ischemia miocardica asintomatica
Introduzione
Introduzione all'ischemia miocardica asintomatica L'ischemia miocardica asintomatica, nota anche come ischemia miocardica indolore o ischemia miocardica occulta (SMI), è un'evidenza oggettiva di ischemia miocardica (attività ECG, funzione ventricolare sinistra, perfusione miocardica e metabolismo miocardico, ecc.) Anormale), ma mancanza di dolore toracico o sintomi soggettivi associati all'ischemia miocardica. L'ischemia miocardica asintomatica è molto comune nella malattia coronarica e l'ischemia miocardica può causare danni reversibili o permanenti al muscolo cardiaco e causare angina, aritmia, insufficienza della pompa, infarto miocardico acuto o morte improvvisa. Pertanto, si tratta di una malattia coronarica. I tipi indipendenti hanno attirato sempre più attenzione. Conoscenza di base Rapporto di malattia: 0,05% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: infarto del miocardio
Patogeno
Cause asintomatiche dell'ischemia miocardica
(1) Cause della malattia
Numerosi studi epidemiologici sulla cardiopatia aterosclerotica coronarica hanno dimostrato che i seguenti fattori sono strettamente correlati all'insorgenza della cardiopatia coronarica, noti come fattori di suscettibilità alle malattie coronariche (noti anche come fattori di rischio):
1. Età: questa malattia è più comune nelle persone di età superiore ai 40 anni.La comparsa di aterosclerosi può iniziare nei bambini e l'incidenza della malattia coronarica aumenta con l'età.
2. Genere: gli uomini sono più comuni, il rapporto tra incidenza maschile e femminile è di circa 2: 1, poiché l'estrogeno ha anti-aterosclerosi, quindi l'incidenza delle donne dopo la menopausa aumenta rapidamente.
3. Storia familiare: i pazienti con malattia coronarica, diabete, ipertensione e storia familiare di iperlipidemia hanno un'aumentata incidenza di malattia coronarica.
4. Tipo individuale: personalità di tipo A (forte competizione, competizione) Vi è un'alta prevalenza di malattia coronarica e le persone con eccessivo stress mentale sono anche suscettibili alle malattie, che possono essere correlate all'elevata concentrazione a lungo termine di catecolamine nel corpo.
5. Fumo: è un importante fattore di rischio per la malattia coronarica: la prevalenza della malattia coronarica nei fumatori è 5 volte superiore a quella dei non fumatori, proporzionale alla quantità di fumo, l'emoglobina di monossido di carbonio nel sangue è aumentata nei fumatori e la nicotina nei vasi sanguigni riduce i vasi sanguigni. Danno alla parete arteriosa a causa della mancanza di ossigeno nella parete arteriosa.
6. Ipertensione: un importante fattore di rischio per la malattia coronarica I pazienti ipertesi con malattia coronarica hanno una probabilità quattro volte maggiore di avere la pressione sanguigna normale.Il 60-70% dei pazienti con malattia coronarica ha ipertensione e lo stress da taglio aumenta quando la pressione arteriosa aumenta. I cambiamenti nella pressione laterale causano danni all'intima dei vasi sanguigni e l'elevata pressione sanguigna fa penetrare i lipidi plasmatici nelle cellule endovascolari, causando così l'accumulo di piastrine e la proliferazione delle cellule muscolari lisce e si verifica l'aterosclerosi.
7. Iperlipidemia: l'ipercolesterolemia è un importante fattore di rischio per la malattia coronarica L'ipercolesterolemia (colesterolo totale> 6,76 mmol / L, colesterolo lipoproteico a bassa densità> 4,42 mmol / L) è superiore al normale (colesterolo totale) <5,2 mmol / L) Il rischio di malattia coronarica è aumentato di 5 volte Studi recenti hanno dimostrato che l'ipertrigliceridemia è anche un fattore di rischio indipendente per la malattia coronarica.La lipoproteina ad alta densità ha un effetto protettivo sulla malattia coronarica e il suo valore è ridotto. Le malattie coronariche, il colesterolo lipoproteico ad alta densità e il rapporto colesterolo totale <0,15, sono un prezioso predittore di aterosclerosi coronarica, studi recenti hanno scoperto che la concentrazione sierica di α-lipoproteine [Lp (α)] è aumentata (> 0,3 g / L) è anche un fattore di rischio indipendente per la malattia coronarica.
8. Diabete: è un importante fattore di rischio per la malattia coronarica Il rischio di malattia coronarica è 2 volte superiore a quello delle persone normali Il rischio di malattia coronarica nelle donne con diabete è 3 volte superiore a quello dei pazienti di sesso maschile e si può verificare l'insufficienza cardiaca. E morte, glicemia alta, aumento della lipoproteina glicosilata a bassa densità nel sangue, inibizione del metabolismo della via del recettore delle lipoproteine a bassa densità; allo stesso tempo, l'iperglicemia danneggia anche l'intima, associata al diabete spesso associato ai lipidi Metabolismo anormale, quindi i diabetici sono inclini a malattie coronariche.
9. L'obesità e l'esercizio fisico sono troppo piccoli: 1 peso corporeo standard (kg) = altezza (cm) - 105 (o 110), 2 indice di massa corporea = peso corporeo (kg) / (altezza m) 2, oltre il 20% del peso corporeo standard o indice di massa corporea> 24 persone sono chiamate obesità Anche se l'obesità non è importante quanto l'ipertensione, l'iperlipidemia e il diabete, l'obesità può influenzare indirettamente la malattia coronarica promuovendo lo sviluppo di questi tre fattori. L'esercizio fisico può regolare e migliorare la funzione endoteliale vascolare. Nei pazienti con malattia coronarica, l'istituzione della circolazione collaterale coronarica, la quantità di esercizio fisico ha meno probabilità di causare l'obesità, quindi l'importanza di trattare l'obesità e aumentare la quantità di esercizio dovrebbe essere pienamente riconosciuta.
10. Altro:
(1) bere: il liquore alcolico a lungo termine ad alto consumo di alcol ha danni alla funzione del cuore, dei vasi sanguigni, del fegato e di altri organi, che può causare cardiomiopatia alcolica, cirrosi e ipertensione; e bere moderatamente vino colorato di bassa qualità (ad esempio) Vino) può ridurre il rischio di malattia coronarica, perché bere alcolici può aumentare la concentrazione di lipoproteine ad alta densità.
(2) Contraccettivi orali: i contraccettivi orali a lungo termine possono aumentare la pressione sanguigna, aumentare i lipidi nel sangue, tolleranza anormale al glucosio e allo stesso tempo cambiare il meccanismo di coagulazione e aumentare la possibilità di trombosi.
(3) Abitudini alimentari: mangiare ad alto contenuto calorico, alto contenuto di grassi animali, colesterolo alto, dieta ricca di zuccheri è soggetta a malattie coronariche e altri cambiamenti nell'assunzione di oligoelementi.
(due) patogenesi
Non è chiaro il motivo per cui alcuni pazienti con evidenza di significativa ischemia miocardica non mostrano dolore toracico, mentre altri hanno dolore toracico.
Maseri ritiene che la ragione della SMI sia che la sensibilità del paziente al dolore è ridotta e ci sono disfunzioni microvascolari coronariche. C'è un sistema protettivo di avvertimento del dolore nel corpo. Quando il miocardio è danneggiato dall'ischemia, si ricorda al paziente di interrompere l'ischemia dal dolore. Attività per evitare l'ulteriore aggravamento del danno miocardico e ridurre le potenziali aritmie fatali; e quando il sistema di allarme del paziente è completamente o incompleto difettoso, i pazienti con malattia coronarica possono essere completamente asintomatici o parzialmente asintomatici durante gli attacchi ischemici del miocardio, Il meccanismo specifico prevede i seguenti tre collegamenti:
1. Il sistema nervoso autonomo danneggia i nervi periferici sensoriali: come il diabete complicato da neuropatia, denervazione cardiaca e così via.
2. Aumento della soglia del dolore: misurando l'endorfina nel plasma e nel liquido cerebrospinale, è stato scoperto che nei pazienti con SMI, la leucina plasmatica e la β-endorfina erano più elevate nei pazienti con attacco ischemico miocardico, suggerendo che È possibile produrre un gran numero di sostanze endogene (endorfine) per aumentare la soglia del dolore.
3. Lesione ischemica: i pazienti con SMI di tipo II lieve possono presentare convulsioni a causa di ischemia miocardica più lieve, intervallo ischemico più piccolo e durata più breve.Alcuni pazienti con SMI hanno una traccia ECG continua in 24 ore. L'ischemia miocardica in un breve periodo di tempo è asintomatica; mentre l'ischemia miocardica per lungo tempo ha angina pectoris, ma è stato anche scoperto che non vi è alcuna differenza significativa nei cambiamenti del segmento ST tra dolorosa e indolore. Pertanto, non è chiaro che le tre specie sopra Il punto di possibilità, o la combinazione delle tre possibilità, gioca un ruolo importante nell'insorgenza della SMI e può anche essere il risultato della partecipazione a più fattori, ma l'esatto meccanismo resta da chiarire.
Nei pazienti con cardiopatia coronarica asintomatica, l'esame patologico non ha mostrato evidenti cambiamenti istomorfologici nel miocardio.In questo momento, le cellule endoteliali hanno mostrato lievi danni alle cellule endoteliali, adesione piastrinica, iperplasia del tessuto connettivo, proliferazione regolare o spostamento delle cellule muscolari lisce e deposizione lipidica. Il lume coronarico si presenta con lieve stenosi e ischemia miocardica.
Prevenzione
Prevenzione dell'ischemia miocardica asintomatica
Prevenzione primaria
Per le persone che non hanno la malattia coronarica, l'intervento dei fattori di suscettibilità della malattia coronarica per prevenire l'insorgenza della malattia coronarica, questo lavoro è un compito molto difficile, a partire dal bambino, gli adolescenti dovrebbero iniziare la prevenzione della malattia coronarica.
I fattori di rischio riconosciuti per la malattia coronarica comprendono uomini, storia familiare di malattia coronarica prematura (genitori, fratelli con infarto miocardico definito o morte improvvisa prima dei 55 anni), fumo (fumo di sigaretta attuale ≥ 10 / d), ipertensione , diabete, concentrazione di HDL-C è stata determinata mediante determinazione ripetuta <0,9 mmol / L (35 mg / dl), una chiara storia di occlusione cerebrovascolare o periferica vascolare, obesità grave (sovrappeso ≥ 30%), in molte malattie coronariche Alcuni dei fattori sono fattori immutabili: età, sesso, storia familiare di malattie cardiovascolari e cerebrovascolari; altri sono fattori modificabili: ipertensione, ipertensione, glicemia, fumo, abitudini alimentari, obesità, ecc. Al fine di prevenire la malattia coronarica, dovremmo controllare attivamente i "fattori mutevoli", controllare il peso, esercitare moderatamente, smettere di fumare, diete povere di grassi e di sale sono importanti misure sanitarie, un controllo efficace dell'ipertensione, dell'iperlipidemia e del diabete sono più urgenti. Compiti, prendendo misure preventive positive, l'incidenza della malattia coronarica può essere significativamente ridotta.
2. Prevenzione secondaria
Per coloro che hanno una malattia coronarica, prevenire lo sviluppo della malattia e la morte improvvisa, per coloro che non hanno avuto un infarto del miocardio, dovrebbero prevenire attivamente l'insorgenza di un infarto del miocardio.
Per la prevenzione secondaria dei pazienti con infarto del miocardio, dovrebbero essere inclusi i seguenti aspetti: educazione sanitaria per i pazienti e le loro famiglie; misure mirate per i fattori di rischio per la malattia coronarica per prevenire la progressione della malattia coronarica; farmaco o chirurgia per la prevenzione e il trattamento del miocardio Ischemia, disfunzione ventricolare sinistra o aritmia grave; coloro che sono ad alto rischio di reinfarto o morte improvvisa dovrebbero ridurre al minimo i fattori di rischio.
Negli ultimi anni, il significato del "programma ABC" nella prevenzione e nel trattamento della malattia coronarica può essere riassunto come segue: A —— Aspirina (aspirina), nel senso che i farmaci anticoagulanti e antipiastrinici dovrebbero essere usati nella prevenzione e nel trattamento della malattia coronarica. I medici ritengono che contenga anche l'uso di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI); B - Blocker (beta bloccante); C - Colesterolo, che significa abbassare il colesterolo.
Complicazione
Complicanze ischemiche del miocardio asintomatiche Complicanze, infarto del miocardio, morte improvvisa
L'ischemia miocardica asintomatica aumenta il rischio di infarto del miocardio e morte improvvisa.
Sintomo
Sintomi di ischemia miocardica asintomatica Sintomi comuni Il battito cardiaco durante il sonno accelera l'infarto del miocardio Cellule miocardiche edema angina e improvviso spasmo dell'arteria coronaria
Ischemia miocardica asintomatica spontanea
La SMI si verifica nelle attività quotidiane Il monitoraggio dinamico dell'elettrocardiogramma ha rilevato che circa 3/4 di queste SMI spontanee sono caratterizzate da depressione transitoria del segmento ST e asintomatica clinica, che si verificano di solito durante attività non fisiche o attività mentali nella vita quotidiana. La frequenza di ischemia miocardica è molto più lenta di quella del test con piastra attiva, che è circa 20 volte più lenta, circa il 50% più lenta della frequenza cardiaca basale, il che suggerisce che la SMI è una diminuzione dell'apporto di sangue coronarico piuttosto che miocardio. L'aumento della domanda, inoltre, la frequenza degli attacchi SMI, come l'ischemia miocardica sintomatica, presenta un tipico cambiamento del ciclo circadiano, che è più comune al mattino e che è coerente con vari processi biologici come la secrezione di catecolamina. I pazienti con SMI spontanea sembrano essere sani, ma spesso con morte improvvisa, infarto del miocardio come prima manifestazione clinica.
2. Ischemia miocardica asintomatica indotta
La SMI si verifica nel test di carico cardiaco. Nell'ischemia miocardica indotta dall'esercizio, circa 1/3 di questo tipo di ischemia miocardica asintomatica, la SMI indotta è caratterizzata da depressione del segmento ST dell'esercizio e il solito ECG può essere completamente normale, suggerendo Tali pazienti sono il risultato di un aumento del consumo di ossigeno miocardico basato sulla stenosi coronarica fissa.
3. Ischemia miocardica asintomatica in pazienti con sintomi di malattia coronarica
Può essere visto nelle seguenti situazioni: 1 circa il 40% dei pazienti con angina pectoris presenta ischemia miocardica indolore durante il test da sforzo; 2 pazienti con angina pectoris hanno una persistente depressione del segmento ST durante episodi di dolore; 3 pazienti con angina pectoris sottoposti a trattamento farmacologico Depressione asintomatica del segmento ST; 4 depressione asintomatica del segmento ST dopo infarto miocardico acuto.
Pepine divide i pazienti con questa malattia in due categorie:
1. Completamente asintomatico: questi pazienti di solito non presentano alcun sintomo clinico e possono presentare ischemia miocardica transitoria durante l'esame accidentale A volte non è possibile trovare evidenza di ischemia prima della nascita Solo dopo la morte si riscontra un'arteria coronarica grave. Le aree delle lesioni e della fibrosi focale sono state identificate come aventi ischemia miocardica prima della nascita.
2. Pazienti con malattia coronarica o sintomi e segni di spasmo dell'arteria coronarica: divisi in: 1 vecchio infarto miocardico, asintomatico; 2 talvolta angina; 3 morte improvvisa o quasi morte, questi pazienti presentano i sintomi sopra indicati , elettrocardiogramma, nuclidi o altri test mostrano ischemia miocardica temporanea senza sintomi. Questi episodi ischemici sono più comuni dell'angina pectoris, rendendoli una forma più comune di ischemia miocardica in pazienti con malattia coronarica.
Esaminare
Ischemia miocardica asintomatica
1. Potrebbero esserci lipidi nel sangue elevati: colesterolo totale tipico, triacilglicerolo, aumento delle lipoproteine a bassa densità, riduzione delle lipoproteine ad alta densità.
2. Alcuni pazienti possono presentare glicemia elevata.
Dopo l'ischemia miocardica, si verificano una serie di cambiamenti metabolici e funzionali nei cardiomiociti, che possono essere rilevati da una varietà di metodi non invasivi e invasivi per riflettere l'insorgenza dell'ischemia miocardica. Attualmente, i metodi comunemente utilizzati nella pratica clinica sono:
1. Elettrocardiogramma: la base della normale diagnosi di elettrocardiogramma SMI è: livello del segmento ST o depressione del tipo a pendenza decrescente ≥ 1 mm con o senza inversione dell'onda T, ma anomalie asintomatiche e persistenti dell'onda ST-T spesso presentano una grave malattia coronarica.
2. Monitoraggio ECG dinamico:
La sua applicazione clinica è la più comune: è il modo migliore per studiare l'ischemia indolore nella vita quotidiana e presenta i vantaggi di non invasivo, semplice, accurato, in tempo reale, riproducibile e quantificabile, che può riflettere accuratamente l'insorgenza dell'ischemia miocardica. Frequenza, durata, gravità e cambiamenti dinamici, circa il 30% degli attacchi ischemici del miocardio sono asintomatici nell'elettrocardiogramma dinamico e circa il 68% - 84% della depressione del segmento ST ischemico in pazienti con malattia coronarica È asintomatico Lo standard dell'ischemia miocardica transitoria è: 80 ms dopo punto j, livello del segmento ST o depressione ipotensiva ≥ 1 mm, durata superiore a 1 minuto, intervallo convulsivo superiore a 1 minuto e il segmento ST è obliquamente elevato e I cambiamenti delle onde T possono verificarsi frequentemente nelle persone normali, non come un indice ischemico temporaneo L'elettrocardiogramma dinamico ha pochi falsi positivi e può fornire la frequenza e la durata dell'ischemia miocardica, utile per stimare la prognosi e guidare il trattamento.
3. Prova di carico ECG:
È stato ampiamente utilizzato nello screening e nella diagnosi preliminare dei pazienti ischemici della malattia coronarica A causa della mancanza di sintomi soggettivi durante l'attacco ischemico in pazienti con ischemia miocardica indolore, il test di sfida ischemica è un mezzo ausiliario molto importante nella diagnosi; sta anche schermando i pazienti ad alto rischio. Ulteriore angiografia coronarica, intervento coronarico, intervento chirurgico di bypass dell'arteria coronaria e valutazione di farmaci, efficacia chirurgica e un metodo importante per prevedere la prognosi del paziente.
Viene utilizzato per rilevare persone con SEG normale e normali fattori di rischio SMI, ma presenta gli svantaggi di alta falsità positiva e bassa specificità. Le seguenti modifiche nel test da sforzo indicano lesioni coronariche gravi: 1 tempo di esercizio <10min, pressione del segmento ST ≥1mm e durata ≥ 6min; 2 pazienti di sesso femminile tempo di esercizio ≤ 3min; 3 pazienti di sesso maschile> 40 anni, tempo di esercizio <5min, depressione del segmento ST 1mm o ampiezza dell'onda R aumentata; 4 pressione sistolica ridotta ≥ 1,33 kPa (10mmHg); 5 ECG di esercizio Si è verificata l'inversione dell'onda u; 8 la frequenza cardiaca all'inizio della depressione del segmento ST era <140 volte / min.
4. Ispezione dei radionuclidi:
L'imaging della perfusione miocardica con radionuclide 99mTc-MIBI ha mostrato una riduzione della perfusione miocardica asintomatica, la scansione del pool ematico di radionuclide ha mostrato anomalie asintomatiche del movimento della parete, tutti contribuiscono alla diagnosi della SMI miocardica.
5. Ecocardiografia:
L'ecocardiografia a riposo o in esercizio ha mostrato che le anomalie localizzate del movimento della parete contribuiscono alla diagnosi di SMI. La specificità e la sensibilità dell'ecocardiografia bidimensionale e dell'imaging miocardico 201 铊 (201Tl) sono simili, ma l'ecografia dell'esercizio è sostituita dai pazienti. Il gas e altri effetti, sebbene una migliore osservazione dell'apice e della parete anteriore, ma una scarsa osservazione della parete inferiore, l'uso dell'esame ecografico con carico di stimolazione atriale esofagea, possono eliminare gli effetti avversi causati dall'esercizio, ma la sensibilità è bassa.
6. Angiografia coronarica:
L'angiografia coronarica può mostrare la posizione, l'estensione e l'estensione delle lesioni coronariche e ha un valore diagnostico per la diagnosi di ischemia miocardica asintomatica.I pazienti con sospetto spasmo dell'arteria coronarica possono essere utilizzati per il test di sfida ergometrina.
Diagnosi
Diagnosi di ischemia miocardica asintomatica
Metodo di diagnosi:
1) Elettrocardiogramma e test da sforzo: per chi sospetta di avere SMI, l'ECG deve essere regolarmente eseguito a riposo. Se è negativo, è possibile eseguire un test da sforzo. Alcune persone pensano che nel test da sforzo, se la depressione del segmento ST è accompagnata da ipotensione e anomalie dell'onda R, è un segno di gravi lesioni. Alcuni autori ritengono inoltre che il test da sforzo causi una deviazione del segmento ST accompagnata da tachicardia, suggerendo ischemia miocardica con o senza sintomi. La sensibilità e la specificità del test da sforzo possono raggiungere dal 70% al 90%.
2) Monitoraggio ECG dinamico: è riconosciuto come il mezzo più efficace per rilevare la SMI nella vita quotidiana. È possibile osservare la frequenza e il tempo trascorso dell'ischemia miocardica e comprendere la relazione tra SMI, vita quotidiana e attività. È stato riferito che il suo tasso di precisione è del 72%, la sensibilità del 71,4% e la specificità dell'83,3%.
3) 201 铊 sviluppo e 82 铷 tomografia ad emissione di neutroni: evidenza di ischemia miocardica quando si ottiene la depressione del segmento ST. La tomografia a emissione di neutroni da 82 can può riflettere meglio le condizioni ischemiche del cuore.
4) Test di pressurizzazione a freddo: l'arto del paziente viene posto in acqua fredda per indurre i vasi sanguigni, compresa la vasocostrizione coronarica, quindi viene eseguito un elettrocardiogramma.
5) L'esame a raggi X del torace a raggi X dell'aterosclerosi dell'arteria coronaria può essere trovato nella calcificazione dell'arteria coronaria.
6) L'angiografia coronarica può comprendere direttamente l'entità della malattia coronarica, ma dopo tutto, a causa della sua natura traumatica, non può essere utilizzata per rilevare pazienti asintomatici.
Punti diagnostici:
1. Prove oggettive di ischemia miocardica: i pazienti con ischemia miocardica asintomatica spesso presentano prove oggettive di ischemia miocardica quando sottoposti a elettrocardiogramma (incluso test di carico ECG ed elettrocardiogramma dinamico), radionuclide, ecocardiografia, ecc. .
2. Manifestazioni cliniche senza ischemia miocardica: sebbene tali pazienti abbiano evidenze oggettive di ischemia miocardica, non vi sono segni e sintomi associati all'ischemia miocardica, come l'angina, durante l'attacco ischemico.
3. Spesso associato a una varietà di fattori di rischio per cardiopatia ischemica.
4. I pazienti con ischemia miocardica asintomatica presentano spesso molteplici fattori di rischio per cardiopatia ischemica, come iperlipidemia, ipertensione, diabete, fumo, sovrappeso o obesità, ecc. Possono essere considerati carenza miocardica asintomatica Criteri diagnostici ausiliari per il sangue.
