Vasculite crioglobulinemica mista primaria
Introduzione
Introduzione alla vasculite da crioglobulinemia mista primaria La crioglobulinemia mista essenziale (CEM) è anche nota come sindrome da dolore-freddoglobulinemia articolare nella porpora. Clinicamente caratterizzato da lesioni cutanee di porpora, dolori articolari, anemia, danno renale e ipergammaglobulinemia. Meltzer (1966) descrisse sistematicamente la malattia sulla base di Wintrobe (1933) e Iener (1947). Allo stesso tempo, fu anche scoperto che i tumori maligni come il mieloma possono anche essere associati alla crioglobulinemia. Le stesse caratteristiche cliniche della malattia. Inoltre, come l'endocardite batterica subacuta, la lebbra, l'anemia emolitica, la glomerulonefrite acuta, il lupus eritematoso sistemico, l'artrite reumatoide e la sindrome di Sjogren possono anche essere associati alla crioglobulinemia E la crioglobulinemia associata a queste malattie è chiamata crioglobulinemia secondaria. Conoscenza di base Rapporto di malattia: 0,0001% Persone sensibili: nessuna gente speciale Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: morbo di Crohn
Patogeno
La causa della vasculite da crioglobulinemia mista primaria
(1) Cause della malattia
L'eziologia e la patogenesi di questa malattia non sono ancora molto chiare: negli ultimi anni è stato riscontrato che l'incidenza di questa malattia è maggiore nei pazienti con infezione da virus dell'epatite B, ma è certo che si tratta di un reumatismo autoimmune, una reazione autoimmune nel corpo. La crioglobulina mista formata svolge un ruolo decisivo nella patogenesi, la cosiddetta crioglobulina si riferisce a un complesso proteico che può subire agglutinazione reversibile a basse temperature.Il componente principale è l'immunoglobulina, che contiene anche una piccola quantità di fibrinogeno e lipidi. Proteine, collagene, complemento e altri componenti proteici sierici, dagli aspetti immunochimici della globulina fredda in tre tipi: il tipo I è un tipo monoclonale di globulina fredda, contenente due o più anticorpi monoclonali, tra cui IgA , IgG e IgM; il tipo II è una combinazione di globulina fredda monoclonale e policlonale, tra cui IgM-IgG, IgA-IgG e IgG-IgG, ecc .; crioglobulina policlonale mista di tipo III, inclusa IgA-IgG E le IgM-IgG-IgA, la crioglobulinemia primaria comprende principalmente il tipo II, il tipo III di globulina fredda, la crioglobulina di tipo misto è un fattore reumatoide condensato (RF), che contiene IgM, agisce da anticorpo, può e Doak Il determinante antigenico del segmento Fc delle IgG si lega per formare un complesso immunitario e si verifica una reazione immunoinfiammatoria. Occasionalmente, le IgA nella crioglobulina mista agiscono come anticorpo e possono reagire con il determinante antigenico del segmento Fc delle IgG policlonali, miscelato con crioglobulina. Il componente IgG è un anticorpo policlonale e non ha la funzione biologica del fattore reumatoide. La sua concentrazione di condensa dipende dalle IgM contenute, ma il set di condensa deve essere coinvolto nelle IgG. Se le IgG formano un complesso con un antigene specifico, Le IgG sono particolarmente sensibili all'interazione con le IgM, dimostrando così che le IgG agiscono come antigene per la condensazione mista di crioglobulina, ma questo antigene deve essere modificato dall'antigene appropriato e dalle IgG per mostrare il suo aspetto.
(due) patogenesi
Il meccanismo d'azione della patogenesi della crioglobulina non è ben compreso Gli studi hanno dimostrato che la crioglobulina si deposita come complesso immunitario sulla parete dei vasi sanguigni, attivando la via classica del complemento e la via alternativa, facendo sì che i piccoli vasi sanguigni producano la vasculite immunitaria, causando vasi sanguigni colpiti. Ischemia tissutale nel sito e anche a causa di disfunzione delle cellule endoteliali vascolari e aumento della viscosità del sangue, agglutinazione dei globuli rossi, coagulazione e disfunzione piastrinica, ecc. Aggravare l'ischemia tissutale, causando una serie di sintomi clinici, questo meccanismo è freddo secondario La globulinemia può essere la stessa in malattie come il lupus eritematoso sistemico.L'effetto patogeno della globulina fredda mista dipende dalla sua tolleranza al freddo e dalla capacità di legare il complemento.La crioglobulina condensabile è facile da depositare a temperatura ambiente. Anche l'effetto patogeno e il danno immunopatologico causati dalla globulina fredda mista che è facile da legare al complemento sono anch'essi forti.
La biopsia cutanea ha mostrato vasculite da rottura dei leucociti, i cambiamenti patologici erano capillari sottocutanei, piccole arterie, gonfiore delle cellule endoteliali vascolari venose, degenerazione infiammatoria e necrosi, circondati da infiltrazioni di neutrofili, talvolta accompagnate da deposizione di fibrina, Una lesione infiammatoria simile alla pelle può anche essere vista nella biopsia degli organi interni.
La biopsia renale può presentare estesa glomerulonefrite proliferativa, ispessimento della membrana basale glomerulare con infiltrazione di neutrofili, nefrite focale e nefrite proliferativa di membrana, ma a volte iperplasia Il cambiamento è causato principalmente dalla deposizione di immunoglobuline coinvolte nella deposizione di crioglobulina nell'intima glomerulare vascolare.In molti casi si riscontrano proliferazione endoteliale capillare e sedimentazione acidofila nella membrana basale, specialmente nell'insufficienza renale acuta. Pazienti con eosinofili di membrana basale di grandi dimensioni e occlusione capillare completa, frammentazione della membrana basale, simile alla nefrite proliferativa di membrana e alcuni casi di necrosi fibrinoide focale concomitante L'arterite renale, la lesione tubulare renale e il parenchima renale sono lievi, alcuni casi possono essere osservati nelle plasmacellule interstiziali renali e nell'infiltrazione dei linfociti, accompagnati da fibrosi, alcuni casi di cellule endoteliali capillari possono essere osservati nel cristallo corporeo dell'inclusione.
La microscopia elettronica ha mostrato corpi di inclusione cristallizzati a freddo e strutture di cellulosa e tubolari nei sedimenti subendoteliali.L'immunopatologia ha rivelato la deposizione di IgM, IgG e C3 nell'embolo e nella parete del vaso.Queste sostanze si sono anche depositate sulla membrana basale. È distribuito in forma granulare, dimostrando così il ruolo dell'immunità nella patogenesi di questa malattia.
Prevenzione
Prevenzione della vasculite da crioglobulinemia mista primaria
Evitare la stimolazione a freddo, mantenere caldo, i pazienti con porpora agli arti inferiori devono ridurre i tempi di attesa, la diagnosi precoce, il trattamento precoce.
Complicazione
Complicanze primarie di vasculite da crioglobulinemia mista Complicanze Morbo di Crohn
La malattia può sovrapporsi alla sindrome di Sjogren, alla tiroidite di Hashimoto, alla malattia di Crohn, ecc. E le infezioni sistemiche come la tubercolosi e l'infezione da bacilli Gram-negativi possono essere combinate nelle fasi successive della malattia.
Sintomo
Crioglobulinemia mista primaria angiite sintomi sintomi comuni dolore addominale crioglobulinemia diarrea crioglobulinemia policlonale danno renale proteinuria sanguinamento gastrointestinale superiore mialgia rigidità mattutina dolore articolare
Nella fase iniziale della malattia, la maggior parte dei pazienti mostrava Raynaud solo con le dita delle mani o dei piedi quando erano freddi o esposti ad acqua fredda, tuttavia, in questi casi, non si verificava il tipico fenomeno Raynaud del rosso pallido ciano-viola, ma apparivano altri casi. La forcina è il principale processo prestazionale: con lo sviluppo della malattia, il dolore fisico può manifestarsi a freddo, intorpidimento, dolori articolari o dolori muscolari e persino con la pelle viola o viola.
1. La pelle, il danno alla mucosa è generalmente porpora ricorrente e non trombocitopenica, nessun prurito, spesso distribuito nelle estremità inferiori, specialmente intorno alla caviglia, ma anche nel naso, nelle orecchie, nella bocca e in altre parti esposte, la cianosi è intermittente Gli attacchi si verificano in lotti: ogni episodio dura da alcuni giorni a una settimana, la maggior parte dei casi può essere ricorrente per molti anni, dopo la remissione può essere lasciata la pigmentazione locale e talvolta possono verificarsi lesioni cutanee in lesioni cutanee come i tendini.
Sebbene il raffreddore, il trauma, l'esercizio fisico, la posizione a lungo termine o l'infezione acuta possano causare danni alla pelle, i suoi sintomi non sono correlati alla temperatura ambiente e i suoi sintomi sono più comuni in estate che in inverno, sebbene la crioglobulinemia si stia ancora sviluppando progressivamente. Tuttavia, l'espettorato viola può essere alleviato da solo.In molti casi, l'orticaria fredda può essere ripetuta.La prestazione di queste mucose della pelle può a volte essere l'unico sintomo dell'attività della malattia.
2. Il dolore poliarticolare articolare è un'altra manifestazione precoce comune di questa malattia: qualsiasi articolazione del corpo può essere colpita, ma le articolazioni della mano e della caviglia sono le più comuni, a volte i sintomi possono essere accompagnati da mialgia, anche senza sintomi articolari. Possono verificarsi anche lievi mialgia e affaticamento.I sintomi dei muscoli articolari a volte non sono paralleli all'intera condizione e possono scomparire con il progredire della malattia.Questa lesione articolare spesso non presenta un'evidente rigidità mattutina.
3. Più della metà dei pazienti con danno renale ha un coinvolgimento renale, alcuni hanno edema, una grande quantità di proteinuria e ipertensione, la maggior parte dei pazienti con danno renale appare acuta, glomerulonefrite cronica, alcuni pazienti possono avere nefrite acuta Anche presto sviluppato in uremia, il danno renale a volte è asintomatico, molti pazienti con danno renale si trovano attraverso test di routine o follow-up durante il processo di proteinuria, ematuria, piuria e globuli rossi, le proteine dell'urina sono principalmente bianche Proteine, mentre la catena leggera delle urine e le proteine di questa settimana non sono alte, quindi il rene e la sua funzione dovrebbero essere regolarmente esaminati durante l'esame di questa malattia.
4. Due terzi dei pazienti con apparato digerente possono presentare diversi gradi di ingrossamento del fegato, o con splenomegalia, e più pazienti con funzionalità epatica anormale, la maggior parte di questi pazienti è generalmente asintomatica e grave. A causa di malattie del fegato o persino cirrosi, ipertensione portale o insufficienza epatica progressiva rapida, la biopsia epatica mostra spesso vari gradi di epatite, vasculite, cirrosi e fibrosi, infiltrazioni di plasmacellule e linfociti, in questi pazienti Il tasso positivo di antigene e anticorpo della superficie del virus dell'epatite B sierica è molto alto. La vasculite gastrointestinale ha dolore addominale non localizzato. In caso di raffreddore, può indurre dolore addominale o aumentare, a volte i pazienti possono avere sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore o sangue nelle feci, l'esame del sangue occulto nelle feci è positivo; mesenterico Un insufficiente apporto di sangue arterioso può causare diarrea o costipazione e nei singoli pazienti può verificarsi ulcera peptica atipica.
5. Circa un terzo dei pazienti con sistema nervoso può presentare sintomi del sistema nervoso centrale Il tipo III è più comune rispetto ai pazienti con tipo I e II ed è caratterizzato da encefalopatia, paralisi del nervo cranico, segno del tratto piramidale, mielite e sistema extrapiramidale. Queste lesioni sono principalmente causate dalla deposizione di crioglobulina nella parete dei vasi sanguigni del sistema nervoso centrale, causando infiammazione del sistema vascolare centrale, causando congestione, emorragia e infiltrazione di cellule infiammatorie nel sito e demielinizzazione dei nervi. Neuropatia periferica asimmetrica multipla, manifestazioni precoci di parestesia, discinesia, atrofia muscolare, debolezza muscolare e anomalie elettromiografiche.
6. Altre malattie possono anche colpire il cuore, manifestate come miocardite, arterite coronarica, pericardite transitoria e aritmia, ma l'incidenza è bassa, spesso asintomatica, il coinvolgimento polmonare può essere espresso come interstiziale polmonare Fibrosi e pleurite lieve, in alcuni casi, coinvolgimento della corteccia surrenale e del pancreas, spesso riscontrati attraverso esame patologico, a volte con linfoadenopatia superficiale o linfoadenopatia degli arti inferiori.
Esaminare
Esame della vasculite da crioglobulinemia mista primaria
1. I pazienti con routine ematica e tasso di sedimentazione degli eritrociti hanno una lieve anemia, i globuli bianchi possono essere leggermente elevati o diminuiti, la viscosità del sangue è aumentata, i globuli rossi sono disposti in una serie di denaro e la maggior parte dei pazienti ha aumentato il tasso di sedimentazione degli eritrociti.
2. Più della metà dei pazienti con routine urinaria può presentare proteinuria, ematuria, calchi e cellule pus.
3. Circa 2/3 dei test biochimici possono presentare funzionalità epatica anormale, GPT sierica elevata e bilirubina elevata. Quando è coinvolta la funzionalità renale, la BUN può aumentare, la diminuzione sierica di potassio e CO2CP e l'elettroforesi delle proteine mostra La gamma globulina è elevata.
4. Esame immunologico delle IgG sieriche, aumento delle IgM, talvolta aumento delle IgA, riduzione del complemento, un piccolo numero di pazienti può presentare un fattore reumatoide e un anticorpo anti-nucleare positivo, alcuni pazienti con bassa immunità cellulare.
La determinazione della crioglobulina sierica è l'esame specifico della malattia, prendendo 5 ml di sangue venoso a digiuno a temperatura ambiente, posto in una provetta ordinaria pulita, senza anticoagulante, immediatamente posto in un bagno d'acqua a 37 ° C per 1 ~ 2 ore per solidificare, quindi Centrifugare a 37 ° C, 3000 r / min, il siero ottenuto è stato nuovamente centrifugato nelle stesse condizioni per garantire l'assenza di cellule del sangue nel siero.Il siero ottenuto dopo la seconda centrifugazione è stato trasferito in una provetta per centrifuga graduata da 5 ml a 4 ° C in frigorifero. Incubare per 72 ore Il siero dopo l'incubazione a freddo viene centrifugato a 4200 ° C per 3 minuti a 3200 giri / min. Se vi è un precipitato, il siero sopra viene rimosso e la crioglobulina viene precipitata: lavata con soluzione fisiologica a 4 ° C, quindi centrifugata di nuovo. Lavaggio, ripetuto da 3 a 5 volte, fino a quando non viene rilevata la proteina finale nel surnatante di lavaggio, e quindi il crioprecipitato purificato viene sciolto in una quantità appropriata di 0,05 mmol / L, pH 8,2 quantificazione della crioglobulina tampone barbitale e Analisi immunochimiche, determinazione di IgM, IgG, IgA e C3 contenute nella crioglobulina, globulina fredda maggiore di 14 mg / L è positiva, ma va notato a causa di vari gruppi etnici, le condizioni regionali e di laboratorio sono diverse, la determinazione della crioglobulina Il valore non è completamente uniforme e dovrebbe essere basato sulle condizioni effettive. determinazione dello status di valore standard.
Significato clinico della crioglobulina:
1 globulina fredda è un tipo di complesso immunitario, che può fornire una base diagnostica per le malattie del complesso immunitario.
2 Molte malattie infettive (come l'epatite B) e le malattie autoimmuni (come il lupus eritematoso sistemico), la comparsa e la scomparsa della crioglobulina sono ovviamente correlate all'attività e alla remissione della malattia e la valutazione della condizione e della prognosi è certa. che significa.
3 Come metodo semplice per l'isolamento e la purificazione dei complessi immunitari, fornisce le condizioni per la verifica di antigeni, anticorpi e altri componenti e ha un certo significato teorico.
Quando il sistema nervoso centrale sviluppa lesioni, ci possono essere anomalie EEG, TC cerebrale e risonanza magnetica cerebrale.Quando è coinvolto il cuore, la maggior parte dei pazienti può avere un ECG anormale e alcuni pazienti possono mostrare cambiamenti interstiziali polmonari.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi differenziale della vasculite da crioglobulinemia mista primaria
diagnosi
Per i casi di porpora non trombocitopenica che compaiono o peggiorano in caso di raffreddore, dolori muscolari articolari, con o senza nefrite, la possibilità di crioglobulinemia primaria deve essere altamente sospettata, quindi il corpo viene testato per la globulina fredda. La malattia può essere diagnosticata, ma la crioglobulinemia secondaria causata dalle seguenti malattie, come mieloma multiplo, linfoma, macroglobulinemia primaria, endocardite batterica subacuta, deve essere esclusa. Mononucleosi infettiva, sarcoidosi, lupus eritematoso sistemico e artrite reumatoide, ecc. Infine, l'esame immunologico per determinare la presenza di IgM nella globulina fredda, IgG, IgA e C3 è più favorevole alla determinazione dell'immunità Tipo di apprendimento.
Diagnosi differenziale
1. Orticaria da raffreddore primaria Questa malattia è una malattia ereditaria autosomica dominante, parzialmente acquisita.Il paziente non ha né sangue freddo freddo né agglutinina fredda e globulina fredda. Il morbillo può essere causato dal rilascio di istamina dai mastociti a causa della stimolazione a freddo, che non provoca dolori articolari, nefrite e altri sintomi durante l'insorgenza della malattia.
2. Sindrome da emolisina fredda Questa sindrome è causata dalla forma di emolisina fredda (essenzialmente anticorpo IgG) nel corpo, che si lega ai globuli rossi e provoca emolisi a temperatura inferiore a 20 ° C. Le caratteristiche cliniche sono brividi, febbre alta, mal di testa, dolore addominale, nausea, vomito, asma bronchiale, ipertensione, tachicardia, orticaria da freddo sistemica e emoglobinuria con salsa di soia accompagnata da anemia emolitica acuta. Il test di Donath-Landsteiner per l'identificazione dell'emolisina fredda è positivo, di solito il titolo è positivo da 1: 2 a 1:64, il test di Coomb è positivo, generalmente nessun sintomo articolare, nefrite e altre manifestazioni sistemiche, la globulina fredda del corpo non è alta, fattore reumatoide E gli anticorpi anti-nucleare erano negativi e il livello di complemento era normale.
3. Sindrome da agglutinina fredda Questa sindrome è un'eccessiva concentrazione di agglutinina nel corpo, che si lega ai globuli rossi durante la stimolazione del freddo e provoca la sindrome da emolisi acuta, confermando l'esame immunologico che l'agglutinina fredda appartiene all'anticorpo IgM di tipo catena leggera κ. Ha proprietà globuliniche fredde, di solito interagisce con l'antigene I e può causare emolisi in caso di azione mediata dal complemento.La sindrome da agglutinina fredda è acuta, subacuta e cronica.I primi due tipi sono secondari a determinati virus. Infezione, come mononucleosi infettiva, rosolia, linfoma, ecc., Mentre il tipo cronico è idiopatico, la caratteristica comune dei tre tipi è l'agglutinazione spontanea di globuli rossi intravascolari superficiali negli arti posteriori freddi, naso, orecchie, ecc. Quando la temperatura della parte interessata aumenta, i capelli scompaiono. L'esame biochimico del sangue rileva che il sangue viene automaticamente coagulato al di sotto di 20 ° C.Il test di Coomb è positivo a 37 ° C e il complemento può verificarsi dopo lieve acidificazione del sangue a 20-30 ° C. Anemia dipendente, sangue periferico ha anemia emolitica, aumento dei reticolociti, aumento o riduzione dei globuli bianchi, trombocitopenia, altri test di emolisi sono positivi, alcuni casi di elettroforesi proteica possono essere in γ appare Vice-β proteine area del picco.
In breve, la sindrome da emolisina fredda e la sindrome da agglutinina fredda sono anemia emolitica fredda, la crioglobulinemia primaria è una malattia da vasculite del sistema immunitario, nessuna anemia emolitica, più facile da identificare.
