腎臓の損傷
はじめに
腎障害の概要 腎臓は腎臓のソケットに深く隠されており、周囲の構造によって十分に保護されています正常な腎臓の活動度は1〜2 cmであり、傷害の発生率は他の臓器の発生率よりもわずかに低くなっています。新しい中型の武器の出現は、より多くの負傷を引き起こし、複合負傷は著しく増加しており、損害はより深刻で複雑です。 その中で、閉鎖性損傷はより一般的であり、閉鎖性腎損傷の1/3では、他の内臓損傷が発生し、それらの半数以上が骨折しています。 基礎知識 病気の割合：0.03％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：水腎症、腎臓結石
病原体
腎障害の原因
直接的および間接的な暴力（60％）：
腎臓の領域が直接打撃を受け、負傷者が硬い物体に落ちるか、2つの外国の暴力の間に挟まれます。 人が高所から落ちると、激しい振動により足や腰が地面に触れ、腎臓を傷つけます。
自発破裂（5％）：
このタイプの「自発的な」腎破裂は、多くの場合、水腎症、腫瘍、結石、慢性炎症などの腎病変によって引き起こされます。
穿刺損傷（15％）：
多くの場合、刺すような損傷は、通常、胸部の腹部またはその他の内臓の損傷を伴う腎臓全体または腎臓の1つを損傷する可能性があります。
（2）病因
1.閉鎖腎障害のメカニズム
（1）直接的な暴力的攻撃：外傷の焦点は非常に重要です。腹部が直接打撃を受けた場合、腎臓損傷の発生率は10.0％〜20.1％であり、腰は約60％打撃を受けます。損傷の原因は主に衝撃であり、その後に転倒します。交通事故など、外国人の交通事故、50％以上、最高80％を占め、他の人やスポーツでのボールによる負傷に加えて、突然の体の回転や強い筋肉の収縮も腎障害を引き起こす可能性があります。このような病変は、顕微鏡的血尿、いわゆる運動性血尿でより一般的であり、これは右腎でより一般的です.Fanczらは、コンピューターを使用して腎臓の2次元モデルをシミュレートし、腎臓が打撃を受けたときの腎臓のエネルギーの伝導および圧力分布を研究しました。彼らは、最大圧力点が腎実質の端に現れ、圧力点の圧力が腎の静水圧と腎実質の腎嚢胞の存在によっても影響を受けることを発見した。腎の静水圧が高いか、腎臓が腎実質に存在する場合。嚢胞の場合、腎実質の縁の最大圧力点の圧力も同じ外力の下で増加します。これは、腎臓で腹部損傷がより一般的であるときに臨床的に腎臓で見られます。 腎臓腎臓の損傷と一致表面水と腎臓の閉塞および腎嚢胞が起こりやすくなります。
（2）減速傷害：かかとまたは腰の高さから落ち、交通事故で体が突然減速するとき、腎臓は慣性のために下降し続けるか、rib骨または腰椎に激しくぶつかり、腎臓実質または腎臓茎に損傷を引き起こす場合に、より一般的です。腎臓の急激な変位により、腎茎は激しく上下に動かされ、外膜と筋肉層が引き伸ばされますが、非弾性内膜はさまざまな程度のcon傷または骨折を受け、心内膜下出血を起こします。狭窄または血栓症、より重度の損傷は、血管の引き裂きまたは破裂につながる血管筋および心外膜の破裂を引き起こす可能性があります。
（3）衝撃損傷：衝撃損傷によって引き起こされる腎臓の損傷はあまり一般的ではなく、比較的軽いですが、心臓、肺、肝臓、脾臓、腸、膵臓の組み合わせは一般的で重く、腎臓の主な損傷は被膜下または実質プラーク出血の場合、時々小さな裂傷または梗塞があり、損傷は主に衝撃波の過圧および動圧の影響によって引き起こされ、陰圧も一定の効果がある場合があります腎臓の損傷を引き起こす教義には次のものがあります。
1破砕効果（スポーリング効果とも呼ばれます）：圧力波がより高密度の組織からよりゆるい組織に送信されると、2つの界面で反射が発生し、局所圧力の急激な増加により高密度の組織が損傷します。
2慣性効果：密度の異なる組織では、圧力波の伝達速度が異なり、ゆるい組織はより速く伝達し、密な組織はゆっくりと伝達するため、2つは分離損傷を起こしやすいです。
3近年、衝撃波損傷メカニズムの研究における最も重要な進歩は、生体力学による一次衝撃損傷のメカニズムを説明しようとすることです。衝撃波に対する身体の反応の物理的プロセスは、3段階を含むアメリカのStuhmiller等によって提案されています：A.荷重の迅速な応答、表面力に作用する衝撃波の大きさは衝撃荷重と呼ばれ、衝撃波源の表面は最も応力がかかります。構造の形状により、衝撃波は部分的に開いた構造で回折または集束できます。衝撃荷重は自由場の衝撃荷重よりもはるかに大きいです; B.衝撃荷重が身体に作用した後、組織と器官が変形し、組織に応力が発生します; C.組織の応力と損傷、特定の応力は組織の出血または破裂を引き起こす可能性があります。
（4）クラッシュ傷害：交通事故ではより一般的であり、傷害の原因は複雑で、腹部に直接ぶつかったり、圧迫されたり、腹部内圧の急激な増加を引き起こして腎障害を引き起こします。
2.開いた腎臓損傷のメカニズム
（1）現代の銃器の損傷：低速発射体が組織に侵入すると、その力は弾道の軸に沿って進みます。前進中に、弾道の組織を直接破り、裂け、貫通し、いわゆる打撲傷を形成します。道路または一次創傷、高速発射体は組織に侵入し、前方への力があるだけでなく、一次創傷を形成するだけでなく、多くのエネルギーと速度を生成し、周りに広がり、一次創傷の組織を素早く圧縮します。そして、それにより、元の傷または発射体の直径よりも数倍または数十倍も大きい楕円形の空洞、すなわち瞬間的な空洞を形成し、空洞内の圧力の急激な変化により、傷が周囲に、または離れることさえあります。傷の組織は変位し、振動し、いわゆる「爆発効果」を形成します。これにより、組織が損傷します。発射体の運動エネルギーは速度の2乗で増加し、エネルギーの放出は速度の3乗で増加します。速度が特定の制限を超えると。発射体が組織に1 Jのエネルギーを放出するたびに、80.1 x 102 cm 3の空洞が形成されます。同時に、軽量で高速の弾丸は、人体に入った後に跳ね返りやすいです。 進行方向を変更すると、複数の臓器が損傷します。高速の弾丸がbut部に当たり、方向を急激に変え、胸部と腹腔を通過し、胸部と腹部の臓器に複数の負傷を引き起こすという報告があります。以下の教義：
1直接的な損傷：発射体が組織に侵入するとき、2種類の力があります：1つは弾性軸に沿って前進する前方運動量であり、組織を直接破壊し、貫通傷害または非貫通傷害（盲管傷害）を引き起こし、永続的な傷害を形成します; 2つ目は側面衝撃力で、傷に垂直で傷の周りに広がり、一時的な空洞効果を形成し、周囲の軟組織に損傷を与えます。
2水粒子の運動理論：1848年にフランスの学者フギエルは、弾頭の体組織への「爆発効果」は水粒子の拡散によるものであると信じていました。発射体は傷から素早く離れて周囲に広がり、「爆発効果」を生み出し、傷の周囲の組織に広範な損傷を引き起こします。
3パルス瞬間空洞効果：高速飛行弾丸は、組織に侵入すると大量のエネルギーを持ち、圧力波の形で傷の周りの組織を圧縮し、急速に変位して一次傷または弾丸を形成します。直径が数倍またはさらに数倍大きい空洞は、周囲の圧力と組織の内圧との圧力差によって拡張が引き起こされ、周囲の媒体が空洞の拡張を防ぎ、組織の弾性作用により中空になります。空洞が収縮し、数十ミリ秒で収縮と膨張のプロセスが7〜8回発生し、傷の周りの組織が引っ張られ、裂け、振動し、広範囲に不均一な損傷が生じます。
4圧力波の作用：発射体が非常に高速で体内に侵入すると、エネルギーの一部が圧力波の形で組織および器官に伝達され、圧力波が異なるインピーダンス（波速度）を通過するときに約1500 m / sの速度で組織内を伝播します媒質との界面が媒質の界面である場合、反射と屈折の重ね合わせが発生します。固形臓器は密度が高く、もろいです。圧力波の強度が組織の引張強度を超えると、組織繊維バンドが破損します。さまざまな程度の破裂。
5遠大な影響：一次創傷との直接的な解剖学的接続のない遠隔臓器の損傷を指します。これは、主に循環ライン（血管）に作用する強い圧力波によって引き起こされる体液の強い乱れに関連しており、目視検査のほとんどは臓器です。薄片状の出血は、心的外傷後の神経液性因子によって引き起こされる二次的な散在性のli粒出血とは異なります。
組織に対する発射体の特別な作用効果により、それによって引き起こされる組織損傷は、特別な病理学的特徴、すなわち、Aを有する。一次創傷領域：一次創傷領域は、発射体の直接的な損傷による持続的な存在である。発射体および組織の特性の影響により、破損、不活性化された組織、血餅、汚れ、衣服の破片などの異物で満たされた空洞は、一次創傷の各部分の直径が一貫しておらず、光学顕微鏡で見える領域の内面は不均一で、組織の正常な構造は完全に消失し、多くの赤血球と好中球が壊死組織またはその表面に密に詰まっています。B. tus傷領域：領域は発射体のエネルギーである一次創傷に近接しています。側方伝導と一過性空洞効果の絞り、引っ張り作用により形成される組織不活性化ゾーン、C。振動ゾーン：con傷ゾーン外のショックゾーン、主な病理学的変化は血液循環障害とその結果であり、数時間後または数日後でも、うっ血、うっ血、出血、血栓症、滲出、浮腫などの血液循環障害が発生する可能性があります。 組織壊死、浮腫は周囲の組織を圧迫し、局所的な低酸素症と壊死を引き起こします。水分の多い組織や臓器の出血が多いほど、ショック領域が広くなります。上記の3つの病理学的区分間に明確な境界はありません。 con傷ゾーンと乱流ゾーンの病理学的変化は、多くの場合、不均一で互い違いになっていますが、この現象は、高速、高エネルギーの発射体損傷の場合により顕著です。
（2）刺傷：通常の戦時では、鋭利な武器によって引き起こされる腎臓の開放損傷は、鋭利な武器が負傷した道路に侵入する臓器組織に直接損傷を与える可能性があります。腎臓が深いため、隣接する臓器が多くなります。背中の上部は横隔膜と接触しており、横隔膜は第11 12骨と第12 adjacent骨に隣接しています。下部と腰筋は腰部筋肉に隣接しています。両方の腎臓の上部は副腎で覆われています.2つの腎臓の前面は異なります肝臓の右葉に隣接して、下部は結腸の肝湾曲に隣接し、内側は十二指腸の下行部に隣接し、左腎臓の前部上部は眼底と脾臓に隣接し、中央部は膵臓の尾部を持ち、下部は空腸と結腸につながっています。脾臓はつながっているため、身体のさまざまな部分から侵入して腎臓に損傷を与えると、多くの場合、さまざまな組織や臓器の損傷が組み合わされます。中でも、結腸、肝臓、脾臓の複合損傷が最も一般的です。ノエル他は、187例のトゲを報告しました。外傷による腎障害患者の122人（65％）は、肝臓損傷の42例（22％）、血液胸部損傷の37例（18.5％）、および20例（脾臓損傷の10％）を含む他の臓器損傷がありました。 ）結腸損傷を伴う19症例（9.5％）および小腸損傷を伴う17症例（8.5％）。 損傷のある14例（7％）、胃の損傷のある13例（6.5％）、心血管の損傷のある12例（6％）、横隔膜損傷のある10例（5％）、および腸間膜損傷のある9例（4.5％）がありました。膵臓損傷の7症例（3.5％）、腎injury損傷の5症例（2.5％）、尿管損傷の3症例（1.5％）、副腎損傷の1症例（0.5％）がありました。
3.医原性損傷は以下で見ることができます：
（1）骨盤または副鼻腔腎結石摘出術、または経皮的腎結石摘出術など、腎臓およびその隣接組織に対して手術および内視鏡的内視鏡検査を実施します。
（2）体外衝撃波砕石術による腎障害、早期腎障害は、主に糸球体および腎間質出血、腎尿細管壊死、糸球体濾過率の低下および腎周囲血腫などです。不明ですが、ESWLによって生成される高エネルギー衝撃波によるキャビテーション効果が原因である可能性があります。また、ESWLの治療時に腎結石が被膜下血腫、腎裂傷、腎周囲血腫によって複雑になるという国内外の多くの報告があります。性的手術はこれらの合併症を治療し、さらに腎摘除術も行います。
防止
腎臓損傷予防
予防には早期発見と早期治療が必要です。
腎臓損傷の定期的な予防措置：食事は高品質の低タンパク質、高ビタミン、低塩、低カリウムの食品を使用する必要があります。高品質のタンパク質ダイエットとは、それらの約50％〜60％が必須アミノ酸が豊富なタンパク質（すなわち、高品質のタンパク質）であることを意味します。 ）卵、魚、赤身の肉、牛乳などは、植物性タンパク質の摂取を制限するために、非必須アミノ酸がより多く含まれているため、ピーナッツやその製品などの植物性タンパク質が豊富な食品をより少なく食べる必要があります。
合併症
腎臓損傷の合併症 合併症、水腎症、腎臓結石
重傷の合併症のほとんどは、血液または尿の血管外漏出と二次感染によって引き起こされます。 主に腎周囲膿瘍、尿f、腎lone腎炎および膿腎、尿管狭窄、水腎症、偽尿嚢胞、結石、腎機能の喪失、動静脈f、高血圧、血腫石灰化があります。 腎cases、腎の変形、腎実質の萎縮などのような持続的な形態変化を伴う場合もありますが、症状はありません。
症状
腎障害の 症状 一般的な 症状外傷、血管外漏出、糸球体、「3つの高値」、高血圧性血尿
実質的な損傷と血液、尿路外漏出、および複合損傷のタイムリーな検出、典型的な腹膜刺激または可動性の鈍さを伴う腎損傷は、腹腔内臓器損傷の可能性に注意する必要があり、腹部穿刺には特定の診断的価値があります。
1.血尿は重度の血尿で起こり、軽度の血尿は顕微鏡的血尿で起こる場合があります尿管、腎の破裂、または腎茎の破裂の場合、血尿はありません。
2.特に他の臓器損傷を伴う重度の腎臓損傷にショックを与えると、外傷性ショックや出血性ショック、さらには生命を脅かすものとして現れます。
3.局所軟部組織の損傷または骨折によって引き起こされる痛みおよび腹部の腫れは、腎被膜張力の増加によっても引き起こされる可能性があります;腎腎血腫および尿管溢出が形成されるときに、腎coli痛によって引き起こされる尿管血塊閉塞が原因となることもあります腫れが生じ、塊が形成されます。
4.血液による高熱、腎周囲感染による尿の血管外漏出。
5.傷が出血している場合、または刺し傷が腎臓に影響を与えている場合、傷は大量の血液を流すことができ、出血量は腎臓の損傷の程度と他の臓器や血管の有無に関連します。
調べる
腎臓損傷検査
腎障害の診断は、通常、外傷の病歴、臨床症状、徴候、尿検査、血管造影検査に基づいて行われます。ほとんどの場合、負傷部位と血尿に基づいて診断できます。腹部臓器の複合傷害がある場合は、無視しないように注意してください腎臓の損傷。
腎臓損傷の診断では、損傷の有無を判断するだけでなく、損傷の程度、対側腎臓の状態、および損傷した腎臓の発達傾向を理解する必要があります。診断が困難な場合は、尿路系の特別な検査が考慮されます。
1. CTは腎障害の診断とフォローアップにおいて非常に価値があり、患者の一般的な状態が許せば最初の選択である必要があります。腎実質損傷の範囲、程度、血液および尿の血管外漏出を正確に理解できるだけではありません。この状況の場合、他の腹部臓器に損傷があるかどうかを判断することもできます。
2. B-超音波は、腎障害の程度と血腫周囲血腫と血管外漏出を最初に理解できます。
3. X線検査排泄性尿路造影中の造影剤の漏出の状況に応じて、腎障害の程度と程度が理解でき、両側の腎機能が理解できるが、排泄性尿路造影が発達していない場合は疑われる。腎血管造影、腎血管造影、ただし状態が安定している場合に実施する必要があり、腎血管造影は造影剤のスピルオーバーと腎血管閉塞で発見でき、腎血管造影が確認された後、選択的でもあり得る腎動脈枝は、出血を制御するために塞栓されます。
4.放射性同位体スキャンは、腎障害の診断と追跡検査にも役立ちますスキャン方法は簡単で安全で、状況に応じて使用できます。
腰部および腹部の怪我および腎損傷の疑いがある患者は、出血、必要に応じてカテーテル挿入、比色観察のための尿貯留を理解するために、直ちに定期的な尿検査を受ける必要がありますが、血尿の量は怪我の程度に比例しない場合があります。
診断
腎障害の診断的同定
診断
腎障害の診断は、病歴、症状と徴候、尿検査、X線尿路造影に基づいて決定できます。 ほとんどの場合、腎障害の診断は、上記の手順によって、または臨床現象と血尿からのみ確認できます。 腎臓の損傷には、多くの場合、頭脳、胸部、腹部の内臓や骨折などの重傷が伴います。 これらの怪我の深刻な症状のために、人々はしばしば腎臓損傷のパフォーマンスを見落とします。 ただし、腎臓の損傷の可能性に注意を払っている限り、これらの怪我、救助ショック、怪我の性質についての詳細な問い合わせ、暴力の性質、刺し傷の方向、兆候の慎重な検査、および尿検査は、ほとんどの患者を診断できます。 状態が急速に悪化する場合、負傷は深刻であり、積極的に救助する必要があることを示します。 保存的または外科的治療を選択するために、いくつかの補助検査を使用して、負傷した腎臓の本当の状態を理解することがしばしば必要です。
鑑別診断
1.腹部臓器の損傷は主に肝臓と脾臓の損傷であり、出血、ショック、その他の重大な症状、明らかな腹膜刺激、腹部穿刺により出血液、赤血球のない尿検査が現れることがある腎臓損傷と一致することもあります。超音波検査では腎臓に異常は認められなかった； IVUは腎、腎renalの正常な形態、造影剤のスピルオーバーを認めなかった。
2.腎梗塞は、突然の腰痛、血尿、血圧上昇として現れます。IVUは腎臓の発達が遅いか、まったくないことを示し、逆行性腎el造影により腎下血腫の徴候を明らかにでき、腎梗塞の患者はしばしば心血管疾患または腎動脈硬化の病歴があります。血清乳酸脱水素酵素、グルタミン酸オキサロ酢酸トランスアミナーゼ、アルカリホスファターゼが上昇しています。
3.突然の腎破裂は突然腰痛と血尿の症状を示します。身体検査は明らかな圧痛と腰と腹部の筋肉緊張を示します。不明瞭なマージンで嚢胞腫瘤に触れることができます。IVU検査は腎、腎変形、造影剤のスピルオーバーを示します。腎臓の収集システムが乱れ、腎臓の周囲に液体の暗い領域があり、一般に外傷の明らかな病歴はなく、過去には多くの腎臓腫瘍、腎結核、水腎症がありました。
