pleurite tubercolare nei bambini
Introduzione
Introduzione alla pleurite tubercolare nei bambini La pleurite tubercolare è un'infiammazione essudativa causata dalla tubercolosi che invade direttamente la pleura dalla lesione primaria della pleura prossimale o si diffonde nella pleura attraverso il sangue linfatico. Spesso accompagnato da versamento pleurico, dovuto all'alta proteina nell'essudato di pleurite tubercolare, facile da causare aderenze pleuriche e ipertrofia. La pleurite è spesso unilaterale ed entrambe le parti sono spesso spinte dalla tubercolosi disseminata. È comune nei bambini di età superiore ai 3 anni, principalmente nell'infezione primaria entro 6 mesi, le lesioni primarie si trovano principalmente nel polmone ipsilaterale, spesso non possono essere trovate. L'inizio è altamente sensibile alla tubercolosi del bambino. Clinicamente, è spesso diviso in tre tipi: pleurite secca, pleurite essudativa ed empiema tubercolare (raro). Conoscenza di base Rapporto di malattia: 0,05% -0,06% Persone sensibili: i bambini Modalità di infezione: diffusione di goccioline Complicanze: empiema tubercolare
Patogeno
Cause di pleurite tubercolare nei bambini
causa:
La tubercolosi primaria è una malattia causata dal Mycobacterium tuberculosis che invade il corpo per la prima volta.Ci sono 4 tipi di Mycobacterium tuberculosis: umani, bovini, uccelli e topi, mentre i batteri patogeni umani sono la tubercolosi umana e la tubercolosi. La maggior parte della tubercolosi pediatrica in Cina è causata dalla tubercolosi umana. La tubercolosi ha una forte resistenza. Oltre all'acido, agli alcali e all'alcool, è forte per il freddo, il calore, la secchezza, la luce e le sostanze chimiche. Tolleranza, il calore umido ha un forte potere battericida contro la tubercolosi, può essere ucciso a 65 ° C per 30 minuti, 70 ° C per 10 minuti, 80 ° C per 5 minuti per uccidere, la sterilizzazione a caldo secco è scarsa, il calore secco a 100 ° C impiega più di 20 minuti per uccidere, Pertanto, la sterilizzazione a calore secco, la temperatura deve essere elevata, il tempo deve essere lungo, i batteri della tubercolosi nell'espettorato vengono uccisi entro 2 ore alla luce solare diretta e il raggio ultravioletto richiede solo 10 minuti, invece può sopravvivere per diversi mesi al buio, nell'espettorato Se la tubercolosi viene disinfettata con acido carbolico al 5% (fenolo) o soluzione sbiancante al 20%, sono necessarie 24 ore per rendere effettive.
patogenesi
I percorsi che portano alla pleurite tubercolare sono:
1 I batteri della tubercolosi linfatica rifluiscono nella pleura attraverso i vasi linfatici.
2 lesioni da tubercolosi adiacenti alla rottura della pleura, in modo che i prodotti di tubercolosi o infezione da tubercolosi direttamente nella cavità pleurica.
3 tubercolosi ematogena acuta o subacuta disseminata causata dalla pleurite.
4 L'allergia del corpo è elevata e la pleura è altamente sensibile alle tossine della tubercolosi.
5 Tubercolosi toracica e tubercolosi costale alla cavità pleurica In precedenza, l'opinione che il versamento pleurico tubercolare fosse allergico alla tossina tubercolotica è unilaterale, perché la biopsia pleurica dell'ago o la biopsia toracoscopica hanno confermato l'80% della pleurite della parete della pleurite C'è un tipico cambiamento patologico della tubercolosi, pertanto l'infezione diretta della pleura da parte del Mycobacterium tuberculosis è la principale patogenesi della pleurite tubercolare.
La congestione pleurica precoce, l'infiltrazione dei leucociti, seguita dalla predominanza di infiltrazione dei linfociti, l'essudazione fibrinosa sulla superficie pleurica, seguita da essudazione sierosa, a causa di una grande quantità di deposizione di fibrina nella pleura, può formare un versamento pleurico avvolto o un esteso ispessimento pleurico La pleura ha spesso noduli formati.
Prevenzione
Prevenzione della pleurite tubercolare pediatrica
1. Controllare la fonte dell'infezione e ridurre la possibilità di infezione
I pazienti positivi alla striscio con tubercolosi sono la principale fonte di tubercolosi nei bambini. La diagnosi precoce e il trattamento razionale dei pazienti affetti da tubercolosi positivi alla striscio è una misura fondamentale per prevenire la tubercolosi nei bambini. I neonati e i bambini piccoli soffrono di tubercolosi attiva e i loro familiari dovrebbero essere esaminati in dettaglio. , PPD, ecc.), Regolari esami fisici per istituti di cura primaria e infantile, individuazione tempestiva e isolamento di fonti infettive, possono ridurre efficacemente la possibilità di infezione da tubercolosi nei bambini.
2. Diffusione della vaccinazione con BCG
La pratica ha dimostrato che la vaccinazione con BCG è una misura efficace per prevenire la tubercolosi nei bambini: il BCG è stato inventato dai medici francesi Calmette e Guerin nel 1921, quindi è anche chiamato BCG. La Cina ha vaccinato il BCG nel periodo neonatale e inoculato il BCG nel braccio superiore sinistro del braccio superiore sinistro. Iniezione intradermica, la dose è 0,05 mg / tempo, il metodo scratch è raramente utilizzato, il Ministero della Salute ha notificato nel 1997 di annullare il piano di reintegrazione BCG di 7 anni e 12 anni, ma se necessario, il bambino con test di età negativo È possibile somministrare ritagli multipli e il vaccino BCG può essere iniettato nello stesso giorno del vaccino contro l'epatite B.
Controindicazioni alla vaccinazione con BCG: risposta positiva alla lignina; eczema o malattia della pelle; periodo di recupero della malattia infettiva acuta (1 mese); displasia timica congenita o malattia da immunodeficienza combinata grave.
3. Chemioterapia profilattica
Utilizzato principalmente per i seguenti oggetti:
(1) I bambini di età inferiore ai 3 anni non sono stati vaccinati con BCG e hanno un test positivo.
(2) Stretto contatto con pazienti con tubercolosi aperta (più membri della famiglia).
(3) Il test dell'espettorato è recentemente cambiato da negativo a positivo.
(4) Il test dell'espettorato è un risponditore fortemente positivo.
(5) Test positivo dell'espettorato: i bambini devono utilizzare l'ormone surrenalico o altri agenti immunosoppressori per lungo tempo.
Il farmaco usato per i farmaci chemiopreventivi è principalmente isoniazide, la dose è di 10 mg / (kg · d), il corso del trattamento è di 6-9 mesi, i neonati dei genitori di tubercolosi appena nati di età inferiore ai 6 anni e i neonati nati dalle donne della tubercolosi, indipendentemente dal nodo Se i risultati del test sono tutti uguali, deve essere somministrato l'isoniazide. La dose è la stessa di cui sopra. Dopo 3 mesi di somministrazione, viene eseguito il test. Se è positivo, l'isoniazide viene continuato per 9 mesi; se il test è negativo (<5 mm) ), quindi interrompere l'isoniazide.
I bambini anti-HIV positivi con una storia di tubercolosi devono ricevere isoniazide per 12 mesi indipendentemente dall'esito del test del nodulo.
Se il paziente affetto da tubercolosi contattato dai bambini è resistente all'isoniazide, il farmaco chemioterapico deve essere cambiato in rifampicina, 15 mg / (kg · d), 6-9 mesi; se è resistente all'isoniazide e resistente alla rifampicina, Si consiglia di somministrare pirazinamide più ofloxacina per 6-9 mesi o pirazinamide più etambutolo per 6-9 mesi.
Complicazione
Complicanze della pleurite tubercolare pediatrica Empiema tubercolare complicazioni
Può formare pleurite interlobulare, pleurite mediastinica, versamento incapsulato e fondo polmonare. Se il trattamento non è tempestivo o il trattamento è improprio, presto si trasformerà in un versamento confezionato. Nel trattamento della semplice pleurite tubercolare, il corso di trattamento prescritto non è completato: circa i 2/3 dei pazienti in 5 anni hanno altre parti della tubercolosi o della tubercolosi grave, come la tubercolosi diffusa, la tubercolosi e la tubercolosi della parete toracica. Quando la cavità polmonare e le lesioni simili al formaggio sono vicine all'area pleurica, possono causare pus tubercolare. Può anche essere gradualmente gelatinizzato o addirittura purulento, diventando un empiema tubercolare. Un lato dell'ispessimento pleurico per formare la funzione polmonare legata alla fibronectina può essere complicato da enfisema controlaterale, può anche portare a cardiopatia polmonare cronica e persino insufficienza cardiopolmonare.
Sintomo
Sintomi infiammatori pleurici tubercolari pediatrici Sintomi comuni Affaticamento Calore elevato Trachea a basso calore e spostamento mediastinico L'attrito pleurico pleurico toracico suona attenuato una tosse dolore toracico dolore toracico ispessimento pleurico
La pleurite essudativa è più comune nei bambini più grandi, la maggior parte dei quali ha più di 3 anni e si verifica principalmente nella prima metà del primo anno di infezione.
1. sintomi
L'esordio può essere urgente, più urgente, più insorgenza di febbre, iniziare la febbre alta, ritirarsi gradualmente a febbre bassa dopo 1 o 2 settimane e avere dolore toracico, affaticamento, tosse e respiro corto sul lato interessato e aumento del dolore toracico sul lato della tosse Se si utilizza l'agopuntura, il dolore toracico può essere alleviato o scomparso dopo l'aumento del fluido. La difficoltà di respirazione e la presenza o l'assenza di cianosi sono correlate alla quantità di liquido. Quando c'è una grande quantità di liquido, possono esserci difficoltà nella respirazione e senso di oppressione al torace.
2. Segni
Quando c'è poco fluido, non ci sono segni evidenti. Nella fase iniziale dell'essudazione della cellulosa, può esserci un suono di attrito pleurico. Quando c'è più fluido, il lato interessato è pieno, lo spazio intercostale scompare, il movimento respiratorio è indebolito, la palpazione è ridotta, la percussione è opaca e il suono del respiro dell'auscultazione è evidente. Sotto il lato sano si possono udire anche piccole vesciche. Quando il liquido si accumula in grande quantità, la trachea si sposta sul lato sano. Nella fase cronica, l'ispessimento pleurico, l'adesione e l'avvolgimento possono causare la depressione toracica del lato malato e il movimento respiratorio e i suoni respiratori si indeboliscono.
3. Controllare il corpo
Si può vedere che il lato interessato è più sporgente del lato sano, lo spazio intercostale è allargato o pieno, la motilità respiratoria toracica è indebolita, la torbidità o il suono reale viene diagnosticato, l'auscultazione del suono del respiro è ridotta o scomparsa e la pleura può essere ascoltata quando l'essudato appare o scompare. Suono di attrito.
Esaminare
Esame della pleurite tubercolare nei bambini
Nella fase iniziale della pleurite tubercolare, il numero totale di globuli bianchi nel sangue può essere aumentato o normale, predominano i neutrofili, quindi il conteggio dei globuli bianchi è normale e convertito in linfociti e aumenta la velocità di eritrosedimentazione.
L'aspetto del fluido pleurico è prevalentemente giallo erba, trasparente o leggermente torbido o vetro smerigliato. Alcuni fluidi pleurici possono essere giallo, giallo scuro, sangue sieroso e persino sangue. Il peso specifico è superiore a 1,018. Il test Rivalta è positivo, il pH è di circa 7,00 ~ 7,30 e ci sono cellule nucleate. Numero (0,1 ~ 2,0) × 109 / L, la fase acuta è dominata dai neutrofili e quindi predominano i linfociti, quantificazione delle proteine 30 g / L o più, come maggiore di 50 g / L, più supporto per la diagnosi di pleurite tubercolare, glucosio Contenuto <3.4mmol / L, lattato deidrogenasi (LDH)> 200U / L, adenosina deaminasi (ADA)> 45U / L, interferone-γ> 3,7μ / ml, antigene carcinoembrionico (CEA) <20μg / L, le cellule della citometria a flusso sono poliploidi, gli antigeni della tubercolosi e gli anticorpi sono stati segnalati per misurare il versamento pleurico, sebbene la concentrazione del versamento pleurico nella pleurite tubercolare sia significativamente più alta di quella non tubercolare, ma la specificità non è Alto, limitando la sua applicazione clinica, il tasso positivo di Mycobacterium tuberculosis nel versamento pleurico è inferiore al 25%, come striscio dopo centrifugazione di versamento pleurico, versamento pleurico o coltura di tessuto pleurico, reazione a catena della polimerasi (PCR), ecc. Conta delle cellule mesoteliali effusione pleurica a frequenza positiva <5%.
Biopsia pleurica
La biopsia pleurica di agopuntura è un metodo importante per la diagnosi della pleurite tubercolare. Oltre all'esame patologico fattibile, il tessuto pleurico della biopsia può anche essere coltivato con la tubercolosi. Ad esempio, i cambiamenti nel granuloma pleurico parietale suggeriscono la diagnosi di pleurite tubercolare, sebbene altre malattie come i funghi. Le malattie sessuali, la sarcoidosi, la tuaremia e la pleurite reumatica possono presentare lesioni granulomatose, ma oltre il 95% delle lesioni granulomatose pleuriche sono pleurite tubercolose, come la biopsia pleurica non è riuscita a rilevare lesioni granulomatose, biopsia I campioni devono essere colorati con acido, perché la tubercolosi può essere trovata accidentalmente nel campione.La prima biopsia pleurica può rilevare il 60% delle variazioni del granuloma tubercolare e la biopsia 3 volte è di circa l'80%, come la coltura del campione di biopsia più la microscopia. Il tasso positivo di diagnosi di tubercolosi è del 90% La biopsia pleurica può essere eseguita anche sotto visione toracoscopica diretta, il tasso positivo è più alto.
2. Ispezione a raggi X.
Quando il versamento pleurico è inferiore a 300 ml, potrebbero non esserci risultati positivi nella pellicola a raggi X anteriore posteriore. Quando il versamento è piccolo, l'angolo delle costole diventa opaco, e il volume di versamento è superiore a 500 ml. La posizione supina è osservata in prospettiva, a causa dell'accumulo di liquido nella parte inferiore della cavità toracica. Diffondere, vedere angoli delle costole affilati, può anche soffrire di una bugia laterale, mostrando una striscia di ombra sulla parte esterna dei polmoni.Il versamento medio mostra un aumento uniforme della densità nella parte inferiore del torace e l'ombra è coperta. Il liquido ha un lato esterno alto del bordo superiore e un'ombra d'arco bassa sul lato interno. Quando si verifica una grande quantità di versamento pleurico, la maggior parte del campo polmonare viene ombreggiato in modo uniforme, l'ombra viene coperta e il mediastino viene spostato sul lato sano.
Alcune effusioni pleuriche tubercolose possono essere espresse come tipi speciali, quelle comuni sono:
1 versamento inter-foglia: il liquido si accumula in uno o più spazi interlobulari e presenta un'ombra fusiforme a spigoli vivi o un'ombra arrotondata Il foglio pleurico laterale mostra che la posizione di effusione è correlata allo spazio interstiziale.
2 Versamento subpolmonare: il liquido si accumula principalmente tra la base polmonare e il diaframma, spesso coesistendo con il versamento pleurico pleurico.In posizione verticale, l'espettorato aumenta dal normale 1/3. Nel terzo esterno di 1/3, la parte centrale è relativamente piatta e l'effusione sul lato sinistro del polmone è caratterizzata da un aumento della distanza tra l'ombra e la vescicola gastrica. L'angolo del fianco del lato interessato diventa opaco. Se si sospetta l'effusione, il paziente è disteso sul lato del paziente. Dopo 20 minuti, il torace è stato esaminato o il torace è stato esaminato.In quel momento, il liquido è stato sparso e il bordo esterno del lato interessato ha mostrato un'ombra a forma di banda e il diaframma è stato visualizzato.Più densa è l'ombra della banda, più si accumula il fluido.
3 versamento avvolto: un versamento pleurico localizzato formato da aderenza pleurica, versamento pleurico costale si verifica spesso nella parete laterale posteriore inferiore, può verificarsi un piccolo numero nella parete anteriore del torace, segni di raggi X in posizione verticale o posizione di inclinazione appropriata Si può visualizzare che il bordo inferiore è attaccato alla parete toracica, il bordo interno sporge bruscamente sul campo polmonare e la densità uniforme è un'ombra fusiforme o ellittica e il bordo dell'ombra e la parete toracica sono ottusi.
4 versamento mediastinico: il versamento della cavità pleurica mediastinica, il versamento mediastinico anteriore appare come un'ombra lungo il bordo del cuore e grandi vasi sanguigni, l'ombra effusione mediastinica superiore anteriore destra è simile all'ombra del timo o al polmone superiore destro senza l'ombra, prendere la giusta posizione laterale Dopo la posizione obliqua anteriore sinistra di 30 ° per 20-30 minuti, viene visualizzata la radiografia del torace anteriore posteriore della posizione, che mostra che l'ombra mediastinica superiore è notevolmente allargata e che il fluido mediastinico anteriore e posteriore deve essere differenziato dall'ombra allargata o dal fluido pericardico del cuore e dal mediastino posteriore Il fluido appare come un'ombra triangolare o a nastro lungo la colonna vertebrale.
3. Esame ecografico
Il rilevamento ad ultrasuoni del versamento pleurico è un posizionamento estremamente sensibile e accurato e può stimare la profondità del versamento pleurico e la quantità di accumulo di liquidi, suggerendo che il sito di puntura può anche essere differenziato dall'ispessimento pleurico.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di pleurite tubercolare nei bambini
diagnosi
Secondo la storia medica e le manifestazioni cliniche, la pleurite tubercolare può essere diagnosticata, le manifestazioni cliniche sono principalmente febbre moderata, alleviata dopo dolore toracico iniziale, dispnea, esame fisico, esame a raggi X ed esame ecografico possono fare diagnosi di versamento pleurico, puntura diagnostica toracica L'esame di routine del liquido pleurico, l'esame biochimico e la coltura batterica sono misure necessarie per la diagnosi e queste misure possono diagnosticare il 75% della causa del liquido pleurico.
Diagnosi differenziale
La pleurite tubercolare atipica deve essere identificata con le seguenti malattie:
1. Polmonite batterica con empiema: i bambini sono più giovani, più comuni nei bambini di età inferiore ai 5 anni e la pleurite tubercolare è più comune nei bambini di età superiore ai 5 anni, i segni polmonari e l'esame a raggi X, l'esame della puntura del torace possono aiutare identificazione.
2. Polmonite virale combinata con versamento pleurico: più comune nei neonati e nei bambini piccoli, manifestazioni cliniche di pesantezza, tosse, respiro sibilante, casi gravi con insufficienza cardiaca.
3. Pleurite reumatica: più comune nei bambini più grandi e si verifica nell'estremo periodo della febbre reumatica, il tasso di sedimentazione degli eritrociti è spesso più elevato.
4. Tumore maligno con versamento pleurico: il versamento pleurico è principalmente perdita o sanguinamento, il versamento pleurico cresce più rapidamente dopo il versamento e il tasso positivo di patologia del versamento pleurico è più elevato, che può essere utilizzato come diagnosi. Secondo.
5. Polmonite da micoplasma con pleurite: non insolito negli ultimi anni, come test tempestivi di condensazione e determinazione degli anticorpi del micoplasma, possono essere identificati.
