trapianto renale

Il trapianto di rene di solito comprende sia il trapianto autologo che quello allogenico. Nel trapianto di rene autologo, il rene viene tagliato e quindi impiantato nello stesso corpo, e il donatore e il ricevente sono la stessa persona. Ad esempio, quando la porzione iniziale dell'arteria renale è stretta, il rene può essere spostato verso l'ascella. Lo stesso tipo di trapianto di rene è un trapianto tra diversi individui di una specie. Questi ultimi hanno vari gradi di scontro immunitario, portando al rigetto del rene trapiantato. indicazioni 1. L'indicazione principale per il trapianto di rene autologo è che l'inizio dell'arteria renale presenta lesioni irreparabili. Quando i calcoli intrarenali complessi o le deformità sono difficili da risolvere con metodi generali, i reni possono essere riparati e quindi trapiantati sotto le ascelle (cioè la chirurgia del banco). 2. Lo stesso trapianto di rene è adatto a tutti i pazienti con malattia renale irreversibile e insufficienza renale cronica. Sono comuni glomerulonefrite, nefrite interstiziale, pielonefrite, sclerosi vascolare renale e malattia renale policistica. Inoltre, ci sono casi di rene o perdita renale isolata causata da un trauma. Controindicazioni Le malattie associate a insufficienza renale devono essere classificate come controindicazioni per il trapianto di rene. 1. Quando la malattia renale è una manifestazione locale causata da una malattia sistemica, il trapianto renale non può essere preso in considerazione perché la malattia si diffonderà al rene trapiantato. Come amiloidosi, arterite nodulare e vasculite diffusa. 2. I pazienti con gravi infezioni sistemiche, tubercolosi, ulcere peptiche e tumori maligni non possono essere considerati per il trapianto di rene. La malattia peggiorerà rapidamente a seguito dell'applicazione di immunosoppressori e steroidi dopo il trapianto. Preparazione preoperatoria 1. Il trattamento di dialisi di supporto, le condizioni sistemiche del paziente sono significativamente migliorate, la funzione renale, l'equilibrio idrico ed elettrico e l'equilibrio acido-base sono quasi normali e le condizioni del cuore sono buone. 2. I pazienti con ipertensione più persistente o malattia renale residua devono rimuovere i reni bilaterali del ricevente prima dell'intervento chirurgico per controllare la pressione sanguigna o prevenire l'infezione. In attesa di circa 1 settimana, la pressione sanguigna viene ridotta prima del trapianto, al fine di facilitare la funzione del trapianto. 3. Rimuovere e controllare varie lesioni infettive nel corpo, come il piede d'atleta, la tonsillite e le malattie della pelle locali. 4. Biochimica del sangue ed esame speciale prima dell'intervento chirurgico generale. Procedura chirurgica a) estrazione del rene Non vi è alcuna differenza significativa tra i reni del donatore e la nefrectomia generale. La differenza principale è che devi stare molto attento durante l'intervento chirurgico. La chirurgia non richiede danni al rene tagliato e preserva il più possibile la lunghezza delle arterie e delle vene senza compromettere l'afflusso di sangue all'uretere. Nefrectomia per donatori viventi Il donatore vivente può prevedere la distribuzione anatomica dei vasi sanguigni renali mediante angiografia prima dell'intervento chirurgico ed eseguire la nefrectomia contemporaneamente all'operazione di trapianto, che può ridurre notevolmente il tempo ischemico del rene trapiantato. In genere, si preferisce il rene sinistro, poiché la vena renale sinistra è relativamente lunga, il rene sinistro può essere capovolto e trapiantato nell'ascella destra, in modo che la vena sia dietro l'arteria, il che è conveniente per l'anastomosi. Se il donatore è una giovane donna, dovrebbe essere assunto il rene giusto, poiché vi sono maggiori possibilità di complicanze del tratto urinario destro durante la gravidanza e la funzione di trattenimento del rene può essere garantita dopo il rene giusto. Se altre condizioni sono simili, dovrebbe essere assunto il rene di una singola arteria renale. 1. Estrazione del rene sinistro (1) Incisione: l'incisione deve essere più ampia per consentire un'esposizione soddisfacente del rene e del peduncolo renale. La posizione dell'incisione dipende dalla posizione del rene e dal punto iniziale dell'arteria renale. Comunemente usata è la dodicesima costola o l'undicesima incisione intercostale. (2) Rene libero: tagliare la pelle, il tessuto sottocutaneo, i muscoli e la fascia periorbitale, separare il tessuto adiposo perirenale e utilizzare l'elettrocoagulazione per arrestare i piccoli vasi della capsula renale. Il rene viene separato per primo e il polo superiore del rene viene separato per rendere il rene facile da spostare verso il basso. Prestare particolare attenzione a proteggere l'afflusso di sangue dell'uretere quando si separano gli ureteri, in particolare quelli che si rompono facilmente. (3) Anatomia dei vasi peduncolari renali: continuare a separare l'uretere dalla pelvi renale, separare il polo inferiore e quindi esporre la vena. La vena è di fronte, quindi è divisa di fronte e quindi rivolta verso l'interno all'inizio dell'arteria mesenterica superiore. Il ramo principale della vena renale è la vena surrenale e la parte inferiore è la vena del midollo spermatico (ovaia). Il rene è attaccato alla vena renale e la legatura viene eseguita separatamente. La vena ascendente lombare può essere trovata sul bordo posteriore della vena renale. Se esiste, dovrebbe essere legata. Tagliare. È raro che la vena renale sia divisa in due, spesso all'inizio dell'arteria mesenterica superiore. I reni vengono quindi separati e i reni vengono rivolti in avanti per sezionare le arterie renali e risalire al punto di partenza in cui l'aorta è separata.Ci sono pochi altri rami oltre l'arteria surrenale che richiedono una legatura recisa. Durante l'anatomia, i vasi linfatici e i nervi del rene possono essere tagliati mediante elettrocauterizzazione; al fine di prevenire lo spasmo dell'arteria renale e l'ischemia renale, è importante evitare di tirare il rene o l'arteria renale e l'infiltrazione di procaina intorno all'arteria renale può prevenire l'espettorato. L'anatomia è anche conveniente. L'anatomia del peduncolo renale dovrebbe essere tale che solo le arterie, le vene e gli ureteri rimangano attaccati al corpo. (4) Separazione e taglio dell'uretere: il rene non può essere tagliato prima che il gruppo di trapianto chirurgico sia pronto. L'uretere è principalmente tagliato a livello dei vasi iliaci ed è pronto per l'uso come anastomosi della vescica ureterale. (5) Taglia il rene: blocca il taglio all'inizio dell'arteria renale. Il sollevamento dei reni facilita il trattamento delle vene. Vicino all'estremità arteriosa del rene, non è necessario bloccare la pinza perché la possibilità di un tappo del gas è minima. Se ci sono più rami dell'arteria renale, dovrebbero essere legati e tagliati. La vena renale è bloccata con una pinza da forno.Quando si taglia, cerca di essere il più vicino possibile al lato interno per mantenere le vene renali più lunghe da abbinare. I reni tagliati furono immediatamente arrossati nel gruppo perfusionale. Legare saldamente e cucire il moncone del vaso sanguigno renale. Quando l'incisione è suturata, il drenaggio può o meno essere posizionato. 2. La tecnica di estrazione del rene destro è all'incirca la stessa di quella del rene sinistro. (1) Incisione: lo stesso viene utilizzato per l'incisione lombare sinistra o per l'incisione della linea mediana transaddominale, utile per rivelare l'estremità vascolare renale. (2) Anatomia dei vasi sanguigni renali: prima della separazione del rene. La porzione anteriore del peduncolo renale è la vena renale, che è separata in corrispondenza della giunzione con la vena cava inferiore e la vena cava inferiore separata viene sollevata con una banda di garza. La vena renale destra è molto corta e non vi è un grande ricircolo del ramo; il rene destro ha due vene renali più comuni e occorre prestare particolare attenzione durante la separazione. L'arteria renale si trova sul lato posteriore della vena e deve essere separata dall'estremità distale o dal punto iniziale all'altra estremità. Quando viene trattata l'arteria renale dietro la vena cava inferiore, la vena cava inferiore può essere separata da una garza, che è facile da esporre. (3) L'uretere anatomico è uguale al lato sinistro. (4) Liberazione e taglio del rene: il rilascio del rene destro deve essere effettuato nell'incavo del rene. Non sollevarlo dall'incisione per evitare che i vasi sanguigni, in particolare le arterie, si attorciglino. Al fine di mantenere la vena renale il più a lungo possibile, è possibile posizionare un morsetto vascolare sul lato della vena cava inferiore, una piccola parete della cavità viene tagliata insieme alla vena renale e l'incisione della vena cava inferiore viene adeguatamente suturata. Se le due vene renali sono vicine tra loro, la parete della vena cava tagliata dovrebbe includere due aperture per la vena renale. Se le due vene sono distanti, devono essere tagliate separatamente: se una delle vene ha un diametro inferiore a 5 mm, può essere ligata, perché le vene nel rene comunicano tra loro. Il resto è sul lato sinistro. Nefrectomia del corpo Il rene cadavere viene solitamente prelevato dal donatore dopo la morte del cervello ed entrambi i reni vengono rimossi. L'angiografia dell'aorta addominale non può essere eseguita in anticipo. Pertanto, è impossibile prevedere eventuali anomalie anatomiche. L'intervento chirurgico deve essere eseguito quando il rene è chiaramente disponibile. 1. Posizionare il corpo sul retro e sollevarlo alla dodicesima costola. 2. Tre tipi di incisioni. Un'incisione orizzontale attraverso l'addome viene praticata da 2 a 3 dita trasversali sull'ombelico e le estremità devono essere sfalsate sulla punta della dodicesima costola; o un'incisione diritta dallo xifoide al pube, usando un divaricatore per costole; o una grande incisione dell'addome. Quest'ultimo è il migliore ed è ampiamente usato. 3. Tirare il lato sinistro della milza per rivelare il rene sinistro.Se il rene sinistro è grande e la posizione è alta, la milza e il pancreas devono essere separati. I passaggi anatomici sono gli stessi dei donatori viventi. Tuttavia, l'aorta e il peduncolo renale devono essere accertati al più presto per determinare se i due reni sono adatti al trapianto. 4. Il duodeno e il pancreas vengono tirati verso l'interno fino alla linea mediana per rivelare innanzitutto il punto di partenza delle arterie renali addominali e destra. Tirare la curvatura epatica del colon aiuta a separare il polo inferiore e l'uretere. Dopo che i reni su entrambi i lati sono stati esposti, i reni e i vasi sanguigni renali possono essere separati come donatori viventi. Per sezionare rapidamente l'arteria renale destra dopo la vena cava inferiore, due pinze possono essere posizionate nella vena cava inferiore al di sotto del livello della vena renale e la vena cava inferiore può essere tagliata tra le due pinze. 5. Un'anomalia nel trattamento dei vasi sanguigni e degli ureteri può portare a cambiamenti nel piano chirurgico. Se ci sono due arterie in un rene, il rene controlaterale con una sola arteria deve essere separato per primo.Se i punti di partenza delle due arterie sono collegati tra loro, la parete laterale dell'aorta può essere bloccata e la parte contenente le due aperture dell'arteria renale verrà separata. La parete arteriosa viene tagliata insieme: se i punti di partenza delle due arterie renali sono distanti, devono essere tagliati separatamente. Nel caso di un'arteria indipendente e di piccolo diametro, oltre a un piccolo intervallo di approvvigionamento, non dovrebbe essere legato in modo avventato e la persona ferita deve essere abbinata. L'anomalia della vena è più facile da gestire ed è sostanzialmente la stessa di quella del corpo vivente. La malformazione ureterale deve essere modellata: se il doppio uretere è collegato nel segmento inferiore, deve essere tagliato sotto l'articolazione. Quando il rene è deformato, la squadra del trapianto deve essere informata immediatamente dei dettagli per rivedere il piano chirurgico. (due) trapianto di rene Poiché i pazienti con uremia sono trattati con agenti immunosoppressori, le capacità di guarigione e di difesa sono molto scarse, quindi presta particolare attenzione ai seguenti punti. 1 Al fine di prevenire l'insorgenza dell'ematoma, è necessario interrompere rigorosamente l'emorragia per evitare l'infezione o la compressione concomitante del trapianto. Tuttavia, tali pazienti hanno la tendenza all'emorragia ed è difficile smettere di sanguinare. 2 L'operazione asettica rigorosa deve essere eseguita in tutti gli aspetti dell'operazione. La fonte dell'infezione è spesso causata da una grande incisione della vescica quando l'uretere viene trapiantato nella vescica. Pertanto, questo tipo di incisione dovrebbe essere evitato il più possibile. Il rene può essere trapiantato in situ, di solito sul lato sinistro. Tuttavia, poiché l'innesto postoperatorio non è facile da osservare, in caso di complicanze chirurgiche e la ri-operazione è più difficile, viene generalmente adottato il metodo di trapianto del rene del donatore nell'ascella destra. Questo metodo è semplice e diretto e facile da osservare dopo l'intervento chirurgico. La palpazione del rene, la stima del cambiamento di volume e la biopsia sono più facili: una volta che si verificano complicazioni, non vi sono difficoltà nel reintervento. La tecnica del trapianto nell'ascella sinistra è la stessa dell'ascella destra, ma può essere difficile: uno è perché il colon sigmoideo e la sua membrana mesenterica non sono facilmente separati, e il secondo è perché i vasi sanguigni, specialmente la vena iliaca comune, sono profondi nella pelvi. Quando l'anastomosi vascolare, in particolare l'anastomosi venosa, è più difficile. Pertanto, l'ascella sinistra viene utilizzata solo per il secondo trapianto dopo il fallimento dell'innesto destro. Tuttavia, esiste anche una pratica di trapianto del rene destro nell'ascella destra. Il trapianto di rene può essere suddiviso approssimativamente in tre fasi, vale a dire la preparazione dell'incavo renale e dei vasi sanguigni riceventi, la ricostruzione dell'afflusso di sangue al rene trapiantato e il ripristino della continuità del tratto urinario. I passaggi convenzionali ora trapiantati nell'ascella destra sono descritti di seguito. 1. Incisione: l'area ascellare destra è un'incisione obliqua. 2. Esporre i vasi iliaci: tagliare a loro volta la pelle, il tessuto sottocutaneo e i muscoli della parete addominale ed esporli nel peritoneo. Prestare attenzione a fermare con attenzione il sanguinamento. L'uretere e il peritoneo vengono separati, l'arteria iliaca esterna viene trovata, sollevata con un nastro e l'intera lunghezza viene separata per esporre la vena davanti o dietro di essa. L'anatomia continuò lungo l'arteria iliaca comune e l'intera lunghezza dell'arteria iliaca interna fu infine separata e il piccolo ramo dietro di essa fu legato. Rendere la sezione di separazione di lunghezza sufficiente. Il tronco dell'arteria viene tirato verso l'interno per esporre e separare la vena fissata alla parete pelvica sottostante. Dall'inizio della vena iliaca esterna all'inizio della vena cava inferiore, l'intero segmento è separato dal basso verso l'alto. I vasi sanguigni sono circondati da una fitta rete linfatica Durante la separazione, i vasi linfatici sono elettrocauterizzati o ligati per prevenire perdite linfatiche o cisti linfatiche secondarie. 3. Preparazione dei vasi anastomotici: dopo che l'arteria iliaca interna e la vena iliaca comune sono completamente separate, l'estremità dell'arteria iliaca interna viene legata, l'estremità iniziale viene bloccata con un morsetto per i vasi sanguigni e la legatura viene tagliata saldamente. Il lume arterioso è stato lavato con soluzione salina eparinizzata per esfoliare la membrana avventiziale alla fine. Inoltre, la vena era bloccata con una pinza satinski per bloccare l'ampio lato esterno. L'anastomosi vascolare può essere eseguita. 4. Anastomosi venosa: spostare il rene congelato irrigato sul tavolo operatorio. Capovolgi il rene sinistro in modo che sia rivolto in avanti. Se usi il rene giusto, tienilo in posizione, in modo che il rene sia nella posizione più naturale. Quindi scegliere il sito in cui è più probabile che si incontrino la vena renale e la vena iliaca e realizzare un'anastomosi venosa. Il sito dell'anastomosi venosa è profondo, quindi deve essere fatto prima. Nella parte selezionata della vena iliaca, in base al diametro dell'estremità della vena renale, viene tagliata una piccola parete di vena ellittica di dimensioni simili. Anastomosi end-to-side della vena renale e della vena iliaca. In primo luogo, un ago è stato suturato su ciascuno dei fili di nylon singoli 4-0 ai due angoli dell'anastomosi. La parete posteriore dell'anastomosi è stata suturata continuamente nella cavità venosa. La parete anteriore è stata suturata all'esterno del vaso sanguigno e il filo è stato colpito all'esterno. Una volta completata l'anastomosi venosa, è possibile posizionare una pinza da blalock sulla vena renale per rimuovere la pinza satinski fissata sulla vena iliaca per ripristinare il ritorno venoso dalle estremità inferiori. 5. Anastomosi arteriosa: dilatare con cura il moncone dell'arteria renale e inclinare per ingrandire l'anastomosi. La maggior parte dell'arteria iliaca interna si trova sul lato anteriore dell'arteria iliaca esterna e non è difficile ruotare l'estremità distale verso l'esterno a causa della posizione del punto iniziale e della sua lunghezza. Il diametro della porta arteriosa del ricevente è spesso maggiore di quello dell'arteria renale, tuttavia, dopo che l'arteria renale è smussata, è simile al diametro dell'arteria iliaca interna e il vaso sanguigno dopo l'anastomosi può essere curvato per facilitare la circolazione sanguigna. Utilizzare una sutura non danneggiata alla fine per una sutura continua semplice o una sutura continua in due cerchi e mezzo. Risciacquare con eparina salina prima che l'anastomosi sia completata per rimuovere le bolle d'aria e prevenire l'embolismo aereo intranetale. 6. Collegare l'alimentazione del flusso sanguigno: prima rilasciare il forcipe della vena del morsetto per evitare che la tensione intra-renale sia troppo alta, quindi rilasciare il forcipe bloccato sull'arteria iliaca interna, ma il fermaglio del vaso sanguigno bloccato sull'arteria renale non viene rimosso temporaneamente e il vaso sanguigno viene promosso. L'aria residua all'interno è completamente eliminata. Infine, la clip dell'arteria renale viene rilasciata e il colore e la tensione del rene vengono rapidamente ripristinati. Dopo alcuni secondi, l'uretere inizia a dimenarsi e in pochi minuti c'è l'urina. Se la tensione del rene è troppo elevata, è possibile eseguire un'incisione dell'anello della capsula renale per ridurre la pressione, ma è facile causare più sanguinamenti, quindi alcune persone sostengono di no. 7. Ricostruzione del tratto urinario: di solito ci sono due modi. (1) impianto ureterale di vescica o anastomosi della vescica ureterale: questo metodo ha l'effetto di controcorrente anti-urina. Il metodo consiste nel tagliare nella parte inferiore inferiore della vescica, e circa 4-5 cm sopra l'apertura dell'uretere destro, fare un piccolo foro nello strato muscolare della parete vescicale con una pinza emostatica. Da questo punto, utilizzare un morsetto vascolare ricurvo all'uretere normale. La direzione è un tunnel sottomucoso di 3-4 cm di lunghezza. Taglia la mucosa all'estremità inferiore del tunnel. L'uretere viene tirato nella vescica da un piccolo foro nella parete della vescica e lungo il tunnel sottomucoso. Tagliare l'uretere in eccesso e tagliare la sezione longitudinale della sezione ureterale per espandere la nuova apertura. L'estremità dell'uretere viene quindi suturata in modo intermittente con la mucosa della vescica. Quando l'uretere entra nella vescica, diversi punti sono fissati da una sutura intermittente per rafforzare l'anastomosi. Fare attenzione a non torcere l'uretere. L'apertura della parete vescicale e del tunnel sottomucoso dovrebbe essere più allentata per impedire il restringimento dell'estremità inferiore dell'uretere. La vescica viene suturata in due o tre strati e utilizzata come catetere a permanenza. Il vantaggio di questo metodo è che può essere applicato in una varietà di casi. Gli svantaggi sono più complicati, le operazioni tecniche sono più difficili e c'è la possibilità di contaminare il campo per causare l'infezione. Inoltre, a causa della scarsa afflusso di sangue alla fine dell'uretere del donatore, esiste il rischio di necrosi ureterale e stenosi secondaria o fistola urinaria. L'uretere può anche essere ristretto in una sezione della parete vescicale. (2) anastomosi ureterale end-to-end: se è disponibile l'uretere del ricevente, è meglio avere un'anastomosi ureter-ureter end-to-end. L'uretere è stato tagliato a 2-3 cm sotto la giunzione dell'uretere e del bacino renale e la forma longitudinale dell'estremità rotta è stata tagliata per allargare l'anastomosi; l'estremità distale dell'uretere del ricevente è stata trattata allo stesso modo. Al fine di mantenere inalterato l'afflusso di sangue all'uretere, la sezione di separazione deve essere il più corta possibile e non staccata dalla parete addominale. Le suture fisse sono state realizzate attraverso le estremità dell'anastomosi e quindi suturate con un filo di nylon 5-0. Questo metodo combina i vantaggi del più semplice e il minor rischio di infezione e l'uretere del paziente può proteggere il rene trapiantato dal riflusso. Lo svantaggio è che il rene omolaterale deve essere rimosso.