amiloidosi pediatrica
Introduzione
Introduzione all'amiloidosi infantile L'amiloidosi pediatrica (amiloidoidosi pediatrica) è una malattia sistemica in cui i depositi di amiloide in vari tessuti e organi causano disfunzione multipla di organi. Soprattutto nel fegato, nella milza, nel rene, nel cuore, nella ghiandola surrenale, nel pancreas, nel tessuto gastrointestinale, nella parete tracheale e nella parete dei vasi sanguigni, la proteina amiloide reagisce con lo iodio quando reagisce in marrone, come l'amido, da cui il nome. Molto raro nei bambini Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,005% Persone sensibili: i bambini Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: diabete insipido insufficienza cardiaca congestizia aritmia atelettasia versamento pleurico
Patogeno
Cause dell'amiloidosi infantile
(1) Cause della malattia
L'eziologia dell'amiloidosi non è stata finora chiarita, ma può essere correlata ai seguenti fattori:
Fattori fisici e chimici
Negli esperimenti su animali, per produrre amido si possono utilizzare tossine batteriche come l'endotossina di Escherichia coli, nonché anti-tossina, siero, acido nucleico, plasma globulino, metformina, zolfo colloidale, tiouracile, mucopolisaccaride e raggi gamma. Un modello di degenerazione, ma il più comunemente usato è la caseina.5 ml di caseina 5 ml vengono somministrati ai conigli per via sottocutanea, due volte alla settimana e l'amiloidosi si verifica 3 mesi dopo.
2. Fattori di immunità
I depositi di amiloide sono spesso associati a infezioni croniche o ricorrenti o malattie infiammatorie come la tubercolosi, la lebbra, la sifilide e altre malattie, ma i tassi di incidenza variano ampiamente da paese a paese e si dice che l'India sia circa 3/4 (150 /). 200) l'amiloidosi secondaria è causata dalla tubercolosi, mentre in Nord America, la lebbra tumorale simile all'amiloidosi è più comune in Africa, India, Sud-Est asiatico, Sud America, ecc., Il tasso di incidenza è del 3% al 33%, altri come Osteomielite cronica, ustioni, paraplegia con emorroidi, pielonefrite cronica, schistosomiasi, fibrosi cistica e altre malattie sono anche più comuni con questa malattia, iniezione sottocutanea di eroina (diacetina morfina) causata da infezione cronica suppurativa della pelle e L'amiloidosi è associata all'infezione da virus dell'immunodeficienza umana, che sostiene che l'amiloide è il risultato di una reazione antigene-anticorpo, la deposizione diretta di un complesso antigene-anticorpo o un eccesso di reazione antigene-anticorpo quando l'amiloide è Sottoprodotti nella sintesi di anticorpi, alcuni studi hanno anche sottolineato che il complemento svolge un ruolo importante in questo processo, inoltre alcuni pazienti con malattie autoimmuni possono anche vedere l'amiloidosi, l'essere più comune Per l'artrite umida, è stato riportato che 1000 pazienti con artrite reumatoide sono deceduti dopo 3,1 anni di follow-up dopo 3 anni di amiloidosi; seguiti da spondilite anchilosante, lupus eritematoso sistemico, sclerosi progressiva, malattia di Still, argento Artrite da scabbia, sindrome di Reiter, poliarterite nodulare, sindrome di Sjogren (sindrome di Sjogren), morbo di Behcet, colite ulcerosa, morbo di Crohn e morbo di Wipple.
Alcuni studiosi ritengono che l'amiloide sia una sostanza fisiologica, vi è una quantità di tracce nel normale corpo umano e aumenta con l'età: una volta che la funzione delle cellule T diminuisce e la funzione delle cellule B è iperattiva, la produzione di amiloide è eccessiva, il che porta alla patologia. Cambiamento; o la funzione delle cellule B è difettosa, con conseguente catena leggera anormale, a causa della sua bassa solubilità e facile da depositare nel tessuto, con conseguente amiloidosi, gli esperimenti dimostrano che quando il timo con ipoplasia congenita, il tempo di induzione dell'amiloidosi si accorcia L'importanza della funzione delle cellule T nella patogenesi.
3. Fattori genetici
Clinicamente, l'amiloidosi è comune in alcune malattie ereditarie come la febbre mediterranea familiare, la polineuropatia amiloide familiare, la cardiomiopatia amiloide familiare, i disturbi del sistema nervoso centrale come il morbo di Alzheimer, la sindrome di Down e l'ereditarietà Amiloidosi emorragica, ecc., E si ritiene che l'amiloidosi abbia una certa relazione con l'ereditarietà.
4. Malattia delle plasmacellule
L'amiloidosi si verifica in diverse malattie delle plasmacellule, come il mieloma multiplo, la macroglobulinemia e la malattia delle catene pesanti, Osserman e altri sottolineano la relazione tra la proteina Bence-Jones e l'amiloidosi e considerano Bene nei pazienti con amiloidosi. -La proteina Jones ha una maggiore tendenza a legarsi a determinati tessuti normali, chiamata proteina Bence-Jones amiloide, e Glenner et al. Hanno confermato alcune fibrille amiloidi e proteine Bence-Jones mediante studi sulla sequenza degli aminoacidi. La regione variabile è la stessa, quindi la sequenza amminoacidica della regione variabile della catena leggera è strettamente correlata all'amiloidosi, mentre Glenner e altri hanno digerito la proteina Bene-Jones con pepsina (pH 3,5, 37 ° C) per produrre fibre amiloidi. La tipica microscopia elettronica dell'amiloide e la caratteristica reazione di colorazione, nella proteina AL, la relazione tra la catena leggera lambda e l'amiloidosi è più strettamente correlata alla catena leggera kappa e la catena leggera lambda ha anche una struttura a β-fogli.
5. Malattie neoplastiche
Molti pazienti con tumori maligni sviluppano spesso amiloidosi, come la malattia di Hodgkin, il linfoma maligno, la linfoadenopatia immunoblastica, la malattia delle catene pesanti e il cancro rettale, polmonare, epatico, renale e esofageo. degenerazione.
6. Altro
Un aumento eccessivo della proteina AH causato dall'emodialisi a lungo termine può anche essere associato all'amiloidosi secondaria.
(due) patogenesi
L'esatta patogenesi dell'amiloidosi non è chiara: si ritiene generalmente che le persone normali continuino ad avere una piccola quantità di produzione di amiloide, che viene continuamente eliminata dal meccanismo di dissoluzione del corpo. I due raggiungono un equilibrio dinamico senza la deposizione di amiloide nel corpo. L'amiloide si deposita solo quando l'amiloide viene prodotto troppo o viene eliminato troppo poco o entrambi.
In tutte le amiloidosi, la fibrina ha una proproteina sierica, che è causata da eccessivi stimoli prodotti da prodrugs che possono essere depositati o degradati in fibrille amiloidi, con conseguente aumento delle concentrazioni sieriche, o In alcuni casi, le mutazioni nella proteina precursore dell'amiloide causano un cambiamento strutturale fondamentale, che è un fattore che causa l'amiloidosi: ad esempio, nell'amiloidosi secondaria, uno stimolo esterno provoca la produzione di IL da parte dei macrofagi. -1, IL-1 stimola gli epatociti a produrre grandi quantità di SAA, che da un lato è catabolizzato e dall'altro è degradato alla proteina AA.Nei topi sensibili all'amiloide, può essere visto dopo la somministrazione di SAA esogeno. Viene rapidamente miscelato nelle fibrille amiloidi e, in vitro, l'uso di β2-M naturale purificato dal normale siero o urina umana porta alla formazione di fibrille amiloidi, presumibilmente nell'amiloidosi correlata alla dialisi. Nel rene, i pazienti con insufficienza renale hanno β2-MG nel siero anormalmente elevato e la membrana per dialisi odierna non riesce a ridurre la sua concentrazione, causando β2-MG nel siero anormalmente elevato per creare condizioni per l'insorgenza e lo sviluppo dell'amiloidosi. In polineuropatia familiare, poiché un singolo variante sostituzione amminoacidica formata prealbumina normale processo di degradazione non può valido, o può, mediante morfologia alterata risultante variante prealbumina depositato come fibrille amiloidi.
Nella comparsa e nello sviluppo dell'amiloidosi, le proprietà intrinseche delle proproteine determinano la loro suscettibilità: esperimenti in vitro hanno confermato che solo alcuni sottotipi di catene leggere possono essere convertiti in fibrille amiloidi, clinicamente solo il 15% -20 Il% dei pazienti con mieloma multiplo e malattia a catena leggera è accompagnato da amiloidosi. Ad esempio, la proteina Bence-Jones del sottogruppo λVI è soggetta a fibrille amiloidi. Questa catena leggera ha caratteristiche strutturali anormali e la catena leggera monoclonale è Il meccanismo attraverso il quale i depositi di amiloide non sono chiari, ma in una coltura di cellule di midollo osseo in vitro di un paziente affetto da amiloidosi associato a mieloma, l'amiloide è presente nei macrofagi ma non nelle plasmacellule. Si ipotizza che le plasmacellule sintetizzino le proteine della catena leggera, che vengono quindi elaborate dai macrofagi per produrre amiloide.
Osservazioni sperimentali hanno scoperto che ci sono una o più proteasi legate alla superficie nei normali monociti umani e macrofagi peritoneali murini, che hanno la capacità di scomporre le proteine SAA e AA in frammenti più piccoli, mentre l'amiloide secondaria I monociti di pazienti degenerativi non possono degradare l'ASA in vitro, suggerendo che la disfunzione dei monociti è un altro fattore che porta all'amiloidosi.
Inoltre, due fattori sono coinvolti nella formazione e nello sviluppo delle fibrille amiloidi, ovvero il potenziatore dell'amiloide e il fattore di regressione, e il fattore di miglioramento estratto dalla milza del topo prima dell'amiloidosi può ridurre l'amido indotto dalla caseina. Al momento della degenerazione, è stato anche determinato che esiste un fattore nel siero che promuove la dissoluzione delle fibrille di amiloide AA sospese nell'agar, ma non è noto il suo esatto ruolo nella patogenesi dell'amiloidosi.
Poco si sa circa il ruolo dei fattori genetici nella suscettibilità e tollerabilità dei depositi di amiloide nell'uomo, anche nella forma familiare di amiloidosi, l'esatto meccanismo con cui i depositi di amiloide geneticamente manipolati difettosi in siti specifici Resta da chiarire ulteriormente.
Si ritiene generalmente che il meccanismo patofisiologico del danno tissutale indotto dalle proteine amiloidi possa essere dovuto al fatto che quando queste proteine passano attraverso la parete capillare, una parte di essa si deposita sulla parete del vaso e il resto si diffonde all'esterno della cellula, causando iperplasia e ipertrofia dei tessuti locali. Atrofia, che porta a danni ai tessuti, disfunzione degli organi, in questo processo sono coinvolti vari mediatori infiammatori, varie citochine e fattori di crescita nel corpo, e giocano gradi diversi, ma l'esatto meccanismo ha ancora bisogno di ulteriori Studio approfondito.
Prevenzione
Prevenzione dell'amiloidosi infantile
L'eziologia e la patogenesi di questa malattia non sono ancora chiare.I principali punti di prevenzione sono: in primo luogo, prevenire e curare attivamente le malattie infettive croniche e, in secondo luogo, fare un buon lavoro nella consulenza genetica.
Complicazione
Complicanze dell'amiloidosi infantile Complicanze diabete insipido insufficienza cardiaca congestizia aritmia atelettasia versamento pleurico
1. Combinato con diabete insipido renale, iperkaliemia, insufficienza renale.
2. Clinicamente, con insufficienza cardiaca congestizia e convulsioni progressive e intrattabili, l'insufficienza cardiaca causata dall'amiloidosi è difficile da trattare, i singoli pazienti sono estremamente sensibili alla digitale, quindi si verifica un'aritmia grave o addirittura fatale, se Il coinvolgimento del sistema di conduzione può portare a blocco della conduzione, fibrillazione atriale, flutter atriale e aritmia ventricolare, che è spesso una manifestazione tardiva dell'amiloidosi primaria con una prognosi molto scarsa.
3. L'ipertensione portale combinata e l'emorragia varicea esofagea e la rottura del fegato spontanea, inoltre, la cistifellea e il pancreas possono anche avere depositi di amiloide.
4. Combinato con ostruzione delle vie aeree, dispnea, atelettasia, versamento pleurico, infezione secondaria.
Sintomo
Sintomi dell'infanzia amiloidosi sintomi comuni perdita di peso dolore toracico dolore articolare oftalmoplegia crescita lenta deformazione della pupilla edema dolore addominale ingrossamento del fegato insufficienza renale
1. secondaria
Molteplici malattie infettive secondarie a croniche con atrofia tissutale e necrosi cellulare, come osteomielite cronica, bronchiectasie, possono anche essere complicate dal processo a lungo termine di tubercolosi, artrite reumatoide, colite ulcerosa o morbo di Crohn Nel fegato, depositi di amiloide nel fegato, spesso con epatomegalia, ma senza ittero, alla milza tardiva, aumentano anche i reni, occasionalmente ascite ed edema, la perdita di peso è anormale, il colore del viso come il marmo, a volte si riferisce alla punta Sintomi, pressione sanguigna normale.
L'amiloidosi renale, manifestata principalmente come proteinuria, in particolare l'albumina urinaria è aumentata, mentre la globulina è spesso una peri-proteina, edema della sindrome nefrosica, grave insufficienza renale o insufficienza renale.
La deposizione di amiloide nelle ghiandole autonomiche e surrenali può verificarsi in ipotensione ortostatica; la deposizione nei tubuli renali di sintomi di acidosi tubulare renale, la crescita lenta, la polidipsia, come le lesioni nei tubuli prossimali possono causare la sindrome di Fanconi.
L'amiloidosi localizzata, i depositi di amiloide nel rinofaringe, le vie respiratorie inferiori e la pelle, ecc., Possono presentare sintomi corrispondenti.
2. Primario
I pazienti primari sono rari, spesso con febbre ondulata irregolare ricorrente, più comune nella costa del Mediterraneo, nota anche come febbre mediterranea familiare, hanno ancora dolore addominale, dolore toracico e dolori articolari e altri sintomi, o hanno fegato Splenomegalia, orticaria, sordità e molteplici sintomi neuropatici, alcuni casi familiari possono anche presentare sintomi gastrointestinali cronici, raucedine e disfunzione autonomica, ma possono anche avere esoftalmo, paralisi oculare, opacità del vitreo, deformazione della pupilla o persino Cecità, se la lesione coinvolge la trachea, le vie aeree possono essere ristrette a causa della continua deposizione di amiloide, tosse, mancanza di respiro e respiro sibilante, e persino infezione ed emottisi.
Esaminare
Esame dell'amiloidosi infantile
I test di laboratorio per l'amiloidosi sono quasi non specifici.
1. Sangue periferico: emoglobina, conta e classificazione dei globuli bianchi, le piastrine sono generalmente normali, solo l'11% dei pazienti con emoglobina <100 g / L, che è correlato al mieloma che coinvolge midollo osseo, insufficienza renale o perdita di sangue gastrointestinale, circa il 9% dei pazienti La conta piastrinica era> 500 × 109 / L, causata dalla diminuzione della funzione della milza a causa della precipitazione dell'amiloide.
2. Esame biochimico: circa il 25% dei pazienti ha un aumento della fosfatasi alcalina Oltre a considerare il coinvolgimento del fegato, è più considerato come causato da insufficienza cardiaca congestizia.La transaminasi bilirubina è nell'intervallo normale e solo circa il 3% dei pazienti è aumentato. Se c'è un aumento significativo, spesso indica che la malattia ha raggiunto lo stadio avanzato: la metà dei pazienti con sindrome nefrosica ha un colesterolo elevato, il 29% ha un trigliceride elevato e il 5% ha carenza di fattore X, ma raramente causa sanguinamento. Il% dei pazienti presentava creatinina sierica ≥180 μmol / L, mentre la metà dei pazienti era completamente normale.
3. Proteine sieriche: circa la metà dei pazienti con amiloidosi primaria può vedere la proteina monoclonale nell'elettroforesi proteica. Se si utilizza un'ulteriore elettroforesi o immunofissazione, il tasso positivo può raggiungere il 72% e la proteina M mediana è 14 g / L. Proteina M) pochi> 30 g / L, circa uno su quattro pazienti con aggreglobinemia, κ / λ è 1: 2,3.
4. Proteine urinarie: in un gruppo di 429 pazienti con amiloidosi primaria, il 73% presentava proteine urinarie al momento della presentazione, circa il 9% dei pazienti presentava elettroforesi urinaria concentrata che mostrava il picco di albumina e il 70% dei pazienti veniva testato mediante immunoelettroforesi o immunofissazione. Ci sono proteine M nelle urine, il 50% è di tipo λ, il 23% è di tipo κ, il 27% è negativo, la scarica urinaria di 24 ore è di 0,01-6,6 g, con una media di 0,4 g, circa il 36% dei pazienti> 3g / 24h In sintesi, circa l'89% dei pazienti con diagnosi di amiloidosi primaria ha trovato la proteina M nel siero o nelle urine.
5. Aumenti della VES.
6. Test rosso Congo: il test rosso Congo può essere eseguito quando si sospetta la malattia: 1% soluzione rosso Congo 0,22 ml / kg, per via endovenosa, 10 ml di sangue venoso dopo 4 minuti e 1 ora, utilizzando campioni di siero doppio per colorimetria Controllare, la percentuale di colorante rimasta nel siero, nel normale corpo umano, la tintura viene lentamente escreta dal fegato, l'escrezione massima è del 40% in 1 ora, perché l'amiloide del paziente assorbe rapidamente il rosso Congo, il siero dopo 1 ora o anche 4 minuti I campioni hanno perso la maggior parte dei coloranti, il che è utile per la diagnosi. Allo stesso tempo, l'urina dovrebbe essere raccolta dopo 1 ora e non dovrebbero esserci coloranti. Se non vengono utilizzati coloranti, la diagnosi può essere confermata. Se i coloranti devono essere considerati per la nefropatia indotta da lipidi.
7. Striscio di midollo osseo: il 60% dei pazienti con amiloidosi primaria ha cellule citoplasmatiche nel midollo osseo ≤10%, il 18% dei pazienti ha cellule del plasma del midollo osseo ≥20%, una media del 7% (dall'1% al 95%), ma Circa il 30% di questi pazienti ha lesioni ossee del mieloma e il 60% ha un mieloma multiplo definito.
8. Ecocardiografia a colori del cuore: mostra ipertrofia cardiaca e bagliore granulare.
9. Biopsia tissutale: al microscopio ottico, le sostanze amorfe vengono fatte precipitare tra le cellule e la rifrazione verde alla luce polarizzata dopo la colorazione rosso del Congo è caratteristica dell'amiloide.
10. Rilevazione immunoistochimica: l'esame immunoistochimico utilizzando un'etichetta enzimatica o un anticorpo anti-λ o anti-kappa marcato in modo fluorescente può confermare che l'amiloide è una catena λ o una catena κ.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi differenziale dell'amiloidosi infantile
diagnosi
La deposizione di amiloide non è ovvia durante l'infanzia, come proteinuria clinicamente inspiegabile, disturbi dei nervi periferici, insufficienza cardiaca, epatosplenomegalia e compromissione della vista e una storia familiare positiva dovrebbe essere presa in considerazione La possibilità di diagnosi può essere confermata da un corrispondente esame di laboratorio.
Diagnosi differenziale
È differenziato da malattie come l'epatite, la sindrome nefrosica e la bronchite cronica.
