chirurgia della vescica ileale

I vantaggi di base della chirurgia della vescica ileale sono: 1 shunt vescicale ileale può rapidamente introdurre l'urina dal rene e dall'uretere nell'orbita, perché l'intestino shunt è corto, in modo che l'urina venga a contatto con l'intestino per un breve periodo. 2 Rispetto all'anastomosi sigmoidea ureterale, lo squilibrio elettrolitico è lieve e l'incidenza dell'infezione del tratto urinario è inferiore. Pertanto, lo shunt vescicale ileale è diventato una procedura chirurgica riconosciuta e preferita. Trattamento delle malattie: carcinoma della vescica valgo vescicale indicazioni 1. Il carcinoma della vescica viene eseguito prima della cistectomia totale o contemporaneamente. 2. Malattie congenite. Valgo vescicale o fessura uretrale, c'è ancora incontinenza urinaria dopo chirurgia plastica. 3. vescica neurogena. I bambini con ragadi sacrali e meningocele spesso devono essere deviati (o mediante cateterismo autopulente intermittente). 4. Precedenti fallimenti chirurgici. Incontinenza urinaria dopo prostatectomia o anastomosi del colon ureterale. 5. Trattamento palliativo, tumori pelvici inoperabili con frequenza urinaria grave, ematuria persistente e incontinenza urinaria e perdite urinarie. 6. Altre indicazioni rare. Contrattura della vescica, contrattura della vescica dovuta a tubercolosi, cistite interstiziale o fibrosi dopo radiazione. Controindicazioni I pazienti che non sono in grado di prendersi cura delle proprie sacche di urina, come i non vedenti e la cerebrosostosi multipla, influenzano la funzione della mano. Preparazione preoperatoria 1. Il 3 ° giorno prima dell'intervento chirurgico, seguire una dieta ricca di calorie e di scorie a basso contenuto di scorie per rafforzare la nutrizione, 24 ore prima dell'intervento chirurgico per una dieta fluida (doppia). 2. Solfonammide 1 g, 4 volte al giorno, per 3 giorni consecutivi. Oppure la streptomicina orale è stata iniziata 36 ore prima dell'intervento, 0,5 g ogni 6 ore. 3. Pochi giorni prima dell'intervento chirurgico, 200 ml di soluzione salina possono essere un clistere una volta, in modo che rimanga e scenda per verificare se non c'è incontinenza. 4. Per 48 e 24 ore prima dell'intervento chirurgico, ogni porzione era di 15 ml di olio di ricino. Il 2 ° giorno prima dell'intervento chirurgico, ogni notte venivano usati 2000 ml di soluzione salina calda. Due ore prima dell'intervento chirurgico, 500 ml di neomicina all'1% sono stati utilizzati per il clistere rettale per rimuovere lo sporco intestinale. 5. Legame di potassio nel sangue, sodio, cloruro e co2. 6. È necessario prestare attenzione alla guida preoperatoria. Procedura chirurgica 1. Posizione: posizione supina, testa leggermente verso il basso. 2. Selezione del sito della fistola: la fistola è selezionata nel rigonfiamento del retto dell'addome, che può rendere il paziente soddisfatto per la vita; la parte esatta deve essere contrassegnata con blu di metilene dopo che il paziente è stato anestetizzato. Generalmente, è selezionato sul lato destro e il bordo della sacca di urina può essere allacciato nell'addome inferiore destro in modo che il bordo superiore raggiunga il livello ombelicale e il bordo interno raggiunga la linea mediana. Indica anche il centro dell'espettorato e la circonferenza dell'anello. Contrassegnare anche la posizione del bordo inferiore della sacca di urina in modo che l'incisione trasversale dell'addome inferiore sia al di sotto del bordo inferiore. 3. Incisione: per l'incisione trasversale dell'addome inferiore, a partire da un lato della colonna iliaca superiore anteriore all'altra faccia della colonna iliaca superiore anteriore, convessa rivolta verso il basso. Si noti che l'incisione deve essere al di sotto della fistola predeterminata. Quindi, gli strati della parete addominale sono stati tagliati lungo la linea di incisione e i movimenti profondi e le vene sotto la parete addominale sono stati legati per esplorare la cavità addominale. Il ileocecale e il peritoneo dei margini laterale e inferiore del colon sigmoideo furono sezionati, e il colon ileocecale destro e sinistro sigmoideo furono isolati. 4. Tagliare l'uretere: quando si vede il peritoneo, l'uretere destro vede spesso l'uretere sopra i vasi iliaci ed entra nella pelvi all'interno. Il peritoneo sull'uretere viene inciso e l'uretere viene separato, facendo attenzione a non danneggiare l'afflusso di sangue. Il suo apporto di sangue proviene dall'interno dell'uretere a questo livello: qualsiasi ramo vascolare dalla biforcazione dell'aorta addominale e della cavità pelvica può essere tagliato per aiutare la separazione, ma il ramo vascolare e il ramo parallelo all'altezza devono essere attentamente conservati. L'uretere viene tagliato a 3-4 cm sotto il bordo del bacino e l'estremità rotta viene ligata, mentre il blocco del flusso urinario a breve termine può far dilatare l'uretere superiore senza danneggiare il rene, favorendo la futura anastomosi ureterale. L'uretere superiore è stato separato sopra la biforcazione dell'aorta addominale ed è stato ritirato da un'incisione di 2 cm nel peritoneo posteriore. Sul lato sinistro, il colon sigmoideo viene spostato verso l'interno fino a quando l'uretere sinistro viene esposto attraverso i vasi iliaci. L'uretere sinistro è separato e tagliato come mostrato sul lato destro. Il colon viene sollevato in avanti e dopo la ramificazione dell'arteria mesenterica inferiore, viene diviso con le dita verso l'apertura nel peritoneo posteriore. Infine, un morsetto ad angolo retto viene fatto passare attraverso l'apertura e l'estremità libera dell'uretere sinistro viene portata all'apertura del peritoneo posteriore e giustapposta all'uretere destro. 5. Shunt libero nell'intestino: lo shea dell'ileo deve passare rapidamente l'urina ed entrare nel sacco per urina a pressione molto bassa. L'intestino shunt deve essere corto, liscio e sanguinante. L'ileo è superiore al colon perché la peristalsi è più attiva della capacità di assorbimento e la pressione e il volume dell'intracavità sono piccoli. Il modo più breve per deviare l'intestino è passare attraverso la cavità addominale: ha una minore possibilità di occlusione rispetto allo shunt extra-addominale. Lo shunt è diviso dalla biforcazione dell'aorta addominale al lato mediano della fistola. Poiché lo spazio laterale è ampio, non è facile causare ostruzione intestinale. Quindi non devi provare a spegnerlo. Usa l'ileo terminale come intestino shunt. La lunghezza finale è di circa 15 cm, ma un segmento intestinale più lungo (20-25 cm) può essere separato all'inizio in modo che possa essere opportunamente accorciato in base alle varie tensioni durante l'ostomia. L'estremità prossimale dell'intestino shunt può essere vicino alla biforcazione dell'aorta addominale e alla radice del mesentere, mentre l'estremità distale viene aperta attraverso la regione avascolare del mesentere e viene estratta dalla parete addominale per tensione. Innanzitutto, partendo dalla parte distale dell'ileo, sollevare l'ileo terminale e comprendere i vasi sanguigni illuminando. Trova la zona avascolare tra l'arteria ileale e l'ultimo ramo dell'arteria mesenterica superiore, quindi taglia i vasi sanguigni marginali da 4 a 5 cm dalla valvola ileocecale e usa un giunto di trazione all'estremità distale dell'intestino deviato per evitare lo shunt La direzione della peristalsi è sbagliata; lo shunt nella direzione della peristalsi può causare idronefrosi. Quindi, l'ileo è stato selezionato come taglio distale e il taglio superiore è stato misurato da 20 a 25 cm come taglio prossimale. Tre o quattro rami vascolari terminali sono stati legati all'apertura mesenterica. Nei due punti selezionati, l'intestino tenue è stato tagliato tra i morsetti intestinali per completare il rilascio della fistola intestinale shunt ileale. La continuità dell'intestino è stata ripristinata dall'anastomosi end-to-end. L'apertura mesenterica è in gran parte suturata, ma viene lasciato un buco nella radice mesenterica per il passaggio dello shunt. 6. Anastomosi ileale ureterale: il primo passo è collegare due ureteri per formare un tubo, tirare delicatamente i due tubi verso il basso con la stessa forza di trazione e tagliare da 4 a 5 cm sotto l'apertura peritoneale posteriore. Nella carcinoma della vescica i pazienti taglieranno la parte ureterale, invieranno l'esame patologico o l'esame della sezione congelata per escludere il cancro ureterale insospettato o il carcinoma in situ; se c'è il cancro, deve essere rimosso almeno 2 cm sopra il bordo superiore del tumore Una sezione dell'uretere, se ampiamente coinvolta, è adatta all'ureterectomia renale. Sul lato opposto dell'alimentazione vascolare ureterale, i due ureteri sono stati tagliati longitudinalmente di 2 cm e tagliati in una piastra linguetta e divisa. Il bordo posteriore dell'uretere è collegato verso l'alto con la linea intestinale dal corno posteriore dell'uretere. Ogni punto deve passare attraverso il duro strato esterno della parete ureterale e stringere. Prima di raggiungere l'estremità superiore della sezione di taglio, un catetere ureterale a palloncino da 10f è stato inserito nella pelvi renale come uno stent. Il catetere dovrebbe passare senza intoppi, indicando che non vi sono ostruzioni ureterali. Il bordo anteriore della porzione di rifilatura viene quindi cucito in modo continuo fino a quando i due angoli di inclinazione della porzione di rifilatura. L'estremità prossimale dell'intestino shunt viene posizionata vicino all'uretere collegato in modo che non vi sia tensione. L'estremità prossimale della fistola intestinale era anastomosata all'estremità dell'uretere collegato con un intestino sottile. La sutura deve passare attraverso l'intero strato della parete intestinale e della parete ureterale. Il tratto intestinale e l'uretere collegato hanno diametri diversi e occorre prestare attenzione all'eliminazione del gap durante la sutura. Dopo che l'anastomosi ileale ureterale è stata completata, il bordo di apertura peritoneale posteriore deve essere suturato alla parete superiore deviata dell'anastomosi, in modo che l'anastomosi possa essere posizionata nella posizione retroperitoneale e la tensione anastomotica possa essere ridotta. Lo shunt viene quindi ripassato attraverso l'apertura mesenterica non vista e i pori aperti in eccesso vengono suturati a intermittenza. 7. Formazione di fistole: l'intera parete addominale anteriore della pelle viene asportata secondo l'ostomia prevista, e la guaina anteriore del retto addominale viene tagliata longitudinalmente e le fibre muscolari del retto addominale vengono divise lungo la linea muscolare e le due dita sono ricavate dalla cavità addominale. La bocca è espulsore e la guaina posteriore del retto addominale e il peritoneo sono tagliati tra le due dita in modo che le due dita possano passare liberamente. Un forcipe dell'intestino tenue viene inserito nella cavità addominale dall'apertura della parete addominale e l'estremità distale della fistola intestinale shunt viene delicatamente bloccata ed estratta attraverso l'apertura della parete addominale e viene estratta almeno 6-8 cm, in modo da poter estrarre la lunghezza appropriata della fistola. Non è necessario fissare l'intestino shunt su ogni strato della parete addominale, ed è solo necessario fissare la fascia superficiale con alcuni aghi. L'estremità distale della fistola intestinale shunt è stata invertita e il tessuto sottocutaneo del tre-ago attraverso il margine è stato diviso in tre parti e la parte profonda dello strato muscolare dell'espettorato intestinale e la linea intestinale intermittente della fistola intestinale sono state suturate per mantenere lo stato invertito. A questo punto, la fistola dovrebbe sporgere sopra la superficie della pelle di 2 cm e presentare un sano colore rosa. complicazione [complicanze postoperatorie] Lo shunt urinario ileale è un'operazione complicata: se viene completato contemporaneamente alla cistectomia totale, ci sono spesso complicanze postoperatorie che devono essere attentamente osservate e trattate precocemente. 1. Anuria e perdite di urina: il giorno dopo l'intervento, l'urologo dovrebbe prima sapere se l'urina passa attraverso la fistola. Se non è presente l'urina nella fistola intestinale, possono esserci diversi motivi: 1 anuria renale o prerenale; 2 ostruzione; 3 urine di perdita. È difficile diagnosticare l'anuria renale o pre-renale dopo lo shunt e solo l'ostruzione e la perdita di urina possono essere determinate. La pressione venosa centrale deve essere controllata e da 100 a 200 ml di terapia con shock al mannitolo al 20% devono essere somministrati per via endovenosa per vedere se c'è un aumento delle urine. Se non viene utilizzato uno stent ureterale, un catetere può essere inserito nella fistola e talvolta l'urina può essere trattenuta nello shunt e diagnosticata erroneamente come anuria. L'ostruzione è rara come causa di anuria, specialmente nei pazienti con un mochetochnik con uno stent. L'ostruzione è spesso osservata solo in pazienti con reni solitari. L'uretere del rene solitario può essere bloccato attraverso la membrana mesenterica sigmoidea in modo che l'urina non possa entrare nell'intestino shunt. La perdita di urina nella cavità addominale si manifesta spesso come una grande quantità di essudato che fuoriesce dal sito di drenaggio o dalla ferita. Per determinare se si tratta di urina, determinare se il contenuto di urea del liquido di drenaggio è superiore al sangue. A volte non è presente l'urina e i segni sono sepsi o paralisi intestinale; se il valore dell'urea nel sangue (ma non della creatinina) è aumentato, si deve sospettare una perdita di urina, cioè è necessario confermarla mediante angiografia intestinale shunt, si può vedere uno stravaso di urina. I trattamenti non chirurgici che utilizzano l'arcobaleno per attirare il flusso a volte possono curare le perdite di urina, ma è meglio effettuare un'esplorazione chirurgica, soprattutto se la perdita di urina dura da più di 72 ore. Spesso la perdita di urina proviene dall'anastomosi dell'ileo ureterale e deve essere riparata sullo stent ureterale. 2. Ostomia o necrosi da shunt: la seconda cosa che l'urologo vuole sapere il giorno dopo l'intervento chirurgico è se l'espettorato è sano. Se è rosa, significa un buon flusso sanguigno, come il grigio scuro che indica ischemia. Se questo colore si deteriora ulteriormente, è necessario sondare il paziente per vedere se è interessato dalla parete della fistola o dall'intero intestino shunt. Se l'intero shunt ischemico, deve essere rimosso, l'uretere collegato viene chiuso e viene eseguita la nefrostomia bilaterale e dopo 3 mesi viene eseguito un nuovo shunt. Se è solo una necrosi della parete intestinale, può essere rimosso e una nuova fistola piatta ricavata dallo shunt originale. 3. Ostruzione intestinale: se il cieco non è completamente separato, l'ileo distale può essere ostruito nell'ernia trans-intestinale.L'adesione del malleolo mediale e dell'omento al margine mesenterico può causare un'ostruzione dell'intestino tenue. Una volta che la diagnosi è confermata e il trattamento non chirurgico non funziona, dovrebbe essere immediatamente esplorato chirurgicamente e alleviato. [complicazioni tardive] La complicazione tardiva più importante è l'ostruzione del tratto urinario, che è associata a infezione e spesso porta a insufficienza renale progressiva. 1. Stenosi della fistola: la stenosi della fistola provoca spesso ischemia. Misurare il suo diametro può confermare la sua diminuzione. La fistola intestinale shunt sana mostra una peristalsi intestinale attiva e un'urina viene scaricata ogni 2-5 minuti; se l'intervallo è prolungato, indica che la fistola è stretta e il diverticolo è dilatato. Un catetere può essere inserito nello shunt e l'urina residua (10 ml o più) e la pressione intra-intestinale (più di 1,96 kPa (20 cmh 2o)) possono essere misurate per confermare questa diagnosi; urografia endovenosa o angiografia shunt Può mostrare intestini di shunt dilatati. In questo caso, è necessaria una ricostruzione dell'espettorato. 2. Stenosi anastomotica ileale ureterale: questa complicazione è spesso causata dalla formazione di cicatrici dopo una parziale rottura anastomotica e deve essere sospettata quando il paziente si lamenta di lombalgia e febbre ricorrenti. La pielografia endovenosa mostrerà dilatazione del rene e dell'uretere, ma l'intestino shunt non si espanderà e la pressione nello shunt può essere inferiore a 20 cmh 2o. Il paziente deve essere esplorato chirurgicamente e ricostruito l'anastomosi. 3. Formazione di calcoli: i calcoli intrarenali sono spesso infettivi, causati da Proteus e possono essere trattati come altri calcoli renali. Dopo che tutte le pietre sono state rimosse, l'infezione deve essere completamente trattata. Le pietre nell'intestino shunt sono quasi sempre combinate con una stenosi della fistola, che dovrebbe essere rimossa quando lo stoma viene ricostruito. 4. La fistola della fistola viene sezionata: l'estremità distale dell'intestino shunt viene rilasciata dalla parete addominale anteriore, l'eccesso viene rimosso e la fistola viene ricostruita. 5. La formazione di espettorato vicino alla fistola: il paziente deve indossare una cintura adeguata. 6. Torsione intestinale deviata: si verifica spesso quando l'intestino shunt è troppo lungo e c'è eccesso. Oltre ad alleviare la torsione intestinale, l'eccesso deve essere rimosso per evitare il ripetersi. 7. La formazione di emorroidi interne attorno al diverticolo: occasionalmente l'intestino tenue può raggiungere il lato destro dello shunt. L'espettorato deve essere restituito e lo spazio tra la parete addominale laterale, il cieco e il mesentere di shunt deve essere chiuso con il peritoneo.