amiloidosi renale
Introduzione
Introduzione all'amiloidosi renale L'amiloidosi è una malattia sistemica in cui le fibre amiloidi si depositano extracellulari in forma insolubile a causa di cause diverse, con conseguenti danni strutturali e funzionali a più organi. Le lesioni renali causate dalla deposizione di amiloide nel rene sono chiamate amiloidosi renale. La sindrome nefrosica è la sua principale manifestazione clinica, che può portare a insufficienza renale e morte. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,007% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: sindrome nefrosica uremia trombosi venosa renale
Patogeno
Causa dell'amiloidosi renale
(1) Cause della malattia
Negli ultimi anni, gli studiosi hanno effettuato analisi chimiche dettagliate e ricerche sui sedimenti nei tessuti malati e hanno scoperto che dall'85% al 95% di tutti i depositi di amiloide sono componenti di fibre, che sono proteine precursori di sostanze amiloidi. Tampone idrosolubile e a bassa resistenza ionica con peso molecolare compreso tra 4000 e 25000 Da. Finora sono state identificate più di 20 proteine precursori dell'amiloide, che hanno strutture primarie diverse e possono essere sciolte. Può anche esistere sotto forma di fibre. Quando presente sotto forma di fibre, la diffrazione dei raggi X può vedere che queste fibre amiloidi hanno una struttura centrale comune, cioè una struttura simile a un β-foglio anti-parallelo perpendicolare all'asse lungo della fibra amiloide, e quindi Alcuni studiosi ritengono che l'amiloidosi sia una malattia secondaria delle proteine e hanno anche scoperto che queste proteine non hanno solo un significato eziologico, ma sono anche direttamente correlate alle manifestazioni cliniche, alle malattie correlate, al trattamento e alla prognosi, pertanto si raccomanda ai clinici di stabilire l'amido. Dopo la diagnosi di degenerazione, un'ulteriore analisi della composizione chimica dei depositi di amiloide, il seguente introduce brevemente diversi amidi importanti Proteina precursore derivata.
La catena leggera derivata da proteina amiloide (AL) è una proteina strutturale anormale derivata dalla catena leggera immunoglobulinica monoclonale o da un suo frammento parziale. Il peso molecolare è compreso tra 5.000 e 16000 Da, che può essere escreto con l'urina. Il componente più comune della catena leggera è la luce. Il tipo Lamada (λ) della catena, alcuni dei quali sono di tipo Kappa (κ), il primo è circa due volte più grande del secondo e si riscontra che non tutti i frammenti della catena leggera hanno le stesse caratteristiche delle fibre che formano l'amido e la sua variabile La regione Vλ è più strettamente correlata all'amiloidosi e i pazienti con immunoglobulina monoclonale Vλ hanno maggiori probabilità di avere un coinvolgimento renale e meno associati al mieloma, e il 90% dei pazienti ha una sequenza a catena costante nel componente della catena leggera. Il siero a catena anti-luce che si lega specificamente alla regione costante può essere utilizzato clinicamente per rilevare la malattia.Per i pazienti con un altro 10% di sedimento senza regione costante, è possibile utilizzare la catena anti-lambage o l'antisiero a catena anti-kappa per il rilevamento. L'amiloidosi indotta da proteine è l'amiloidosi sistemica più comune.Questa malattia può essere complicata da una patologia plasmatica dei cloni di cellule B, come mieloma multiplo, linfoma, macroglobulinemia, amiloidosi di tipo AL. Quasi il 15% dei pazienti con mieloma, la maggior parte dei pazienti con amiloidosi AL ha un grado molto basso di malattia immunoglobulinica maligna, utilizzando metodi sensibili come l'immunofissazione delle urine concentrata, può essere utilizzato nell'86% dei pazienti con urina È stato trovato un componente monoclonale.
La proteina AA (proteina amiloide A, AA) è derivata dalla proteina sierica della proteina amiloide sierica di reazione in fase acuta (SAA), con un peso molecolare compreso tra 4500 e 9200 Da e una subunità peptidica della fibra di 76. Il frammento di scissione N-terminale dell'amminoacido, SAA è una lipoproteina ad alta densità, che è sintetizzata nel fegato. All'inizio dell'infiammazione, la concentrazione ematica di proteina SAA e proteina C-reattiva prodotta dal fegato aumenta contemporaneamente e la produzione di proteina SAA è influenzata dall'interleuchina- 1 (IL-1), interleuchina-6 (IL-6), fattore di necrosi tumorale (TNF) e altra regolazione delle citochine, Benditt et al. Hanno riferito che la composizione di aminoacidi della proteina AA e l'ordine di disposizione dei residui di aminoacidi dell'amminoacido sono diversi dalla proteina AL. Disposto nell'ordine di arginina-serina-fenilalanina-fenilalanina-serina-, o serina-fenilalanina-fenilalanina-serina-, questa proteina AA manca di cisteina e treonina La componente acida, mentre il contenuto di prolina e prolina è anche molto piccolo, determinando così che la proteina AA non è correlata all'immunoglobulina e che l'amiloidosi indotta dalla proteina AA può essere vista in qualsiasi paziente con persistente reazione della fase acuta sierica, come Amiloide secondaria nell'infiammazione cronica Malattie sessualmente trasmissibili, la febbre mediterranea familiare, la sindrome di Muckle-Well.
L'amiloide-transtiretina (A-TTR) è una polineuropatia amiloidotica familiare (FAP), una cardiomiopatia amiloidotica familiare (FAC) e un'amiloidosi vitrea. Delle fibrille amiloidi, attualmente sono noti almeno 70 mutanti coinvolti nell'amiloidosi in 127 siti di TTR e le mutazioni più comuni associate alla FAP sono la prolina alla posizione 30 della metionina. Sostituito e correlato a FAC è che 122 prolina è sostituita da isoleucina. Va notato che in alcune persone anziane l'amiloidosi sistemica che coinvolge il cuore è dovuta al normale trasportatore intrinseco della tiroide nel sangue. Per un periodo di tempo prolungato, il trasportatore tiroideo di tipo selvaggio viene depositato come proteina amiloide nel miocardio e in altri tessuti, chiamata amiloidosi sistemica senile (SSA).
L'IA amiloide-apolipoproteina (AApoAI) è un componente importante della lipoproteina ad alta densità e sono noti dieci tipi di proteine precursori dell'amiloidosi di questa proteina, 7 delle quali sono sostituzioni a base singola e altre mutazioni. Ci sono inserzioni o delezioni nel modo, la malattia è una malattia genetica autosomica dominante e le manifestazioni cliniche dell'amiloidosi viscerale, principalmente lesioni miocardiche e polineuropatia, anche le lesioni al fegato sono estese ma la funzionalità epatica è buona, il danno renale è evidente La maggior parte di loro alla fine si sviluppa in insufficienza renale.
Il mutante della catena α amiloide-fibrinogena (AFib) codifica per le fibrille amiloidi, e si sa che quattro mutanti sono associati alla malattia, due dei quali sono mutazioni frame-shift, incluso il codone 524 3 delezioni di base e 522 delezioni di codone, con conseguente 554 sostituzione di arginina con leucina, altre mutazioni 526 glutammato sostituito da prolina, manifestazioni cliniche di amiloidosi renale ereditaria, ma famiglia La storia non è ovvia: la maggior parte dei pazienti ha proteinuria o ipertensione nella mezza età e progredisce fino a insufficienza renale cronica in 4-10 anni.
La microglobilina amiloide-β2 (A-β2M) è una β2-microglobulina con un peso molecolare di circa 12.000 Da. È una catena invariante di molecole di classe I MHC ed è espressa in tutte le cellule nucleate. È libero nella circolazione e può essere filtrato dal glomerulo e riassorbito e decomposto dal tubulo convoluto prossimale. Nel 1980 è stata segnalata per la prima volta l'amiloidosi da microglobulina β2, che si è verificata in pazienti con emodialisi a lungo termine, dialisi a lungo termine, in particolare emodialisi, con conseguente emodialisi. Nell'accumulo di microglobulina β2, il dializzatore rimuove meno microglobulina β2 e il β2-M accumulato si deposita sul tendine vicino al nervo ulnare e all'articolazione del polso. L'osso interessato presenta alterazioni cistiche e le manifestazioni cliniche sono principalmente discinesia dell'articolazione del polso. , coinvolgendo gradualmente altre articolazioni.
Oltre ai suddetti componenti fibrillici proteici, i depositi di amido tissutale contengono alcuni componenti non fibrosi, principalmente compresi i componenti sierici dell'amiloide P (SAP), l'apolipoproteina E, il proteoglicano eparina solfato e simili.
La proteina SAP è una glicoproteina citoplasmatica, un'amiloide non fibrosa con un peso molecolare di 23.500 Da. È prodotta dagli epatociti ed è decomposta solo negli epatociti. L'emivita circolante è di 24 ore. SAP ha l'omologia con la proteina C reattiva. Struttura, ma SAP non aumenta la concentrazione ematica durante l'infiammazione. Questo è diverso dalla proteina SAA. SAP ha una struttura pentamericana specifica, un sito di legame del ligando cationico e un modo dipendente dal calcio monomero-dipendente. In combinazione con i ligandi, nell'amiloidosi, il siero SAP è rimasto ad alta concentrazione, suggerendo che potrebbe essere coinvolto nel processo patogeno dell'amiloidosi.La struttura del pentamero SAP può legarsi all'amiloide e inibirne il degrado, usando il gene SAP. Topi knock-out hanno confermato la promozione di SAP nell'amiloidosi, il tasso di deposizione di amiloide è stato significativamente ridotto in assenza di SAP e il SAP purificato per via endovenosa è stato selettivamente legato ai depositi di amiloide. È usato clinicamente per localizzare e quantificare i depositi di amiloide nei pazienti con amiloidosi utilizzando SAP radiomarcato.
L'apolipoproteina E si trova nei depositi di amido di tutti i pazienti con amiloidosi.L'apolipoproteina E4 è strettamente correlata alla malattia di Alzheimer ed è anche un fattore genetico ad alto rischio per altre forme di amiloidosi, ma la sua patogenesi rimane poco chiara. Proteoglicano eparin-solfato È un componente della membrana basale, presente anche in tutti i depositi di amiloide, il cui effetto patologico è ancora poco chiaro: un solfato anionico che può legarsi ad esso può ridurre la deposizione di fibra amidacea dell'amiloidosi acquisita dalla cavia. Vieni come un trattamento efficace.
(due) patogenesi
1. L'amiloidosi può essere correlata alla funzione immunitaria anormale, al metabolismo proteico anomalo e alla degenerazione del tessuto connettivo, ma si ritiene che sia dovuta a una famiglia di deposizione proteica.Questo gruppo di proteine ha caratteristiche comuni. Aiuta la sua deposizione, specialmente nei pazienti con mieloma multiplo associato all'amiloidosi AL.
2. Nell'amiloidosi secondaria e nella febbre mediterranea familiare, l'apolipoproteina sierica AA, che è parzialmente sintetizzata nella fase acuta, può essere depositata come amiloide AA; amiloidosi causata da β2-M, β2- L'aumento dei livelli sierici di M è dovuto alla produzione eccessiva o alla diminuzione della secrezione o del degrado, ma la deposizione non è correlata ai livelli sierici, mentre alcuni ritengono che i livelli sierici di β2-M aumentino abbastanza da causare amiloidosi nei tessuti, emodialisi a lungo termine La possibile patogenesi della deposizione di Aβ2-M nei pazienti è la seguente:
(1) Perdita della funzionalità renale in pazienti con emodialisi uremica, diminuzione del β2-M nella filtrazione glomerulare, aumento dell'accumulo di β2-M nel sangue, uso a lungo termine del dializzatore generale per l'emodialisi, a causa della membrana di imitazione del rame e della membrana di cellulosa La rimozione di β2-M è molto ridotta, ad esempio il passaggio alla membrana PAN, alla membrana in polisulfone o al dializzatore a membrana con carbonato di metile, aumenta la Aβ2-M a causa della rimozione convettiva di Aβ2-M e aumenta l'adsorbimento di β2-M sulla superficie della membrana. L'aumento della clearance M aumenta il livello di β2-M nel sangue.
(2) La contaminazione dell'endotossina e la funzione della membrana di dialisi nel dializzato possono attivare macrofagi e linfociti mononucleari, con conseguente produzione di citochine come interleuchina-1 (IL-1), fattore di necrosi tumorale (TNF) e fattore di crescita trasformante (TGF). Viene aumentato e rilasciato nella matrice ossea e nella cartilagine, causando la causa del rilascio di Aβ2-M nella deposizione ossea, che favorisce il riassorbimento osseo più dell'ormone paratiroideo.
3. In alcune proteine amiloidi, in particolare proteine ASC o proteine AE, a causa della sostituzione di un singolo amminoacido, la proteina depositata è diversa dall'analogo normale, quindi si ritiene che la deposizione possa cambiare direttamente con i cambiamenti nelle caratteristiche biochimiche molecolari causati dal cambiamento della sequenza peptidica. Relativamente, nell'amiloidosi di tipo AL, la catena leggera depositata è spesso un frammento idrolizzato della catena leggera originale, a volte la catena leggera originale.
4. A causa della mutazione parziale e della decomposizione dei possibili mediatori della deposizione amiloide, nella deposizione β2-M, le proteine coinvolte sono più acide e glicosilate più elevate rispetto al normale β2-M, e il β2-M glicosilato può essere Provoca un aumento transitorio delle chemochine in TNF-α, IL-1 e monociti.
5. È vero che tutte le proteine amiloidi sono spesso depositate con aminopolisaccaridi e sostanze P amiloidi (cioè proteine SAP) e il meccanismo molecolare della deposizione amiloide è ancora oggetto di indagine.
Prevenzione
Prevenzione dell'amiloidosi renale
La prevenzione di questa malattia dovrebbe basarsi sul trattamento attivo della malattia primaria che può indurre la malattia. Negli ultimi anni, la tubercolosi e l'empiema sono stati rari, indicando che la prevenzione è una misura efficace e il tipo limitato a volte può essere rimosso chirurgicamente; AL con mieloma È possibile alleviare dal 50% al 60% di agenti alchilanti e prednisone, nonché la AL primaria può essere trattata con il trattamento di cui sopra o con dimetilsolfossido e agente alchilante, colchicina per la febbre mediterranea familiare. L'amiloidosi AA indotta ha un effetto preventivo positivo, ma l'effetto di altri trattamenti di AL, AA è incoerente, la terapia di supporto aiuta a prolungare la sopravvivenza, incluso l'uso razionale dei diuretici può migliorare la funzione cardiaca e renale, l'uso di antibiotici può migliorare l'infezione Le conseguenze e così via.
Complicazione
Complicanze dell'amiloidosi renale Complicazioni sindrome nefrosica uremia trombosi venosa renale
L'amiloidosi è una malattia sistemica.Oltre al coinvolgimento renale, vi sono altri organi coinvolti.Per 1 o 3 anni il coinvolgimento renale si sviluppa dalla sindrome nefrosica all'uremia.La complicanza comune è la trombosi venosa renale. Il grado di deposizione amiloide dei glomeruli è scarsamente correlato alla funzione renale.
Sintomo
Sintomi di amiloidosi renale Sintomi comuni con ipertensione, morte improvvisa, espansione cardiaca, ematuria, gonfiore articolare, poliuria, disfunzione della concentrazione renale, epatosplenomegalia, blocco della conduzione, noduli
L'amiloidosi è una malattia sistemica. Oltre al coinvolgimento renale, vi sono altri organi coinvolti: a causa dei diversi organi, della gravità della malattia e della posizione della lesione, le manifestazioni cliniche sono diverse. Il secondario è dovuto alla fondazione. Malattie diverse hanno manifestazioni cliniche diverse e non vi è inoltre un evidente coinvolgimento sistemico e il coinvolgimento renale è la prima manifestazione.
1. Classificazione: Esistono diversi tipi di amiloidosi, ognuno dei quali può essere distinto dalle proprietà immunochimiche delle fibrille amiloidi Queste caratteristiche di base sono: struttura del foglio beta esaminata mediante diffrazione dei raggi X; microscopia elettronica Prestazioni non ramificate di fibre fini; dopo la colorazione rosso Congo, la birifrangenza verde mela al microscopio a luce polarizzata, secondo queste caratteristiche biochimiche, combinate con caratteristiche patologiche e manifestazioni cliniche sono divise in 6 tipi.
(1) Tipo AL (ovvero amiloidosi primaria): l'amiloidosi primaria si riferisce a un'amiloidosi che si verifica quando la causa è sconosciuta e non ci sono altre malattie, che colpiscono principalmente il cuore, il tratto digestivo, la lingua e la pelle. E il sistema nervoso, il coinvolgimento dei reni ha rappresentato il 40%.
(2) Tipo AA (ovvero amiloidosi secondaria): l'amiloidosi secondaria si riferisce al verificarsi di altre malattie, le cause comuni sono:
1 infezione cronica rappresentava il 50%, per lo più infezioni ricorrenti croniche ricorrenti, come ascesso polmonare, empiema, bronchiectasie, osteomielite, ecc .; inoltre, può essere visto anche nella tubercolosi, nella sifilide, nella lebbra e in altre malattie infettive.
2 tumori maligni, come carcinoma tiroideo midollare, tumori a cellule di isole, ecc.
3 tipi di artrite reumatoide con amiloidosi rappresentavano dal 20% al 60%.
4 diabete
5 pemfigo.
6 colite ulcerosa.
Il principale organo interessato dell'amiloidosi secondaria è il rene, che rappresenta il 25% e anche il fegato, la milza e la ghiandola surrenale sono organi comuni.
(3) patologie delle plasmacellule con amiloidosi: il mieloma multiplo e altre patologie delle plasmacellule associate all'amiloidosi rappresentano dal 6% al 15%.
(4) amiloidosi familiare ereditaria: la sindrome ereditaria familiare dell'amiloidosi è rara, inclusa una varietà di malattie, di solito febbre mediterranea familiare FMF, è una malattia genetica autosomica recessiva, L'amiloidosi renale è comune con proteinuria (di solito sindrome nefrosica) e insufficienza renale progressiva, spesso con sintomi ricorrenti di orticaria e sordità e altre amiloidosi finlandesi, amiloidosi familiare ereditaria Può essere diviso in tipo di nefropatia, tipo neuropatico e tipo misto.
(5) Amiloidosi localizzata: l'amiloidosi localizzata si riferisce a lesioni amiloidi che si trovano solo in singoli organi o tessuti, come cervello, cardiovascolare, pelle e uretra, le prime due sono più comuni nei pazienti anziani.
(6) amiloidosi associata alla dialisi (o amiloidosi β2-microglobulina): pazienti in emodialisi a lungo termine a causa dell'accumulo di β2-M, spesso depositati nella membrana sinoviale e nell'osso lungo, causando malattia ossea cistica, lesioni Artropatia e sindrome del tunnel carpale, ma raramente si depositano negli organi interni.
2. Performance renale: più di 3/4 dei pazienti con amiloidosi hanno malattie renali e le manifestazioni cliniche del coinvolgimento renale sono suddivise in 4 fasi.
(1) Stadio preclinico (fase I): non ci sono sintomi e segni di alcun sintomo e non vi sono anomalie nel test: solo una biopsia renale può fare una diagnosi.Questo periodo può durare da 5 a 6 anni.
(2) proteinuria (stadio II): presente nel 76% dei pazienti, la proteinuria è la prima manifestazione, più della metà dei pazienti è principalmente di grande peso molecolare, proteinuria bassa selettiva, vari gradi, grado di proteinuria e amiloide nel rene Il sito di deposizione e l'estensione della pallina possono essere espressi come proteinuria asintomatica, che dura per diversi anni: l'ematuria microscopica e il cast cellulare sono rari e quelli con ipertensione rappresentano dal 20% al 50%. L'ipotensione ortostatica è indipendente. Manifestazioni caratteristiche di neuropatia.
(3) stadio della sindrome nefrosica (stadio III): un gran numero di proteinuria, ipoalbuminemia ed edema, l'iperlipidemia è rara, un piccolo numero di solo una piccola quantità di proteinuria, la trombosi venosa renale è la sindrome nefrosica concomitante più comune Sintomi, insorgenza per lo più insidiosa, manifestati come sindrome nefrosica refrattaria, un piccolo numero di casi di insorgenza acuta, dolore addominale, ematuria, aumento della proteinuria e deterioramento della funzione renale, film addominale normale o ecografia B hanno riscontrato che il rene è significativamente più grande di prima La sindrome nefrosica è causata dalla proteina AA, che rappresenta dal 30% al 40% e la proteina AL è del 35% Una volta che si verifica la sindrome nefrosica, la malattia progredisce rapidamente e la prognosi è scarsa.Il tasso di sopravvivenza è inferiore al 10% in 3 anni.
(4) periodo di uremia (stadio IV): a seguito della sindrome nefrosica, si verifica una disfunzione renale progressiva, circa la metà di loro ha azotemia, grave morte per uremia, tubuli renali e coppie interstiziali renali possono essere colpite. Quest'ultimo si è manifestato come poliuria e ha persino mostrato diabete insipido: in alcuni casi c'erano disturbi elettrolitici come glucosuria renale, acidosi tubulare renale e ipopotassiemia. La sindrome nefrosica ha impiegato da 1 a 3 anni per sviluppare l'uremia. Il grado di deposizione amiloide dei glomeruli è scarsamente correlato alla funzione renale.
3. Performance degli organi extrarenali:
(1) Amiloidosi primaria: comune perdita di peso, debolezza e affaticamento, comune coinvolgimento di più organi.
1 Il rene è il più comune, pari al 50%.
2 cuore (40%) viene violato, causando lesioni miocardiche, ingrossamento del cuore, aritmia e blocco della conduzione, i casi gravi possono essere morte improvvisa, il 50% è deceduto per insufficienza cardiaca congestizia e aritmia, il più comune per il tipo di proteina AL primaria Cause comuni di morte.
3 Il coinvolgimento della mucosa gastrointestinale può causare costipazione, diarrea, malassorbimento e ostruzione intestinale e altri sintomi, il coinvolgimento vascolare sottomucoso può essere associato a sanguinamento gastrointestinale o persino sanguinamento massiccio, coinvolgimento della lingua, lingua gigante, linguaggio del paziente, difficoltà a deglutire, supino La lingua gigante pende e fa un forte russare: quando lo stomaco è affetto, sintomi come cancro allo stomaco, vomito ripetuto sono difficili da mangiare.
4 coinvolgimento del nervo autonomo o periferico (19%) manifestato come neurite periferica multipla, sensazione acrale anormale (sensazione di intorpidimento nei guanti o distribuzione simile a calze) e ipotonia e riflessi ipotonici; danno del nervo ulnare e tendine periferico dovuto all'amido La deposizione del campione si manifesta come sindrome del tunnel carpale; può portare a disfunzione autonomica, manifestata come ipotensione ortostatica, disfunzione gastrointestinale, disfunzione vescicale o impotenza e demenza nei pazienti anziani con coinvolgimento del sistema nervoso centrale.
5 Il coinvolgimento del midollo osseo può causare policitemia compensativa, coinvolgimento della muscolatura liscia e della muscolatura scheletrica manifestata come debolezza muscolare.
6 coinvolgimento articolare manifestato come gonfiore articolare multiplo, dolore o alterazioni cistiche ossee dovute al coinvolgimento osseo.
7 danni al fegato sono del 16%, porpora della pelle dal 5% al 15%.
(2) amiloidosi renale secondaria: i sintomi della malattia renale sono spesso nascosti dai sintomi della malattia primaria, fegato e milza sono anche i principali organi colpiti, fegato, splenomegalia, dolore al fegato, grave declino della funzionalità epatica La pressione del portale è aumentata, possono verificarsi ascite, l'ittero è raro ed è più comune nella fase avanzata della malattia. Inoltre, è spesso coinvolta la ghiandola surrenale. La lesione è più grave nella corteccia vicino al midollo. La corteccia surrenale è ingrandita, spesso a causa della trombosi venosa surrenalica. Provoca necrosi tissutale, disfunzione, manifestata come malattia di Edison.
(3) Amiloidosi renale associata a mieloma multiplo: i sintomi principali sono dolore osseo insopportabile, il film radiografico vede la distruzione ossea o il fenomeno di frattura, la distruzione ossea spesso provoca calcio nel sangue elevato, Acidemia urica, aumento anormale della globulina sierica e proteine della coagulazione nelle urine.
(4) amiloidosi senile: si verifica nel cervello, nel cuore, nel pancreas, nell'aorta, nelle vescicole seminali e nei tessuti ossei e articolari A causa della deposizione amiloide, sono causate la disfunzione cellulare e la morte degli organi deposizionali e la parete dei vasi sanguigni della lesione è visibile. La deposizione di fibrina amiloide macchiata di rosso Congo causata da vasculite, il coinvolgimento della parete vascolare è caratteristica dell'amiloidosi negli anziani, quindi si ritiene che questa proteina amiloide sia derivata dal sistema circolatorio e la struttura chimica dell'amiloide sia diversa a causa delle diverse malattie sottostanti. .
(5) Amiloidosi correlata all'emodialisi: la proteina amiloide (Aβ2-M) nel multimer della microglobulina β2 nel sangue nei pazienti con emodialisi a lungo termine è aumentata in modo anomalo, che è strettamente correlata all'osso e alle complicanze articolari dei pazienti. Le prestazioni sono le seguenti:
1 sindrome del tunnel carpale (CTS): 1 paziente o entrambe le mani con dolore, intorpidimento e discinesia, l'incidenza della dialisi inferiore a 5 anni è bassa, l'incidenza della dialisi per 9 anni è 13 volte quella di 5 anni, la dialisi supera Il tasso di incidenza è stato del 100% in 17 anni e la deposizione di Aβ2-M è stata trovata nel tessuto del tunnel carpale, nel nervo ulnare e nella guaina del tendine periferico.
2 artrite amiloide: spalla, anca, ginocchio, polso, blocco toracico, interfalangea, sacrale, gomito, articolazioni cervicali e lombari possono essere colpite in pazienti in dialisi a lungo termine, le prime quattro più colpite, gonfiore e dolore articolare, funzione limitata, La tonica pellicola a raggi X mostra che la cavità articolare è stretta, la distruzione ossea, il danno osseo nell'area di trasmissione della luce cistica può essere visto vicino all'articolazione. Quando è coinvolto l'articolazione del dito, il grilletto può essere causato dall'infiammazione della guaina tendinea e il tendine è rotto.
3 fratture patologiche: si verifica un danno osseo cistico nella testa del femore, possono verificarsi fratture patologiche nel collo del femore o acetabolo.
4 Deposizione extra-ossea di beta2-M: rara, Aβ2-M può essere depositata nel tratto gastrointestinale, cuore, fegato, milza, polmoni, ghiandole surrenali, prostata, testicoli e altri tessuti extra-ossei, depositi di amiloide Aβ2-M possono essere visti nella parete del vaso del sito interessato. Anche le condizioni causate da diversi siti di deposizione sono diverse.
Esaminare
Esame dell'amiloidosi renale
1. Esame delle urine: si possono vedere le proteine delle urine.I pazienti con proteine M nelle urine hanno anche una grande quantità di proteinuria.Il test delle urine determina un tasso positivo dell'86% di proteine anomale monoclonali. Occasionalmente, l'ematuria microscopica, il sedimento urinario ha particelle o Tipo di tubo grasso.
2. Esame biochimico del sangue: riduzione visibile del fibrinogeno, fibrinolisi e mancanza di fattori di coagulazione, il corpo di Howell-Jolly è stato trovato nel sangue periferico, suggerendo che era coinvolta la milza e sono state osservate gravi anomalie della funzionalità epatica e l'ittero era raro.
3. Circa i 2/3 dell'elettroforesi sierica o dell'immunoelettroforesi sierica possono rilevare proteine anormali monoclonali, mentre l'immunoelettroforesi e l'immunofissazione vengono talvolta utilizzate per determinare le tracce di tracce nel sangue o nelle urine. La determinazione della concentrazione di immunoglobuline è utile per il mieloma multiplo. Nella diagnosi di classificazione, il paziente ha una proteina peri-bank nelle urine, che può reagire con l'anti-siero della catena kappa e della catena lambda, ma non può reagire con la catena pesante di nessuna immunoglobulina.
4. Determinazione del livello di proteina SAA nel sangue, la proteina AA si è evoluta dalla sua precedente proteina SAA, l'elevata concentrazione di SAA nel sangue suggerisce un'amiloidosi secondaria causata dalla proteina AA, nell'artrite reumatoide, nella colite ulcerosa, Nella fase acuta di tubercolosi, tumore e infezione cronica, l'SAA è elevato e accompagnato da un'elevata proteina C-reattiva, quindi SAA può essere usato per distinguere se l'infezione è attiva, nell'infiammazione attiva si osserva SAA> 0,2μg / ml, SAA dopo il controllo dell'infezione Il livello è ridotto Quando i pazienti in dialisi a lungo termine presentano manifestazioni di patologie ossee, l'aumento anormale di β2-M nel sangue può aiutare a diagnosticare l'osteomielite.
5. Esame patologico: l'esame patologico è il metodo più affidabile per la diagnosi. La biopsia viscerale migliora notevolmente il tasso di diagnosi prenatale e la proteinuria è evidente. Il tasso positivo di biopsia renale è vicino al 100%. È facile sanguinare dopo la biopsia renale, ma non è buono come il fegato. La biopsia epatica è considerata più grave della biopsia epatica ed è diventata il metodo principale per la diagnosi di amiloidosi renale.Il tasso positivo di biopsia epatica è basso, solo il 50%, che può causare gravi emorragie. Dovrebbe essere prudente e biopsia del midollo osseo. Il tasso positivo è di circa il 50% La biopsia della mucosa rettale dovrebbe essere profonda, dovrebbe includere la lamina propria della mucosa Il tasso positivo è del 73% In AL, o amiloidosi AA, il deposito di amiloide può essere visto anche nelle ascite. Il tasso di diagnosi positivo è del 70% -80% Altri siti di esame dei tessuti possibili includono gengive, pelle (bassa sensibilità), mucosa gastrica e intestino tenue. Tramite citologia endoscopica di spazzolatura e biopsia, il tasso positivo di esame gastrico può essere migliorato. Il tessuto sinoviale rimosso dopo il rilassamento del tunnel carpale è decisamente positivo, ma di solito questi tessuti non vengono diagnosticati.
I campioni di biopsia sono stati trattati con permanganato di potassio al 5% e quindi colorati con rosso Congo. La proteina AA era sensibile al permanganato di potassio e aveva una bassa affinità con il rosso Congo. Il test di colorazione era negativo, mentre l'affinità tra proteina AL e rosso Congo era grande. È positivo, quindi questo metodo può essere utilizzato per identificare le lesioni causate dalla proteina AA o dalla proteina AL, quindi è utile distinguere tra amiloidosi primaria e secondaria.
La biopsia ossea è il metodo migliore per la diagnosi precoce della deposizione di Aβ2-M nelle ossa. La colorazione rosso di permanganato di potassio-Congo è positiva, mentre la colorazione negativa nella proteina amiloide AA o AF è utile per la diagnosi differenziale. Possono essere diagnosticate fibre amiloidi curvate irregolarmente con un diametro da 8 a 10 nm.
(1) Microscopia ottica: le manifestazioni istologiche dell'amiloidosi primaria e secondaria sono simili. I cambiamenti dei primi glomeruli non sono evidenti: viene utilizzata solo la colorazione speciale per fare una diagnosi corretta nella membrana glomerulare. I depositi della parete capillare periferica e dei vasi sanguigni sono stati macchiati di rosso Congo come rosso mattone. Sotto il microscopio polarizzatore, il fenomeno a doppia emissione verde mela, la colorazione viola ematossilina ha mostrato scolorimento e la colorazione tioflavina-T era visibile alla luce ultravioletta. Fluorescenza, nel retto, vasi interlobulari, piccole arterie, condotti di raccolta e sostanza intercellulare, depositi simili di amiloide possono essere osservati con fette spesse e depositi interstiziali possono essere associati a disfunzione tubulare, come il diabete renale o Il danno ai tubuli riassorbe l'HCO3-.
Sul foglio colorato con HE, la membrana mesangiale appare come una sostanza solidificata simile all'eosina. Man mano che la condizione peggiora, il glomerulo diventa meno cellule e viene sostituito da depositi di amiloide. In questa fase, microscopia ottica standard In queste condizioni, è difficile distinguere tra glomerulosclerosi diabetica, malattia da deposizione di catene leggere e glomerulonefrite cronica non specifica.In alcuni pazienti, la parete capillare è ovviamente ispessita e la colorazione argentea è positiva e simile all'unghia, che è nefropatia membranosa pseudo-eibolosa. Nelle varianti familiari di Ostertaag, ci sono cellule giganti attorno ai depositi amiloidi e getti amiloidi nei tubuli renali.
(2) Saggio immunologico fluorescente: le sue prestazioni variano, ma il più comune è la massa amorfa di Ig, catena leggera e C3 debolmente colorate nei capillari e nella membrana mesangiale. Gallo et al hanno applicato un test immunologico a fluorescenza e anti- Il siero di Ig, il siero di proteine della catena anti-leggera e il siero di proteine anti-AA sono stati usati per identificare i tipi di AA e AL. Altre proteine, tra cui l'albumina e il fibrinogeno, sono state trovate anche nei sedimenti. Nei sedimenti dell'amiloidosi primaria è possibile trovare la corrispondente catena leggera.
(3) Microscopia elettronica: le prestazioni dell'ultrastruttura sono di grande valore nella diagnosi di amiloidosi. La lesione caratteristica è che le fibre sottili con un diametro di 8-10 nm sono disordinate o raggruppate. A causa della sua mancanza di periodicità, è molto Facile da distinguere dalle fibre di collagene, che possono verificarsi nella membrana basale del mesangiale, subepiteliale o subendoteliale. Nelle lesioni lievi, è coinvolta solo la membrana mesangiale. Man mano che la condizione peggiora, il capillare dei depositi di fibrille amiloidi. Anche la parete del vaso è coinvolta, con occasionali depositi aghiformi sotto l'endotelio. Un gruppo di studi suggerisce che i depositi di amiloide fibroso sono probabilmente composti da amiloidosi di tipo AA e che sono probabili depositi di amiloide granulare Composizione di tipo AL.
6. Test del Congo rosso: questo metodo può essere utilizzato per distinguere indirettamente tra la proteina AA amiloide e la proteina AL, è un test diagnostico ausiliario semplice e conveniente. La proteina amiloide viene ossidata con permanganato di potassio al 5% e quindi macchiata di rosso Congo. La proteina ha una forte affinità con il rosso Congo, quindi il rosso Congo è colorato e non facile da sfumare, ma la proteina AA ha scarsa affinità con il rosso Congo, quindi non è facile da colorare con il rosso Congo. Dopo aver iniettato una certa quantità di rosso Congo, il normale tasso di assorbimento umano è del 10%. Il tasso di assorbimento della glomerulonefrite 1h è del 20%, il 40% nella nefropatia e l'amiloidosi renale, il tasso di assorbimento 20min è del 30%, come il tasso di assorbimento 1h è maggiore del 60% positivo, per l'amiloidosi primaria precoce La diagnosi ha poca importanza: poiché i depositi di amiloide negli organi colpiti in anticipo sono minori, l'assorbimento del rosso Congo è inferiore, quindi è spesso un risultato negativo. Inoltre, quando l'albumina sierica è bassa, il tasso di assorbimento è influenzato. Quando viene calcolata la quantità di proteinuria, viene calcolato il tasso di assorbimento. La quantità di rosso Congo assorbito nelle urine dovrebbe essere esclusa, questo metodo è meno affidabile ed è usato raramente.
7. Analisi della sequenza aminoacidica dell'amiloide: la composizione aminoacidica dell'amiloide e l'ordine dei residui aiutano a identificare la proteina AL e la proteina AA.
8. Altre ispezioni:
(1) Pellicola per raggi X addominale normale, esame ecografico o pielografia endovenosa: se vedi un'ombra renale allargata (specialmente con trombosi venosa renale), può aiutare la diagnosi, ma la dimensione dell'ombra renale è normale o l'ombra renale tardiva è ridotta e la diagnosi non può essere esclusa. .
(2) La venografia renale è utile nella diagnosi della trombosi venosa renale.
(3) Scansione del radionuclide: è stata applicata per determinare l'amiloidosi.199 tT-dimercaptosuccinato (9 mTc-DMSA) può essere riassorbito dai tubuli prossimali. Quando sono coinvolti tubuli renali e interstiziale renale, il riassorbimento del tubulo prossimale diminuisce. L'assunzione di 99mTc-DMSA è ridotta, ma non viene utilizzata la sensibilità dell'analisi L'uso della sostanza amiloide P sierica marcata 123I per diagnosticare l'amiloidosi AA e AL ha una buona prospettiva. È stato riferito che il β2 endovenoso viene iniettato per via endovenosa. -M per rilevare l'amiloidosi contenente β2-M.
(4) L'ecocardiografia bidimensionale ha un'alta sensibilità nel determinare l'amiloidosi nel cuore.
Diagnosi
Diagnosi e differenziazione dell'amiloidosi renale
diagnosi
A causa della mancanza di comprensione della diversità dei sintomi di questa malattia, i medici devono sempre prestare attenzione alla possibilità della malattia, in particolare per il mieloma o altre malattie delle cellule del plasma e l'infiammazione che non possono essere curate dopo un trattamento a lungo termine. Una biopsia dovrebbe essere eseguita in tempo per sospettare la diagnosi per confermare la diagnosi.
Il rene è l'organo più comune e affetto precoce dell'amiloidosi e deve essere ulteriormente esaminato per determinare se vi è amiloidosi renale:
1. Pazienti con mieloma multiplo o pazienti con proteina M nel siero o nelle urine per motivi sconosciuti, accompagnati da massiccia proteinuria, insufficienza renale, insufficienza cardiaca congestizia, sensazione di nervo periferico o disturbo del movimento, sindrome del tunnel carpale o milza epatica allargamento.
2. I pazienti di mezza età e anziani presentano proteinuria inspiegabile, sindrome nefrosica, insufficienza renale cronica e volume renale non ridotto.
3. Esistono artrite reumatoide chiara, spondiloartropatia sieronegativa o malattie infettive croniche o infiammazione (come tubercolosi, bronchiectasie, osteomielite, pielonefrite cronica, poliarterite nodulare, ecc.), Proteinuria o nefropatia Segni e altre manifestazioni cliniche correlate all'amiloidosi.
4. I pazienti con dialisi a lungo termine presentano sindrome del tunnel carpale, artropatia o lesione osteolitica.
L'esame patologico è il metodo più affidabile per la diagnosi: l'85% ～ 95% è positivo per la biopsia renale, il tasso positivo di biopsia epatica è basso e vi è il rischio di sanguinamento maggiore, pertanto dovrebbe essere cauto, mucosa rettale, gengive, lingua, mucosa orale, pelle e tendini. I campioni come il grasso della parete addominale sono facilmente ottenibili e il tasso positivo può raggiungere il 90%. Può anche essere prioritario.Il tessuto bioptico è positivo per la colorazione rosso del Congo, e presenta birifrangenza rosso-verde caratteristica al microscopio ottico polarizzato. Questa è la chiave per diagnosticare questa malattia. L'indice, la microscopia elettronica a tessuto ha mostrato che la struttura simile a un filamento di fibra fine non ramificata ha alcune caratteristiche e deve essere esaminata allo stesso tempo A causa della diversa estensione ed estensione delle lesioni dei tessuti, la biopsia negativa non può escludere la malattia.
L'imaging radiografico SAP è iniziato nel 1988 per rilevare la presenza, la sensibilità, la specificità, la completezza, la non invasività e la quantificazione dei depositi di amiloide sistemici.Il SAP altamente purificato marcato con 123I è stato iniettato per via endovenosa per visualizzare in modo specifico l'amiloide. Il sito di deposizione ha un tasso di sensibilità del 100% per la proteina AA e del 90% per la proteina AL, non mostra reazioni avverse entro l'intervallo consentito della dose di radiazioni ed è un test di screening ideale per l'amiloidosi.
Chiarire ulteriormente la composizione chimica e le proprietà dei sedimenti dei tessuti è una parte importante della diagnosi, che aiuta a determinare le opzioni di trattamento pertinenti e il giudizio sulla prognosi.Se i campioni di tessuto vengono trattati con permanganato di potassio al 5% e quindi con colorazione rosso del Congo, questo metodo Può essere usato per distinguere indirettamente tra la proteina AA amiloide e la proteina AL, che è semplice e facile da eseguire. Proteina AL Il rosso Congo non è facile da sfumare, mentre la proteina AA ha scarsa affinità con il rosso Congo, quindi non è facile da colorare. Il metodo più accurato è immunoistochimico e affidabile. , mostrando in particolare varie proteine precursori dell'amiloide, la maggior parte degli anticorpi monoclonali delle suddette proteine amiloidi (come AL, AA, TTR, β2-M, catena leggera kappa, catena leggera lambda, Alys, Afib, ecc.) sono state commercializzate. di.
Diagnosi differenziale
1. Amiloidosi di tipo AL e mieloma multiplo: l'esame del midollo osseo di amiloidosi di tipo AL spesso mostra un aumento della conta delle plasmacellule ed entrambe le proteine dell'amiloide sono di tipo AL, il che rende difficile per più occasioni. Identificazione del mieloma, se il numero di plasmacellule del midollo osseo è inferiore al 25%, vi è una piccola quantità di proteine monoclonali nel sangue o nelle urine, nessuna anemia associata, ipercalcemia e danno osteolitico, la possibilità di amiloidosi AL è maggiore .
2. L'amiloidosi di tipo AA e le sue varie cause dovrebbero essere annotate.
