Aumento del volume glomerulare
Introduzione
introduzione Un aumento del volume glomerulare si riferisce a una variazione morfologica caratteristica fisiologica e patologica del volume glomerulare del glomerulo dovuta alla glomerulopatia delle lipoproteine. La glomerulopatia da lipoproteine (glomerulopatia da lipoproteine) è una malattia renale caratterizzata dalla presenza di emboli di lipoproteine nei capillari glomerulari e da embolia extrarenale di lipoproteine. La glomerulopatia da lipoproteine è più comune negli uomini, con un rapporto maschio-femmina di 15: 8; l'età media di insorgenza è di 32 anni (da 4 a 49 anni). La maggior parte dei casi è sporadica e alcuni sono familiari. La glomerulopatia da lipoproteine (glomerulopatia da lipoproteine) è una malattia renale caratterizzata dalla presenza di emboli di lipoproteine nei capillari glomerulari e da embolia extrarenale di lipoproteine. Le manifestazioni cliniche erano simili all'iperlipidemia di tipo III con elevata apolipoproteina plasmatica E (apoE). La malattia è stata segnalata per la prima volta da Saito T et al. Al 17 ° Meeting annuale della Society of Nephrology nel 1987. Nel 1989, Sakaguchi et al. Proposero la malattia come malattia glomerulare indipendente basata sulle manifestazioni cliniche e sulle caratteristiche patologiche del paziente. Nello stesso anno, la malattia fu chiamata glomerulopatia delle lipoproteine. Tuttavia, la glomerulopatia da lipoproteine non migliora le lesioni glomerulari abbassando i lipidi nel sangue. Attualmente si ritiene che questa malattia sia una malattia rara in cui il tipo glomerulare III è limitato alla lipidazione del rene.
Patogeno
Causa della malattia
La patogenesi della glomerulopatia da lipoproteine non è stata completamente chiarita e si pensa che la maggior parte sia associata a un metabolismo lipidico anormale. È ormai noto che il metabolismo lipidico anormale può causare danni glomerulari; anche le lesioni glomerulari influenzano il metabolismo lipidico. Molte malattie sistemiche (tra cui la rara malattia di Fabry, NiemanPick e la malattia di Gaucher) aumentano la deposizione lipidica intrarenale È abbastanza comune che la deposizione lipidica intrarenale sia secondaria alla sindrome nefrosica e che l'iperlipidemia sia caratteristica. Le prestazioni della sindrome renale sono normalizzate da un trattamento efficace della sindrome nefrosica, nel qual caso l'iperlipidemia è una conseguenza della malattia renale.
Esaminare
ispezione
Ispezione correlata
Frazione di filtrazione glomerulare Frazione di filtrazione glomerulare (GFF) urinaria β2 microglobulina clearance test di funzionalità glomerulare angiografia renale
In circostanze normali, i reni possono contenere una piccola quantità di lipidi: quando i reni presentano una grande quantità di depositi lipidici insoliti o coinvolgono strutture specifiche, possono essere considerati lipidosi renale. Clinicamente, può essere diviso in due categorie principali, primario e secondario e deve essere identificato con la glomerulopatia delle lipoproteine.
In sintesi, per i cambiamenti morfologici patologicamente caratteristici - aumento del volume glomerulare, vasospasmo capillare altamente espanso, pazienti con patologie renali con alterazioni stratificate dell '"embolico", dovrebbero prestare attenzione all'esistenza di Glomerulopatia da lipoproteine, se la colorazione istochimica per la lipoproteina è negativa, evidenza di embolizzazione delle lipoproteine ed embolia extrarenale delle lipoproteine confermata dalla microscopia elettronica, combinata con prove sperimentali di metabolismo lipidico anormale, può essere stabilita la diagnosi di glomerulopatia delle lipoproteine .
Ispezione di laboratorio:
1. Esame delle urine Tutti i pazienti hanno diversi gradi di proteinuria, 1g ~ 3g / 24h, con ematuria microscopica.
2. I pazienti con esami del sangue hanno vari gradi di iperlipidemia. Saito et al. Hanno confrontato l'iperlipidemia nei pazienti con glomerulopatia da lipoproteine e sindrome nefrosica primaria e hanno scoperto che i livelli plasmatici di triacilglicerolo nei pazienti con malattia glomerulare delle lipoproteine sembrano essere significativamente più alti dei loro livelli di colesterolo totale. Hanno inoltre analizzato che il loro colesterolo era principalmente dominato dall'aumento delle lipoproteine a densità molto bassa e delle lipoproteine di media densità. Questa funzione è molto simile all'iperlipoproteinemia familiare di tipo III. Il più caratteristico dei test di laboratorio è stato che tutti i casi hanno mostrato un aumento significativo dei livelli plasmatici di apolipoproteina E (da 103 a 388 mg / L). Il test del fenotipo genico di apoE ha rilevato che il fenotipo genico contenente E2 predomina.
Altre ispezioni ausiliarie:
1. Microscopia ottica: la lesione caratteristica al microscopio ottico è l'elevata espansione del lume capillare glomerulare La cavità è riempita con molti materiali reticolari macchiati di luce e i capillari sono simili a palloncini. Alcune persone lo chiamano angioplastica capillare. Una speciale colorazione del materiale nella cavità, tra cui la colorazione PAS, PASM, MASSON, la colorazione negativa del Sudan 3 e rosso olio 0, ha mostrato che c'erano molte gocce lipidiche positive nel lume capillare espanso e piccole gocce lipidiche sparse sono state osservate anche nelle cellule tubulari renali circostanti. . Le cellule mesangiali e la matrice mostrano spesso una lieve iperplasia. La dissoluzione della membrana, la separazione mesangiale dalla membrana basale e l'inserimento mesangiale possono anche essere presenti in una forma a doppio binario. La membrana basale glomerulare generalmente non presenta anomalie come ispessimento e formazione di unghie. Non vi è stato alcun cambiamento significativo nel tubulointerstiziale e non c'erano segni di deposizione lipidica anormale come le cellule di schiuma. Non sono stati osservati cambiamenti nella proteinemia del sangue anormale nei vasi sanguigni renali. La biopsia renale ripetuta ha scoperto che con il prolungamento del decorso della malattia, la sostanza simile all'embolizzazione delle lipoproteine nel lume capillare è gradualmente diminuita, le cellule mesangiali e la matrice hanno mostrato un'iperplasia evidente, con inserzione mesenterica segmentaria e sclerosi e la sostanza simile al trombo lipoproteico è diventata gradualmente iperplasia. Sostituzione del mesangio. Atrofia tubulare correlativa, linfociti interstiziali e infiltrazione di monociti e iperplasia del tessuto fibroso compaiono spesso nel tubulointerstiziale.
2. Microscopia elettronica: la capsula è ovviamente espansa La cavità è riempita con un gran numero di particelle di diverse dimensioni e densità di elettroni, che possono essere disposte in strisce, simili alla struttura dell'impronta digitale. Ci sono anche cavità piene di cavità di varie dimensioni, spesso in gruppi o strati. I globuli rossi intraluminali e le cellule endoteliali sono schiacciati tra la sostanza simile al trombo lipoproteico e la parete capillare. L'area mesangiale mostrava solo lieve iperplasia nella fase iniziale: quando la lesione progrediva, l'area mesangiale era significativamente allargata, le cellule mesangiali e la matrice mesangiale proliferavano e talvolta venivano osservate inserzione mesangiale e lisi mesangiale. Nessun deposito di ispessimento o denso è stato trovato nella membrana basale glomerulare.
3. Immunofluorescenza La colorazione con immunofluorescenza convenzionale come IgG, IgA, IgM, C1q, Fg non ha mostrato variazioni caratteristiche. La deposizione di β-lipoproteine e apoE nel lume capillare glomerulare è stata osservata mediante colorazione con anticorpi monoclonali contro lipoproteine e apolipoproteine. Inoltre, nell'area mesangiale sono state osservate anche una piccola quantità di depositi sparsi di apolipoproteina a grana fine. La colorazione delle lipoproteine alfa era negativa. La malattia può anche essere combinata con la nefropatia da IgA, la nefrite da lupus, la nefropatia membranosa, ecc. In questo momento, l'immunofluorescenza, la microscopia ottica e la microscopia elettronica mostrano ciascuna i suoi cambiamenti caratteristici, che è di grande valore nella diagnosi.
Diagnosi
Diagnosi differenziale
Malattia da deposizione lipidica primaria
(1) Malattia di Fabry: una malattia congenita da accumulo lisosomiale causata da una carenza dell'enzima lisosomiale innato α-galattosidasi A, che si manifesta principalmente negli uomini. La malattia può colpire quasi tutti i tessuti del corpo, le principali manifestazioni cliniche sono parestesia, dolore alle estremità e cheratomatosi vascolare nella pelle, più frequente al centro del tronco, che coinvolge spesso scroto, glutei, radici delle cosce, ombelico e mucosa orale. Rosso con viola, la pressione non si attenua, soprattutto nelle lesioni adolescenti. Le malattie cardiovascolari e cerebrovascolari possono manifestarsi come angina pectoris, infarto del miocardio, ictus ischemico e altre lesioni includono opacità o atrofia corneale, distorsione della membrana retinica o coniugata, cataratta e così via. Le alterazioni renali si manifestano come lieve proteinuria, ematuria occasionale e rara sindrome nefrosica. Si può osservare lieve ipertensione e un piccolo numero di pazienti presenta disfunzione tubulare più grave, come diabete insipido renale o acidosi tubulare renale distale. L'esame patologico ha mostrato che le cellule epiteliali glomerulari viscerali erano altamente gonfie e vacuolate come un tipico cambiamento in questa malattia. A volte le lesioni possono interessare le cellule epiteliali parietali e, in alcuni casi, si possono trovare vacuoli simili nelle cellule endoteliali glomerulari e nelle cellule mesangiali. Osservazione ultrastrutturale mediante microscopia elettronica Le cellule vacuolate osservate al microscopio ottico sono chiamate "corpi di inclusione". La maggior parte di questa struttura speciale si trova nel lisosoma, con una struttura membranosa, nota anche come corpo zebrato, cambiamenti simili alla mielina. Si può anche vedere che la fusione dei processi del piede, i "corpi di inclusione" nelle cellule endoteliali e nelle cellule mesangiali sono sempre più piccoli e, se la quantità di "corpi di inclusione" è grande, può occupare l'intera cavità.
(2) Malattia di Niemann-Pick: a causa della mancanza di sfingosina fosfatasi nel corpo, la sfingomielina non può essere idrolizzata e depositata nel sistema reticoloendoteliale, epatociti, cellule epiteliali tubulari renali, cellule nervose e alcune altre cellule. Causa disfunzione cellulare. Poiché un gran numero di cellule espanse si accumulano nel sistema reticoloendoteliale, inclusi midollo osseo, fegato, milza e linfonodi superficiali possono essere ingranditi. La malattia è una rara malattia ereditaria autosomica dominante La caratteristica principale del coinvolgimento renale è il gran numero di cellule schiumose nelle cellule epiteliali dei tubuli renali (in particolare i tubuli distali e la cresta midollare), e talvolta l'intero tubulo è schiumoso. Al microscopio elettronico, i tubuli renali distali e le cellule epiteliali midollari sono occupati da un gran numero di corpi lipidici di inclusione, che sono incoerenti nelle dimensioni e nella forma e possono essere zebrati o concentrici. Clinicamente, la linfoadenopatia superficiale con insufficienza renale e / o proteinuria deve essere considerata per escludere la malattia.
(3) Atrofia metacromatica della sostanza bianca: il cervello è il principale organo interessato della malattia. La deposizione lipidica renale si verifica nei tubuli distali, raccogliendo condotti e cellule del canale midollare, e occasionalmente nel lume, e raramente sono coinvolti i glomeruli e i tubuli contorti prossimali. La funzione renale è spesso inalterata.
(4) Malattia lipidica delle mucose: una malattia congenita di conservazione di sostanze anormali. Questa sostanza contiene una combinazione di mucopolisaccaridi e lipidi. La malattia coinvolge principalmente i fibroblasti Il coinvolgimento renale si manifesta principalmente come un cambiamento simile a un palloncino nei fibroblasti renali e nelle cellule epiteliali dei podoidi glomerulari, che contiene una grande quantità di vacuoli chiari. I tubuli prossimali sono raramente colpiti.
(5) Malattia di Wolman: una anomala malattia da deposizione lipidica causata da una carenza di esterasi con acido lisosomiale congenita. La malattia colpisce principalmente neonati e bambini. Clinicamente caratterizzato da vomito, diarrea e distensione addominale. Patologicamente, una grande quantità di colesterolo esterificato e triacilglicerolo si accumula spesso nel fegato, nella milza e nella ghiandola surrenale. Il rene non è il principale organo interessato. Quando è coinvolto il rene, si formano cellule di vacuolizzazione nell'area mesangiale e pericardio e i tubuli renali sono sostanzialmente normali.
(6) Malattia di Batten: un gruppo di malattie congenite con classificazione offuscata tra le lesioni. Le loro manifestazioni comuni includono disturbi mentali, vari sintomi neurologici e accumulo di lipidi complessi con componenti sconosciuti nei neuroni e nelle cellule gliali. Nel rene, la conservazione dei lipidi si verifica principalmente nelle cellule endoteliali glomerulari e nelle cellule epiteliali tubulari contorte distali.
(7) carenza di lecitina colesterolo aciltransferasi familiare (LCAT) familiare: la malattia è caratterizzata principalmente da opacità corneale, anemia, arteriosclerosi e simili. Anche il danno renale è una delle sue manifestazioni principali. I pazienti possono presentare proteinuria, ematuria microscopica e insufficienza renale allo stadio terminale avanzato. Le manifestazioni patologiche sono principalmente l'accumulo di cellule espanse (cellule endoteliali significativamente alterate) nel glomerulo e un gran numero di particelle dense di tipo irregolare (che possono essere sostanze lipidiche anormali) nell'area mesangiale e sotto l'endotelio. Nessuna delle sette malattie metaboliche lipidiche ereditarie sopra menzionate era piena di sostanze simili a trombi lipoproteici capillari glomerulari, che erano diversi dalla glomerulopatia delle lipoproteine.
(8) Iperlipoproteinemia familiare: questa malattia è il tipo più comune di malattia nel metabolismo lipidico anormale. Secondo le caratteristiche dell'elettroforesi delle lipoproteine, può essere suddiviso in sei tipi: I, IIa, IIb, III, IV e V. Occasionalmente, la malattia può essere accompagnata da sintomi di coinvolgimento renale e formazione di sostanze lipid-trombogeniche nei capillari glomerulari. I pazienti possono presentare sindrome nefrosica, proteinuria progressiva e insufficienza renale nella fase avanzata. Test di laboratorio hanno mostrato un aumento significativo del colesterolo totale plasmatico, dei trigliceridi e delle lipoproteine pre-beta. L'immunofluorescenza è stata utilizzata per esaminare sostanze simili ai trombi come beta o pre-beta-lipoproteina. La glomerulopatia da lipoproteine ha molte somiglianze con questa malattia, ma la glomerulopatia da lipoproteine è priva di arco corneale, xantoma, aterosclerosi e claudicatio intermittente. Manifestazioni e segni clinici. L'esame di laboratorio della glomerulopatia da lipoproteine è caratterizzato da elevati livelli di apoE nel plasma e l'immunofluorescenza mostra che il trombo di lipoproteine contiene componenti di apoE. Inoltre, il rilevamento di fenotipi genetici di apoE ha anche scoperto che è abbastanza diverso dall'iperlipoproteinemia familiare.
2. Malattia da deposizione lipidica secondaria
(1) sindrome nefrosica: la sindrome nefrosica causata da qualsiasi causa, un gran numero di lipidi sono stati filtrati, riassorbiti, porterà alla sua deposizione renale, che coinvolge principalmente i tubuli prossimali, mostrando una vacuolizzazione. Inoltre, la membrana basale tubolare può anche essere coinvolta, causando ispessimento, lacerazione e vacuolarizzazione della membrana basale. Le cellule interstiziali sono coinvolte per renderlo una cellula espansa. Occasionalmente possono essere colpiti anche podociti glomerulari, cellule mesangiali e cellule endoteliali. Forma anche il granuloma del colesterolo nello stroma.
(2) Sindrome di Alport: non esiste un livello lipidico plasmatico anomalo in questa malattia, spesso accompagnato da perdita dell'udito e malattie degli occhi. Le lesioni renali sono principalmente caratterizzate da ispessimento, lacerazione e assottigliamento della membrana basale. Nella fase avanzata della malattia, un gran numero di cellule schiumose sono state trovate nell'interstizio renale sotto microscopia ottica e apparivano goccioline lipidiche nei tubuli renali.
(3) Cirrosi epatica: le principali manifestazioni di malattia epatica che coinvolgono il rene sono l'ampliamento dell'area mesangiale, la proliferazione della matrice mesangiale e la formazione di particelle lipidiche irregolari dense nell'area mesangiale e sotto l'endotelio.
(4) fegato grasso in gravidanza idiopatica: questa malattia è relativamente rara. Le principali lesioni nel fegato sono caratterizzate dall'accumulo di grandi quantità di lipidi. Le goccioline lipidiche possono verificarsi anche nelle cellule tubulari renali.
(5) Altre malattie da deposizione lipidica: alcuni veleni o droghe, lesioni ischemiche e altre cause possono causare l'accumulo di lipidi nel rene. Inoltre, alcune malattie infettive croniche, come la pielonefrite granulomatosa gialla, possono anche accumulare cellule di schiuma, tutte diverse dalla glomerulopatia delle lipoproteine nelle lesioni glomerulari e nei test di laboratorio. In circostanze normali, i reni possono contenere una piccola quantità di lipidi: quando i reni presentano una grande quantità di depositi lipidici insoliti o coinvolgono strutture specifiche, possono essere considerati lipidosi renale. Clinicamente, può essere diviso in due categorie principali, primario e secondario e deve essere identificato con la glomerulopatia delle lipoproteine. In sintesi, per i cambiamenti morfologici patologicamente caratteristici - aumento del volume glomerulare, vasospasmo capillare altamente espanso, pazienti con patologie renali con alterazioni stratificate dell '"embolico", dovrebbero prestare attenzione alla presenza di lipidi La glomerulopatia proteica, se la colorazione istochimica per la lipoproteina è negativa, è possibile stabilire un'embolizzazione delle lipoproteine e un'embolia extrarenale delle lipoproteine confermata dalla microscopia elettronica, combinata con prove sperimentali del metabolismo lipidico anormale, la diagnosi di glomerulopatia delle lipoproteine.
