colecistectomia anterograda

La colecistectomia è la procedura più comune nella chirurgia biliare: nella maggior parte dei casi, la procedura è più standardizzata e l'effetto a lungo termine dopo l'intervento chirurgico è soddisfacente. Tuttavia, a causa delle caratteristiche della struttura anatomica locale e della possibilità di variabilità o lesioni complesse, l'operazione stessa presenta alcuni rischi: ogni clinicamente, le gravi conseguenze dell'operazione dovute a errori chirurgici possono essere ignorate, quindi i dettagli di tutti gli aspetti della colecistectomia non devono essere ignorati. Trattare le malattie: indicazioni Una colecistectomia antegrado è una colecistectomia che inizia con il dotto cistico. Applicabile all'infiammazione della cistifellea non è pesante, collo della cistifellea e triangolo di Calot senza evidente infiammazione ed edema, anatomia locale chiara. Il vantaggio è che l'arteria cistifellea viene trattata per prima, e c'è meno sanguinamento durante la separazione e la rimozione della cistifellea. Controindicazioni 1, non può essere trattato con lesioni della colecisti nel dolore cronico dell'addome superiore destro, l'ecografia B e l'angiografia della colecisti non hanno riscontrato anomalie della colecisti. 2, la causa dell'ittero ostruttivo non deve essere rimossa alla cieca prima della cistifellea. 3, grave cuore, fegato, reni, insufficienza polmonare o altre gravi malattie mediche non possono tollerare la resezione della cistifellea. Preparazione preoperatoria 1. Chiedi la tua storia medica in dettaglio. 2. Un sistema completo di esame fisico. 3. I test di laboratorio, oltre agli articoli di routine, dovrebbero avere bilirubina sierica, alanina, aspartato aminotransferasi (GPT, GOT), fosfatasi alcalina, proteine ​​plasmatiche, tempo di protrombina e attività prima e dopo l'applicazione della vitamina K11 , HBsAg, alfa-fetoproteina (AFP), potassio sierico, sodio, cloro, creatinina, azoto ureico, glucosio nel sangue e altri oggetti. 4. Valutazione di importanti funzioni d'organo come cuore, polmone, fegato e reni. 5. Riesaminare tutti i tipi di dati diagnostici per imaging per determinare la posizione, la natura e l'estensione della lesione e fornire una base per la progettazione del piano chirurgico. 6. Applicazione di antibiotici profilattici. Nelle seguenti circostanze, gli antibiotici devono essere somministrati prima dell'intervento chirurgico; 1 chirurgia biliare d'emergenza; 2 pazienti anziani; 3 grave ittero ostruttivo; 4 esplorazione intraoperatoria del tratto biliare; 5 tumori maligni biliari; 6 con altre malattie infettive o diabete . Nel suo studio, Kasholm ha confermato che gli antibiotici profilattici postoperatori erano rispettivamente dell'8,4% e del 33%, dopo un intervento chirurgico acuto per malattia del tratto biliare benigno e antibiotici profilattici nei casi di chirurgia elettiva. Non vi era alcuna differenza significativa nel tasso post-infezione; tuttavia, ha sottolineato che con l'età, specialmente in quelli con più di 75 anni, il tasso positivo di coltura batterica biliare era significativamente aumentato. Pertanto, in tutti gli interventi di emergenza, i pazienti con colecistite acuta, pancreatite o storia di ittero e pazienti di età superiore ai 75 anni, devono essere somministrati antibiotici profilattici sia in emergenza che in chirurgia elettiva. 7. Preparazione preoperatoria per chirurgia biliare con malattia concomitante (1) Malattia biliare con disfunzione epatica: la funzionalità epatica del paziente deve essere analizzata e valutata prima dell'intervento. Gli indicatori affidabili per la misurazione del danno epatico sono: proteine ​​plasmatiche, aminotransferasi sierica, tempo e attività della protrombina, Bilirubina sierica, con o senza ascite. Al momento, gli indicatori minimi preoperatori più sicuri sono: la proteina di albumina plasmatica non è inferiore a 35 g / L (3,5 g%), l'attività della protrombina non è inferiore al 60%; la bilirubina sierica è 170 μmol / L (10 mg%) Sotto: nessuna ascite o solo una piccola quantità di ascite. I punti di preparazione preoperatoria di questo tipo di pazienti sono: dieta ricca di proteine ​​e carboidrati; albumina o plasma in pazienti con ipoproteinemia; supporto nutrizionale endovenoso per coloro che non possono mangiare a lungo; i pazienti con ascite limitano l'assunzione di acqua e sodio, Somministrazione intermittente di diuretici, anomala funzione di coagulazione del sangue prima della somministrazione di vitamina K11 o input intermittente di sangue fresco o fattori di coagulazione multivalente; Huangqi speciale PTCD profondo a breve termine o drenaggio del dotto biliare nasale. (2) Preparazione preoperatoria delle vie biliari con cirrosi: la cirrosi aumenta il rischio di chirurgia biliare. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla valutazione della funzione di riserva epatica e della capacità compensativa prima dell'intervento chirurgico, incluso lo stato nutrizionale dei pazienti; stato della funzionalità epatica È il tempo e l'attività originali della protrombina); con o senza varici esofagee, ascite, ecc., L'esperienza clinica mostra che la presenza o l'assenza di cirrosi e gravità, influenzano direttamente l'effetto della chirurgia biliare. Aranha ha osservato che la colecistectomia con cirrosi è 10 volte più probabile della colecistectomia senza cirrosi. Glenn ha riferito che il tasso di mortalità della colecistectomia elettiva era dello 0,3% all'1% e che il tasso di mortalità della chirurgia del tratto biliare con cirrosi era compreso tra il 7% e il 26%. La maggior parte delle cause di morte sono sanguinamento, insufficienza epatica, infezione e insufficienza multipla di organi. Il lavoro di preparazione preoperatoria si concentra sul controllo rigoroso delle indicazioni chirurgiche e dovrebbe evitare il più possibile la chirurgia biliare acuta. Per i casi che richiedono un intervento chirurgico di emergenza, l'incisione della cistifellea o la rimozione parziale della cistifellea possono essere utilizzate per preservare la parete posteriore della cistifellea o per eseguire l'ostomia della cistifellea. , portando problemi dopo l'intervento chirurgico. Nei pazienti con evidente cirrosi o persino ipertensione portale che devono eseguire un intervento chirurgico biliare elettivo, una grande quantità di sangue fresco deve essere somministrata prima dell'intervento chirurgico e la vitamina K11 deve essere somministrata in anticipo; i pazienti con basse proteine ​​plasmatiche devono ricevere albumina e plasma fresco; I pazienti devono ricevere piastrine. Naturalmente, gli antibiotici preventivi sono indispensabili. I preparati preoperatori devono essere adeguatamente preparati per le difficoltà che possono verificarsi durante l'intervento chirurgico. Evitare il più possibile l'anatomia per evitare danni alle vene varicose attorno al tratto biliare. La puntura e l'incisione del dotto biliare dovrebbero evitare le vene varicose. Prima di tagliare il dotto biliare, l'emostasi deve essere suturata su entrambi i lati dell'incisione. Alcune persone sostengono i pazienti con cirrosi con ipertensione portale grave e ipertensione portale grave Se la chirurgia biliare è complicata, dovrebbe essere la chirurgia in scena, cioè il primo shunt porta dovrebbe essere usato per creare le condizioni per la futura chirurgia biliare radicale. Tuttavia, i pazienti con ittero ostruttivo incontrati nel lavoro effettivo spesso non sono autorizzati a eseguire la fenestrazione prima del drenaggio biliare. Ad esempio, aspettando la chirurgia del tratto biliare dopo lo shunt, non solo il lungo tempo di trattamento ma anche la funzionalità epatica multipla sarà Colpito seriamente. Pertanto, Schwartz ha sottolineato che i pazienti con buone condizioni generali, funzionalità epatica, nessun sanguinamento gastrointestinale, nessuna infezione acuta del tratto biliare e ittero non sono molto gravi e sostengono un'operazione di primo stadio. Tuttavia, l'esperienza clinica mostra che il tasso di mortalità dei pazienti con chirurgia del tratto biliare cirrotico è significativamente più alto di quello dei pazienti senza ipertensione portale. L'incidenza di emorragie, trasfusioni di sangue e complicanze postoperatorie nei pazienti con cirrosi è strettamente correlata alla classificazione della funzionalità epatica nel bambino. Si ritiene generalmente che i pazienti di grado A, B con sintomi evidenti possano considerare un intervento chirurgico; Indicazioni per l'intervento chirurgico, tali pazienti devono sottoporsi a una preparazione preoperatoria rigorosa e adeguata per cambiare il grado C in A o B e considerare la chirurgia elettiva. In linea di principio, il trattamento chirurgico non è raccomandato per i calcoli biliari asintomatici. (3) chirurgia del tratto biliare con ipertensione: prima dell'operazione, la pressione arteriosa diastolica deve essere controllata al di sotto di 110 mmHg e quindi la chirurgia elettiva. In passato, era stato raccomandato che i pazienti con ipertensione dovessero interrompere l'assunzione di farmaci antiipertensivi una settimana prima dell'intervento chirurgico, tuttavia, poiché l'anestesia dopo l'interruzione del farmaco o l'induzione di crisi ipertensive durante l'intervento chirurgico spesso rende il trattamento più difficile, l'attuale consenso è di continuare a utilizzare il farmaco fino al preoperatorio, se è stato preso insieme I diuretici devono essere sospesi prima dell'intervento e un basso livello di potassio causato dalla diuresi può causare gravi aritmie e riduzione della contrattilità miocardica. Se la pressione arteriosa della chirurgia del tratto biliare di emergenza è troppo alta, oltre ai sedativi (diazepam, droperidolo, ecc.), Deve essere somministrata nitroglicerina (orale o endovenosa) prima dell'anestesia, il nitroprussiato di sodio può essere somministrato a pazienti con difficile controllo della pressione arteriosa, ma il processo di utilizzo La pressione sanguigna e i cambiamenti delle pulsazioni devono essere attentamente monitorati per evitare incidenti. (4) chirurgia del tratto biliare con diabete: anestesia, trauma chirurgico e infezione, ecc., Il diabete postoperatorio può essere aggravato, lo zucchero nel sangue deve essere controllato prima dell'intervento chirurgico. Generalmente considerato diabete semplice, i livelli di zucchero nel sangue devono essere controllati a circa 8,33 mmol / L. In caso di danno renale o malattia vascolare occlusiva allo stesso tempo, soprattutto negli anziani, aumenteranno le possibilità di complicanze.La glicemia di questi pazienti non dovrebbe essere troppo bassa, altrimenti la perfusione di glucosio nei tessuti verrà ridotta, il che potrebbe causare danni agli organi vitali. L'insulina deve essere utilizzata in base alla glicemia a digiuno, alla glicemia postprandiale e allo zucchero nelle urine prima dell'intervento chirurgico. Quando la glicemia a digiuno è inferiore a 6,66 mmol / L, è necessario instillare una glicemia al 10% per prevenire l'ipoglicemia. L'insulina deve essere usata per glicemia compresa tra 8,33 e 13,88 mmol / L e il rapporto zucchero / insulina deve essere 8: 1 o 6: 1; la glicemia superiore a 13,88 mmol / L può essere somministrata a 4: 1. La quantità di insulina varia da persona a persona e deve essere regolata in base al dosaggio iniziale di zucchero nelle urine, in modo che lo zucchero nelle urine possa essere mantenuto a (+). I pazienti con diabete mellito hanno una ridotta resistenza sistemica e locale, hanno maggiori possibilità di infezione chirurgica e somministrano regolarmente antibiotici preventivi prima dell'intervento chirurgico. Procedura chirurgica 1, colecistectomia elettiva, prima esplorazione completa dei vari organi nella cavità addominale. Prima della colecistectomia, la mano sinistra indica l'estensione nel foro di Winslow dietro il legamento epatoduodenale e il pollice è posizionato di fronte al dotto biliare comune per la diagnosi. È noto se c'è ispessimento o meno. Il direttore generale prese la pietra e confermò che l'estremità distale non aveva ostruzioni e quindi la colecistectomia. 2. Il rotolo con il grande tampone di garza e la lunghezza appropriata dell'incisione viene esposto e il colon, lo stomaco, l'omento, il duodeno e l'intestino tenue vengono spalancati e coperti con un grande cuscinetto di filo.Il primo assistente inserisce la mano sinistra nella ferita. Il palmo è abbassato per aiutare a rivelare l'area ilare. Allo stesso tempo, la parte inferiore della cistifellea o la borsa di Hartmann viene abbassata con una pinza ovale o non invasiva per rivelare chiaramente il legamento epatoduodenale e il foro di Winslow. 3. Tagliare il dotto epatico comune e il peritoneo comune del dotto biliare comune lungo la linea tratteggiata nera nel bordo destro del legamento epatoduodenale. 4, dissezione contundente, vedere il dotto biliare comune e quindi trovare il dotto cistico, separazione smussata lungo i lati del dotto cistico. In questo processo è possibile strappare l'arteria cistifellea e avere una grande quantità di sanguinamento. In questo momento, non dovresti bloccare ciecamente il pollice e l'indice della mano sinistra per opprimere l'arteria epatica, interrompere temporaneamente il sanguinamento, assorbire il sangue e trattarlo sotto visione diretta. Dopo che il dotto cistico fu completamente esposto, fu prima legato con un filo di seta di medie dimensioni a 0 e 5 cm dal dotto biliare comune ma non tagliato. L'arteria della cistifellea è isolata sopra il dotto cistico. Esistono molte varianti dell'arteria cistifellea: può essere singola o doppia, può essere lunga o corta, può passare davanti o dietro i dotti epatici sinistro e destro, il dotto epatico comune o il dotto biliare comune. A volte può essere spessa come un'arteria epatica destra destra. . Normalmente diviso in due o due prima di entrare nella cistifellea con i rispettivi punti di partenza. A causa di queste variazioni dell'arteria cistifellea o dell'inizio ectopico dell'arteria epatica destra, il triangolo di Calot è solo nel collo della cistifellea. L'arteria della cistifellea è divisa nella cistifellea. Per evitare che l'arteria epatica destra venga scambiata per l'arteria cistifellea, è necessario prestare attenzione a distinguere La direzione dell'arteria, dopo aver confermato il suo ingresso nella parete della cistifellea, blocca l'arteria della cistifellea vicino alla parete della cistifellea e l'estremità prossimale dell'arteria della cistifellea deve essere a doppia legatura o suturata. Poiché l'arteria della cistifellea è più corta del dotto cistico, l'arteria della cistifellea deve essere trattata prima per evitare di strappare l'arteria quando viene tirata dopo aver tagliato il dotto cistico. 5. Liberare ulteriormente il dotto cistico per renderlo visibile alla giunzione del dotto biliare comune e del dotto epatico comune. Due pinze vascolari sono posizionate a 0 e 5 cm dal dotto biliare comune (cioè la legatura originale). Dopo il taglio, il dotto cistico prossimale è a doppia legatura o perforato. cravatta. 6. Tagliare la serosa della colecisti lungo i lati della colecisti a 1 cm dal letto del fegato. 7. Liberare la cistifellea dal collo della cistifellea alla parte inferiore della colecisti. L'elettrocauterio può essere utilizzato anche con le forbici Nel processo libero, le vene e i tubi dalla cistifellea al parenchima epatico devono essere tagliati e legati. Il letto della cistifellea può essere suturato in modo intermittente con un filo sottile e può essere suturato senza suturare. 8. Lavare il campo chirurgico e smaltire il fumo nel foro di Wen. Suturare le incisioni in ogni strato della parete addominale. complicazione 1. L'incisione o l'infezione subepatica sono spesso causate da scarso drenaggio o contaminazione intraoperatoria. Durante l'operazione, la bile viene aspirata il più possibile prima del taglio della cistifellea. Dopo il taglio, il tessuto circostante viene contaminato il meno possibile. 2, la sindrome da colecistectomia postoperatoria si verifica in pazienti con un dotto cistico di lunga durata, specialmente quando sono rimasti calcoli nel moncone del dotto cistico. 3. Dopo la resezione parziale della cistifellea, possono verificarsi ostruzioni intestinali a causa dell'adesione dell'intestino tenue alla parete residua della cistifellea. Il suo metodo di prevenzione può coprire l'omento sulla parete della cistifellea residua. 4, perdita di bile dovuta all'apertura del dotto epatico inferiore della cistifellea nella parete posteriore della cistifellea o alla chiusura della bocca del dotto cistico non è rigorosa, con conseguente accumulo di bile, una piccola quantità può essere drenata, un gran numero di perdite di bile può causare peritonite biliare, drenaggio chirurgico.