Clipping dell'aneurisma dell'arteria comunicante anteriore

Gli aneurismi comunicanti anteriori sono gli aneurismi intracranici più comuni, che rappresentano circa un terzo di tutti gli aneurismi intracranici, ma nel nostro rapporto sono meno degli aneurismi comunicanti posteriori. La struttura arteriosa della regione dell'arteria comunicante anteriore è complessa e può essere correlata alle seguenti arterie quando si tratta di aneurismi: 1 segmento anteriore sinistro e destro dell'arteria cerebrale anteriore (A1); 2 arteria comunicante anteriore; 3 arteria ipotalamica (da 2 a 5) 4 segmento distale dell'arteria cerebrale anteriore sinistra e destra (A2); 5 arteria di ritorno di Heubner sinistra e destra; 6 arteria iliaca frontale sinistra e destra; 7 arteria frontale sinistra e destra; 8 provenienti dal segmento prossimale dell'arteria iliaca; 9 terzo ramo A2. Le relazioni vascolari complesse creano difficoltà per la chirurgia. Ci sono anche molte variazioni nell'origine di queste arterie, che spesso non sono chiare in chirurgia. Aneurismi comunicanti anteriori si verificano nel corno distale della giunzione dell'arteria cerebrale anteriore e dell'arteria comunicante anteriore. Nell'80% dei pazienti con aneurismi comunicanti anteriori, il diametro del segmento A1 dell'arteria cerebrale anteriore non è uguale. A causa dell'impatto del flusso sanguigno, gli aneurismi si verificano principalmente sul lato più grande del segmento A1 e solo il 2% dei pazienti con aneurismi si verifica sul lato più piccolo del segmento A1. Yasargil ha riportato 375 casi di aneurisma comunicante anteriore, il 52,5% si è verificato alla giunzione tra A1 sinistra e arteria comunicante anteriore, il 28,8% si è verificato alla giunzione tra A1 destra e arteria comunicante anteriore e il 18,7% si è verificato nel mezzo. Ci sono anche molte variazioni anatomiche nell'arteria comunicante anteriore stessa, che dovrebbero essere notate quando si tratta di aneurismi. L'apice dell'aneurisma comunicante anteriore può essere puntato nelle seguenti direzioni: 1 rivolto verso la parte anteriore (12,8%), cioè il chiasma o il nodulo della sella, e possibilmente aderendo ad esso; 2 rivolto verso l'alto (22,7%), situato nella fessura longitudinale tra gli emisferi su entrambi i lati Ad esempio, dall'approccio pterionale, il segmento A2 controlaterale e l'arteria di ritorno possono essere oscurati e le arterie frontale e frontale possono aderire al tumore; 3 punti verso la parte posteriore (34,4%), situata tra i due lati A2; Placca terminale inferiore (14,1%); più di 5 direzioni (16%), il tumore è multi-lobato e la parte superiore del tumore punta in più di due direzioni. Vedi l'immagine dell'aneurisma comunicante anteriore. Trattamento delle malattie: aneurismi intracranici indicazioni Il clipping dell'aneurisma comunicante anteriore è applicabile a: 1. L'aneurisma comunicante anteriore è lievemente malato, appartenente ai livelli Hunt e Hess da I a III, e può essere operato entro 3 giorni. 2. L'aneurisma comunicante anteriore è gravemente malato e appartiene al grado da IV a V. L'operazione viene eseguita quando la condizione è stabile o migliorata. 3. Se si verifica un ematoma intracranico pericoloso per la vita dopo la rottura dell'aneurisma comunicante anteriore, la chirurgia deve essere eseguita immediatamente. 4. Aneurisma di comunicazione anteriore inspiegabile scoperto per caso. Controindicazioni 1. L'aneurisma comunicante anteriore è gravemente malato ed è in uno stato di morte improvvisa (Grado V). 2. I pazienti con vasospasmo cerebrale grave ed edema cerebrale dopo la rottura dell'aneurisma possono essere posticipati. 3. Il paziente ha gravi malattie sistemiche come malattie cardiache, diabete, malattie renali, malattie polmonari, ecc. E non può tollerare la craniotomia. Preparazione preoperatoria 1. Scansione della testa TC, osservare la distribuzione del sangue nello spazio subaracnoideo, prestando particolare attenzione alla presenza o all'assenza di emisferi. 2. Tutta l'angiografia cerebrale, prestare attenzione alle dimensioni della sezione A1 del tubo su entrambi i lati, come riferimento per la selezione del lato dell'approccio. Allo stesso tempo, l'arteria carotide controlaterale è stata compressa durante l'angiografia carotidea unilaterale per osservare la funzione di circolazione collaterale dell'arteria comunicante anteriore. Procedura chirurgica Approccio alare (1) Il metodo di incisione e craniotomia è lo stesso di quello dell'aneurisma comunicante posteriore. Poiché l'aneurisma comunicante anteriore si trova nella linea mediana, può essere raggiunto dall'approccio del punto ala sinistra o destra. In genere, i medici destrimani entrano dal lato destro. Le seguenti condizioni devono essere inserite dal lato sinistro: 1 Oltre all'aneurisma comunicante anteriore, c'è ancora un aneurisma nell'arteria carotide interna sinistra o nell'arteria cerebrale media, che può bloccare più aneurismi in un approccio; 2 c'è un più grande nel lobo frontale sinistro L'ematoma deve essere rimosso; 3 l'aneurisma aortico più grande cresce dalla giunzione dell'arteria cerebrale anteriore sinistra e dell'arteria comunicante anteriore e la parte superiore del tumore punta verso il lato destro, come l'incapacità di separare il collo dal lato destro; Più grande, è l'arteria principale dell'afflusso di sangue dell'aneurisma.Per controllare la rottura dell'aneurisma durante l'intervento chirurgico, è possibile accedervi dal lato sinistro; 5 medici mancini pensano che sia facile da operare dal lato sinistro. (2) Esposizione dell'aneurisma: entrare lungo la fessura laterale, tagliare l'aracnoide sul lato frontale della fessura laterale, separare la fessura laterale dal lato mediale, aprire la piscina dell'arteria carotidea e liberare il liquido cerebrospinale dal chiasma ottico. Se il cervello non è soddisfatto, la membrana di Liliequist può essere tagliata tra l'arteria carotide interna e il nervo ottico e il fluido cerebrospinale nella piscina tra i piedi del cervello può essere rilasciato e si può ottenere un'esposizione soddisfacente. L'arteria carotide interna si trova all'esterno del nervo ottico e viene cercata all'indietro lungo l'arteria carotide interna per raggiungere la biforcazione dell'arteria carotide interna. Ad esempio, il segmento intracranico dell'arteria carotide interna è molto corto e il segmento A1 dell'arteria cerebrale anteriore è relativamente diritto ed è facile separare verso l'interno lungo il segmento A1 per raggiungere la regione dell'arteria comunicante anteriore. Se il segmento dell'arteria carotide interna è lungo e il segmento A1 viene nuovamente curvato, viene esposta solo una parte del segmento A1, in modo da controllare temporaneamente l'emorragia quando necessario, senza separare completamente l'intero segmento del segmento A1. (3) Separazione degli aneurismi: se l'apice dell'aneurisma comunicante anteriore punta verso la parte anteriore o inferiore, l'aneurisma può essere visto separando il chiasma ottico e aprendo la piscina della piastra terminale. L'aneurisma è separato dal chiasma ottico e l'aneurisma viene rivelato usando tecniche di separazione. Se la parte superiore dell'aneurisma punta verso l'alto o all'indietro, la parte posteriore diritta del lobo frontale deve essere tagliata e rimossa per rivelare l'aneurisma. Il sito dell'incisione è circondato dalla seguente struttura: 1 la linea di confine tra il nervo ottico e il lobo frontale (o la linea di confine tra A1 e il lobo frontale); 2 nervo olfattivo; 3 arteria iliaca frontale. Quest'area ha una forma triangolare o quadrangolare e la lunghezza del taglio è di circa 1 cm. In primo luogo, i vasi sanguigni sulla pia madre sono elettrocoagulati, la pia madre viene tagliata e il tessuto cerebrale viene aspirato fino alla pia madre e alla membrana aracnoidea sul lato interno del lobo frontale. Potrebbero esserci aderenze e coaguli di sangue, che devono essere accuratamente separati e aspirati. Il vascolare e l'aneurisma sono composti dal complesso dell'arteria comunicante anteriore. A causa del diverso orientamento dell'aneurisma, anche l'operazione di separazione dell'aneurisma è diversa. L'aneurisma con la parte superiore del tumore rivolta verso la parte anteriore si trova sopra il chiasma ottico, si può vedere il lobo frontale e la parte superiore del tumore può essere aderita al chiasma ottico o al nodulo della sella. A volte c'è un aracnoide tra l'aneurisma e il chiasma ottico. C'è un'interfaccia tra loro, che è facile da separare. A volte l'adesione è stretta ed è difficile separare. In questo caso, non è necessario separarli per causare la rottura dell'aneurisma. Il segmento A1 sinistro è spesso coperto e il segmento A2 sinistro può essere rivelato per primo, e l'arteria comunicante anteriore viene separata in modo inverso, e qui viene rivelato il segmento A1 sinistro. Gli aneurismi con la parte superiore del tumore rivolta verso l'alto sono più facili da esporre e alcuni aneurismi sono coperti direttamente indietro e devono essere tagliati aperti. Il segmento prossimale A2 controlaterale e l'arteria di ritorno di Heubner possono essere coperti, il segmento distale di A2 può essere separato per primo e la regione dell'arteria comunicante anteriore può essere separata in modo inverso, mentre l'aneurisma può essere leggermente spostato in avanti per vedere la regione dell'arteria comunicante anteriore. Spingere in avanti per vedere la relazione tra la A2 sinistra e l'arteria comunicante anteriore. L'aneurisma con la parte superiore del tumore rivolta verso la parte posteriore è rivelato dall'incisione e dalla parte posteriore dritta, ma la A2 sinistra è spesso oscurata e l'aneurisma deve essere leggermente premuto per rivelarlo. Gli aneurismi spesso aderiscono alle arterie frontali o frontali: normalmente il taglio dell'arteria frontale non provoca conseguenze avverse, ma l'arteria frontale dovrebbe essere preservata il più possibile. L'aneurisma con la parte superiore del tumore rivolta verso il basso punta verso il basso verso l'ipotalamo. È facile esporre A1 e A2, ma è facile ferire l'arteria ipotalamica. Questi piccoli perforatori possono essere posizionati davanti o dietro l'aneurisma. Danneggiato o tagliato insieme. (4) Aneurisma a clip: è necessario operare anche in base alla direzione dell'aneurisma. L'aneurisma con la parte superiore del tumore rivolta verso la parte anteriore, dopo aver separato l'aneurisma, selezionare la clip tumorale appropriata, aprire la lama della clip tumorale, un pezzo si estende tra il collo e il chiasma ottico e l'altro pezzo si trova sopra il collo del tumore. L'arteria comunicante anteriore è parallela e lentamente bloccata (l'arteria ipotalamica che penetra è dietro l'arteria e non è bloccata). Dopo il ritaglio, la capsula tumorale è stata perforata con un ago sottile per verificare che il ritaglio fosse completo. L'aneurisma con la parte superiore del tumore rivolta verso l'alto spesso deve essere aperto e l'aneurisma viene rivelato nella fessura longitudinale sul lato mediale del lobo frontale. La clip del tumore è parallela all'arteria comunicante anteriore e il collo è bloccato. L'aneurisma con la parte superiore del tumore rivolta verso la parte posteriore deve essere tagliato dritto per rivelare l'aneurisma e il collo è separato tra i due lati A2. L'arteria perforante ipotalamica si trova dietro il tumore.Per evitare un bloccaggio errato, è meglio separare l'aspetto posteriore dell'aneurisma, spingere il tumore in avanti, separarlo dall'arteria perforante ipotalamica e quindi tagliare il collo. L'aneurisma con la parte superiore del tumore rivolta verso il basso si trova spesso sotto il complesso dell'arteria comunicante anteriore e l'arteria perforante ipotalamica vi passa sopra. La clip del tumore deve passare attraverso gli spazi vuoti delle arterie ed evitare accuratamente l'arteria perforante ipotalamica per bloccare il collo. Nel caso di un aneurisma complesso, la parte superiore del tumore può puntare in qualsiasi direzione tra le direzioni di cui sopra o può essere a lobi multipli in più direzioni. Affrontare questo aneurisma dovrebbe avere un approccio diverso a seconda della situazione. La coagulazione bipolare restringe il collo del collo, aiuta a identificare il collo e facilita il clipping e talvolta richiede più clip tumorali o una clip tumorale (finestra) ad anello per tagliare completamente il collo. Coloro che non possono essere tagliati possono essere trattati con altri metodi, come il metodo di rinforzo della parete tumorale e il metodo di occlusione del trombo. Yasargil utilizza un "metodo di ritaglio graduale" nel trattamento degli aneurismi comunicanti anteriori, che può bloccare un aneurisma complesso. 2. Approccio interemisferico (1) Incisione: incisione coronale o incisione semi-coronale, l'incisione è nascosta nella linea sottile. Alcune persone hanno anche fatto un'incisione trasversale lungo le rughe della pelle all'esterno dell'attaccatura frontale. (2) Craniotomia: il cranio è praticato con 4 fori e il primo foro è praticato nella linea mediana, poiché sotto c'è un'epifisi, è difficile passare attraverso la guida della sega a filo. Il secondo foro è stato praticato a sinistra del seno sagittale, il terzo foro era 3 cm a destra del seno sagittale e il quarto foro era 3 cm sopra la linea mediana. Può anche essere aperto con un trephine di 3 cm di diametro con il suo centro a destra. (3) Incisione della dura madre: la dura madre viene tagliata lungo il bordo della finestra ossea e rivolta al seno sagittale. (4) Esporre un aneurisma: tirare il cervello sul lato destro e lasciarlo dal seno sagittale superiore e dalla paralisi cerebrale. A questo punto, puoi riscontrare due problemi: 1 rigonfiamento del cervello non è facile da ritrarre, e la differenza dall'approccio pterionale è che non puoi aprire il pool cerebrale per rilasciare il liquido cerebrospinale, solo forare il ventricolo per drenare il ventricolo o assorbire lentamente il longitudinale Il liquido cerebrospinale che fuoriesce dalla fessura e dal corpo calloso dovrebbe essere paziente e non forzare il tessuto cerebrale a causare traumi. Sotto un'operazione microscopica, l'aneurisma può essere rivelato semplicemente allontanando il cervello dal seno sagittale da 1,5 a 2 cm. 2 A volte è necessaria l'elettrocoagulazione per tagliare da 1 a 2 vene del ponte che scorrono nel seno sagittale. Gradualmente in profondità lungo la fessura longitudinale, le arterie periorbitali su entrambi i lati possono essere viste prima del corpo calloso e il distacco inverso può raggiungere la regione dell'arteria comunicante anteriore, che è profonda circa 6 cm dall'incisione durale. Questo approccio è facile da rivelare il segmento A2 su entrambi i lati, ma non può rivelare prima il segmento A1, a volte è necessario assorbire una parte del tessuto cerebrale per vedere il segmento A1, pertanto quando l'aneurisma si rompe prematuramente, il segmento A1 non può essere controllato per fermare l'emorragia. . Tuttavia, questo è meno comune nelle operazioni microchirurgiche. Questo approccio consente di esporre facilmente gli aneurismi, in particolare le arterie rivolte verso la parte anteriore, la parte superiore e la parte posteriore del tumore, nonché di rimuovere facilmente l'ematoma nel lobo mediale e frontale ed evitare danni al nervo olfattivo. complicazione Ischemia cerebrale Nell'operazione, le arterie che costituiscono il complesso dell'arteria comunicante anteriore o l'arteria perforante da queste arterie vengono erroneamente bloccate, il che può causare ischemia nell'area di afflusso di sangue e causare disfunzione nervosa. 2. Disturbi elettrolitici Lesioni o ischemia dell'ipotalamo possono causare uno squilibrio elettrolitico, come ipernatriemia o sindrome da iponatriemia, diabete insipido. 3. Sintomi mentali L'ischemia settale trasparente può causare la sindrome di Korsakoff: il paziente è cosciente, ma mostra segni di carenza di memoria, confusione e finzione. Alcuni sono temporanei e alcuni sono permanenti. Norlén ha riportato un trattamento chirurgico di 33 casi di aneurismi comunicanti anteriori e 17 (51,5%) hanno sviluppato la sindrome di Coxsack, di cui 5 (15,2%) erano permanenti. Yesargil ha riportato 375 casi di chirurgia dell'aneurisma comunicante anteriore, 71 (15,9%) presentavano sintomi psichiatrici temporanei dopo l'intervento chirurgico e 5 (1,3%) presentavano anomalie permanenti.