nefropatia da mieloma multiplo
Introduzione
Introduzione alla nefropatia da mieloma multiplo La nefropatia da mieloma multiplo si riferisce all'infiltrazione delle cellule di mieloma e alle enormi anomalie renali causate dallo scarico di immunoglobuline anomale dalle urine.La nefropatia da mieloma multiplo è la causa più comune di insufficienza renale dovuta alla formazione tubulare tubulare. Pertanto, è anche chiamato mielomacastnephropathy (MCN). Le manifestazioni cliniche sono principalmente proteinuria versata, che può causare insufficienza renale cronica o acuta, sindrome nefrosica e sindrome di Fanconi. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,002% Persone sensibili: nessuna persona specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: polmonite sepsi
Patogeno
Cause della nefropatia da mieloma multiplo
Grandi quantità di proteine della catena leggera causano danni tubulari (20%):
Le cellule di mieloma producono un gran numero di immunoglobuline monoclonali anormali, in cui la catena leggera delle immunoglobuline può essere filtrata dal glomerulo a causa del suo alto peso molecolare ed entra nei tubuli renali in grande quantità, superando di gran lunga il tasso massimo di riassorbimento dei tubuli renali. La proteina della catena viene escreta dall'urina, chiamata proteinuria da tracimazione. La principale caratteristica della MMN è la presenza di un gran numero di immunoglobuline a catena leggera nei tubuli renali, che formano un tipo speciale di fusione, causando un'ostruzione tubulare nei tubuli renali e possono anche causare tubuli renali. danni.
Nefropatia da calcio elevata (20%):
Oltre a secernere l'immunoglobulina monoclonale, le cellule di osteoblasti secernono un gran numero di fattori di attivazione degli osteoclasti, che stimolano gli osteoclasti, producono osteolisi localizzata e aumentano il calcio nel sangue. Inoltre, le lesioni dell'osteomielopatia hanno l'osteogenesi. L'attivazione cellulare è inibita, tutti i suddetti fattori possono portare a ipercalcemia, calcio urinario elevato, che causa danni ai tessuti renali e funzione renale, calcio ematico elevato e calcio urinario elevato promuovono sali di calcio nei tubuli renali, deposizione interstiziale, causando malattia da deposizione di calcio renale Un'ampia deposizione calcarea porta a una riduzione della funzione di concentrazione renale.Alte concentrazioni di sali di calcio si aggregano in BJP in calcoli tubulari o formati nei tubuli renali, compromettendo ulteriormente la funzione tubulare renale. Pertanto, l'ipercalcemia e le proteine della catena leggera sono considerate I principali fattori di rischio di MMN.
Nefropatia da acido urico (15%):
Pazienti con MM a causa della distruzione delle cellule tumorali o chemioterapia, aumento del catabolismo dell'acido nucleico, produzione eccessiva di iperuricemia secondaria di acido urico nel sangue, iperuricemia a lungo termine, midollo renale in stato ipossico, basso pH La deposizione di acido urico provoca danni al tubulointerstiziale, inoltre i cristalli di urato non solo danneggiano le cellule epiteliali tubulari renali, ma bloccano anche i tubuli renali, formano ostruzione renale e sviluppano nefropatia ostruttiva.
L'infiltrazione di cellule tumorali nel midollo osseo è l'organo principale che produce le plasmacellule, pertanto la lesione primaria di MM si trova principalmente nel midollo osseo.Oltre a midollo osseo, linfonodi, milza, tratto digestivo e tessuto linfoide sottomucoso del tratto respiratorio superiore possono anche produrre plasmacellule, che diventano lesioni primarie. Oltre alle lesioni primarie, le cellule tumorali possono anche infiltrarsi in altri tessuti e organi, possono essere coinvolti anche reni, polmoni, tratto digestivo, cuore, tiroide, testicolo, ovaia, utero, ghiandola surrenale, tessuto sottocutaneo, cellule tumorali che si infiltrano nel parenchima renale Il tessuto renale è danneggiato e si ritiene generalmente che le cellule tumorali si infiltrino direttamente nel tessuto renale e che il volume del rene interessato sia significativamente aumentato.
Nell'amiloidosi della MM, il complesso della catena leggera immunoglobulinica monoclonale e il polisaccaride si depositano nei tessuti e negli organi, causando amiloidosi, causando manifestazioni cliniche corrispondenti, come ipertrofia della lingua, epatosplenomegalia, ingrossamento del cuore, neuropatia periferica, funzione renale I danni, ecc., Possono causare amiloidosi renale, fibre amiloidi depositate principalmente nella membrana basale glomerulare, mesangio, membrana basale tubulare renale e interstiziale e infine portare a insufficienza renale.
Iperviscosità Le cellule del mieloma secernono grandi quantità di immunoglobulina monoclonale, che aumenta la viscosità del sangue e causa emodinamica renale e disturbi microcircolatori.
L'immunoglobulina anomala della crioglobulinemia ha le caratteristiche della precipitazione a freddo ed è facile da accumulare nei capillari glomerulari, causando danni ai reni.
Infezione delle vie urinarie MM pazienti con bassa resistenza sistemica, facile da accompagnare infezione delle vie urinarie, con conseguente riduzione della resistenza sistemica, in primo luogo, immunodeficienza, cellule del mieloma secernono determinate sostanze, inibiscono la funzione dei macrofagi, lo rendono mediato normale La sintesi delle immunoglobuline è inibita; la seconda è che l'anormale proteina della catena leggera secreta dalle cellule del mieloma compromette la fagocitosi e gli effetti modulanti dei granulociti sui batteri e, inoltre, i fattori locali che portano all'infezione del tratto urinario sono il tratto urinario e l'acido urico. I cristalli di sale bloccano i tubuli renali, i calcoli urinari causano ostruzione e la resistenza locale alla mucosa del tratto urinario diminuisce.
L'eziologia della MM non è stata completamente chiarita: esperimenti su animali e osservazioni cliniche possono indicare fattori correlati a fattori genetici, infezione virale, radiazioni ionizzanti e stimolazione dell'antigene cronico.In anni recenti, alcuni studi hanno scoperto che il gene C-myc si ricombina e alcuni hanno alti livelli di proteina del gene H-ras. La regolazione anormale del fattore linfocitario, in particolare la secrezione di interleuchina-6, è associata alla patogenesi della MM.
patogenesi
L'eziologia della proteina MM anormale nella deposizione glomerulare rimane poco chiara La patogenesi della nefropatia e della nefrotossicità della proteina della catena leggera libera nei pazienti con MM, ipercalcemia, iperuricemia, sindrome da iperviscosità e amiloidosi renale Altre infiltrazioni plasmatiche correlate, come l'acidosi tubulare renale e il parenchima renale, sono anche coinvolte nella patogenesi della nefropatia da MM. Secondo il sito della lesione, la nefropatia da MM può essere suddivisa in danno tubulare renale e danno glomerulare.
1. Nefrotossicità dei linfociti B della catena leggera delle immunoglobuline o delle cellule del plasma proliferazione anormale, produzione e secrezione di immunoglobuline monoclonali anormali, dovute a sintesi sbilanciata di catene pesanti e leggere, con conseguente flusso eccessivo di catene leggere libere È facilmente filtrato attraverso il glomerulo e quando l'eccesso di filtrazione supera la capacità massima di riassorbimento del tubulo renale, viene escreto dalle urine e viene chiamato proteinuria di Bence-Jones.
(1) teoria dell'ostruzione tubulare: questa teoria ritiene che la proteina della catena leggera filtrata dal glomerulo superi la capacità massima di riassorbimento del tubulo prossimale, la proteina della catena leggera che non viene riassorbita raggiunge il tubulo renale distale e l'acidità concentrata Il fluido tubulare forma una forma tubolare con la proteina Tamm-Horsfall (TH), che blocca i tubuli renali distali, composti tubolari di proteine a catena leggera e proteina TH, e sono presenti fibrinogeno e albumina, che sono eosinofili. Esistono cellule infiammatorie e sincizi, che formano un enorme cast, che ostruisce completamente i tubuli distali e / o condotti di raccolta, caratteristica dei reni del mieloma, molti dei quali specifici, come le microsfere. Cristalli a forma di ago, pentagonali o esagonali, che sono stati colorati con proteina TH e proteine della catena leggera, non sono stati trovati in circa il 30% dei pazienti, pertanto molti studiosi hanno suggerito che alcune proteine della catena leggera possono danneggiare direttamente le cellule tubulari.
(2) teoria della tossicità tubulare renale: la proteina della catena leggera nel filtrato glomerulare viene riassorbita dal tubulo renale prossimale, degradata nel lisosoma e prodotta tossicità, causando danno tubulare renale, proteina della catena leggera in 10-4 ~ 10- Alla concentrazione di 6 M, l'attività di Na-K-ATPasi nella membrana epiteliale tubulare renale è stata inibita, indicando che la proteina della catena leggera ha un effetto tossico diretto sulle cellule epiteliali tubulari renali. L'effetto tossico della catena leggera κ sul tessuto renale è maggiore di quello della catena leggera λ. La proteina forte, a catena leggera ha diversi gradi di nefrotossicità e si pensa sia correlata alla composizione aminoacidica della regione variabile della proteina a catena leggera, che è correlata alla differenza nelle proprietà fisiche e chimiche come la carica netta e la solubilità. Il danno tubulare renale diretto è carico positivamente. La proteina di filtrazione è più importante e il cambiamento del pH delle urine gioca un ruolo importante nella nefrotossicità della catena leggera. L'urina acida può aumentare la filtrazione dell'escrezione della catena leggera, mentre l'urina alcalina ne riduce l'escrezione. Se l'acidificazione può aggravare le proteine della catena leggera Nel caso della nefrotossicità, la teoria dell'ostruzione tubulare è più importante della teoria della tossicità diretta dei tubuli renali.
(3) Malattia da deposizione a catena leggera: iperplasia mesangiale glomerulare o sclerosi nodulare possono essere osservate in pazienti con MM, simili alle lesioni di Kimmelstiel-Wilson della nefropatia diabetica, nel glomerulo Sul lato esterno della membrana basale del tubulo sottocutaneo e renale, si osserva la deposizione di particolato amorfo, che reagisce con l'antisiero monoclonale a catena leggera di tipo kappa o lambda (principalmente di tipo κ), inoltre, nella parete tubolare interstiziale renale, renale Catene leggere monoclonali o loro frammenti possono anche essere visti nella parete vascolare del seno del fegato e in molti organi.I pazienti hanno spesso più proteinuria, che può raggiungere lo standard della sindrome nefrosica con insufficienza renale progressiva.
2. L'ipercalcemia MM ha ipercalcemia del 30%, il calcio nel sangue è di solito 2,75 ~ 3,25 mmol / L, alcuni possono essere superiori a 3,25 mmol / L, che e le cellule del mieloma secernono un gran numero di fattore di attivazione degli osteoclasti (osteoclastico Fattore di attivazione), che porta a una stretta relazione tra il riassorbimento osseo. L'attivazione degli osteoblasti è inibita nel sito della lesione. A causa di questi fattori, si verifica un riassorbimento osseo localizzato, il calcio entra nel flusso sanguigno, si verifica l'ipercalcemia e si può ottenere calcio nel siero. È diviso in due parti: calcio legato alle proteine e calcio non legato alle proteine. In MM, l'immunoglobulina e le proteine della catena leggera sono significativamente aumentate, il che può portare a ipercalcemia da lieve a moderata.In questo momento, gli ioni di calcio possono essere normali, a causa di MM quando la ghiandola paratiroidea La secrezione di ormoni non aumenta e può verificarsi ipercalciuria.
Quando il calcio nel sangue è superiore a 3 mmol / L, può causare danni ai reni.L'ipercalcemia causata dalla nefropatia ipercalcemica è uno dei principali fattori di insufficienza renale nei pazienti con MM. Il danno renale causato dall'ipercalcemia è principalmente nei tubuli renali e nei condotti di raccolta.I mitocondri delle cellule tubulari renali sono gonfi e vi è deposizione di calcio nei mitocondri, citoplasma e membrana basale dei tubuli. La deposizione di calcio si sviluppa gradualmente nell'interstiziale attorno ai tubuli, formando un rene. Malattia da deposizione di calcio (nefrocalcinosi), le lesioni sono più importanti nel ramo ascendente midollare e nel condotto di raccolta midollare, fibrosi intorno al glomerulo, disfunzione clinica di concentrazione urinaria, acidosi tubulare renale e calcoli del tratto urinario, e infine progrediscono verso il rene Fallimento funzionale.
I principali fattori patogeni della nefropatia da MM sono la proteina a catena leggera e l'ipercalcemia, la ragione principale di ciò è che la proteina TH è aggregata: nei tubuli distali e nei condotti di raccolta si formano getti ostruttivi, quindi nel mieloma. In myelonla cast nefropatia, i due sinergicamente.
3. Nefropatia da acido urico a causa di un aumento del catabolismo di pazienti con MM con acido nucleico, spesso iperuricemia, specialmente nella leucemia o chemioterapia concomitante delle plasmacellule, l'acido urico nel sangue è aumentato più evidente, ma la nefropatia acuta da acido urico è rara, acido urico alto a lungo termine Nei pazienti con ipotensione, il midollo renale tende a far cristallizzare la deposizione di acido urico in condizioni ipossiche e a basso pH, formando una forma tubolare nei tubuli renali, causando l'ostruzione del rene e causando danni al tubulo renale-interstiziale.
4. Pazienti AMI con amiloidosi al 6% con amiloidosi, la fibrilla amiloide è derivata dal frammento amminico della regione variabile della catena leggera delle immunoglobuline in un ambiente acido, quindi è chiamata Proteina AL (proteina della catena leggera amiloide), questa proteina ha un peso molecolare inferiore rispetto alla catena leggera ed è compresa tra α2 e β nell'elettroforesi sierica, si deposita principalmente nella membrana basale glomerulare, mesangio, membrana basale del tubulo renale e interstiziale nel rene. Qualità, che porta a disfunzione renale, MM complicata da amiloidosi renale, la prognosi è pericolosa, il periodo di sopravvivenza spesso non supera 1 anno.
5. Iperviscosemia (iperviscosemia) Le cellule di mieloma secernono un gran numero di immunoglobuline monoclonali, che promuovono l'accumulo di globuli rossi nel sangue per formare una forma simile a uno scorpione.Il plasma si sposta verso l'esterno per concentrare il sangue, con conseguente aumento della viscosità del sangue e dei reni. Piccoli capillari a sfera, il flusso ematico renale è significativamente ridotto, si verifica insufficienza renale, inoltre, un'elevata aggregazione dei globuli rossi e iperviscosità possono causare trombosi venosa renale, compromettendo ulteriormente la funzione renale, sebbene la sindrome da alta viscosità (sindrome da iperviscosità) Non è così comune come i pazienti con macroglobulinemia, ma quando le molecole delle proteine IgG o IgM sono polimerizzate e sono presenti alte concentrazioni, può verificarsi una sindrome ad alta viscosità, che può anche trasmettere la risposta immunitaria e i fattori di coagulazione I, II. V, VII e VIII si combinano per causare sanguinamento.
6. I pazienti con pielonefrite MM hanno una capacità immunitaria e antibatterica estremamente ridotta, quindi l'infezione e la sepsi sono le cause più comuni di morte nei pazienti, i reni sono causati da proteine della catena leggera e ipercalcemia e da un'estesa ostruzione tubulare dei tubuli renali e dei depositi renali di calcio parenchimale. La resistenza alle malattie locali è significativamente ridotta, quindi è facile la pielonefrite secondaria, che può accelerare il deterioramento della funzione renale e persino l'insufficienza renale acuta. D'altra parte, i batteri entrano nel flusso sanguigno per causare sepsi, in particolare la sepsi da bacilli Gram-negativi, e il tasso di mortalità è molto alto.
7. Disidratazione e agenti di contrasto possono indurre insufficienza renale acuta Anche nei pazienti con MM, anche se la funzione renale è normale, a causa della proteinuria a catena leggera, iperviscosità e iperuricemia, i pazienti con disidratazione possono facilmente indurre insufficienza renale acuta. Gli agenti di contrasto devono essere usati con cautela, in particolare gli agenti di contrasto ad alte dosi, che possono ridurre temporaneamente il flusso ematico renale e la velocità di filtrazione glomerulare, aumentare la viscosità del sangue e favorire la precipitazione della mucina TH nei tubuli renali. Gli agenti di contrasto possono anche essere aumentati. I tubuli renali secernono acido urico, causando l'ostruzione del piccolo lume e l'incidenza di insufficienza renale acuta causata dall'agente di contrasto in MM è del 7%.
8. Infiltrazione di plasmacellule linfoidi nel tessuto renale Le cellule di mieloma sono meno comuni nell'infiltrazione del tessuto renale, anche in casi avanzati, non più del 30%, in questo momento il volume del rene è aumentato in modo significativo.
Prevenzione
Prevenzione della nefropatia da mieloma multiplo
Il MM è un tumore maligno Quando le cellule del mieloma si infiltrano e causano malattie renali, la condizione è spesso irreversibile.Lo scopo della prevenzione è ritardare lo sviluppo della malattia e prolungare la sopravvivenza del paziente.Le misure principali sono il trattamento antinfettivo attivo, il rafforzamento della malattia primaria e sintomatica. Per i pazienti con insufficienza renale acuta, oltre alla chemioterapia attiva e alla dialisi, la plasmaferesi deve essere eseguita contemporaneamente.
Complicazione
Complicanze della nefropatia da mieloma multiplo Polmonite da complicanze
Complicanze comuni includono polmonite, sepsi, infezione del tratto urinario, amiloidosi renale, insufficienza renale e acidosi tubulare renale e fratture patologiche I pazienti con insufficienza renale hanno insufficienza renale cronica e acido fosforico elevato. I calcoli uremici possono formarsi in iperemia, ipercalcemia e iperuricemia.
Sintomo
Mieloma multiplo Nefropatia sintomi sintomi comuni sangue dal naso pelle porpora riduzione delle cellule del sangue intero tendenza al sanguinamento gomma sanguinante globuli rossi in una stringa
Il MM può invadere tutti i tessuti del corpo e le sue manifestazioni cliniche sono multisistemiche e diversificate, ma principalmente a causa di anemia, danno osseo e malattie renali. Dal punto di vista della nefrologia, le sue manifestazioni cliniche possono essere classificate in manifestazioni extra-renali e renali. di classe.
Performance extrarenale
(1) Sistema sanguigno: la fase iniziale è principalmente l'anemia.Molti pazienti hanno l'anemia come primo sintomo. La maggior parte di essi sono cellule positive, tipo di pigmento positivo e l'anemia diventa gradualmente evidente man mano che la condizione peggiora, a causa dell'infiltrazione delle cellule del mieloma e della distruzione del midollo osseo rosso. Può essere accompagnato da lieve emolisi o riduzione della vita dei globuli rossi, i globuli rossi sullo striscio di sangue hanno mostrato una serie di soldi, esame del midollo osseo, proliferazione anormale delle plasmacellule superiore al 10% (le cellule plasmatiche giovani e originali sono comuni), spesso hanno una riduzione completa dei globuli rossi nella fase successiva, alcuni Il paziente ha un gran numero di cellule di mieloma nel sangue e se supera 2 × 109 / L, si chiama leucemia a plasma.
Clinicamente, oltre ai sintomi dell'anemia, vi è una tendenza all'emorragia: sanguinamento nasale e sanguinamento gengivale sono comuni e possono verificarsi anche porpora cutanea dovuta a trombocitopenia, la proteina M incapsula la superficie piastrinica, la proteina M passa la funzione immunitaria e il fattore di coagulazione del sangue I. , II, V, VII e VIII sono combinati per causare la perdita di attività della coagulazione del sangue e simili.
Alcuni pazienti hanno un grande aumento della proteina M plasmatica, in particolare le IgA si aggregano facilmente in un multimer, con conseguente iperviscosità, con conseguente rallentamento del flusso sanguigno nei vasi sanguigni, causando congestione dei tessuti, ipossia, vertigini, vertigini, vertigini, acufene, L'intorpidimento delle dita può causare disturbi della coscienza e insufficienza cardiaca.Un piccolo numero di pazienti è accompagnato da crioglobulinemia e possono esserci fenomeni di Raynaud e necrosi secca delle punte delle dita.
(2) sistema scheletrico: il dolore osseo è uno dei principali sintomi della MM precoce e aumenta con il progredire della malattia. Il dolore è più comune nella caviglia e nel torace. Occasionalmente, frattura spontanea, distruzione del torace e lombare, compressione del midollo spinale Provoca paraplegia o danni alle radici nervose, le plasmacellule che invadono le ossa possono anche causare grumi di varie dimensioni, comuni nelle costole, nella clavicola, nello sterno e nel cranio, formando noduli di perline alla giunzione del torace, delle costole e della clavicola e solo alcuni casi danneggiano le singole ossa Si chiama mieloma solitario.
La distruzione scheletrica è causata principalmente da plasmacellule anomale che secernono il fattore di attivazione degli osteoclasti, causando la distruzione osteolitica, inibendo la funzione degli osteoblasti e causando osteoporosi e distruzione ossea focale e aumentando la concentrazione sierica di calcio, mentre la fosfatasi alcalina è generalmente normale.
Le caratteristiche radiografiche dei cambiamenti ossei sono:
1 Le tipiche lesioni osteolitiche sono lesioni distruttive perforate, simili a vermi o piccole cistiche, che si trovano comunemente nella pelvi, nelle costole, nei crani e nelle vertebre toracolombari.
2 L'osteoporosi è più comune nella colonna vertebrale e nel bacino.
3 fratture patologiche si verificano spesso nelle costole, colonna vertebrale e sterno, radiografie convenzionali a raggi X, TC, ECT, ecc. Possono spesso trovare lesioni.
(3) Altri: l'infiltrazione extramidollare delle plasmacellule può causare ingrossamento del fegato, della milza e dei linfonodi e può anche infiltrarsi in altri tessuti molli. A causa dell'ovvia riduzione delle immunoglobuline normali, i linfociti T subiscono squilibri e neutropenia, è facile essere secondari. Spesso si verificano infezioni, infezioni del tratto respiratorio e delle vie urinarie e persino sepsi.Perri e Iggo ritengono che l'infezione secondaria sia la principale causa di morte nei pazienti con MM, specialmente dal secondo al terzo mese dopo la chemioterapia iniziale.
2. Manifestazione renale I pazienti affetti da MM avranno prima o poi manifestazioni cliniche di danno renale nel corso della malattia, circa la metà di loro con proteinuria o insufficienza renale come prima lamentela, quindi danno del midollo osseo e anemia e altri sintomi, diagnosi diagnosticata erroneamente o mancata Tali pazienti sono spesso diagnosticati erroneamente come glomerulonefrite cronica e Sakhuja et al. Hanno analizzato retrospettivamente 204 pazienti con MM. Dopo 10 anni di follow-up, è stato riscontrato un danno renale in 55 pazienti (27%) e la stragrande maggioranza dei pazienti (94,5%) ha mostrato rene. Declino, 7,3% dei pazienti con sindrome nefrosica, 53% dei pazienti con MM con insufficienza renale in grado di identificare chiaramente i fattori predisponenti tra cui disidratazione (33%), ipercalcemia (24%), farmaci nefrotossici (16%) , sepsi (9%), recente intervento chirurgico (5%) e uso di agenti di contrasto (2%), e riscontrato in pazienti con MM che coinvolgono anemia più grave, ipercalcemia, proteinuria della settimana locale e distruzione ossea, revisione Le principali manifestazioni cliniche delle letterature nazionali ed estere sono riassunte come segue:
(1) Proteinuria semplice: la proteinuria è una manifestazione precoce della nefropatia da mieloma.Alcuni pazienti mostrano solo proteinuria.Dopo diversi anni compaiono altri sintomi di mieloma o insufficienza renale, quindi è facile essere diagnosticati erroneamente come glomerulonefrite. Proteinuria asintomatica o nefrite occulta, alcune persone pensano che il mieloma abbia spesso un periodo asintomatico di circa 20 anni, chiamato pre-mieloma, solo proteinuria persistente, è probabile che questi casi siano immunizzati dal monoclonale benigno primario La malattia della globulina si è evoluta, il componente principale della proteina urinaria è la proteina a catena leggera, cioè la peri-proteina, e una banda proteica molecolare chiara bassa è stata osservata sull'elettroforesi del disco della proteina urinaria [a peso molecolare (2,2-4,4) × 104D] Quando la proteina della catena leggera danneggia i tubuli contorti prossimali, oltre alla proteina della catena leggera nelle urine, sono presenti anche β2 microglobulina, lisozima e albumina e sono presenti più proteine molecolari medie e proteine molecolari alte, a indicare che la lesione ha colpito il rene. Palline piccole, la quantità di proteine nelle urine può essere più o meno, le proteine delle urine nelle 24 ore vanno da pochi grammi a più di 10 grammi, anche fino a 20 g, il più grande rapporto straniero può raggiungere 70 g.
(2) tipo di sindrome nefrosica: questo tipo di clinica è rara, come le manifestazioni tipiche della sindrome nefrosica, la maggior parte con amiloidosi renale, malattia glomerulare immuno-mediata o glomeruli nodulari indotti da catena leggera Sclerosi, va notato che l'urina del paziente scarica una grande quantità di proteine della catena leggera monoclonale, più di 3,5 g / d, una cattiva alimentazione rende l'albumina sierica ridotta, diagnosticata erroneamente come sindrome nefrosica primaria, ma l'urina di questi pazienti Il test dell'astina di livello che utilizza la carta per test delle proteine delle urine è spesso negativo, mentre il metodo di riscaldamento dell'acido acetico o il metodo Coomassie Brilliant Blue è qualitativamente 3 + ~ 4 + e l'albumina è meno sull'elettroforesi delle proteine delle urine e la globulina è significativamente aumentata.
(3) tipo di insufficienza tubulare renale: il danno renale nei pazienti con MM è il primo e più comune tubulo renale, il tipo di tubo della catena leggera ostruisce il danno renale causato da tubuli renali distali, chiamato mieloma cast nefropatia, La proteina a catena leggera si decompone nelle cellule epiteliali dei tubuli contorti prossimali, causando danni tossici, noti anche come nefropatia a catena leggera. La proteina a catena leggera nelle urine è principalmente di tipo kappa. Nel corso di MM, iperuricemia secondaria L'ipercalcemia e l'amiloidosi possono portare a insufficienza tubulare renale, clinicamente spesso espressa come sindrome di Fanconi, che può verificarsi diversi anni prima dell'insorgenza dei sintomi del mieloma.Le sue caratteristiche cliniche sono aminoaciduria, glucoseuria, fosfato. Urina, bicarbonato e proteinuria al di sotto del peso molecolare di 50kD, accompagnati da acidosi tubulare renale e poliuria resistente agli ormoni antidiuretici, possono verificarsi anche rachitismo renale, osteoporosi e ipopotassiemia Si verifica acidosi tubulare renale di tipo I.
(4) Insufficienza renale acuta: circa la metà dei pazienti nel decorso MM sviluppa improvvisamente insufficienza renale acuta e la patogenesi è completa, principalmente a causa di un singolo fattore. Il danno tubulare cronico è la base, la proteina della catena leggera Ruolo importante, ma metà dell'insufficienza renale acuta è reversibile, i principali fattori predisponenti sono:
1 Disidratazione causata da vari motivi e volume del sangue insufficiente, come vomito, diarrea o diuresi.
2 iperuricemia originale, aumento dell'acido urico nel sangue dopo chemioterapia, che porta alla nefropatia acida dell'acido urico.
3 infezione grave.
4 usano farmaci nefrotossici, come antibiotici aminoglicosidici, analgesici antipiretici e agenti di contrasto.
(5) Insufficienza renale cronica: l'insufficienza renale cronica si verifica in pazienti con nefropatia da mieloma, le cellule di mieloma si infiltrano direttamente nel parenchima renale, danni renali tubulari e glomerulari causati da proteine della catena leggera, amiloidosi renale, iperuricemia Il danno a lungo termine al tessuto renale come ipercalcemia e iperviscosità può eventualmente portare a insufficienza tubulare e glomerulare renale, anemia grave, nausea, vomito, perdita di appetito, poliuria, nicturia, ecc. Sindrome da uremia cronica, il danno renale di questa malattia è principalmente tubulointerstiziale, quindi spesso non vi è pressione alta nell'insufficienza renale cronica, anche se spesso non è molto grave.
Esaminare
Esame della nefropatia da mieloma multiplo
Esame del sangue
(1) Sangue periferico: il grado di anemia è diverso, l'anemia grave è comune nella fase avanzata, la conta dei globuli bianchi può essere normale, aumentare o diminuire, la conta piastrinica è per lo più ridotta e i globuli rossi nel campione di sangue possono formare una forma di stringa, che si verifica in pazienti con globulina alta nel plasma. Circa il 20% dei pazienti può presentare un piccolo numero di cellule di mieloma e il tasso di sedimentazione degli eritrociti è prevalentemente elevato.
(2) Determinazione della globulina anormale:
1 Circa il 95% dei pazienti presenta iperglobulinemia e proteina M, la proteina sierica totale supera la norma, aumenta la globulina, l'albumina è normale o diminuita, il rapporto globulina bianca viene invertito e viene applicata l'immunoelettroforesi. In base alla differenza del componente M, può essere suddivisa in Ogni tipo: il tipo di IgG rappresenta dal 50% al 60%; il tipo di IgA rappresenta dal 20% al 25%; il tipo di proteina condensata o catena leggera rappresenta il 20%; il tipo di IgD rappresenta l'1,5%, spesso accompagnato da una catena leggera λ; tipo IgE e tipo IgM È molto raro, rappresentando rispettivamente solo lo 0,5% e meno dello 0,1% Inoltre, l'1% dei pazienti con mieloma multiplo non è in grado di isolare la proteina M nel siero, che si chiama mieloma "non secretivo", e alcuni pazienti esistono ancora nel siero. Crioglobulina, che si auto-precipita a bassa temperatura di 4 ° C, ma si scioglie nuovamente a 37 ° C.
2 Proteine della settimana: questa proteina della settimana è composta da una catena leggera in eccesso, che ha un piccolo peso molecolare e può essere escreta dall'urina attraverso la membrana mesangiale.Il 50-80% dei pazienti affetti da mieloma può essere positivo. Nelle prime fasi della malattia, questo - Le proteine settimanali appaiono spesso nel gap, spesso compaiono nella fase avanzata, quindi le proteine di questa settimana sono negative, non possono escludere la malattia, dovrebbero controllare ripetutamente l'urina, è meglio controllare l'urina 24 ore o 300 volte la concentrazione di urina, al fine di migliorare il rilevamento positivo di questa proteina tasso.
(3) Altri: l'ipercalcemia può verificarsi a causa di un'estesa distruzione dell'osso.Il fosforo nel sangue viene escreto principalmente dai reni, quindi il fosforo nel sangue è normale quando la funzionalità renale è normale, ma il fosforo nel sangue può essere significativamente aumentato nei pazienti con insufficienza renale avanzata, specialmente nei pazienti con insufficienza renale. Poiché il mieloma è principalmente la distruzione ossea e nessuna nuova formazione ossea, la fosfatasi alcalina sierica è per lo più normale o leggermente aumentata, che è significativamente diversa dal cancro della metastasi ossea. A causa della decomposizione delle cellule tumorali, distruzione della glicoproteina, si può verificare un elevato acido urico. Iperemia, causando calcoli di acido urico quando grave.
2. Funzione renale anormale, BUN> 10,71 mmol / L (30 mg / dl), Cr siero> 176,8 μmol / L (2 mg / dl).
3. L'esame delle urine è marcatamente iperuricemia, che può essere osservata in aminoaciduria, glucoseuria, urine di fosfato, urine di bicarbonato e proteinuria al di sotto del peso molecolare di 50k D. Il paziente ha espulso una grande quantità di proteine della catena leggera monoclonale nelle urine, superiore a 3,5 g / d. Una cattiva alimentazione fa diminuire l'albumina sierica, erroneamente diagnosticata come sindrome nefrosica primaria, l'urina è spesso negativa per test con astina di livello usando carta per test sulle proteine dell'urina e metodo di riscaldamento dell'acido acetico o proteina di urina blu brillante Coomassie qualitativa 3 + ~ 4+, l'elettroforesi delle proteine urinarie ha meno albumina e un aumento significativo della globulina.
4. L'esame del midollo osseo ha il significato di una diagnosi specifica. Nella fase iniziale della malattia, le lesioni del midollo osseo possono essere focali e nodulari. L'esame negativo non può escludere la malattia. È adatto per la puntura multi-sito. Le cellule nucleate del midollo osseo sono prevalentemente proliferanti attive o Significativamente attivo, quando le plasmacellule sono superiori al 10%, accompagnate da anomalie morfologiche, deve essere considerata la possibilità di mieloma.
5. L'esame radiografico presenta spesso i seguenti segni:
(1) Osteoporosi diffusa.
(2) Distruzione osteolitica.
(3) fratture patologiche.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di nefropatia da mieloma multiplo
Criteri diagnostici
Chiunque abbia una o più manifestazioni di lombalgia, dolore agli arti inferiori o discinesia, anemia, proteinuria o insufficienza renale con bassa pressione sanguigna, infezione ripetuta, sanguinamento e fratture patologiche deve essere preso in considerazione possibile.
1. Standard diagnostico MM del gruppo americano del sud-ovest del cancro
(1) Criteri principali: 1 biopsia tissutale è il plasmacitoma, aumento di 2 plasmacellule del midollo osseo, oltre il 30%, IgG 3M proteiche> 35 g / L (3,5 g / dl) o IgA> 20 g / L (2,0 g / dl), La catena leggera viene scaricata più di 1 g al giorno.
(2) Criteri secondari: 1 aumento delle cellule di mieloma dal 10% al 30%, IgG con proteina 2M <35 g / L (<3,5 g / dl) o IgA <20 g / L (2,0 g / dl), 3 lesioni osteolitiche , 4 immunoglobuline normali diminuite, come IgM <500mg / L (50mg / dl), IgA <1g / L (100mg / dl), IgG <6g / L (600mg / dl).
(3) Per un paziente sintomatico, è possibile diagnosticare una delle seguenti condizioni: criteri diagnostici primari 1 o 2+ criteri secondari 1, 2 o 3; criteri diagnostici primari 3; criteri diagnostici secondari 1 + 2 + 3 O 1 + 2 + 4.
2. Lo stadio clinico del mieloma multiplo si basa ancora sulla stadiazione di Durie (1982):
(1) Stadio I: devono essere soddisfatte le seguenti condizioni: il numero di cellule di mieloma è <0,6 × 1012 / m2, emoglobina> 100 g / L, calcio sierico ≤ 3 mmol / L, radiografia ossea normale (grado 0) o solo malattia osteolitica isolata. Componente della proteina M IgG <50g, / L, IgA <30g / L; proteina della catena leggera urinaria <4g / 24h.
(2) Stadio II: il numero di cellule di mieloma è compreso tra (0,6 ~ 1,2) × 1012 / m2 e altri indicatori si trovano tra lo stadio I e lo stadio III.
(3) Stadio III: deve soddisfare una o più delle seguenti condizioni: 1 numero di cellule di mieloma> 1,2 × 1012 / m2, 2 emoglobina <8,5 g / L, 3 calcio sierico> 3 mmol / L, linea 4X vedere più ovvi Danno osteolitico, alta produttività del componente 5M, IgG> 70g / L, IgA> 50g / L, proteina della catena leggera urinaria> 12g / 24h.
In base alla normale funzionalità renale o meno, la malattia può essere suddivisa in gruppo A, B: gruppo A: funzione renale normale, BUN≤10,71 mmol / L (30 mg / dl), siero Cr≤176,8 mol / L (2 mg / dl) B. Disfunzione renale, BUN> 10,71 mmol / L (30 mg / dl), Cr siero> 176,8 μmol / L (2 mg / dl).
Secondo i criteri di cui sopra, abbreviato come IA, IB, IIA, IIB, IIIA e IIIB.
Nella diagnosi di MM, vale la pena notare che i sintomi caratteristici della MM includono dolore osseo, debolezza e affaticamento.Quando viene diagnosticata la paziente, la proteina M può essere rilevata nel siero o nelle urine nel 98% dei casi e sono presenti quasi l'80% delle anomalie dei raggi X ossei. Ci sono insufficienza renale in 1/4 caso (Cr≥176,8μmol / L sierico) .La causa principale dell'insufficienza renale è "rene mieloma" e ipercalcemia. Il motivo principale della diagnosi di MM è che il numero di plasmacellule del midollo osseo supera 10 % e vedere l'originale, il numero di giovani plasmacellule o plasmacellule oltre il 30%; o in base al tumore delle cellule plasmatiche e il siero (urina) nella proteina M o radiografia presenta evidenti lesioni osteolitiche, sindrome nefrosica, Insufficienza renale, insufficienza cardiaca congestizia, ipotensione ortostatica, neuropatia periferica sensomotoria e proteina M nel siero o nelle urine indicative di amiloidosi primaria e la diagnosi dipende dalla biopsia in presenza di tessuto amiloide.
Quando si diagnostica la MM, si dovrebbe prestare particolare attenzione all'identificazione della malattia monoclonale di globulina, mieloma multiplo occulto, leucemia plasmatica, mieloma osteosclerosante, plasmacitoma e malattia a catena pesante.
1. Plasmacitosi reattiva Il mieloma ha una crescita delle plasmacellule limitata, tutte normali plasmacellule mature. L'immunoglobulina è policlonale normale e il livello è limitato (come IgG <30 g / L). La manifestazione clinica dipende dall'originale. Insorgenza, nessuna manifestazione clinica correlata a MM.
2. Immunoglobulinemia monoclonale sconosciuta (MGUS).
3. Malattia renale Nei pazienti anziani con danno renale e dolore osseo o anemia non parallela all'insufficienza renale (anemia renale e grado di insufficienza renale parallela), l'esame MM pertinente.
4. Macroglobulinemia primaria
(1) Proliferazione di cellule plasmatiche simil-linfocitarie nel midollo osseo.
(2) Generalmente nessuna lesione osteolitica.
(3) Ipercalcemia, la disfunzione renale è rara.
5. La manifestazione clinica dell'amiloidosi sistemica primaria è causata dalla precipitazione dell'amiloide (cioè la catena leggera dell'immunoglobulina) nei tessuti e negli organi. Test di laboratorio possono (ma non necessariamente) trovare siero e / o Esistono catene leggere immunoglobuliniche monoclonali nelle urine, urinaria-periferiche-positive, ipoalbuminemia, insufficienza renale (azoto ureico nel sangue, elevata creatinina), nessuna infiltrazione di cellule di mieloma nel midollo osseo e osteolisi priva di ossa Lesione, nessun ipercalcemia, sindrome da alta viscosità.
6. La malattia a catena pesante è caratterizzata dalla sintesi e dalla secrezione di immunoglobuline monoclonali incomplete da plasmacellule clonali malate, cioè sono assenti solo la catena pesante e la catena leggera e l'identificazione di MM si basa principalmente sull'immunoelettroforesi per trovare solo l'immunità monoclonale nel sangue. La presenza di una catena pesante della globulina, ma nessuna catena leggera delle immunoglobuline monoclonali, determinazione quantitativa della catena leggera delle immunoglobuline del sangue e delle urine può aiutare a identificare la malattia delle catene pesanti e la MM, la prima senza sangue e urina e la seconda con sangue e urina È presente una catena leggera immunoglobulinica monoclonale.
7. Le immunoglobuline monoclonali associate a patologie non plasmatiche aumentano anche l'aumento delle immunoglobuline monoclonali nelle seguenti malattie non plasmacellulari che possono essere associate a un aumento delle immunoglobuline monoclonali: infezione cronica, malattia autoimmune, maligna Malattie ematologiche, malattie ematologiche non maligne, neoplasie non ematologiche, malattie del sistema nervoso, malattie della pelle, trapianti di organi, ecc., I punti di identificazione sono i seguenti:
(1) Il livello di aumento dell'immunoglobulina monoclonale è limitato, di solito IgG <35 g / L, IgA> 20 g / L e IgM <10 g / L.
(2) Non provoca sintomi clinici da solo e la sua manifestazione clinica dipende interamente dalla malattia primaria.
(3) Non c'erano cellule di mieloma nell'aspirazione del midollo osseo e non vi era alcuna lesione osteolitica all'esame radiografico.
8. Lombalgia quando i pazienti anziani con lombalgia si lamentavano principalmente, in particolare la lombalgia era persistente e aumentata dopo l'attività, la tenerezza locale, accompagnata da anemia o tasso di sedimentazione eritrocitaria aumentato significativamente, sebbene l'esame a raggi X non mostrasse lesioni osteolitiche Oppure si dovrebbero esaminare anche le fratture da compressione (puntura del midollo osseo, elettroforesi proteica, immunoelettroforesi, ecc.) Per escludere o affermare la diagnosi di mieloma multiplo.
9. Metastasi ossee
(1) Non vi è alcun componente M nel sangue generale e il livello di immunoglobulina monoclonale occasionale è limitato.
(2) La puntura o la biopsia del midollo osseo possono essere osservate in un mucchio di cellule tumorali metastatiche e la morfologia e la distribuzione delle cellule sono significativamente diverse da quelle delle cellule del mieloma.
(3) L'immunofenotipo è positivo per AE1 / AE3.
(4) Le manifestazioni cliniche del tumore primario.
10. Altre malattie che violano le ossa e devono essere differenziate dalla MM. Iperparatiroidismo: l'osteoporosi è caratterizzata da ampia decalcificazione, osteite fibrocistica e formazione di cisti ossee; nessuna immunoglobulina monoclonale o luce nel sangue e nelle urine Catena, nessuna cellula mieloma nel midollo osseo.
Diagnosi differenziale
Il linfoma può invadere le ossa per formare la massa ossea: nessuna cellula mieloma nel midollo osseo; nessuna osteoporosi estesa e lesioni osteolitiche multiple.
Altri tumori invadono le ossa e formano tumori ossei: fibrosarcoma, sarcoma di ein, tumore neuroectodermico, angiosarcoma, ecc.
