原発性硬化性胆管炎
はじめに
原発性硬化性胆管炎の紹介 狭窄性または閉塞性胆管炎としても知られる原発性硬化性胆管炎（PSC）は、原因が不明で経過が遅いまれな胆道病変です。 肝内および肝外胆道の広範な線維化を特徴とし、その壁は明らかに厚く、管腔は著しく狭い。臨床症状は閉塞性黄und以外である。患者が適時に診断および治療を受けられない場合、最終的に胆汁性肝硬変に至る可能性がある。そして、門脈圧亢進症、および肝不全および上部消化管出血による死亡は、発症年齢の大部分が30〜50歳であり、女性よりも男性が多い。 現在、細菌およびウイルス感染、免疫機能障害、および特定の先天性遺伝因子がこの疾患の病原因子であると考えられています。 基礎知識 病気の割合：0.0001％ 罹患しやすい集団：発症年齢のほとんどは30〜50歳で、女性よりも男性の方が多い 感染モード：非感染性 合併症：腹水、肝性脳症、下痢、肝膿瘍、菌血症、胆管癌、胆石、肝硬変、潰瘍性大腸炎
病原体
原発性硬化性胆管炎の原因
（1）病気の原因
これまでのところ完全には解明されておらず、単一の要因ではない可能性があります。
1.慢性非特異的感染は潰瘍性大腸炎に関連すると考えられています。感染性腸疾患の場合、腸内細菌が門脈から胆道系に侵入し、慢性炎症、胆管壁の過形成、および胆管壁の狭窄を引き起こします。潰瘍性大腸炎による結腸切除の場合、門脈の血液が培養されて細菌が成長し、細菌が動物の門脈に注入され、胆管の周囲に炎症が見られますが、一部の人々は、病気が潰瘍性大腸炎に根本的に関連していないかと思います潰瘍性大腸炎では、原発性硬化性胆管炎の自然経過および転帰は変化しません。
2.自己免疫疾患潰瘍性大腸炎に加えて、一部の疾患は分節性腸炎、慢性線維性甲状腺炎（リーデルス甲状腺炎）および後腹膜線維炎症性硬化症にも関連しています。これらの物質が組織内に沈殿すると、局所炎症を引き起こす可能性があります。バーデンハイマーは、潰瘍性大腸炎の有無にかかわらず、原発性硬化性胆管炎患者の血清中の免疫複合体を測定します。血清中のそれらの免疫複合体は、健康な対照、潰瘍性大腸炎の患者、血清中の抗核抗体、および抗平滑筋抗体の患者よりも有意に高く、これらの患者の病因と免疫因子をサポートしました。関連する見解ではあるが、ホルモンまたは免疫抑制薬の適用は、症状を改善することはできるが、胆管の病理学的変化を改善しないが、患者の疾患の経過を変えることはできないため、原発性硬化性胆管炎および免疫因子がさらに先に進むべきかどうか研究が確認されました。
3.前がん病変原発性硬化性胆管炎の一部の患者は、フォローアップ期間後に臨床的に診断され、最終的に原発性硬化性胆管癌と診断されたため、一部の人はこの病気が発達の遅い胆管癌、または、病気が胆管癌に変換されると考えて、多くの著者は、原発性硬化性胆管炎と原発性硬化性胆管癌は組織学的に簡単に区別できないと報告しています。
4.その他の要因一部の人々は、この病気が回虫感染、アルコール依存症、リトコール酸などの先天的要因に関連していると報告しました。
（2）病因
疾患の主な病理学的変化、胆管壁および肝内門脈領域の胆管周囲の炎症細胞の浸潤、主にリンパ球、少数の多核白血球、ときに目に見えるマクロファージおよび好酸球、および病変の発生焦点小点壊死および線維組織過形成、胆管上皮細胞は徐々に縮小および消失し、壁硬化は滑らかで厚くならず、最終的に胆管壁の極度の線維形成を引き起こし、壁の肥厚および異常な内腔をもたらす狭窄はボールの列であり、最小の内腔は鉛筆の芯のみであるが、直径はわずか2mmである。病変は、総胆管の一部のみを含むことがあるが、大部分の総胆管は左右の肝管でさえある。慢性胆嚢炎および肝十二指腸靭帯の帯状への癒着、胆管様構造がほとんどない、閉塞性黄undおよび胆汁性肝硬変、門脈圧亢進症および肝機能枯渇。
防止
原発性硬化性胆管炎の予防
原発性硬化性胆管炎の病因は現在不明ですが、自己免疫遺伝などの要因に関連しているため、予防する効果的な方法はありません。
合併症
原発性硬化性胆管炎の合併症 合併症腹水肝性脳症下痢肝膿瘍菌血症胆管癌胆石肝硬変潰瘍性大腸炎
PSCの患者は5〜10年間追跡され、患者の50％が慢性肝疾患、門脈圧亢進症、腹水、門脈肝性脳症、骨代謝疾患、下痢、脂質ラフト、脂溶性ビタミン欠乏症および肝不全を患っていることがわかりました。病気が進行するにつれて、肝障害の一連の結果が生じる可能性があります。
PSCの特定の合併症は、菌血症、胆石症、および胆管癌です。
1.菌血症は繰り返し発生する可能性があり、慢性胆道感染または細菌の広がりに続発する可能性があり、PSC患者の菌血症の頻度と重症度を推定することは困難であり、肝膿瘍または他の臓器（心臓弁など）の感染につながる可能性があります。
2.胆石症患者の約3分の1には、疾患プロセスのある段階で胆嚢摘出の病歴があり、そのうち約20％が無症候性胆石であり、PSC患者の超音波検査では、25％が大きいために胆石があるほとんどのPSC患者は若い男性であるため、これはPSCにおける胆石症の発生率の増加を示しており、胆管結石もPSCと関連している可能性がありますが、胆管結石のないPSC患者では胆管炎が発生する可能性があるため、診断はより困難です胆管結石によって再発性胆管炎が引き起こされることを確認するために直接胆管造影を実施し、治療による胆管結石の除去により発作をなくし、PSCの進行を遅らせることができました。
3.胆管癌PSCの剖検報告は、胆管癌の50％がPSC病理に基づいて発生することを示しています。胆管癌を伴うPSCは、通常、肝硬変、門脈圧亢進症、および通常よりも長い長期潰瘍性大腸炎（UC）を伴いますPSC患者のビリルビンが短時間で85.5μmol/ L（5mg / dl）から171μmol/ L（10mg / dl）に上昇した場合、胆道の嚢胞性拡張など、胆管癌の大きな変化がPSCで発生することを示唆します。悪性の変化を考慮する必要がありますが、生検または手術で確認する必要があります。しかし、最近のメイヨーセンターでは、PSCの60症例が移植され、肝臓と肝臓の左右乳管の上皮乳頭形成異常が1症例のみ見つかりました。非浸潤性乳頭異形成である可能性があり、胆管異形成および胆管癌がないため、PSC胆管癌の発生率は高くない可能性があり、発生率は一般に10％〜15％と考えられています。
症状
原発性硬化性胆管炎の症状一般的な 症状肝病変びまん性胆嚢収縮機能障害疲労腹痛皮膚のかゆみ寒さ胆嚢ジスキネジア黄ice胆汁性肝硬変腹水
原発性硬化性胆管炎の発生はより隠されています。最初は明らかな前兆や特定の症状はありません。時には黄undが見られ、徐々に悪化します。患者は胆管のために完全に閉塞しないことがよくあります。臨床的に誤診されることが多い灰色白便はほとんどありません。 「急性感染性肝炎」、複合胆管感染などの皮膚悪化後の黄undは、右上腹部痛、発熱、悪寒を伴う場合があり、病気の進行、黄und時間の延長、患者は肝臓、脾腫、後期肝不全を発症した腹水、乏尿、肝性脳症などが発生する場合があります。
原発性硬化性胆管炎は、臨床症状に従って無症候性と症候性に分類されます。
1.無症候性：画像検査は硬化性胆管炎の発現と一致しており、患者には黄hasがないが、患者には明らかな症状はなく、しばしば疾患の前または初期段階である。
2.症状：軽度と重度のケースに分けられます：軽度の患者は不快感、疲労、食欲不振、体重減少、腹痛、発熱、黄und、皮膚のかゆみ、門脈圧亢進症の症状と徴候なし、重症患者の重度の黄und 、肝脾腫、腹水、脳症または食道静脈瘤の出血および肝硬変の他の症状。
調べる
原発性硬化性胆管炎の検査
血液生化学検査では、閉塞性黄undの複数の異常、血清総ビリルビンの増加（同じ患者の異なる期間での非常に大きな変動）、アルカリホスファターゼの有意な増加が見られ、治療後に正常レベルに低下することは容易ではありません。 、血清トランスアミナーゼの軽度または中程度の増加、胆管炎の存在下での白血球の明らかな増加に加えて、血液ルーチン検査、リンパ球も発見される場合があり、または異常なリンパ球または好酸球、一部の患者の免疫学的検査免疫グロブリン、抗核抗体、抗平滑筋抗体、IgMが上昇した患者の4％、セルロプラスミンおよび尿中銅排泄量が増加した患者の75％、抗細胞ミトコンドリアは陰性、HLA-DRW52a抗原は100まで陽性％、腎機能に何らかの損傷がある場合があります。
胆管造影
ERCP、PTC、術中胆道造影、Tチューブ逆行性胆道造影などの病変の診断と範囲を決定することは、PSCにとって最も説得力のある方法です。その中でも、ERCPは肝臓内および胆道の形態学的変化を理想的に表示できるだけでなく、最も利点があります。膵管病変などを表示することもできます。ERCPのカテーテルを胆嚢管に挿入して、肝内胆管の詳細な情報を取得できます。多くの場合、バルーンブロッキングテクノロジーを使用して支援する必要があり、PTCの成功率は半分です。それらのほとんどはERCP障害に使用されるか、胆管空腸吻合術、術中胆管造影を受けています。Tチューブ逆行性胆管造影は、外科治療または術後補助診断に適しています。胆管は不規則な多発性狭窄であり、胆管粘膜表面は滑らかです; 2つの狭窄病変は限局性またはびまん性であり、分節性変化もあります; 3つの狭窄性胆管近位拡張;肝内胆管を含む4つの病変、肝内胆管の分岐が減少し、樹状またはビーズ状のように剛性が薄いことがわかります。半球は拡張され、内径は2から3 mmです。約80％の場合、外側の胆管が同時に関与し、20％が肝外にのみ影響します。 胆管、総胆管（CBD）の内径は4 mm未満で、壁はかなり厚く、胆道系には結石や腫瘍の兆候はありません。また、非PSCの証拠がなくてもPSCの診断を確立できるため、典型的な放射線学的変化がPSC診断のゴールドスタンダードであることが確認されています。
2.B型超音波検査
内視鏡的逆行性胆道造影および経肝胆道造影は侵襲的手技であるため、Bモード超音波はPSC診断に代わる非侵襲的選択肢になりました。超音波自体はPSCを確認できませんが、PSCは除外できませんが、 PSCの疑わしい患者をスクリーニングしてさらなる損傷検査を決定し、鑑別診断を行うことは非常に役立つ場合があります。典型的なB超音波イメージングは次のとおりです。
1胆管腔は明らかに狭く、大部分は均一で、一般に4mmであり、胆管は分節または局所PSCで見ることができます。
2胆管壁は明らかに厚く、一般に4〜5 mmです。
3肝内胆管エコーの増強;
4胆嚢の目に見える壁の肥厚、弱体化を含む;
5結石や腫瘍のない音像、超音波におけるPSCの性能を認識することを学ぶことは非常に重要であり、上記のソノグラムの正確な判断は超音波開業医の臨床経験に依存します。
3.磁気共鳴胆管造影（MRC）
胆道ツリーイメージングテクノロジーは、PSCの診断に役立ちます。いくつかの肝葉の中央胆管に接続されていない末梢胆管のわずかな拡張は、PSCのMRI徴候ですが、MRCの空間分解能が限られているため、ERCPまたはPTCに似ていることは困難です。わずかな程度の胆管狭窄および拡張が発見され、胆管狭窄の顕在化におけるその役割が減少した。
4.99mTc-DISIDAスキャン
99mTc標識ジイソプロピルカルバモイミドアセトアセテートを用いた胆管シンチグラフィは、PSCの疑いのある患者に対する非侵襲的検査であり、静脈注射後、肝実質クリアランスの遅延によって連続ガンマ画像が決定されます。主胆管の異なる枝の閉塞は、胆管と肝臓の肝内拡張、外側胆管の狭窄の位置と範囲、および低解像度が欠点であることを示しています。
5. CTは、PSC患者の肝内胆管の拡大と変形を示すことができ、CTが胆管の不規則な分枝または限局性拡大を示す場合、PSCの可能性を示唆します。
6.肝臓の組織学
組織学的異常は、PSC患者のほとんどの生検で見ることができます一般的な組織学的異常には、末梢胆道の線維化と炎症、浮腫と線維症、胆管と乳管の限局性増殖、限局性が含まれます胆管の閉塞と喪失、銅沈着、胆汁うっ滞は、通常、肝胆管過形成を伴うまたは伴わない末梢胆管の同心線維症として現れるが、これらの変化はくさび生検でのみ認められるが、細い針は穿刺時にめったに見られません。
診断
原発性硬化性胆管炎の診断と鑑別診断
診断
1.診断の基礎PSCの診断は、臨床分析、胆道閉塞の生化学的指標、典型的な胆道異常および肝組織学などに基づいて、包括的な分析を正確に行う必要があります。ほとんどの学者は、PSC診断には次の点が必要であると考えています。
（1）胆管手術の既往がない。
（2）総胆管結石の既往がない。
（3）胆管壁の肥厚と硬化、および進行性閉塞性黄und。
（4）長期追跡では胆管癌は除外されます。
（5）先天性胆管異常なし。
（6）原発性胆汁性肝硬変はありません。
2. PSCの特性前述の病因、病理学、臨床症状、臨床検査および補助検査によれば、PSCは診断中に参照するために以下の特性を要約できます。
（1）若い男性。
（2）胆道狭窄肝疾患。
（3）発症が遅い。
（4）胆管造影は、肝内および肝外胆管の複数の狭窄、不規則で「球状」の徴候を示した。
（5）肝臓の組織学により、胆管周囲の線維化、炎症、および胆汁うっ滞が明らかとなった。
（6）炎症性腸疾患、特に潰瘍性大腸炎に関連しています。
（7）HLA、AI-B8-DR3と関連しています。
（8）胆管癌を発症するリスクが高い。
3.診断基準PSCの診断基準は、1984年にLaRussoらによって確立され、1993年と1999年に同じグループによって改訂されました。この基準は、PSCの診断および鑑別診断の原則を非常に正確に示しています。
（1）PSCの特徴を伴う異常な胆道徴候（分節性または広範囲の胆道の変化）。
（2）異常な臨床的、生化学的および肝臓の組織学的所見（しばしば非特異的）。
（3）以下を除外します。
1胆道石灰化（静止期を除く）;
2胆管手術（単純な胆嚢切除術を除く）;
3先天性胆道異常;
免疫不全症候群に関連する4つの後天性胆道疾患;
5虚血性狭窄;
6胆管腫瘍;
7刺激性の化学物質（ホルマリンなど）にさらされた。
8その他の肝疾患（原発性胆汁性肝硬変や慢性活動性肝炎など）。
4.臨床分類PSCはさまざまな臨床症状を示す可能性があり、病変の位置と範囲に応じて、トンプソンは部位に応じて4種類に分類します：タイプI：遠位総胆管硬化性胆管炎;タイプII：急性壊死性胆管炎の硬化性胆管炎;タイプIII：慢性びまん性硬化性胆管炎;タイプIV：腸の炎症性疾患を伴う慢性びまん性硬化性胆管炎。
硬化性胆管炎の範囲によると、それは次のように分類されます。
1拡散型、肝臓全体、外側胆管;
2肝外胆管セグメントタイプ;
3肝硬変を伴う肝内外胆管硬化症。
鑑別診断
PSCは、慢性活動性肝炎、続発性硬化性胆管炎、原発性胆管癌、原発性胆汁性肝硬変、自己免疫重複症候群と区別する必要があります。
1.慢性活動性肝炎以前、PSCは慢性活動性肝炎と診断されたという報告がありました。主な理由は、これらの患者の組織学的検査で破片のような壊死が発見されたことです。この現象は現在、胆道に依存するPSCの特徴であると考えられていますコントラストは鑑別診断の難しさを解決できます。さらに、慢性活動性肝炎の患者は、しばしば急性肝炎、しばしば肝炎接触、輸血、注射汚染などの既往があり、発症年齢は軽く、通常は黄2発症の2〜3週間後です。徐々に鎮静し、血清ALTは有意に増加し、GGTおよびALPは増加しなかったか、わずかに増加しただけであることが確認できます。
2.続発性硬化性胆管炎この疾患には、再発性胆道疾患の病歴または胆道手術の病歴があります。腫れが形成され、しばしば石を伴い、PSCの胆管狭窄はより長く、病変は主に粘膜下にあり、これは線維性であり、胆管粘膜は無傷であり、これが両者の主な違いです。
3.少数の原発性胆管炎のPSC症例は、発症前に肝内または肝外胆管のみであり、肝内胆管疾患のみがある場合、原発性胆管炎の同定に注意を払う必要があります。主に若い女性に発生し、組織学的に非化膿性胆管炎として発現する疾患、高力価の抗体を含む血清、肝外胆管に病変はなく、PSCは主に男性、多くの潰瘍患者大腸炎、無血清標識または低抗体価を特定できます。
4.原発性胆管がんこの病気の発症年齢は通常40〜50歳であり、しばしば体重減少または体重減少を伴う。外科的探索および組織学的検査により診断を確認できる。胆管による分節性またはびまん性胆管狭窄のPSC症例の場合胆管系の広範囲の狭窄と広範囲の線維症、特に胆管癌と区別することはより難しく、特に肝内胆管に浸潤していない場合、肝内胆管の広範な拡張は胆管癌でより一般的であり、PSCでは一般的ではありませんが、肝外胆管狭窄の患者は、胆管がんの可能性を考慮する必要があります。必要に応じて、細胞診または生検を使用して胆管がんを除外することができます。PSCが悪性傾向を示すことは重要です。黄jaの可能性が突然悪化し、胆管造影で胆道または胆道の部分的拡大、ポリープ状の腫瘤、直径1.0cm以上、進行性狭窄または拡張などが示されたため、この場合は胆管癌の発生を考慮すべきである血清腫瘍マーカー（CEA、C19-9）および胆管細胞診、磁気共鳴胆管造影法およびECTは、診断のための刺激的な結果となります。
5.原発性胆汁性肝硬変疾患の発症年齢は20〜40歳でより一般的であり、疾患の経過は遅く、黄undは変動し、肝臓および脾臓を伴い、血清抗ミトコンドリア抗体は陽性であり、免疫グロブリンは有意に増加し、診断、鑑別診断それほど難しくありません。
6.自己免疫重複症候群（AIH / PSC）この症候群は、自己免疫性肝炎（AIH）とPSCの症状があり、高グロブリン血症、抗核または抗平滑筋抗体陽性の両方の診断基準を満たしています。肝生検では、自己免疫を確認または除外するために胆道造影が必要とされる同時PSC（AIH / PSCオーバーラップ症候群）の可能性を考慮する必要があることを、胆道の変化および肝門部壊死炎症性活動を伴う自己免疫性肝炎患者オーバーラップ症候群。
潰瘍性大腸炎と持続性肝機能障害の患者では、実際に自己免疫性活動性肝炎がありますが、PSCほど一般的ではないことに注意してください。
