diabete e ipertensione
Introduzione
Introduzione al diabete e alla pressione alta Il diabete e l'ipertensione sono malattie comuni e sono strettamente correlate. La prevalenza dell'ipertensione nei pazienti diabetici è significativamente più elevata, circa il doppio rispetto a quella dei pazienti non diabetici e aumenta con l'età, l'aumento di peso e la durata prolungata della malattia.Le donne sono più alte degli uomini e dati stranieri mostrano che la prevalenza dell'ipertensione tra i pazienti diabetici È del 40% -80%, il rapporto in Cina è inferiore a quello nei paesi stranieri, che è del 28,4% ~ 48,1%, inoltre l'ipertensione nella popolazione diabetica si manifesta precocemente e il tasso di prevalenza è 10 anni prima delle persone non diabetiche. Conoscenza di base La percentuale di malattia: il 10% della probabilità di avere più di 50 anni Persone sensibili: nessuna popolazione specifica Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: arteriosclerosi Nefropatia diabetica Retinopatia
Patogeno
Diabete e cause dell'ipertensione
Iperinsulinemia (20%)
Il diabete di tipo 2 ha iperinsulinemia dovuta all'insulino-resistenza Il diabete di tipo 1 può anche causare iperinsulinemia a causa di una grande quantità a lungo termine di insulina esogena L'iperinsulinemia può portare a ipertensione attraverso i seguenti fattori: 1 aumento del sodio renale, peso in acqua Assorbimento; 2 aumentano la sensibilità della pressione sanguigna all'assunzione di sale; 3 aumentano la sensibilità delle sostanze sotto pressione e l'aldosterone all'angiotensina II; 4 cambiano il trasporto transmembrana degli elettroliti, mostrando un aumento del trasporto intracellulare di sodio, Na-K-ATPase Attività ridotta, aumento dell'attività Na-H-ATPase; 5 aumento del calcio intracellulare; 6 espressione del fattore di crescita stimolata (fattore di crescita della muscolatura liscia vascolare specifica); 7 attività nervosa simpatica stimolata; 8 riduzione della sintesi vasagilinica delle prostaglandine; Secrezione di endotelina; 10 danni al peptide natriuretico atriale sodico, i risultati sopra riportati portano a sodio, ritenzione idrica e aumento del tono vascolare, producendo infine ipertensione arteriosa, inoltre, è stato trovato che i livelli di magnesio libero intracellulare sono negativamente correlati con i livelli di insulina nel plasma Cioè, iperinsulinemia con basso contenuto di magnesio intracellulare e livelli di magnesio intracellulare sono negativamente correlati con la pressione sanguigna.
Ritenzione di sodio (20%)
Iperinsulinemia, aumento dell'attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone, lesioni renali, ecc. Possono portare alla ritenzione di sodio e la ritenzione di sodio può aumentare la sensibilità dei vasi sanguigni alle catecolamine e ai nervi simpatici. Pazienti diabetici metabolicamente stabili e azo-liberi con ipertensione, sia di diabete di tipo 1 che di tipo 2, con o senza retinopatia o nefropatia diabetica, il sodio scambiabile medio nel corpo è aumentato del 10% ed era significativamente correlato positivamente con la pressione sanguigna, Dopo 6 settimane di somministrazione di diuretica al paziente, lo scambio di sodio può essere ridotto alla normalità e la risposta del pressore del sistema cardiovascolare alla noradrenalina ritorna normale dallo stato potenziato.La causa della ritenzione di sodio è anche l'aumento dell'ormone della crescita del sangue, siero. La riduzione della concentrazione di albumina provoca una diminuzione della pressione osmotica colloide e una diminuzione dei fattori renali di vasopressina come la prostaglandina E.
Aumenti della concentrazione di catecolamina (15%)
Iperinsulinemia, scarso controllo glicemico (specialmente quando si verifica la chetoacidosi), la concentrazione di catecolamine nel corpo è significativamente aumentata, l'attività nervosa simpatica è significativamente aumentata e l'ipertensione è indotta.
Lesioni della parete vascolare (15%)
I pazienti diabetici hanno spesso disturbi del metabolismo lipidico e uno scarso controllo glicemico a lungo termine porta a un aumento dei prodotti finali proteici glicosilati (AGE), che può portare a aterosclerosi. Inoltre, i pazienti diabetici sono spesso accompagnati da iperinsulinemia, mentre alcuni fattori di crescita (come la trasformazione) L'aumentata espressione del fattore di crescita β1, del fattore di crescita insulino-simile, del fattore di crescita derivato dalle piastrine, ecc., Può portare all'iperplasia della muscolatura liscia vascolare, l'aterosclerosi e la proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari aumentano la resistenza vascolare periferica.
Aumento del calcio libero (10%)
L'iperinsulinemia può portare ad un aumento del calcio libero intracellulare, d'altra parte è stato riscontrato che il livello di 1,25- (OH) 2D3 libero nella circolazione sanguigna dei pazienti diabetici è aumentato, il che può causare un aumento del calcio libero intracellulare, portando alla resistenza vascolare arteriosa. Aumentare, causando la pressione alta.
Prevenzione
Prevenzione del diabete e dell'ipertensione
L'ipertensione diabetica è una delle complicanze più comuni del diabete multiplo. Innanzitutto, si dovrebbe prestare particolare attenzione alla prevenzione della prevenzione primaria nella popolazione, in particolare per le persone con predisposizione genetica, per eliminare e controllare i fattori di rischio associati a questa malattia e sviluppare una buona dieta e Abitudini igieniche, sostenendo la dieta "due alti tre bassi", cioè a basso contenuto di sale, basso contenuto calorico, basso contenuto di grassi e alto potassio, dieta ricca di cellulosa, per i bambini con diabete ipertensione critica e storia familiare di ipertensione dovrebbero prendere precauzioni secondarie Osservare attentamente il follow-up, controllare la qualità della dieta, evitare la stimolazione mentale, rafforzare l'esercizio fisico e integrare il trattamento clinico se necessario.
Per i pazienti diabetici o ipertesi con diabete, è consigliabile adottare tre livelli di misure preventive per il trattamento globale: il piano di trattamento deve essere personalizzato, controllare la glicemia e la pressione sanguigna e impedire che la malattia si ripeta, in modo da non provocare ripetuti effetti cumulativi della malattia, influenzando la prognosi o il risultato.
Per i pazienti giovani, di mezza età o diabetici, la pressione arteriosa deve essere ridotta a un intervallo di pressione sanguigna ideale o normale <130/85 mmHg; per i pazienti anziani, almeno ad un intervallo di pressione sanguigna normale normale <140/90 mmHg.
Il sesto rapporto della Commissione paritetica nazionale per la prevenzione, il monitoraggio, la valutazione e il trattamento dell'ipertensione (JNC IV) raccomanda che i pazienti con diabete mellito, in particolare con proteinuria, debbano avere una pressione sanguigna inferiore a 1300 mmHg. La pressione sanguigna ottimale deve essere controllata. 120 / 80mmHg, linee guida cinesi per la prevenzione e il trattamento dell'ipertensione (1999) raccomandate: nessuna malattia renale deve essere controllata a 130 / 85mmHg; i pazienti con malattia renale devono essere controllati al di sotto di 125 / 75mmHg, ci sono anche raccomandazioni sui dati per la nefropatia diabetica: proteine delle urine In 0,25 ~ 1g / d, la pressione arteriosa è controllata al di sotto di 130 / 80mmHg; proteine standard> 1g / d, la pressione arteriosa deve essere controllata al di sotto di 125 / 75mmHg, ma dovrebbe evitare un calo della pressione sanguigna troppo veloce.
Complicazione
Complicanze del diabete e dell'ipertensione Compinenze arteriosclerosi nefropatia diabetica retinopatia
Malattia macrovascolare
Ipertensione e diabete sono fattori di rischio indipendenti per la malattia arteriosclerotica Uno studio di Framinghan riporta che due o più fattori di rischio presentano un aumento simultaneo del rischio di un evento arteriosclerotico piuttosto che una forma additiva, indipendentemente dalla pressione sistolica. Aumento della pressione arteriosa diastolica, che influisce sulla durata della vita, aumento della pressione arteriosa media di 10 mmHg, aumento del rischio di malattie cardiovascolari del 40%, meta-analisi clinica suggerisce che se la pressione arteriosa inizia da 115 / 75mmHg, la pressione sistolica aumenta di 20 mmHg, pressione diastolica per Con un aumento di 10 mmHg, gli eventi cardiovascolari si moltiplicheranno: dal 70% all'80% dei pazienti ipertesi non trattati in Cina muoiono di malattia cerebrovascolare, dal 10% al 15% muore di malattia coronarica e dal 5% al 10% muore per insufficienza renale. L'ipertensione e il diabete possono causare danni endoteliali vascolari, innescando una serie di fenomeni come l'adesione piastrinica, l'aggregazione, il rilascio del fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGF), la proliferazione delle cellule muscolari lisce, la migrazione dei macrofagi e l'accumulo di lipidi nella parete arteriosa. , infine fibrosi, necrosi, ulcerazione e trombosi, normali cellule endoteliali arteriose possono produrre prostaciclina, inibire l'adesione piastrinica, anello protesico delle cellule endoteliali dello stato diabetico La ridotta produzione di dislipidemia e dislipidemia comune e disturbi della fibrinolisi, promuovono ulteriormente l'arteriosclerosi, l'incidenza e la gravità della malattia coronarica (incluso l'infarto del miocardio) sono aumentate significativamente nei pazienti diabetici con ipertensione, rispetto ai pazienti ipertesi non diabetici, diabete L'incidenza dell'ipertrofia ventricolare sinistra e dell'insufficienza cardiaca congestizia è significativamente aumentata nei pazienti con ipertensione; il rischio di incidenti cerebrovascolari e attacchi ischemici transitori è particolarmente elevato e studi clinici approfonditi in popolazioni non diabetiche hanno mostrato una terapia antiipertensiva efficace. Può ridurre significativamente il verificarsi di incidenti cerebrovascolari e insufficienza cardiaca congestizia, i risultati di cui sopra possono essere ugualmente applicabili ai pazienti con diabete, un recente studio del UKPDS (Progetto di ricerca sul diabete del Regno Unito Regno Unito), un rigoroso controllo della pressione arteriosa (captopril o bellezza) Il torololo può ridurre significativamente il rischio di morte per diabete e l'insorgenza e la progressione di complicanze legate al diabete, inclusa la malattia macrovascolare.La presenza di ipertensione aumenta anche l'incidenza di arteriosclerosi renale e malattia vascolare periferica nei pazienti diabetici.
2. Nefropatia diabetica
La presenza di ipertensione è un fattore importante nell'accelerazione dell'insorgenza e della progressione della nefropatia diabetica. L'ipertensione può ulteriormente aggravare le anomalie emodinamiche glomerulari esistenti nei pazienti diabetici (principalmente aumento del flusso plasmatico renale, iperfiltrazione glomerulare e Ipertensione interna glomerulare).
3. Retinopatia
Il diabete con ipertensione aumenta anche l'incidenza della retinopatia e ne promuove la progressione.I prospetti prospettici di pazienti diabetici con pressione arteriosa sistolica maggiore di 145 mmHg hanno un'incidenza più elevata di essudazione retinica rispetto a quelli con pressione sanguigna inferiore a 125 mmHg e si riscontra la gravità della retinopatia. Significativamente associata a livelli di pressione arteriosa, la retinopatia progredisce più rapidamente nei pazienti con pressione diastolica superiore a 70 mmHg rispetto ai pazienti con pressione arteriosa diastolica inferiore a 70 mm Hg. Studi clinici a breve termine hanno anche segnalato l'uso di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI). Il trattamento della pressione arteriosa può ridurre l'essudazione della retina diabetica e ritardare la progressione della retinopatia di fondo.
4. La neuropatia diabetica è ora
Non ci sono segnalazioni sulla relazione tra ipertensione e neuropatia diabetica: segnalazioni individuali di neuropatia sensoriale sono associate a danno renale e livelli di pressione arteriosa. Esperimenti condotti su animali hanno dimostrato che l'uso di ACEI come il lisinopril può migliorare il movimento del nervo sciatico e la velocità di conduzione sensoriale, con conseguente ipossia. Il blocco nervoso viene ripristinato alla normalità e la densità capillare viene aumentata.
Sintomo
Sintomi del diabete e dell'ipertensione Sintomi comuni Perdita di peso, polidipsia, polidipsia, affaticamento, stanchezza, ipertensione, alta viscosità del sangue, acuità visiva, foschia simile alla foschia, colpo di calore, febbre alta, pressione sanguigna, zero
1. Manifestazioni cliniche del diabete stesso: i sintomi sono atipici o presentano cambiamenti caratteristici come polidipsia, poliuria, polifagia, affaticamento, sonnolenza, perdita di peso e le corrispondenti manifestazioni del diabete con altre complicazioni.
2. Manifestazioni cliniche di ipertensione: i primi sintomi possono essere asintomatici o avere mal di testa, vertigini, visione offuscata, vertigini, perdita di appetito, acufene, insonnia, ecc., I sintomi e i livelli di pressione arteriosa possono essere incoerenti, l'esame obiettivo può presentare ipertiroidismo del suono cardiaco della valvola aortica, L'ipertensione a lungo termine può avere segni di ipertrofia ventricolare sinistra.
3. Le manifestazioni uniche del diabete complicate da ipertensione: 1 caso di ipertensione con ipotensione ortostatica: i pazienti diabetici con neuropatia autonomica sono inclini alla normale pressione sanguigna o pressione sanguigna elevata con posizione diritta dritta, il mantenimento della pressione arteriosa eretta richiede dimissione cardiaca Quantità, capacità di circolazione effettiva, attivazione del riflesso del barorecettore di vari ormoni vasoattivi, ecc., Qualsiasi anomalia in questo meccanismo si verificherà la possibilità di ipotensione ortostatica, uno o più dei suddetti disturbi possono verificarsi nel diabete , non è in grado di compensare efficacemente l'insorgenza di ipotensione ortostatica; 2 ipertensione normale renina bassa o renina bassa: pazienti con nefropatia diabetica con attività plasmatica renina più normale o una piccola parte dell'attività renina bassa, associata a più grave malattia renale Bassa renina, bassa angiotensina e basso cambiamento di aldosterone.
Esaminare
Esame del diabete e della pressione alta
Considerare i seguenti controlli a seconda della situazione:
1. Determinazione della glicemia a digiuno: test di tolleranza al glucosio orale.
2. Analisi dell'emoglobina glicosilata: analisi della membrana eritrocitaria glicosilata.
3. Determinazione della reologia del sangue del diabete.
4. Test di funzionalità epatica e renale.
5. Determinazione del colesterolo totale, lipidi nel sangue e determinazione della creatinina sierica.
6. Esame di routine delle urine.
7. Controllo dinamico del livello della pressione arteriosa per osservare i cambiamenti della pressione arteriosa.
8. Esame radiografico del torace, elettrocardiogramma, ecocardiografia per comprendere i cambiamenti nella struttura ventricolare.
9. Esame del fondo della stenosi arteriosa del fondo.
10. Osservazione della microcircolazione del diabete.
Diagnosi
Diagnosi di diabete e ipertensione
diagnosi
1. Diagnosi di ipertensione
Nel 1999, l'OMS ha fatto una nuova definizione e classificazione della diagnosi di ipertensione, ma l'American Diabetes and Hypertension Research Group ha sostenuto la pressione sanguigna superiore a 140 / 90mmHg (18,6 / 12kPa) a causa dell'elevato rischio di malattie cardiovascolari nei pazienti diabetici. Cioè, il trattamento dovrebbe iniziare.
2. Diabete combinato con la classificazione dell'ipertensione
(1) Ipertensione essenziale senza nefropatia diabetica: l'ipertensione primaria è più comune nei pazienti di mezza età e anziani con diabete di tipo 2. L'incidenza dell'ipertensione essenziale ha maggiori probabilità di essere associata alla resistenza all'insulina; ipertensione sistolica Più comune negli anziani, si ritiene generalmente che sia causato dalla ridotta compliance con i vasi sanguigni.
Ipertensione sistolica: quando la pressione arteriosa diastolica <90mmHg (12kPa), pressione arteriosa sistolica <140mmHg (18.7kPa) pressione sanguigna normale ≥140mmHg (18.7kPa) ipertensione contrattile semplice 140 ~ 149mmHg (18.7 ~ 21.2kPa) critica semplice contrazione Alta pressione sanguigna
(2) Ipertensione causata dalla nefropatia diabetica: si ritiene generalmente che nella fase iniziale del diabete, i pazienti abbiano la tendenza ad aumentare la pressione sanguigna quando hanno microalbuminuria. Una volta che avanzano allo stadio della nefropatia diabetica clinica e insufficienza renale, 2 / Da 3 a 3/4 pazienti con ipertensione; inoltre, il diabete spesso associato a arteriosclerosi renale e pielonefrite cronica, può anche aumentare la pressione sanguigna.
(3) Ipertensione con ipotensione permanente: ipertensione supina, ipotensione ortostatica (o pressione sanguigna normale) in posizione eretta, principalmente ritenuta essere causata da disfunzione autonomica diabetica.
(4) Ipertensione causata da altre cause: come i pazienti ipertesi non diabetici, anche i pazienti ipertesi diabetici devono trovare altri ipertensione secondaria che causa un aumento della pressione sanguigna: 1 ipertensione endocrina: sindrome di Cushing o Cushing Malattia, feocromocitoma (o feocromocitoma), aldosteronismo primario, acromegalia e ipertiroidismo possono causare ipertensione secondaria, spesso con diabete; 2 ipertensione renale : comprese malattie parenchimali renali (varie glomerulonefrite acuta e cronica, pielonefrite cronica, idronefrosi, malattia renale policistica, ecc.), malattia vascolare renale (displasia fibromuscolare dell'arteria renale, aterosclerosi renale, arteria renale Embolia, stenosi dell'arteria renale causata da arterite multipla e malattie traumatiche renali (ematoma peri-renale, trombosi dell'arteria renale ed ematoma di dissezione dell'arteria renale, ecc.); 3 malattie cardiovascolari: principalmente fistola artero-venosa, chiusura della valvola aortica Incompletezza e coartazione aortica, ecc .; 4 malattie neurologiche: ipertensione, sindrome diencefalica possono verificarsi a causa dell'aumentata pressione intracranica causata da tumori intracranici, infiammazione, malattia cerebrovascolare o trauma cerebrale La disfunzione vasomotoria centrale nel diencefalo può causare elevata pressione sanguigna; altre 5 cause: tossiemia in gravidanza, ematoporfiria, policitemia vera, sindrome della menopausa e farmaci (come glucocorticoidi e pillole anticoncezionali) E altre reazioni avverse.
3. Prestazioni alla testa
Mal di testa, gonfiore della testa, vertigini, acufene, insonnia, rigidità del collo, visione annebbiata, arteriosclerosi retinica, assottigliamento, pressione arteriosa crociata, essudazione, emorragia, edema del disco ottico, a volte coesistente con retinopatia diabetica, che porta alla cecità .
4. Performance cardiaca
Ipertensione a lungo termine con ipertrofia cardiaca, ingrossamento del cuore, formazione di cardiopatia ipertensiva, i pazienti avranno senso di costrizione toracica, palpitazioni, respiro corto, affaticamento, esame fisico dell'apice battito forte e potente, sollevamento, espansione del cuore a sinistra, auscultazione della valvola aortica Distretto, il secondo cuore suona ipertiroidismo, l'apice può essere sentito e soffio sistolico, si verifica grave insufficienza cardiaca.
5. Edema
Infine, è difficile identificare l'insufficienza renale, l'uremia, la glomerulosclerosi clinicamente diabetica e l'aterosclerosi renale causata dall'ipertensione.
Diagnosi differenziale
Alcune malattie endocrine possono causare ipertensione, come feocromocitoma, sindrome di Cushing e aldosteronismo primario I principali punti di identificazione sono:
1. Storia del diabete.
2. Il feocromocitoma presenta sintomi clinici specifici, aumento delle catecolamine urinarie, aumento della noradrenalina, mediante test di inibizione della fentolamina e test di verifica.
La sindrome di Cushing presenta sintomi clinici caratteristici come obesità centrale, faccia di luna o faccia di luna piena, aumento dei capelli, arrossamento, pelle sottile con linee viola, elevato cortisolo nel sangue, 17 idrossi nelle urine, 17 corteccia chetonica Aumento dell'escrezione di steroidi.
L'aldosteronismo primario è l'iperplasia surrenalica o l'adenoma.I cambiamenti patofisiologici di base sono l'escrezione di sodio e di potassio, l'ipertensione causata da un aumento del volume del sangue, livelli elevati di aldosterone nel sangue, alto contenuto di sodio, basso contenuto di potassio ed elettrocardiogramma. Bassi cambiamenti di potassio.
3. Neuropatia autonomica: poiché il diabete danneggia l'ipertensione autonoma indotta dai nervi, la sua pressione sanguigna è spesso caratterizzata da cambiamenti ortostatici, cioè ipertensione e ipotensione ortostatica, quindi la sua diagnosi differenziale non è difficile.
Nei pazienti con diabete di tipo 1 e malattie renali, la causa dell'ipertensione è generalmente renale, quindi la maggior parte dei pazienti non deve essere identificata in dettaglio se non ci sono altre anomalie cliniche.
Nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 con proteinuria, l'ipertensione può essere renale o l'ipertensione si verifica nella maggior parte dei pazienti prima della malattia renale La malattia renale è la causa di un ulteriore deterioramento dell'ipertensione. Secondo i sintomi clinici, l'ipertensione causata da altre cause Dovrebbe essere ulteriormente identificato.
"Ipertensione espettorata bianca grande" è più comune nei pazienti diabetici. "Ipertensione espettorata bianca" si riferisce a pazienti che misurano ripetutamente la pressione sanguigna nell'ambulatorio medico oltre 140 / 90mmHg e il monitoraggio della fluttuazione della pressione sanguigna è inferiore a 135 / 80mmHg. Il sondaggio ha rilevato che il diabete di tipo 1 non è elevato. L'incidenza di "ipertensione espettorata bianca" nei pazienti con anamnesi di pressione sanguigna è del 74%, che generalmente raggiunge lo standard dell'ipertensione di primo grado. Nei pazienti con diabete di tipo 2, il tasso di incidenza è compreso tra il 23% e il 62%. In un sondaggio condotto su persone ipertese, Verdecchia et al. Hanno riscontrato che l'incidenza è stata del 19% e il 33% dei pazienti con ipertensione primaria ha anche riscontrato che la pressione arteriosa misurata era elevata e questi fenomeni suggeriscono che l'ipertensione con espettorato bianco è più comune nei pazienti con ipertensione lieve.
