colecistite acuta
Introduzione
Introduzione alla colecistite acuta La colecistite acuta è un'infiammazione suppurativa acuta della cistifellea, l'80% associata ai calcoli biliari, è uno dei più comuni addome acuto. Le cause più comuni di questa malattia sono: 1. Pietre nell'incarcerazione del dotto cistico causate da ostruzione, colestasi della colecisti, sali biliari concentrati danneggiano la mucosa della colecisti causata da infiammazione. 2. Infezioni batteriche, batteri patogeni comuni sono Escherichia coli, aerogeni, Pseudomonas aeruginosa, ecc., Principalmente dal tratto biliare retrograda. 3. Stimolazione chimica: alte concentrazioni di sali biliari stimolano l'infiammazione acuta della mucosa della colecisti. Spesso si verifica dopo un trauma o dopo un intervento chirurgico addominale non correlato al sistema biliare. Negli ultimi anni, con i cambiamenti nelle abitudini alimentari del popolo cinese e l'invecchiamento, l'incidenza dei calcoli biliari nelle persone urbane è aumentata in modo significativo, pertanto la colecistite acuta è più comune nei residenti urbani, il tasso di incidenza degli adulti è più elevato e il tasso di incidenza degli anziani è più elevato. L'incidenza delle donne è alta, secondo le statistiche femminile: il maschio è 2: 1. Gli episodi ripetuti di sintomi acuti di questa malattia possono essere convertiti in colecistite cronica. Allo stato attuale, il tasso di guarigione del trattamento chirurgico di questa malattia è elevato. La colecistite semplice lieve può essere trattata con farmaci; per colecistite suppurativa o cancrenosa deve essere trattata prontamente per evitare complicazioni. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,036% Persone sensibili: adulti, anziani, donne obese Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: peritonite biliare, ascesso epatico, calcoli biliari, iponatriemia, malnutrizione, diarrea, singhiozzo, sanguinamento biliare, ostruzione intestinale, ittero
Patogeno
Causa di colecistite acuta
Ritenzione biliare (30%):
Questo è un fattore pionieristico di base nel causare colecistite acuta e le ragioni possono essere ampiamente divise in due categorie:
Ostruzione meccanica: si ritiene generalmente che oltre il 90% dei pazienti con colecistite acuta abbia calcoli incarcerati nel collo della cistifellea o nel dotto cistico, con conseguente ritenzione biliare; alcuni autori ritengono che anche se non c'è pietra nella cistifellea durante l'intervento chirurgico o l'autopsia, non può essere dimostrato nella fase iniziale della lesione. Sono presenti pietre e le pietre potrebbero essere state drenate nel dotto biliare comune. Oltre alle pietre, la connessione tra il dotto cistico e il dotto biliare comune può anche essere dovuta a un piccolo angolo, il dotto cistico stesso è troppo tortuoso, deformato o vasi sanguigni anormali, aderenze infiammatorie periferiche, perforazione di afidi e gonfiore dei linfonodi causano ostruzione e ritenzione biliare. Gli studi sui disturbi funzionali hanno confermato che i muscoli biliari, i disturbi neurologici e il normale svuotamento della cistifellea sono bloccati, causando ritenzione biliare temporanea. Quando ci sono lesioni negli organi addominali, come stomaco, ulcera duodenale, appendicite cronica o periarterite, il nervo viscerale viene trasmesso alla corteccia cerebrale mediante stimolazione patologica, causando disfunzione della corteccia, causando in tal modo il dotto cistico in modo riflessivo. Lo sfintere e la disfunzione dello sfintere papillare duodenale causano la paralisi, con conseguente ritenzione della bile in tutto il sistema biliare. La ritenzione biliare a lungo termine e la concentrazione nella cistifellea possono stimolare la mucosa della colecisti, causando lesioni infiammatorie e l'infezione batterica può formare colecistite acuta.
Infezione batterica (30%):
Circa il 70% dei batteri che causano la colecistite acuta sono Escherichia coli, altri includono Klebsiella, Clostridium, Staphylococcus, Salmonella typhi, Paratyphoid, Staphylococcus e pneumococco. Circa il 50% dei pazienti con colecistite acuta ha una cultura biliare positiva. Il percorso di invasione batterica è di solito attraverso i vasi biliare o linfatico, e talvolta può essere retrogrado nel tratto biliare o disseminazione ematica attraverso l'intestino. In breve, ci sono molti percorsi per i batteri per raggiungere la cistifellea.
Altri motivi (10%):
Ci sono alcuni casi nella clinica che non hanno ritenzione biliare o infezione batterica per altri motivi. Principalmente visto nel trauma e nel reflusso pancreatico. Il trauma, inclusi interventi chirurgici, ustioni, ecc., Può portare a colecistite acuta. In caso di trauma, la viscosità biliare aumenta a causa di dolore, febbre, disidratazione, stress emotivo, ecc. E rallenta lo svuotamento. Inoltre, quando i dotti pancreatici e biliare sono ostruiti, la tripsina nel succo pancreatico reflusso viene attivata dalla bile, che si lega agli acidi biliari e attiva anche la fosfolipasi per convertire la lecitina in lisolecitina, che agiscono entrambe sulla parete della cistifellea. , causando danni.
Prevenzione
Prevenzione della colecistite acuta
Per prevenire la colecistite acuta, è necessario eseguire le seguenti operazioni:
1, prestare attenzione alla dieta, il cibo è leggero, adatto per mangiare cibi grassi e fritti, grigliati.
2, mantenere le feci lisce.
3, per cambiare lo stile di vita sedentario, più camminare, più esercizio fisico.
4, per aumentare il sesso, la famiglia a lungo termine non è gelosa, le persone di cattivo umore possono causare o aggravare la malattia, essere di larghe vedute, a proprio agio.
Complicazione
Complicanze acute della colecistite Complicanze peritonite biliare ascesso epatico calcoli biliari iponatriemia malnutrizione diarrea inversione sanguinamento biliare ostruzione intestinale ittero
1, colecistite da enfisema acuto: questo è un tipo speciale di colecistite, principalmente causata da Clostridium perfringens nella flora anaerobica, spesso associata a streptococco, Escherichia coli e altre infezioni miste La principale causa di infezione batterica è dovuta allo sviluppo della colecistite acuta in una certa misura, empiema nella cistifellea, necrosi ischemica della cistifellea, che non solo provoca una diminuzione della pressione parziale di ossigeno nel tessuto, i batteri anaerobici sono facili da allevare e vari batteri producono continuamente gas. Quindi, si diffonde intorno alla cistifellea: negli ultimi anni, studiosi nazionali e stranieri ritengono che la bile purulenta nella cistifellea stimoli la mucosa della colecisti, rilasciando il lisozima, causando ulteriori danni alla mucosa della colecisti e la fosfatasi A può anche promuovere la lecitina nella bile. Viene convertito in lisolecitina, che favorisce l'emolisi delle mucose e l'emorragia.
Le manifestazioni cliniche del paziente sono simili alla colangite acuta grave: a volte il paziente può avere ittero e melena.L'ittero è principalmente causato dalla cistifellea ingrossata o dalla pietra che comprime il dotto biliare. La maggior parte dei pazienti ha evidente distensione addominale. Se la perforazione della colecisti è combinata, può apparire la bile. I segni di peritonite possono causare sindrome da disfunzione multipla d'organo nei casi più gravi.
Enfisema colecistite acuta sul film radiografico addominale, dopo 24 a 48 ore dall'esordio, la parete della cistifellea si addensa e accumula gas. Man mano che la condizione peggiora, può diffondersi ai tessuti circostanti della cistifellea. Se la cistifellea è necrotica, può comparire l'ascella. L'effusione di gas libero e ascite, nei segni dei raggi X dovrebbe prestare attenzione all'identificazione del gas della cistifellea nel tratto intestinale della cistifellea, l'ecografia B può essere vista nella parete della cistifellea e il gas della cavità della cistifellea e i segni degli ultrasuoni della colecistite acuta, a causa del tasso di mortalità per malattia Più in alto, le lesioni si sviluppano rapidamente, nella fase iniziale possono verificarsi cancrena e perforazione della cistifellea, quindi devono essere eseguite colecistectomia precoce o ostomia della colecisti e deve essere eseguito il drenaggio addominale.
2, perforazione della colecisti: la perforazione acuta della colecistite può avere una varietà di manifestazioni cliniche:
(1) la bile entra nella cavità addominale, causando peritonite biliare;
(2) formazione secondaria di ascesso epatico;
(3) adesione al tessuto circostante, eventualmente formando un ascesso attorno alla cistifellea;
(4) La formazione di emorroidi interne con tessuti e organi adiacenti, come la gastroparesi della colecisti, il duodeno della colecisti o la fistola del colon, ecc. Tra questi, l'ascesso più comune intorno alla cistifellea, seguito dalla peritonite biliare, la causa della perforazione della colecisti è più complicata. La causa principale è il disturbo della circolazione sanguigna della cistifellea, la cancrena della cistifellea, il tempo di perforazione è influenzato dall'aumento della pressione nella cistifellea, dallo spessore della parete della cistifellea e dal grado di fibrosi, dalla gonfiore della cistifellea, dalla compressione meccanica dei calcoli biliari, dalla cistifellea e dai tessuti circostanti. Il grado di adesione e altri fattori, dovuti al verificarsi di perforazione della cistifellea, maggiori complicanze e un certo tasso di mortalità, è raccomandato per il trattamento chirurgico attivo.
3, emorroidi interne della cistifellea: emorroidi interne della cistifellea principalmente colecistite, colelitiasi come principali manifestazioni cliniche, a causa di diverse parti dell'espettorato hanno manifestazioni cliniche diverse, la più comune è la fistola gastrointestinale della cistifellea, alcune sono la cistifellea e la pelvi renale, vescica L'ovaio o l'utero formano emorroidi interne: clinicamente, la cistifellea e lo stomaco, il duodeno, il colon e il dotto biliare comune formano l'emorroide interna.Dopo la formazione di emorroidi interne, le principali manifestazioni cliniche sono ricorrenti infezione biliare e reflusso acuto. Colecistite, calcoli biliari scaricati attraverso la fistola duodenale, possono verificarsi ostruzione duodenale, se corrono verso l'intestino tenue, possono causare ostruzione meccanica all'estremità inferiore dell'intestino tenue, clinicamente nota come ostruzione intestinale del calcoli biliari e colon della cistifellea I pazienti con delirio spesso presentano steatorrea, iponatriemia, malnutrizione, ecc. Letteratura nazionale e internazionale completa, i pazienti con colecistite devono considerare la possibilità di emorroidi interne alla cistifellea quando presentano le seguenti manifestazioni cliniche:
(1) insorgenza improvvisa di colica biliare e febbre, brividi, ittero, sollievo dai sintomi dopo il trattamento di auto o anti-infiammatorio.
(2) Diarrea a lungo termine, soprattutto dopo aver mangiato cibi grassi.
(3) Singhiozzo. Vomito biliare.
(4) Emorragia biliare.
(5) ostruzione intestinale.
L'ecografia B ha un tasso diagnostico più elevato per i calcoli biliari, ma è difficile rilevare le emorroidi interne. Scansioni TC dopo scansioni dei media di contrasto orale possono essere trovate nella cistifellea e un'alta densità della densità intestinale. La diagnosi è stabilita, farina di bario e film normale addominale a raggi X. È un metodo clinico importante e pratico per diagnosticare la fistola della cistifellea. Il primo può diagnosticare direttamente la fistola gastrointestinale della cistifellea. Il secondo può vedere il riempimento di gas nella cistifellea o nel dotto biliare. È possibile vedere singoli calcoli nell'intestino, ma Oddi deve essere escluso. Rilassamento dello sfintere, enfisema colecistite, colangite, anastomosi biliare e altri fattori, il PTC mostra un chiaro tratto biliare, se si trova che l'agente di contrasto entra nell'intestino con passaggio anomalo, si può fare una diagnosi, ERCP trovato nel duodeno È possibile diagnosticare un'apertura anomala e un trabocco della bile.
4, ascesso epatico: più si verifica nel segmento V del fegato immediatamente adiacente al letto della cistifellea, un piccolo numero di altre parti dell'ascesso epatico, la causa può essere l'invasione acuta della colecistite da colecistite suppurativa al tessuto epatico, con la colecistite alleviare l'ascesso epatico appare e aggravato Può anche invadere l'essenza del tessuto epatico per la perforazione della colecistite acuta.Il paziente ha febbre alta, brividi e l'esame TC del fegato mostra aree a bassa densità e liquide scure nel segmento V del fegato.
Sintomo
Sintomi acuti di sintomi della cistifellea Sintomi comuni Febbre parete della cistifellea spesso dolore addominale gonfiore mal di schiena destra ittero colica colecisti cistifellea segno di tenerezza nausea dito mignolo unghie depressione
1, improvvisi crampi persistenti nell'addome superiore destro, radiazioni nella zona sottoscapolare destra, accompagnati da nausea, vomito.
2, brividi, febbre, anoressia, distensione addominale.
Il 3, 10% dei pazienti può presentare lieve ittero.
4, in passato c'era un'anamnesi simile, la dieta a base di grassi è facile da indurre, causata da calcoli biliari, l'insorgenza notturna è una caratteristica.
5, tensione muscolare addominale superiore destra, tenerezza o tenerezza di rimbalzo, Murphy (Murphy) segno positivo, il 30% -50% dei pazienti può raggiungere il gonfiore della cistifellea con tenerezza.
Esaminare
Esame della colecistite acuta
[Ispezione di laboratorio]
1, il numero totale di globuli bianchi e neutrofili: circa l'80% dei pazienti con aumento della conta dei globuli bianchi, la media è (10 ~ 15) × 10 9 / L, il grado di elevazione è correlato alla gravità della malattia e alla presenza o assenza di complicanze, se il numero totale di globuli bianchi A 20 × 10 9 / L o più, si deve considerare la presenza di necrosi o perforazione della colecisti.
2, bilirubina totale sierica: clinicamente circa il 10% dei pazienti ha ittero, ma la bilirubina totale sierica è aumentata di circa il 25%, la bilirubina totale sierica nei pazienti con colecistite acuta generalmente non supera i 34 μmol / L, se superiore a 85,5 μmol / L dovrebbe considerare la presenza di calcoli del dotto biliare comuni; in combinazione con pancreatite acuta, anche il contenuto di amilasi nelle urine è aumentato.
3, aminotransferasi sierica: il 40% dei pazienti con transaminasi sierica non è normale, ma la maggior parte di essi è inferiore a 400 U, raramente fino al livello di epatite acuta.
[Esame dell'immagine]
1, ecografia B-mode
L'ecografia B è un metodo di esame non invasivo rapido e semplice per la colecistite acuta Le principali caratteristiche ecografiche sono:
(1) Il diametro lungo e l'ampio diametro della cistifellea possono essere normali o leggermente più grandi e sono spesso ellittici a causa dell'aumento della tensione.
(2) La parete della cistifellea è ispessita e il contorno è sfocato; a volte è per lo più a doppio anello e il suo spessore è superiore a 3 mm.
(3) La permeabilità del contenuto della cistifellea viene ridotta e compaiono i punti di eco sparsi nella nebbia.
(4) L'effetto di potenziamento del bordo inferiore della cistifellea è indebolito o scomparso.
2, ispezione a raggi x
Quasi il 20% dei calcoli biliari acuti può essere visualizzato in semplici radiografie, colecistite suppurativa o versamenti della cistifellea e può anche mostrare ombre della massa della cistifellea allargata o del tessuto infiammatorio.
3, esame CT
L'ecografia B a volte può sostituire la TC, ma i pazienti che hanno complicazioni e non possono essere diagnosticati devono sottoporsi a esame TC. La TC può mostrare ispessimento della parete della cistifellea più di 3 mm. Se i calcoli della cistifellea vengono invasi nel dotto cistico, la cistifellea viene notevolmente ingrandita e lo strato subserosale della cistifellea Il tessuto periferico e il grasso sono anelli a bassa densità dovuti all'edema secondario. La perforazione della cistifellea può essere vista come un ascesso liquido nella fossa della cistifellea. Ad esempio, ci sono bolle nella parete della cistifellea o nella cistifellea, che suggeriscono "enfisema colecistite". Questo paziente ha spesso la cistifellea. È stata in cancrena e la densità della parete infiammatoria della cistifellea è notevolmente migliorata quando la scansione è migliorata.
4, colangiografia endovenosa
Per la colecistite acuta refrattaria, se la bilirubina sierica è entro il 3 mg% (51μmol / L), non vi è alcun danno grave alla funzionalità epatica.La colangiografia endovenosa può essere eseguita entro 24 ore dall'ammissione (i pazienti non hanno bisogno di preparazione, usano il 30% biliare Glucamina 20 ml), se il dotto biliare e la cistifellea sono sviluppati, la colecistite acuta può essere esclusa; solo lo sviluppo ritardato della cistifellea, può anche escludere la colecistite acuta, lo sviluppo del dotto biliare e la cistifellea non si sviluppa ancora dopo 4 ore, può essere diagnosticata come colecistite acuta, cistifellea La maggior parte dei dotti biliari non è sviluppata, la maggior parte di essi è colecistite acuta e attualmente l'ecografia è diventata la prima scelta per le malattie biliari e raramente è stata utilizzata la colangiografia orale e endovenosa.
5. Imaging dei radionuclidi
L'iniezione endovenosa di 131I-colofonia o acido 99mTc-dimetiliminodiacetico (99mTc-HIDA) è stata eseguita dopo la scansione del fegato e della cistifellea.In genere, la cistifellea non era radioattiva entro 90 minuti dopo l'iniezione, suggerendo che il dotto cistico è irragionevole, soprattutto colecistite acuta. Pertanto, questo metodo è sicuro e affidabile e il tasso positivo è elevato, pertanto la scintillazione 99mTc-HIDA può essere utilizzata come prima scelta per la colecistite acuta.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione della colecistite acuta
diagnosi
Dolore improvviso nel quadrante superiore destro e radiazione alla spalla destra e alla schiena, accompagnati da febbre, nausea, vomito, esame fisico della tenerezza del quadrante superiore destro e salute muscolare, segno di Murphy positivo, aumento della conta dei globuli bianchi, ecografia B ha mostrato edema della parete della cistifellea, è possibile confermare la diagnosi Per questa malattia, se c'è una storia di colica biliare in passato, la diagnosi è più certa.
Va sottolineato che dal 15% al 20% dei casi presenta lievi manifestazioni cliniche o che alcuni sintomi sono alleviati immediatamente dopo l'insorgenza dei sintomi, ma le condizioni reali continuano a progredire, il che può aumentare la difficoltà della diagnosi.
Il test di drenaggio duodenale non aiuta la diagnosi di colecistite acuta, ma promuoverà la contrazione della colecisti e aggraverà il dolore addominale, causando l'incarcerazione di calcoli biliari. Pertanto, nella fase acuta della malattia, il drenaggio duodenale dovrebbe essere considerato controindicazione.
Diagnosi differenziale
1, perforazione dell'ulcera duodenale: la maggior parte dei pazienti ha una storia di ulcere, il grado di dolore addominale è più grave, mostrando dolore continuo al coltello, a volte può causare il paziente in stato di shock, la tonicità della parete addominale è significativa, spesso "simile a una piastra", tenerezza, Il dolore di rimbalzo è evidente; i suoni intestinali scompaiono; l'esame a raggi X addominale può trovare gas libero sotto l'ascella, ma solo pochi casi non hanno una storia tipica di ulcera, una piccola perforazione o perforazione cronica non è tipica, il che può causare difficoltà diagnostiche.
2, pancreatite acuta: il dolore addominale è principalmente nell'addome superiore o sinistro, i segni non sono così evidenti come la colecistite acuta, il segno di Murphy negativo; l'amilasi sierica è aumentata in modo significativo; l'ecografia B mostra un allargamento del pancreas, un confine poco chiaro, ecc. Senza cistifellea acuta Segni di infiammazione; l'esame TC è più affidabile per la diagnosi di pancreatite acuta rispetto all'ecografia B, poiché l'ecografia B è spesso poco chiara a causa della flatulenza dell'addome.
3, appendicite acuta alta: dolore addominale metastatico, dolorabilità della parete addominale, rigidità del muscolo addominale possono essere confinati all'addome superiore destro, facilmente diagnosticati come colecistite acuta, ma l'ecografia B senza segni di colecistite acuta e il segno di Rovsing (Ruo Benzene) sono positivi ( L'addome inferiore sinistro può causare dolore nell'appendice, aiuta a identificare, inoltre la storia di episodi ricorrenti di colecistite e le caratteristiche del dolore sono utili anche per la diagnosi differenziale.
4, colica ostruzione intestinale acuta nell'addome inferiore, spesso accompagnata da suoni intestinali ipertiroidismo, "tono metallico" o gas sull'acqua, il dolore addominale non è radioattivo, i muscoli addominali non sono nervosi, l'esame a raggi X mostra che l'addome ha un livello fluido.
5, la febbre del calcolo renale destro è rara, i pazienti con lombalgia, radiazioni al perineo, area renale con dolore espettorato, ematuria grave o ematuria microscopica, il film normale addominale a raggi X possono mostrare calcoli positivi, rene B-ultrasuono Pietra o con espansione del bacino renale.
6, i pazienti con polmonite lobare destra e pleurite possono anche avere dolore al quadrante superiore destro, dolorabilità e salute muscolare e colecistite acuta mista, ma la malattia ha spesso febbre alta, tosse, dolore toracico e altri sintomi, esame del torace suoni respiratori polmonari ridotti, Può sentire l'odore dell'attrito vocale o pleurico e i raggi X possono aiutare a diagnosticare.
7, malattia coronarica: il dolore all'angina può spesso coinvolgere l'addome superiore o l'addome superiore destro, se diagnosticato erroneamente come colecistite acuta e anestesia o chirurgia, a volte può portare alla morte dei pazienti, quindi tutti i pazienti di età superiore ai 50 anni presentano sintomi di dolore addominale mentre Se hai tachicardia, aritmia o ipertensione, devi identificare un elettrocardiogramma.
8, epatite virale acuta: l'epatite acuta di ittero acuto può avere colecistite simile dolore addominale superiore destro e salute muscolare, febbre, conta dei globuli bianchi e ittero, ma i pazienti con epatite hanno spesso perdita di appetito, affaticamento, febbre bassa e altri sintomi prodromici; esame fisico spesso Si può constatare che l'area del fegato è generalmente tenera, i globuli bianchi generalmente non aumentano e la funzionalità epatica è ovviamente anormale, il che generalmente non è difficile da identificare.
