampiamente tenero e i suoni intestinali sono ipertiroidismo precoce.In casi gravi, il polso è veloce, sudore freddo, pallido, bassa pressione sanguigna e altre ostruzioni intestinali strangolate.
Diagnosi differenziale
La malattia dovrebbe essere distinta dall'ostruzione o rottura anastomotica, altre cause di ostruzione dell'espettorato e pancreatite postoperatoria e altre complicanze.Un gran numero di dati clinici ha confermato che la rottura del moncone duodenale, ostruzione intestinale, emorroidi interne dopo chirurgia gastrica Tali complicanze possono causare elevati livelli di amilasi sierica, che viene facilmente diagnosticata come pancreatite acuta postoperatoria. I dati rilevanti non sono infrequenti. Pertanto, quando si riscontra un aumento dell'amilasi sierica, la possibilità di malattie correlate deve essere attentamente considerata per evitare ritardi nella chirurgia.
