prolattinoma
Introduzione
Introduzione al prolattinoma Il prolattinoma si riferisce a un tumore in cui la ghiandola pituitaria secerne la PRL e l'incidenza di tumori ipofisari funzionali (secreti) è la più alta. Le manifestazioni cliniche del prolattinoma tipico sono amenorrea, galattorrea, sterilità (fertilità), iperprolattinemia e alterazioni ipofisarie. Conoscenza di base Rapporto di probabilità: 0,05% delle pazienti di sesso femminile Persone sensibili: buone per le donne Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: acromegalia prolattinoma
Patogeno
Eziologia del prolattinoma
(1) Cause della malattia
Ci sono molte ragioni per un elevato PRL. Oltre all'alto PRL fisiologico, ci sono cause patologiche e indotte da farmaci.I pazienti inspiegabili sono chiamati iper-PRL idiopatici.
1. PRL patologicamente elevato
La PRL patologicamente elevata è più comune nelle malattie ipotalamo-ipofisarie. I tumori PRL sono i più comuni. Oltre ai tumori PRL (o tumori misti contenenti tumori PRL), altri tumori ipotalamo-ipofisari, malattie invasive o infiammatorie, Malattia, granuloma e trauma, danno da radiazioni, ecc. Sono dovuti a disturbi della produzione di dopamina ipotalamica o al blocco del flusso sanguigno del portale ipofisario causato da dopamina e altri inibitori del rilascio di prolattina (PIF) non possono raggiungere la ghiandola pituitaria, a causa del fattore di rilascio di prolattina L'aumento (PRF) causato da un elevato PRL è osservato nell'ipotiroidismo primario, nella stimolazione dello stress e nella stimolazione neurogena.I pazienti con insufficienza renale cronica hanno PRL e cirrosi elevati a causa della filtrazione glomerulare per eliminare i disturbi PRL. I pazienti con PRL elevato a causa di inattivazione di estrogeni e PRL nel fegato, alcune malattie reumatiche come il lupus eritematoso sistemico (LES), la sindrome di Sjogren, la sclerosi sistemica possono anche avere un PRL elevato, ma con Non vi è alcuna correlazione tra l'attività della malattia e le anomalie sierologiche La causa della malattia autoimmune con PRL elevato non è nota La iperprolattinemia può essere o meno accompagnata dalla galattorrea.
2. PRL elevato indotto da farmaci
Esistono molti farmaci che possono causare un elevato PRL, inclusi antagonisti del recettore della dopamina, contraccettivi orali contenenti estrogeni, alcuni antiipertensivi, oppiacei e bloccanti dell'H2 (come la cimetidina). Tra questi, gli antagonisti del recettore della dopamina sono alcuni farmaci con stabilità, effetti sedativi o antiemetici, antidepressivi e farmaci antipsicotici.Il PRL nel sangue non è generalmente superiore a 100μg / L alla dose abituale e un PRL elevato è causato dal domperidone orale per 5-7 giorni. Il livello è compreso tra 35 ~ 70μg / L, anche se può essere significativamente aumentato, è stato diagnosticato erroneamente come tumore PRL, perché la clorpromazina e la metoclopramide (fiale gastriche) l'effetto più forte, 25 mg di clorpromazina possono rendere le persone normali I livelli sierici di PRL aumentano da 5 a 7 volte, quindi viene spesso utilizzato nel test dinamico di PRL per aiutare nella diagnosi dei tumori PRL.
Tumore 3.PRL
Vi sono state diverse ipotesi sulla patogenesi dei tumori PRL: si è pensato che la somministrazione a lungo termine di estrogeni potesse essere la causa della formazione di tumori PRL, ma studi su larga scala hanno dimostrato che i contraccettivi orali, in particolare gli estrogeni a basso dosaggio e i tumori PRL non sono associati alla formazione di tumori PRL. Si ritiene che l'autodefetto ipofisario sia la causa iniziale della formazione del tumore PRL e che il disturbo regolatorio ipotalamico svolga solo un ruolo nel consentire e promuovere: alcuni geni molecolari sono usati per trovare geni candidati nei tumori ipofisari umani, che sono correlati ai tumori PRL. I geni di attivazione del tumore comprendono il gene di trasformazione secretoria legante l'eparina (HST), il gene di trasformazione del tumore pituitario (PTTG), il gene soppressore del tumore, il gene CDKN2A e il gene MENI, e quest'ultimo nel multiplo familiare Nei pazienti con sindrome di adenoma endocrino di tipo I, è stato riscontrato che a causa della mutazione di questi geni, è stato rilasciato lo stato di inibizione della crescita delle cellule staminali ipofisarie, che è stato trasformato in una o più cellule pituitarie, si è verificata proliferazione monoclonale e si è osservato il disturbo della regolazione ormonale nell'ipotalamo. Formazione tumorale localizzata nella ghiandola, che porta all'autonomia di uno o più ormoni ipofisari Into e la secrezione.
La scoperta di specifici marcatori molecolari tumorali contribuisce alla diagnosi precoce e al trattamento dei microadenomi e fornisce una base per la selezione di protocolli di follow-up appropriati.È anche possibile lo screening familiare di MEN-I familiare.
(due) patogenesi
La patogenesi dei tumori della PRL, dai progressi della ricerca sulla biologia molecolare nei primi anni '90, si ritiene che i difetti intrinseci primari delle cellule che secernono la PRL ipofisaria siano la causa iniziale della formazione del tumore della PRL e l'ipofisi che regola l'ipofisi La disfunzione cellulare PRL svolge solo un ruolo nel consentire e promuovere, entrambi coinvolti nello sviluppo di tumori dell'ipofisi PRL.
Gli esperimenti hanno dimostrato che gli estrogeni possono formare tumori PRL nei ratti sperimentali Si ritiene che il ruolo degli estrogeni sia quello di ridurre il fattore inibitorio della proliferazione (PIF) e di indebolire la regolazione delle cellule PRL nell'ipotalamo. Clinicamente, l'incidenza dei tumori PRL nelle donne in età fertile è la più alta. La gravidanza provoca un aumento significativo del tumore PRL originale, circa il 10% dei tumori PRL si verificano dopo la gravidanza e l'uso del trattamento con bromocriptina agonista della dopamina riduce i livelli sierici di PRL in circa il 90% dei pazienti con tumori PRL e può produrre tumori Il restringimento e altri indicatori suggeriscono che vi è una carenza nel ruolo della dopamina o PIF nella patogenesi del tumore PRL.
D'altra parte, sia gli studi sperimentali che quelli clinici hanno dimostrato che i tumori PRL hanno una forte autonomia funzionale e quindi si ritiene che i tumori PRL regolino la risposta ormonale alla disfunzione ipotalamica. La disfunzione delle cellule tumorali stesse è secondaria alla disfunzione. Negli ultimi anni, attraverso l'uso del cromosoma X L'analisi di inattivazione ha confermato che la maggior parte dei tumori dell'ipofisi PRL sono originati da cloni anomali provenienti da singole cellule PRL, indicando che il tumore ha avuto origine dai difetti primari delle cellule PRL dell'ipofisi.Questo risultato, combinato con i precedenti studi clinici e sperimentali, può essere basato su una teoria a fasi. Spiegare il verificarsi di PRL, lo stadio iniziale e lo stadio di promozione della tumorigenesi, il primo si riferisce a mutazioni spontanee o acquisite nelle cellule PRL pituitarie e il secondo presuppone che le cellule mutate continuino a clonare ed espandersi nei tumori sotto l'azione di fattori interni o esterni.
Negli ultimi anni, le tecniche di biologia molecolare sono state utilizzate per trovare i geni candidati nei tumori dell'ipofisi umana, tra cui i geni di attivazione tumorale associati ai tumori PRL sono il gene di trasformazione secretoria legante l'eparina (HST), il gene di trasformazione del tumore ipofisario (ipofisi). Germe che trasforma il germe, PTTC), il gene soppressore del tumore Il gene CDKNA non ha malattie correlate a questi farmaci, come ipertensione, ulcera, disturbi mentali, insonnia, terapia ormonale, storia della nascita mestruale, storia dell'allattamento al seno e relazione tra la fuoriuscita del latte.
Prevenzione
Prevenzione del prolattinoma
1. I pazienti con sintomi clinici devono essere trattati con farmaci, correggere l'iperprolattinemia, inibire l'allattamento, ripristinare le mestruazioni, prevenire possibili adenomi o ingrossamento del tumore, prevenire o ridurre l'osteoporosi e devono essere seguiti regolarmente.
2. Smettere di usare vari farmaci che causano livelli elevati di PRL.
Complicazione
Complicanze del prolattinoma Complicazioni acromegalia prolattinoma
Indipendentemente dal paziente maschio o femmina, il prolattinoma può essere associato a tumore GH o ACTH (adenoma misto) con acromegalia o sindrome da ipercortisolo.
Sintomo
Sintomi della prolattina Sintomi comuni Disfunzione ipofisaria Osteoporosi galattorrea Iperprolattinemia Amenorrea Densità minerale ossea Aumentare Cecità agli occhi singoli Nausea amenorrea - Fuoriuscita di latte - No ...
Le manifestazioni cliniche di PRL elevato causato da tumori PRL variano con l'età, il sesso, la durata della PRLemia elevata e la dimensione del tumore, sebbene PRL e microadenomi riscontrati nell'autopsia non presentino differenze di genere nell'epidemiologia. Tuttavia, i tumori clinici della PRL sono comuni nelle pazienti di sesso femminile, che si verificano principalmente nei 20-40 anni di età.I tumori della PRL femminile mostrano spesso una sindrome di galattorrea-menopausa.La dimensione del tumore è positivamente correlata alla concentrazione sierica di PRL.Più grande è il tumore, maggiore è il livello di PRL. Più ovvio.
1. Tumore PRL femminile
Principalmente i microadenomi, osservati nei giovani dai 20 ai 30 anni, i sintomi tipici sono la triade di amenorrea-latte-infertilità, l'amenorrea secondaria più comune, pari a circa il 90%, la fuoriuscita di latte è la principale manifestazione di questa malattia, principalmente per l'allattamento al tatto , che rappresentano dal 50% al 90%, la disfunzione sessuale ha rappresentato circa il 60%, lamentando diminuzione del desiderio sessuale o mancanza di sesso, perdita di sesso, mancanza di orgasmo, dolore espettorato, ecc., altri sintomi di ipogonadismo hanno abbreviato il periodo mestruale, la quantità di sangue è rara o eccessiva Inoltre, ritardo mestruale e infertilità, inoltre, a causa della riduzione sierica causata da atrofia mammaria, perdita di peli pubici, atrofia vulvare, secrezioni vaginali e altri sintomi, pazienti adolescenti di sesso femminile possono aver ritardato la pubertà, ritardo della crescita e amenorrea primaria, aborto 30%, ci sono disturbi metabolici di accompagnamento come obesità, sindrome da ritenzione idrica e di sodio, l'amenorrea-infertilità può essere causata dall'inibizione dell'iperprolattinemia della funzione sessuale, manifestata a livello ipotalamico, perché interferisce L'estrogeno normale ha un effetto di feedback positivo sulla secrezione dell'ormone rilasciante la gonadotropina (LRH) che porta al picco di LH e all'ovulazione.
Recentemente, è stato suggerito che la PRL aumenta l'attività dei recettori del polipeptide endogeno oppioide (EOP) e l'EOP influenza i cambiamenti di DA. La PRL può aumentare il rilascio di DA nella cresta esterna della cresta mediana, inibendo così il rilascio di LRH e riducendo la funzione dell'asse ipofisi-gonadica. Agisce anche a livello ovarico, la competizione PRL inibisce l'effetto dei recettori ovarici sulle gonadotropine, che possono causare deficit della funzione luteale, disturbi della sintesi del progesterone e disturbi della sintesi dell'estrogeno lieve, portando a disturbi mestruali, amenorrea, arresto dell'ovulazione Può anche causare una bassa estrogenemia, che porta a una ridotta secrezione vaginale, a rapporti dolorosi e alla perdita della libido.Si ritiene che i disturbi mestruali siano correlati ai livelli sierici di PRL e alle dimensioni del tumore, quando si trovano nello stadio di microadenomi (<10 mm). Esistono ancora possibilità di concepimento, ma ci sono più possibilità di aborto spontaneo rispetto alle persone normali.Alcuni pazienti con iperprolattinemia a lungo termine possono avere una densità ossea ridotta a causa della bassa estrogenemia, come un eccessivo deidroepiandrosterone prodotto dalla ghiandola surrenale. Lieve peloso, emorroidi, inoltre, microadenomi della prolattina femminile nel trattamento di amenorrea-infertilità, a causa della stimolazione degli estrogeni esogeni, il tumore si espande rapidamente, quindi il valore Consultare un medico.
2. Tumore PRL maschile
Il prolattinoma maschile viene generalmente diagnosticato quando è grande, spesso si sviluppa sulla sella, ma relativamente raro, che mostra principalmente sintomi di disfunzione sessuale, che rappresentano circa l'83%, può essere completo o parziale, come vari gradi di libido, impotenza L'infertilità maschile e il numero di spermatozoi sono diminuiti, poiché i sintomi progrediscono lentamente e hanno ampie fluttuazioni, non è facile provocare l'attenzione del paziente. La maggior parte delle visite è in ritardo. A questo punto, l'esame di imaging ha confermato che la maggior parte di essi erano adenomi di grandi dimensioni e che i sintomi della compressione nervosa erano più evidenti. L'esame fisico ha rivelato che i baffi del paziente erano peli pubici radi, a crescita lenta, radi e testicoli morbidi.Gli adolescenti maschi avevano sviluppo e crescita e sviluppo della pubertà, postura anomala e piccoli testicoli.Inoltre, circa il 69% degli uomini era obeso.
3. Gruppo di compressione tumorale
Più comuni nei tumori PRL di grandi dimensioni o avanzati e in altri tipi di adenomi ipofisari, tumori ipotalamici e parasagittali dovuti all'enorme espansione del tumore in sella per bloccare la PIF causata da un elevato PRL, i sintomi di compressione locale più comuni sono mal di testa e visione Anormale, il mal di testa è principalmente dovuto all'aumento della pressione intracranica causata da un grande adenoma, può essere associato a nausea e vomito.L'incidenza del mal di testa nei pazienti con tumore PRL maschile è superiore a quella delle pazienti di sesso femminile, circa il 63%. Alcuni microadenomi PRL non occupano lesioni. Ovviamente, possono verificarsi anche mal di testa (50%), i cui motivi non sono noti.
I tumori ipofisari si espandono verso l'alto e comprimono la croce; anomalie visive, come perdita della vista, visione offuscata, difetti del campo visivo, paralisi dei muscoli extraoculari, ecc., Il più tipico, comune a causa del chiasma ottico causato da emianopia bilaterale, oppressione Parti diverse, diverse forme di difetti del campo visivo, emianopsia ipsilaterale quando oppressione del tratto ottico, cecità monoculare quando oppressione del nervo ottico, sintomi di compressione precoce non sono pesanti, ma a causa di vasi nutrienti bloccati, alcune fibre nervose sono compresse e l'acuità visiva diminuisce e L'oggetto è sfocato e l'atrofia del fondo oculare può essere osservata nell'esame del fondo oculare.Il tumore ipofisario può causare i seguenti cinque tipi di difetti del campo visivo e perdita della vista:
(1) emianopia sacrale: il tipo più comune di difetto del campo visivo, pari all'80%, poiché il tumore dell'ipofisi opprime il bordo anteriore del chiasma, danneggia le fibre nervose dal lato inferiore della retina e quindi dalla parte superiore del naso, a partire da Il campo visivo di una regione a forma di cuneo del quadrante superiore esterno è impedito, quindi il difetto del campo visivo si espande gradualmente all'intero quadrante esterno, quindi si espande nel quadrante inferiore esterno, formando un'emianopia temporale bilaterale. Nella fase iniziale, la perdita visiva del rosso appare in rosso. È facile rilevare la presenza di difetti del campo visivo nelle prime fasi dell'esame e l'acuità visiva del paziente non è generalmente interessata.
(2) Macchie scure nella parte centrale del lato sacrale bilaterale (difetto del campo visivo del punto scuro 3): questo tipo di difetto del campo visivo rappresenta circa il 10% -15%, poiché il tumore dell'ipofisi opprime la parte posteriore del chiasma, danneggia le fibre nervose maculari. In questo caso, è necessario controllare contemporaneamente la visione periferica e centrale per evitare la mancata diagnosi, poiché questo tipo di difetto del campo visivo non influisce sulla visione.
(3) emianopia isotropica: meno comune (circa il 5%), a causa dell'espansione del tumore nella parte posteriore superiore o del chiasma ottico anteriore del paziente (circa il 15%) causato dalla compressione di un lato del fascio, visione del paziente Normale, questo tipo e il precedente tipo di difetto del campo visivo possono essere osservati anche in tumori ipotalamici come craniofaringioma, glioma ipotalamico e tumore a cellule germinali.
(4) Cecità monoculare: questa condizione si verifica quando il tumore dell'ipofisi si espande in avanti o verso l'alto o il paziente è un tipo posteriore di chiasma ottico (circa il 5%) .Il tumore esteso opprime un lato del nervo ottico causando la perdita visiva centrale o persino la cecità del lato. Visione, visione normale.
(5) perdita visiva di un lato del lato controlaterale del lato laterale: questo tipo e il primo tipo sono rari, perché il tumore ad espansione verso l'alto comprime il lato del nervo ottico vicino all'estremità e il chiasma ottico. Dalle fibre nervose della retina nasale controlaterale controlaterale, queste fibre nervose formano un'ernia (anatomicamente chiamata ginocchio di Wibrand) ed entrano nel chiasma ottico.
Clinicamente, il tumore è generalmente più grande quando c'è un difetto del campo visivo, ma un piccolo numero di microadenomi può causare emianopia bilaterale, perché il chiasma ottico e l'ipofisi sono la stessa fonte di afflusso di sangue e l'afflusso di sangue nel mezzo del chiasma ottico è debole. La perfusione del flusso sanguigno del tumore ipofisario è ricca, con conseguente "furto di sangue" e conseguente emianopia bilaterale.La chirurgia transfenoidale può rimuovere l'adenoma e correggere il difetto del campo visivo.
La crescita del tumore ai lati della sella può comprimere il seno cavernoso, comprimendo il primo, III, IV, V, VI al nervo cerebrale, il nervo olfattivo viene compresso quando c'è perdita olfattiva; il terzo, IV, VI può essere compresso dal nervo cranico Disturbi del movimento oculare, palpebre cadenti, pupille che scompaiono dal riflesso della luce, ecc .; V è secondaria alla nevralgia del trigemino e all'intorpidimento locale della testa e del viso.
Un enorme adenoma del lobo frontale del cervello, lo sviluppo del lobo temporale può causare convulsioni e sintomi mentali.L'erosione tumorale sulla sella può causare rinorrea del liquido cerebrospinale e enormi tumori PRL possono causare protrusione oculare unilaterale e pupille bilaterali.
Quando l'adenoma grande PRL comprime il normale tessuto ipofisario circostante, può causare deficit di GH, ACTH, TSH, LH, FSH e insufficienza tiroidea o surrenalica.
4. Osteoporosi
L'alto PRL a lungo termine in pazienti con tumori PRL può causare l'osteoporosi.È stato segnalato per la prima volta da Kibanki et al nel 1980. Questa malattia a volte può essere il primo sintomo.I pazienti maschi hanno corretto la densità minerale ossea dell'omero dopo aver corretto l'alto PRL e la normale funzione della ghiandola. L'aumentata densità ossea delle vertebre non è cambiata in modo significativo; la densità minerale ossea non è aumentata nei pazienti con livelli PRL normali e non è riuscita a ripristinare la funzionalità ghiandolare. Schlechte et al. Hanno mostrato che dopo l'intervento chirurgico, i livelli PRL sono rimasti bassi anche dopo che i livelli PRL sono tornati alla normalità dopo l'intervento chirurgico. Nei controlli normali, si suggerisce che elevati livelli sierici di PRL abbiano un ruolo nel promuovere la perdita ossea.
5. Apoplessia acuta dell'ipofisi
Alcuni tumori PRL in rapida crescita possono anche causare emorragia intratumorale, apoplessia acuta dell'ipofisi, manifestata come improvviso mal di testa, nausea, vomito e forte declino dell'acuità visiva e persino coma e bulbi oculari, che richiedono un salvataggio di emergenza. Dopo un salvataggio riuscito, i pazienti hanno spesso disfunzione ipofisaria.
Esaminare
Esame del prolattinoma
1. Determinazione di base del PRL
La concentrazione basale di PRL nel sangue è generalmente inferiore a 20μg / L, il tempo di estrazione del campione di siero non è strettamente limitato, generalmente finché il picco di secrezione prima del risveglio, non è necessario digiunare, al fine di eliminare l'impatto della secrezione del polso o della venipuntura, deve essere ripetuto più volte Il modo migliore per prelevare un campione di sangue è di abitare il catetere endovenoso, il paziente prende il sangue dopo 2 ore di riposo e il campione viene prelevato più volte, l'intervallo è di circa 20 minuti e il valore medio viene assunto circa 6 volte (eliminando l'influenza della secrezione del polso).
I risultati dell'analisi dovrebbero essere considerati se ci sono fattori fisiologici o indotti da farmaci.Ad esempio, una PRL ematica inferiore a 20 μg / L può escludere l'iperprolattinemia.Quando è maggiore di 200 μg / L, può essere confermata come tumore PRL in combinazione con l'imaging clinico e ipofisario. Se raggiunge i 300-500 μg / L, dopo aver escluso la gravidanza fisiologica e i fattori correlati al farmaco, anche se non vi è alcuna anomalia nell'esame di imaging, può essere diagnosticato come tumore PRL Se il PRL sierico è inferiore a 200 μg / L, vengono utilizzate varie eccitazioni o inibizioni (raro). Il test per identificare se si tratta di un tumore PRL, poiché questi test dinamici non sono specifici e la stabilità è scarsa, quindi la clinica dipende più dalla TC e dalla MRI ad alta risoluzione, l'aumento fisiologico generale della PRL è di 20 ~ 60μg / L I pazienti con PRL sierico basale maggiore di 60 μg / L e inferiore a 200 μg / L devono essere combinati con risultati di imaging ipotalamo-ipofisario per determinare se si tratta di tumori PRL. Un piccolo numero di pazienti con PRL elevato non presenta sintomi clinici nonostante PRL basale elevato o I pazienti con tumori PRL presentano sintomi migliorati dopo il trattamento farmacologico, ma il declino della PRL non è significativo: è necessario prestare attenzione all'eterogeneità dei componenti della PRL nel sangue circolante. Sebbene i dimeri e i multimetri della PRL siano immunologicamente attivi, sono biologicamente attivi. Basso, anche se la maggior parte come normali cellule tumorali PRL PRL principalmente come PRL secrezione in forma monomerica, ma alcuni tumori PRL può produrre più dimeri e multimeri PRL.
Va notato che tutti i pazienti con iperprolattinemia patologica devono avere anamnesi dettagliata, esame fisico e test di funzionalità epatica e renale di routine per escludere la resistenza ai farmaci e lo stress prima dell'esame RM della malattia ipotalamo-ipofisaria. , le malattie neurogene e sistemiche possono essere, in particolare, per escludere l'ipotiroidismo primario.
Test dinamico 2.PRL
(1) Test di stimolazione con TRH: allo stato basico, iniezione statica di TRH 200 ~ 400μg (diluita con 2 ml di soluzione salina normale), prelievo di sangue prima di 30,0 minuti prima dell'iniezione e 15,30,60,120 e 180 minuti dopo l'iniezione PRL sierico, tumori normali umani e non-PRL con pazienti con PRL elevato hanno raggiunto il picco a 30 minuti dopo l'iniezione, il valore di picco / base era maggiore di 2, i tumori PRL erano in ritardo, il valore di picco / base <1,5.
(2) Test di stimolazione con clorpromazina (o metoclopramide): clorpromazina intramuscolare o orale 30 mg o metoclopramide (fiale gastriche) 10 mg in condizioni basiche, 30 e 0 minuti prima della somministrazione Sono stati prelevati campioni di sangue a 60, 90, 120 e 180 minuti dopo la somministrazione per misurare la PRL. Il valore di picco dei pazienti neoplastici normali e non PRL con PRL elevato era da 1 a 2 ore, il valore di picco / base era maggiore di 3 e i tumori PRL non presentavano picchi evidenti o Ritardo di picco, ma valore di picco / base <1,5.
(3) Test di inibizione della L-dopa: levodopa orale (L-dopa) 0,5 g in condizioni di base, 30 e 0 minuti prima di assumere il farmaco, 60, 120, 180 minuti dopo l'assunzione del farmaco, 6 ore di prelievo di sangue Nel PRL, il livello di PRL è stato inibito al di sotto di 4 μg / L o il tasso di inibizione era superiore al 50% da 1 a 3 ore dopo la somministrazione del farmaco e il tumore PRL non è stato inibito.
(4) test di inibizione della bromocriptina: analisi del sangue per il livello di PRL alle 8:00 del mattino (digiuno) il giorno del farmaco, 2,5 mg di bromocriptina orale alle 10-11 di sera, 8 del mattino (digiuno) e campioni di sangue per misurare il livello di PRL. Il tasso di inibizione di oltre il 50% supporta la diagnosi di PRL elevato non neoplastico, il tasso di inibizione inferiore al 50% è coerente con un elevato PRL neoplastico ipofisario e anche il tasso di inibizione delle persone normali è superiore al 50%. Nakasu et al. Hanno riportato un caso di tumore PRL. Nel test di inibizione della bromocriptina, lo shock si è verificato dopo 3,5 ore dalla prima dose (2,5 mg) Anche se questa condizione è estremamente rara, è necessario controllare la funzione cardiovascolare prima di assumere la bromocriptina.
(5) Determinazione di altri ormoni: oltre a misurare la PRL, i tumori PRL clinicamente sospetti dovrebbero anche rilevare LH, FSH, TSH, subunità α, GH, ACTH, testosterone ed estrogeni. Un elevato PRL a lungo termine di tumore PRL porta a LH. Diminuzione dell'FSH, diminuzione dei livelli di testosterone o estrogeni, alcuni adenomi misti (più comuni con aumento della secrezione di GH) oltre all'aumento della PRL, ci sono altri ormoni ipofisari aumentati, tumori PRL di grandi dimensioni possono comprimere il tessuto pituitario circostante causato da uno o Diverse secrezioni di ormoni ipofisari sono ridotte, inoltre aumenta la concentrazione di 17-chetosteroidi urinari e vari metaboliti catabolici estrogeni in pazienti con tumori PRL, che possono essere dovuti all'elevata concentrazione di PRL che riduce l'attività della 5α-reduttasi e della 3-steroide deidrogenasi. grazie.
Per tutti i pazienti con PRL patologicamente elevato, prima dell'esame a raggi X, TC o RM per sospetta malattia ipotalamo-ipofisaria, è necessario prima informarsi sull'anamnesi, sull'esame fisico e sui test di funzionalità epatica e renale di routine e escludere la resistenza ai farmaci una ad una. Sono possibili malattie da stress, neurogeniche e sistemiche, specialmente nella diagnosi di ipotiroidismo primario.
3. Pellicola radiografica nell'area della sella
Poiché i microadenomi del tumore PRL sono più comuni, i normali film a raggi X non riescono a trovare l'allargamento o l'erosione della sella e i tumori ipofisari aumentano in una certa misura, il che può causare manifestazioni a raggi X della distruzione dell'osso della sella (come allargamento dell'area della sella, qualità dell'osso). Assottigliamento o difetto, ecc.), Che si può presumere essere l'esistenza di tumori ipofisari, ma non è possibile determinare la dimensione del tumore e non si riscontrano microadenomi pituitari. L'angolo normale del nodulo della sella è di circa 110 °. Con l'aumento del tumore PRL, questo angolo può essere Il cambiamento graduale è un angolo acuto. In base a ciò, l'esistenza del tumore ipofisario può essere dedotta. Sebbene l'angiografia dell'arteria cerebrale o l'esame di imaging a raggi X dell'arteria cerebrale possa mostrare in una certa misura le dimensioni del tumore dell'ipofisi, si tratta di un esame invasivo con un certo rischio. , è stato sostituito dalla popolare applicazione di CT e MRI.
Inoltre, il segno positivo del fondo della sella nella pellicola radiografica tomografica multistrato a strati sottili (2 mm) mostrava un'inclinazione del fondo della sella in posizione positiva e un'espansione spumeggiante nella parete inferiore anteriore del fondo della sella con riduzione dell'angolo del nodulo della sella. Il punto può essere usato come una caratteristica importante della radiografia del tumore PRL e il suo valore diagnostico è molto più alto di quello del film normale Secondo i criteri di Guiot e Hardy, le manifestazioni radiologiche dei microadenomi ipofisari sono divise in localizzate ed erosive.
4. Esame TC e RM dell'area del venditore
Se ci sono tumori ipofisari, la TAC della sella e la risonanza magnetica sono attualmente metodi di imaging ampiamente utilizzati, in particolare la risonanza magnetica è meglio della TC e di più applicazioni.
(1) Esame TC: la TAC supera i limiti della maggior parte dei metodi di raggi X convenzionali, richiede solo una piccola quantità di radiazioni a raggi X e può osservare direttamente l'immagine dei tumori ipofisari, utilizzando la dya a strato sottile continuo coronale diretto ad alta risoluzione Il metodo di scansione ricostruttiva, combinato con la scansione endovenosa con contrasto migliorato con contrasto con raggi X, non solo può osservare direttamente e chiaramente grandi adenomi ipofisari, ma può anche trovare piccoli adenomi di 3 ~ 4 mm, usati per l'accuratezza della revisione post-trattamento Alto, altezza normale dell'ipofisi adulta con scansione TC, femmina <8 mm, maschio <7 mm, densità uniforme, bordo superiore leggermente depresso, gambo ipofisario centrale, simmetria bilaterale, tumore dell'ipofisi scansione TC positivo vedere:
1 Quando non è presente un agente di contrasto (scansione piatta), è presente un'area ad alta densità leggermente visibile.
2 Dopo l'iniezione dell'agente di contrasto, l'immagine della ghiandola pituitaria nella regione del sellar è stata migliorata, l'altezza era più alta del normale e lo stelo ipofisario è stato spostato.
3 anomalie della ghiandola pituitaria, allargamento, rigonfiamento del margine superiore, asimmetria bilaterale, grande adenoma possono essere sulla sella, espansione della sella, occupando la piscina della sella superiore, il terzo ventricolo, seno cavernoso e così via.
4 Quando la scansione non potenziata o migliorata, la densità della ghiandola è irregolare, c'è un'area a bassa densità e, nel caso del microadenoma, il diametro dell'area a bassa densità è 1/2 o più della ghiandola pituitaria.
5 La parte inferiore della sella viene inclinata e distrutta.
La TAC ha i suoi limiti e il falso positivo e il falso negativo dei microadenomi della sella sono ancora elevati, mentre Swartz et al. Hanno riferito che il bordo superiore della ghiandola pituitaria può anche presentare rigonfiamento, densità irregolare e area locale a bassa densità. Nel caso dei microadenomi, il tasso di rilevazione CT era dell'85%.
Quando è difficile identificare le masse cistiche e la sella vuota nella regione del sellar, la metrizamide idrosolubile può essere utilizzata per la scansione TC angiografica cerebrale per ottenere una diagnosi chiara.
(2) Esame di risonanza magnetica: l'esame di risonanza magnetica è più sensibile e specifico della TAC. La risonanza magnetica è superiore alla TC nella diagnosi delle malattie ipotalamo-ipofisarie, in particolare i tumori ipofisari, sebbene la risonanza magnetica e la TC ad alta risoluzione (vettore coronale a strato sottile multiplo) La scansione di ricostruzione della forma può essere trovata in piccoli adenomi di diametro inferiore a 3 mm, ma la RM può meglio osservare la struttura interna dei tumori ipofisari e la sua relazione con i tessuti circostanti, per capire se le lesioni invadono il chiasma ottico, il seno giugulare, il seno sfenoidale e il grado di invasione, Anche l'osservazione di sottili cambiamenti nel gambo ipofisario snello o la compressione della lesione occupante è superiore alla TC.
Le immagini dei microadenomi ipofisari ponderati con la RMI T1 appaiono come immagini circolari a bassa densità e la densità delle immagini ponderate in T2 è maggiore Le immagini per immagini di grandi adenomi sono simili ai normali tessuti ghiandolari, ma al loro interno possono verificarsi cambiamenti cistici e lesioni emorragiche. Quando si sospetta che l'ipofisi abbia una micro-ghiandola PRL, Gd-DPTA può essere utilizzato come potenziatore della scansione coronarica migliorata per la risonanza magnetica per aumentare la probabilità di microadenomi, mentre la risonanza magnetica può anche trovare alcune lesioni non ipofisarie che occupano la sella (come le meningi). Tumore e aneurisma carotideo interno), diagnosi di microadenomi PRL con risonanza magnetica, il valore diagnostico del rigonfiamento ipofisario non è alto quanto l'altezza dell'ipofisi, inoltre la risonanza magnetica non può mostrare distruzione e calcificazione ossea.
5. Esame dei radionuclidi
L'uso di 111In-pentertreotide per l'imaging del tumore ipofisario è soddisfacente nei tumori secretori dell'ormone della crescita e nei grandi adenomi non funzionanti.Il valore dei tumori PRL, in particolare i microadenomi e l'imaging del tumore residuo postoperatorio rimane da studiare ulteriormente.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione del prolattinoma
Criteri diagnostici
1, sintomi correlati:
(1) Amenorrea, ci possono essere molte menorragie o irregolarità nella fase iniziale.
(2) galattorrea, che rappresenta circa il 50% delle pazienti di sesso femminile.
(3) Entrambi i sessi possono presentare infertilità (istruzione) e vari gradi di disfunzione sessuale.
(4) Sintomi e segni clinici di tumore ipofisario che occupa l'oppressione, come mal di testa, difetto del campo visivo e perdita della vista.
(5) Esclusi determinati fattori farmacologici.
2. Ispezione ausiliaria:
(1) Determinazione della PRL ematica: la PRL sierica a digiuno normale è inferiore a 20 μg / L, la PRL sierica per pazienti con prolattinoma più di 100 μg / L, più di 300 μg / L esiste quasi sicuramente nel prolattinoma.
(2) Sella radiografica laterale positiva della TC ipofisaria o esame di risonanza magnetica: la presenza del tumore può essere confermata e l'esame del campo visivo può aiutare nella diagnosi.
(3) I valori sierici di FSH, LH ed estradiolo (E2) possono essere ridotti.
(4) Il test di stimolazione TRH può essere eseguito, se necessario, e il test della metoclopramide ha un certo valore di riferimento per la diagnosi del prolattinoma.
(5) per esami correlati per escludere l'ipotiroidismo primario e le malattie ipotalamiche, ipofisarie e altre malattie endocrine, ad eccezione delle malattie del cervello e del seno.
Diagnosi differenziale
Il paziente ha lattazione di amenorrea, disfunzione sessuale maschile o infertilità, il livello sierico di PRL è significativamente elevato, l'imaging TC o MRI ha tumori ipofisari, la diagnosi del tumore PRL è per lo più difficile, è necessario identificare quelli con un leggero aumento dei livelli di PRL Con o senza l'area della sella che occupa lesioni, clinicamente, la diagnosi si basa sull'esclusione di altri adenomi ipofisari.
La diagnosi differenziale dei tumori PRL si concentra principalmente sull'alto PRL. Quando il PIL sierico è da lieve a moderato (non raggiunge 200 nmol / L), deve essere associato a PRL alto idiopatico, tumore ipofisario non-PRL, tumore ipotalamico o Identificazione di tumori extracorporei nella regione del sellar.
Tumore ipofisario non-PPL
La PRL ematica è generalmente inferiore a 200 nmol / L. L'esame RM o TC può rilevare una lesione nella ghiandola pituitaria. L'espansione della compressione del gambo ipofisario nella sella può impedire al PIF di raggiungere la ghiandola pituitaria. Il test dell'ormone ipofisario rileva che oltre all'aumento della PRL, esiste un altro Un ormone è aumentato (nessuna funzione dell'adenoma), ma altri ormoni ipofisari sono ridotti.Dopo il trattamento con bromocriptina, la PRL è ridotta alla normalità, ma le dimensioni dei tumori ipofisari cambiano raramente. Considera i tumori ipofisari non PPL, comuni con adenomi ipofisari non funzionali e tumori GH.
2. Tumore ipotalamico o tumore del sellar nella regione del sellar
Esistono molti tipi di tumori, il punto comune è che la PRL sierica è spesso inferiore a 100 nmol / L; l'esame MRI o TC non mostra lesioni nell'ipofisi; la massa non è associata alla ghiandola pituitaria, è vicina alla zona del gambo ipofisario e comprime il gambo ipofisario per causare il flusso sanguigno portale. L'ostruzione, o localizzata nell'ipotalamo interferisce con la sintesi e la secrezione di dopamina, i pazienti generali hanno più compressione del nervo cranico, aumento della pressione intracranica e diabete insipido, di solito risonanza magnetica ipotalamo-ipofisaria o TC ad alta risoluzione possono essere confrontati con il tumore PRL identificazione.
3. Ipotiroidismo primario
In generale, è facile distinguerlo dai tumori della PRL. In alcuni casi, non solo provoca un elevato livello di PRL nel sangue, ma provoca anche l'ingrandimento della ghiandola pituitaria.MRI e altri test vengono scambiati per adenomi ipofisari. Negli ultimi anni sono stati segnalati molti casi di funzionalità tiroidea primaria. L'esame di risonanza magnetica nei pazienti con ipotensione ha rivelato tumori ipofisari, elevata PRL nei test di laboratorio, anche se i sintomi clinici dell'ipotiroidismo non erano evidenti, ma i test di funzionalità tiroidea hanno mostrato ipotiroidismo primario, curato con la terapia sostitutiva con ormone tiroideo .
4. PRL alto idiopatico
La causa non è nota, può essere causata da un danno ipotalamico (lesioni non rilevate), un PRL elevato idiopatico deve prima escludere un PRL elevato, patologico, fisiologico dopo che la diagnosi può essere stabilita, CT o MRI nessuna anomalia È stato scoperto che la PRL sierica generale era solo leggermente elevata (oltre 100 nmol / L) e che alcuni pazienti potevano successivamente evolversi in tumori PRL. Il trattamento con bromocriptina poteva prevenire la formazione di tumori PRL e dovrebbe essere seguito regolarmente.
5. Altro
Altri tumori e tumori non pituitari con ghiandola pituitaria più grande, come craniofaringioma, tumore a cellule germinali, meningioma e compressione del gambo ipofisario possono ostacolare la trasmissione di PIF (DA) nell'ipotalamo e possono anche produrre un elevato PRL. È uno "pseudoprolattinoma", ma quest'ultimo PRL sierico risponde a MCP e TRH. La PRL sierica diminuisce rapidamente dopo la rimozione del tumore. Può essere identificata. La malattia è accompagnata da GH, ACTH, TSH e altri ormoni ipofisari. Nelle manifestazioni cliniche, può essere diagnosticato un tumore PRL misto contenente altre cellule.
In conclusione, la diagnosi di pazienti con galattorrea o amenorrea deve prima considerare la possibilità di iperprolattinemia: se la PRL nel sangue non è elevata o l'elevazione non è evidente, devono essere eseguiti ulteriori test di stimolazione della PRL o l'esame di imaging necessario.
