新生児の頭蓋内出血
はじめに
新生児頭蓋内出血の紹介 新生児の頭蓋内出血（新生児の頭蓋内出血）は、新生児によく見られる重篤な疾患であり、出生時の外傷や低酸素症に起因する一般的な脳損傷であり、硬膜下を含む周産期の新生児死亡の主な原因の1つでもあります出血、くも膜下出血、脳室下脳室-脳室内出血、小脳出血、および実質出血。 脳室下-脳室内出血は最も一般的であり、予後は不良です。近年、産科技術の進歩により、出生時外傷による硬膜下出血が著しく減少し、未熟児の低酸素症による脳室周囲出血が新たな生活となっています。頭蓋内出血の最も一般的なタイプである新生児頭蓋内出血の高い死亡率は、早期新生児死亡の主な原因の1つです。生存している子供の中には、水頭症や脳性麻痺などの様々な神経系の重篤な後遺症をしばしば持つものがあります。てんかんと精神遅滞は積極的に管理する必要があります。 基礎知識 病気の割合：0.001％ 感受性のある人口：新生児 感染モード：非感染性 合併症：てんかん、com睡、聴覚障害、運動失調
病原体
新生児頭蓋内出血の原因
（1）病気の原因
低酸素虚血
すべての出生前、分娩後、および分娩後は、胎児または新生児の低酸素症、仮死、虚血性因子、低酸素性虚血性脳症がしばしば低酸素性頭蓋内出血を引き起こし、早産児がより一般的であり、妊娠年齢の発生率は小さい子宮内の苦痛、分娩時および分娩後の窒息、頸部周囲の臍、胎盤の突然死などにより、低酸素虚血中に代謝性アシドーシスが発生し、血管壁の透過性が増加し、ほとんどが滲出するまたは点状出血の場合、出血量が少なく、出血範囲が広く散在しているため、上衣下出血、実質出血、くも膜下出血が起こります。
2.けが
胎児の頭部を圧迫することは、出生時の外傷性頭蓋内出血の重要な原因です。これは、満期の子供によく見られます。 、緊急時の生産、高位置の鉗子、吸引装置など、頭が圧迫され、頭蓋内血管の引き裂き、出血、硬膜下でより一般的な出血部位を引き起こします。
3.その他
特定の凝固因子の発現低下などの頭蓋内先天性血管奇形または全身性出血性疾患は、頭蓋内出血またはIVKの悪化、たとえばビタミンK依存性凝固因子欠乏症、血小板減少症などを引き起こし、頭蓋内出血、急速な拡張、入力を引き起こす可能性があります高張液、過度の血圧変動、不適切な機械的換気、吸気ピーク圧または過度の呼気終末陽圧も、頭蓋内出血をある程度促進します。
（2）病因
1.外傷性頭蓋内出血：出産時の胎児頭部への過度の圧力、局所的な不均等な圧力、または短期間の変形した過速度は、主に出生時の外傷、脳性麻痺によって引き起こされる硬膜下出血を引き起こす可能性があります。小脳の天蓋の裂け目、大脳静脈または上大脳静脈の破裂、脳の底の血液貯留は脳を圧迫し、死、頭頂骨、後頭扁平および頭蓋底骨折、硬膜下出血を伴う脳神経を促進する脳の表面の静脈裂傷は、しばしばくも膜下出血を伴います。
後背部の子供の中で、最も重篤なタイプの出生障害は、後頭蓋窩出血と小脳裂傷を伴う後頭部分離です。未熟児は柔らかい頭蓋骨を持っています。後頭部の外部圧迫は後頭部の骨を前進させることもあります。副鼻腔および後頭洞が歪んで小脳出血を引き起こします。小脳出血は、しばしばけん引力、鉗子送達、およびマスク圧迫換気の適用で発生します。
硬膜外出血はまれであり、これは主に頭蓋内プレートが硬膜から分離したときに中膜髄膜動脈が破裂するためです。
2.低酸素性虚血性頭蓋内出血
（1）毛細血管透過性の増加：低酸素症とアシドーシスは、毛細血管内皮細胞に直接損傷を与え、透過性の増加または破裂を引き起こします。
（2）機能障害の自律的調節：低酸素症とアシドーシスは脳血管の自己調節機能を損傷し、圧力受動的脳電流を形成します。全身循環圧が増加すると、脳血流が増加し、毛細血管が破裂します。脳血流が減少し、虚血が変化し、虚血性壊死領域に出血性病巣が存在する場合があります。
（3）早産：すべての脳低酸素病変は求心性に従って発達し、未熟児は低酸素症による毛細血管損傷を引き起こす可能性が最も高く、32週未満の未熟児は脳の側脳室および第4脳室周囲の脳室下膜にあるそして、小脳下脳の下の外顆粒層は胚性胚マトリックスを保持し、在胎期間が短くなるほど、上衣下層の原始神経細胞および内皮細胞の層が1つしかない血管がより多くなり、組織は未成熟です毛細血管ネットワークは、血管壁に内皮細胞の層が1つしかないため、これらの小血管には結合組織の支持がなく、コラーゲン組織の支持がなく、脆弱な毛細血管があり、低酸素、高炭酸ガス、アシドーシスは非常に敏感です。動脈圧が突然上昇すると、毛細血管破裂と出血を引き起こす可能性があります。エペンジミウムの血液は上衣膜に浸透し、脳室内出血を引き起こす可能性があります。同時に、第4脳室からくも膜下腔に溢れ出すこともあります。脳室周囲の線維素溶解システムは活性化されているため、白質に広がり、実質出血を引き起こす可能性があります。心室周囲の静脈系はU字型です。低酸素症または血圧が低下すると、血流が方向を変え、血液が流れやすくなります。 体液が停滞し、毛細血管床の圧力が上昇して破裂します。一部の満期の子供には上衣膜の下に胚性マトリックスが残っているため、出血も起こる可能性があり、脳室内出血のほとんどは脈絡叢から生じます。
大脳室は最近数ヶ月で成熟し、低酸素症に対してより抵抗力がありますが、死者では、白質と大脳皮質の縁が多くの空洞を形成する可能性があります。連続的な高血圧、白質の辺縁帯における梗塞および/または出血、脈絡叢の破裂は、脳室内出血を引き起こす可能性があります。
3.医原性頭蓋内出血：赤ちゃんの過度の動き、高張液の注入、または速すぎる注入、頻繁な吸引および気胸は、血圧の急激な上昇を引き起こし、脳血流の変化につながり、頭蓋内出血を引き起こします。
防止
新生児頭蓋内出血予防
早産を防ぎ、出生前の窒息を避けます。
1.妊産婦の健康管理、早産の回避、産科技術の改善、新生児仮死および出産時の怪我の軽減、および出血障害のある妊婦の迅速な治療を行います。妊婦は子宮収縮を減らすために寝たきりになり、β-アドレナリンを使用できます。送達を遅らせるリトドリンなどの薬物のクラス。
2、医療の質を改善し、医原性頭蓋内出血につながる可能性のあるさまざまな要因を回避するために、出産時の子宮内低酸素症および仮死を確認するなどの分娩プロセス中の胎児のモニタリングは、早急に救助され、出産時の出産時の怪我を避けるために必要帝王切開を行うとき。
3、早産の可能性のある妊婦の場合、出産前3日以内にデキサメタゾンを適用して、肺の成熟を促進し、呼吸傾向を予防し、出血傾向を防ぐため、出産の10時間前にフェノバラミン50mgをゆっくりと静脈注射する配達の4〜15時間前に、ビタミンK 15〜30mgを摂取してください。
4、妊娠中の女性または新生児がデキサメタゾンで予防を与えられ、出血を止め、VitEおよび他の薬剤が胚マトリックスの発達を防ぐことができるという証拠はありません-脳室内出血、生後1500gの未熟児はフェノバルビタールを使用することができます脳の代謝率を下げ、フリーラジカルを除去し、脳血流を減らし、血圧が急激に上昇するのを防ぎます。
母乳育児の場合、緑葉野菜やベンゼン、新鮮な果物をより多く食べるように母乳育児を行ってください。頻繁な下痢、ビタミンK50〜100μg/日、またはビタミンK1mgの毎月の注射で抗生物質を服用する人は、閉塞性黄undまたは乳児肝炎を維持する必要があります。 K1の欠乏による頭蓋内出血。
まず第一に、診断は明確であり、軽度の頭蓋内出血のほぼすべてが生存し、後遺症は0から10％です。中程度の死亡率は5％から15％、後遺症は15％から25％、重度の死亡率は50％から65％、後遺症は65％から100％です。一般的な後遺症には、水頭症、脳透過性嚢胞性変化、運動障害および知的障害、四肢麻痺、てんかん、筋緊張低下が含まれます。
合併症
新生児頭蓋内出血の合併症 合併症、てんかん、com睡、聴覚障害、運動失調
1.多くの場合、ヒアリン膜疾患、肺出血と合併します。
2.発作性の呼吸リズムの不規則性および無呼吸が頻繁に起こり、後期の痙攣、痙攣、およびa睡、淡い顔色、前部の膨らみ、両眼の凝視、瞳孔が等しくないかゆるい、光反射が消え、非常に重度に死ぬ出産中または出産後の心拍数は弱く、活発に回復しますが、それでも無効です。
3.さまざまな程度の神経学的後遺症が発生し、生存者はしばしばてんかん、脳性麻痺、精神遅滞、視力または聴覚障害、運動失調およびその他の後遺症を患います。
症状
新生児頭蓋内出血の症状一般的な 症状顔の淡い木材の硬い息不規則な頭蓋内圧による脳への眠気の増加強い直毛のhair fullの完全なけいれん
1.頭蓋内出血の一般的な臨床症状
頭蓋内出血の臨床症状は出血の場所と出血の程度に関連しており、主な症状は中枢神経系の興奮と出生後3日以内に起こる症状の抑制です。
（1）興奮性症状：初期の一般的な症状：前腸骨稜、頭蓋縫合の拡大、頭囲の増加など頭蓋内圧の増加;イデオロギーの変化、過敏性、過度の興奮、過敏性、脳の叫び、痙攣など;視線、斜視、眼球を回すのが難しい、眼振などの症状、筋肉の緊張の早期増加。
（2）抑制状態：病気が進行するにつれて、無気力、嗜眠、a睡、低筋緊張、ハグ反射の弱体化または消失などの意識障害が抑制されるように見えます;多くの場合、青白い、あざ、完全または膨らみ、二重瞳孔サイズが変化したり、光の反射が消えて分散したり、呼吸障害が変化したり、呼吸のリズムがゆっくりからゆっくりになったり、不規則になったり無呼吸になったり、元の反射が弱くなったり消えたりします。
（3）その他：理由なく説明できる貧血や黄undなど。
2.さまざまな部位での出血の臨床的特徴
さまざまな種類の頭蓋内出血のさまざまな臨床的特徴は次のとおりです。
（1）硬膜下出血：大部分の出生時の怪我、大量の出血、天蓋による出生時の外傷、急性脳性麻痺の裂傷、脳表在静脈破裂、数分または数時間での急性神経系症状の悪化、呼吸停止および死亡;亜急性患者、出生後24時間で症状が現れ、主に痙攣、片麻痺などの局所脳徴候、眼の側頭部に斜め;新生児期には症状は明らかではない、慢性硬膜下滲出は、生後数ヶ月で発作、発達遅延、貧血を伴います。
小脳出血のエピソードは、刺激、脳の叫び、両眼の視線と痙攣、さらに病気の進行を特徴とします。抑制の状態が発生する場合があります。クモ膜下出血は、出血の圧力により機能障害と不規則な呼吸を引き起こす可能性があります。発作性無呼吸または呼吸停止さえも、筋肉の緊張は低い。
（2）くも膜下出血：しばしば仮死の病歴を有する未熟児によくみられるが、血液によるくも膜下腔への脳室内出血または硬膜下出血、原発性くも膜下出血空洞出血、くも膜下腔の橋静脈からの出血、典型的な症状は生後2日目の発作、間隔は良好、ほとんどの予後は良好、個々の症例は癒着による水頭症後遺症、少量出血は無症候性、または過敏性のみ、低筋緊張、多くの場合1週間以内に回復し、出血症状は明らかであり、痙攣が起こる可能性がありますが、痙攣は意識的で、くも膜下出血は脳幹を圧迫するのは簡単ではありませんしたがって、予後は良好ですが、重度の出血も急速に悪化したり、短期間で死亡したりする可能性があります主な後遺症は交通または閉塞性水頭症です。
（3）脳実質出血：大部分は未熟児で、大部分は細静脈血栓症、毛細血管圧の上昇、破裂および脳幹の出血などの破裂および出血、初期の瞳孔の変化、呼吸異常および徐脈による主な後遺症は脳性麻痺、てんかんおよび精神遅滞です。下肢を神経支配する神経伝導束は側脳室に隣接しているため、側方伝導は体幹、上肢、および顔面神経です。したがって、下肢ジスキネジーがより一般的です。出血部位は嚢胞を液化し、嚢胞や脳室は脳貫通嚢胞と呼ばれます。
（4）脳室周囲および脳室内出血：未熟児および出生時仮死の病歴を有する患者でより多くみられ、それらのほとんどは生後3日以内に発生し、症状は異なり、最も一般的な症状はモロ反射の消失、低筋緊張、無気力および無呼吸である重度の場合、急速に悪化する可能性があります。数分または数時間で、a睡、痙攣、手足の低い筋肉緊張、前lowの充満、光の瞳孔の消失、無呼吸などが起こり、出血量は貧血であり、血圧は上がりません。
頭蓋骨のCT画像によると、4つのレベルに分けることができます。
グレード1I：脳室下出血。
グレード2II：脳室内出血、心室肥大なし。
グレード3III：脳室拡大を伴う脳室内出血。
グレード4IV：脳実質の出血を伴う脳室内出血。
少量のI、II出血は無症候性であり、予後は良好です; III、IV出血、神経系症状は数分から数時間で急速に進行し、意識状態は鈍い状態からfrom睡状態に変化し、瞳孔固定、光反応の消失、痙攣、脳の強壮剤と血圧の状態、徐脈、呼吸停止と死に行きます。
病気の経過に良い間隔を置いている子供もいれば、悪化しなくなった子供もいれば、安定期後に新しい症状を示す子供もいます。
（5）硬膜外出血：しばしば頭蓋骨骨折、頭蓋内圧亢進の症状、脳幹機能不全の重症例が徐々に悪化または死亡することさえある、鉗子の製造によく見られます。
（6）頭蓋内出血：妊娠期間が32週未満の未熟児および超低出生体重児、頻繁な無呼吸を特徴とする。
急性発症、小脳出血は、無呼吸、徐脈、貧血、脳幹機能不全として現れることがあり、状態はしばしば悪化し、子供は通常、逆流性難産の病歴があり、臨床症状のほとんどは生後2日以内に始まりますst迷、com睡、異常な脳、頻繁な無呼吸、徐脈または角形成、および呼吸不全による死亡などの脳幹圧迫の症状。
調べる
新生児頭蓋内出血の検査
[検査室]
血の絵
出血が激しい場合は、貧血、ヘモグロビン、血小板、ヘマトクリットがあります。
2.血液検査
生化学検査によりCPK-BB活性が増加し、血漿トロンボキサンB2および6-ケト-プロスタグランジン比が診断に役立ちます。血液ガス分析は代謝性および呼吸性アシドーシスおよび低酸素血症であり、その他は間接的なビリルビンの増加があります、プロトロンビン時間の延長など。
3.脳脊髄液検査
臨床的には、脳脊髄液検査では、均一な血液脳脊髄液が明らかになり、くも膜下出血が示唆されます。これは、均質な血液、しわのある赤血球、初期の脳脊髄液の赤血球数およびタンパク質含有量によって特徴付けられます。増加し、場合によっては白血球が増加し、脳脊髄液が黄色になり、グルコースが減少しました。
しかし、場合によっては、硬膜下出血や脳実質出血の診断など、脳脊髄液は血ではなく、脳性麻痺を誘発する可能性があります。したがって、腰椎穿刺検査では疾患を除外できず、状態が重大な場合にはこの手術に適していません。したがって、腰椎穿刺はIVHの診断方法として使用できません。
[補助検査]
1.頭蓋透視法：頭蓋透視法は、硬膜下血腫、脳貫通奇形または水頭症の診断において特定の重要性があります。
2.頭蓋超音波：IVHの診断のための最初の選択、ベッドでの連続スパイラル超音波は、未熟児の開始時間、出血部位、IVHの重症度に関する信頼できる情報を提供し、安価で便利で、子供を動かす必要がなく、放射線損傷がない超低出生体重児はIVHの影響を受けやすいリスクの高いグループです。出生後3日、1週間、1か月ごとにスカル超音波検査を定期的にスクリーニングし、チェックする必要があります。
IVHは、頭蓋超音波検査により4つのグレードに分類できます。グレードI：出血は上衣下に限定され、脳室内出血なし、グレードII：心室拡張なしのIVH、グレードIII：心室拡大を伴うIVH（> 50％心室面積）グレードIV：脳室内出血と実質出血または脳室周囲出血梗塞。正中線シフトを伴う脳表面の硬膜下血腫が検出された。テント上出血の診断はCTよりも低く、くも膜下出血の診断はMRIよりも低かった。
3.頭蓋CT：CTはIVHの位置と範囲を確認する有効な手段です。硬膜下出血、後頭蓋窩出血、くも膜下出血、および特定の脳実質病変については、CTの診断値は超音波より優れていますが、 CTはベッドサイドでは実施できず、子供を放射線にさらすという不利な点があり、後頭蓋窩の硬膜下出血および小脳出血の診断的価値はMRIに劣ります。
4.頭蓋骨X線：後頭骨の分離と頭蓋骨の骨折は、頭蓋骨のX線フィルムで確認できます。
5.経頭蓋脳インピーダンス法：近年、経頭蓋脳インピーダンスおよびドップラー技術を使用して、脳血流速度を測定し、頭蓋内滲出液をチェックし、治療効果を予測しています。
6.頭囲：頭囲の継続的な観察は、心室容積の変化を監視するのに役立ちます。
診断
新生児頭蓋内出血の診断と診断
診断
1、病歴：在胎週数32週未満、体重1500g未満、脳室下出血および心室出血の傾向があり、発生率は最大40％〜50％で、ほとんどが3日以内に発生しました。
2、臨床症状：多くの場合、興奮プロセスがなく、抑制症状は明らかであり、牛乳の拒否、嗜眠、低反応、低筋緊張、抱擁反射が消失し、発作性の呼吸リズムの不規則性と無呼吸、痙攣、晩発性痙攣を伴うことが多いそして、com睡、青白い、正面の膨らみ、視線、瞳孔が等しくないか散在している、光の反射が消えます。
3、補助検査：周産期の低酸素症または外傷歴と組み合わせてIVH診断および同定と画像検査の臨床症状に依存し、臨床症状と徴候が少ない未熟児、頭蓋CTの画像検査、B超音波が主なIVH診断方法は、B超音波検査またはCT検査の結果に応じて病変のタイプ、位置、および範囲を正確に理解し、段階的な診断を下して予後を推定することができます。
鑑別診断
1.頭蓋内出血の脳低酸素症は、不規則な呼吸または一時停止した呼吸でより一般的です。肺低酸素症は、主に息切れ、鼻汁、三凹徴候、および酸素と泣き声の後のチアノーゼの改善によって引き起こされます。呼吸の深さは増加し、酸素が摂取された後、それは青と紫になります。
2.けいれんは、低酸素症後の脳浮腫、低血糖、低カルシウム、低ナトリウム、低マグネシウム血症、ビタミンB6依存症、頭蓋内奇形、感染症、核黄differentiateと区別する必要があります。
3.低筋緊張は、先天性の愚かなタイプ、重症筋無力症、先天性筋弛緩症候群、心臓型または筋肉型グリコーゲン蓄積疾患と区別されるべきです。
4.腰椎穿刺損傷：脳脊髄液は、くも膜下出血または脳室内出血を示唆する手がかりですが、腰椎穿刺損傷と区別する必要があります。
5.細菌性髄膜炎：IVHの非急性頭蓋内出血の脳脊髄液は、黄色い脳脊髄液、赤血球数の増加、タンパク質含有量の増加、脳脊髄液糖（30mg / dl）、さらには10mg / dlの持続性を特徴とします。数週間または数か月間、脳脊髄液の糖の減少は、出血性損傷によるグルコースの脳脊髄液への輸送のメカニズムである可能性があります。脳脊髄液の糖が減少し、リンパ球増加およびタンパク質含有量が増加すると、細菌髄膜炎と区別することが困難になります。
