胸水
はじめに
胸水入門 普通の人は胸腔内に3〜15 mlの液体を持っています。これは呼吸運動中の潤滑剤として働きますが、胸膜腔内の液体の量は固定されていません。 普通の人でも、24時間ごとに500〜1000 mlの液体が形成され吸収されます。 胸膜内注射は毛細血管の静脈端から再吸収され、残りの液体はリンパ系から血液に回収され、ろ過と吸収は動的平衡状態にあります。 全身または局所病変により動的バランスが破壊されると、胸腔液の形成が速すぎたり、吸収が遅すぎたり、臨床的に胸水（胸水、胸水）が生成されます。 基礎知識 病気の割合：0.0035％ 感染しやすい人：特定の人口なし 感染モード：非感染性 合併症：肺水腫、ショック、心不全
病原体
胸水の原因
胸膜毛細血管の静水圧の増加（25％）：
たとえば、うっ血性心不全または収縮性心膜炎は、体循環および/または肺循環の静水圧を増加させ、胸水濾過を増加させる可能性があります。胸水、単純な全身静水圧の上昇、大静脈または接合静脈がブロックされると、胸水滲出が内臓胸水能力を超え、胸水が生じ、これらの胸水のほとんどが漏出です。
胸膜毛細血管透過性の増加（20％）：
胸膜に隣接する胸膜の炎症または組織感染、肺梗塞、または胸膜に関連する全身性疾患は、胸膜毛細血管透過性を増加させ、毛細血管細胞、タンパク質および液体が胸膜腔に浸潤し、胸膜液のタンパク質含有量が増加します。胸水コロイドの浸透圧は増加し、滲出液である胸水の増加をさらに促進します。
血漿コロイド浸透圧の低下（15％）：
ネフローゼ症候群、肝硬変、慢性感染症およびその他のタンパク質合成の減少または障害疾患などのタンパク質損失疾患、血漿アルブミンの減少、血漿コロイド浸透圧の低下、頭頂胸膜毛細血管濾過の増加、内臓吸収の低下または停止して、漏れやすい胸水を形成します。
頭頂胸膜リンパドレナージがブロックされています（15％）：
胸壁のリンパ管ドレナージシステム（主にリンパ管）は、胸腔内の液体の吸収に関与しています。滲出液。
損傷胸水（10％）：
外傷（食道破裂、胸管破裂など）または疾患（胸部大動脈瘤破裂など）およびその他の理由、血、膿性（二次感染）、乳び胸水が滲出液です。
防止
胸水予防
1.原発性疾患の積極的な予防と治療、胸水は胸部または全身性疾患の一部であるため、原発性疾患の積極的な予防と治療はこの病気を防ぐための鍵です。
2、体力を強化し、耐病性を改善し、太極拳、太極拳の剣、気功などのさまざまな適切な運動に積極的に参加して、体力を強化し、耐病性を改善します。
3、生活調整に注意を払ってください、住居は乾いた状態に保ち、湿った侵襲性を避け、過食をしないでください、脾臓と胃の機能を正常に保ち、治療後、タイムリーな治療、寒さからの保護、注意深い生活、快適な気分にsoonすぐに元気になります。
合併症
胸水合併症 合併症肺水腫ショック心不全
細菌感染、胸膜癒着、貧血、ショック、肺水腫、重度の心不全、腎不全の併発。
症状
胸水の症状よくある 症状胸の痛み呼吸困難胸の圧迫感呼吸音が胸膜摩擦音を弱めた乾いた咳胸膜胸水強制しゃがむ皮膚が引き締まる
1、咳、胸の痛み：しばしば乾いた咳、胸のうずき、咳や深呼吸時の胸の痛みの増加。
2、呼吸困難：症状が明らかでない場合は少量の水分、またはわずかに胸の圧迫感を感じます;明らかな呼吸困難がある場合は大量の水分、そしてこの時点で胸の痛みを緩和することができます。
3、全身症状：胸水の原因に依存します。
4、兆候：少量の胸水に胸膜摩擦音、胸部の影響を受ける側の典型的な体液徴候の蓄積、呼吸運動の弱体化、パーカッション鈍化、振戦および呼吸音の弱体化または消失、パーカッション鈍化の中央部の胸水気管支呼吸音が聞こえることがあり、大量の滲出気管が健康な側に移動することがあります。
調べる
胸水検査
1、定期検査
（1）外観：漏出液は、多くの場合、透明で透明な液体で、ほとんどが淡黄色で、固まっておらず、比重は<1.016〜1.018で、滲出液は色、濁り、比重> 1.018、血の原因によって異なる場合があります胸水は、出血（赤血球を含む）、水洗、マクロ血（静脈血）による淡紅色の血液である場合があり、結核性胸水には、緑、黄色または濃い黄色、赤みがかった色などがあります。化膿性滲出液は黄色の化膿性であり、嫌気性感染症は悪臭を放ち、アメーバ性肝膿瘍は胸腔内に侵入し、滲出液はチョコレート色になります。下痢または緑膿菌感染症は黒く、胸水は黒く、緑の乳びのひなは、乳白色の自己凝固です。
（2）細胞のカウントと分類：漏出中の細胞の数は少なく、有核細胞の数は多くの場合100×106 / L未満で、主にリンパ球と中皮細胞であり、滲出液中の細胞の数は多く、核があります。多くの場合、細胞数は500×106 / Lを超え、主に白血球、肺炎、胸水、膿胸の細胞数は10×109 / L以上、胸水中の赤血球の数は5×109を超え、胸腔液体は淡赤色、赤血球10×1010 / L以上であり、主に外傷、腫瘍、肺塞栓症に見られる肉眼的胸水であるが、それでも胸部損傷、胸水に起因する血性胸水と区別する必要がある。好中球には主に細菌性肺炎、膵炎、その他の急性胸膜炎が含まれ、結核性胸膜炎または腫瘍誘発性胸水は主にリンパ球であり、好酸球増加症は主に寄生虫感染で見られます。真菌感染症、自然気胸、反復ポンピング後の結核性胸水、肺梗塞、胸部外傷など、胸膜に関連する悪性胸膜中皮腫または悪性腫瘍、胸水中間皮膚細胞の増加、しばしば5％以上非腫瘍性胸水中皮細胞<1％、 ループス細胞は、胸水を伴う全身性エリテマトーデスの胸水に見られます。
2、生化学検査
（1）pH：結核性胸水、胸水を合併した肺炎、リウマチ性胸水、血胸、膿胸胸水pH <7.30、および化膿性胸水、食道破裂胸水はより有意に減少し、pH <7.0、pHはしばしばSLEおよび悪性胸水で> 7.35でさえあった。
（2）タンパク質：漏れタンパク質含有量が低く、30g / L未満、主にアルブミン、胸水/血液タンパク質含有率<0.5、ムチン試験（リバルタ試験）陰性、滲出液中のタンパク質含有量が高い、> 30g / L、胸水/血液タンパク質含有率> 0.5、リバルタ試験陽性。
（3）グルコース：正常な胸水中のグルコース含有量は血中グルコースのグルコース含有量に類似しています。漏出液中のグルコース含有量は通常正常（> 3.35mmol / L）です。悪性腫瘍によって引き起こされる胸水中のグルコースも正常です。グルコース含有量の減少は主にクラスで見られます。胸水、結核性胸水、化膿性胸水、いくつかの悪性胸水、および胸水滲出を伴う化膿性胸水および関節リウマチを合併した関節リウマチは、グルコースが1.10mmol / L.
（4）脂質：乳び胸胸水にはより多くのトリグリセリド（> 1.2mmol / L）が含まれており、その組成の変化は食事に関連しており、主に胸部カテーテル圧迫の腫瘍、寄生虫または外傷性の原因によって引き起こされます。または破裂、スピルリナスダンIII染色は赤色で、コレステロール含有量は正常で、主に古い結核性胸水に見られるコレステロールの蓄積による偽乳び胸水における高コレステロール（> 26mmol / L） 、関節リウマチ胸水、癌性胸水、肝硬変など、通常はトリグリセリド陰性、スダンIII染色陰性。
3.酵素の決定
（1）アデノシンデアミナーゼ（ADA）：ADAは体の組織細胞に広く存在し、リンパ球と単球の含有量が高く、45U / Lを上回っています。結核性胸水ADAはしばしば明らかです。胸水、化膿性胸水およびその他のADAを合併した肺炎など、100U / Lまでの上昇した感染性胸水も増加する可能性があり、45U / Lを超える、腫瘍胸水ADAは通常減少する（<45U / L、<20U / L）、ADA <45U / Lは、関節リウマチの胸水、SLEが胸水を合併した状態でも見られます。
（2）乳酸デヒドロゲナーゼ（LDH）：胸水中のLDH含有量、胸水中のLDH /血清LDH比は、胸水貯留の性質を決定するのに役立つ、胸水中のLDH含有量> 200U / L、胸水LDH /血清LDH 0.6を超える比率は、滲出液と診断され、逆に漏出とみなされます。LDHは、化膿性胸水または悪性胸水で、悪性胸水を含む正常な血清の10〜30倍まで大幅に増加します。患者の血清中のLDHとLDHの比は35倍以上であり、LDHアイソザイムLDH2は増加しており、悪性胸水を示唆していますが、LDH4とLDH5は主に良性胸水である可能性があります。
（3）その他：肺癌（主に小細胞肺癌）は、胸膜転移および胸水中の胸水中の好中球エノラーゼ（NSE）を増加させ、アンジオテンシン変換酵素（ACE）は結核性胸水で有意に増加した（≥25u/ L）、結核性胸水のリゾチーム活性は多くの場合>80μg/ ml、悪性胸水の溶解活性は<65μg/ mlであり、リゾチーム活性が高いほど結核性胸水、前立腺の可能性が高い胸水酸ホスファターゼの上昇を伴うがん胸膜転移、急性膵炎、食道破裂、胸水貯留を合併した悪性腫瘍、胸水アミラーゼの上昇、膵炎患者の約10％が胸水貯留、膵酵素特に、アミラーゼは、血清アミラーゼレベルを超えても胸水に溢れ出します。
4.癌胎児性抗原（CEA）および血清糖鎖腫瘍関連抗原
（CA50、CA125、CA19-9）CEAはさまざまな腫瘍関連マーカーであり、悪性胸水中のCEA含有量も増加し、悪性胸水の鑑別診断のマーカーとして使用できます。CEA> 10〜15μg/ Lまたは、胸水/血清CEA比> 1、しばしば悪性胸水を示唆するが、CEA>20μg/ L、胸水/血清CEA> 1悪性胸水感受性および特異性の診断は90％以上、胸水CEA腺癌、特に血清中のCEAを分泌する胃腸腫瘍、肺腺癌、胸水に起因する乳癌の診断的価値は高い。
胸水中のCA50レベルは血清よりも高く、CA50> 20U / mlは悪性胸水と考えられ、CA125、CA19-9は悪性胸水で増加し、感度は100％、36％、特異性であった10％と96％には悪性胸水診断の基準値があり、悪性胸水に対するCEA、CA50、CA125、CA19-9の組み合わせ検出は、感度と特異性の改善に役立ちます。
5、免疫学的検査
前者は主にCD4補助リンパ球（65％±）であり、後者は前者よりも低いCD4細胞とCD4 / CD8比を有していたが、リンパ球は結核性および悪性胸水で上昇することがわかった。
腫瘍性胸水胸水IL-1β、IL-2、sIL-2R（可溶性IL-2受容体）、IL-6、IL-8、PDGF（血小板由来成長因子）、IFN-γ（ガンマ干渉） （TNF）、TNF（腫瘍壊死因子）はしばしば減少し、結核性胸水よりも低くなります。
細菌性肺炎、結核、癌、胸水を伴うリウマチ熱、胸水、リウマチ因子力価はしばしば最大で160倍まで増加し、全身性エリテマトーデス、関節リウマチ胸水補体成分（CH50 、C3、C4）は減少し、逆に、胸水中の免疫複合体の含有量は増加し、胸水含有量/血清含有量の比はしばしば1より大きかった。
6、細胞診検査
悪性胸水患者の約40％から80％で悪性細胞を検出できます。検査を繰り返すと、陽性率が向上します。初期陽性率は40％から60％で、3回以上80％増加します。腫瘍が胸膜に影響を及ぼすか浸潤するか、腫瘍組織の種類、診断の技術レベルは陽性率と密接に関連しており、胸膜液の染色体数と形態的変異は主に二倍体であり、異数性に属します。異常な染色体構造、悪性胸水の可能性が大きい、悪性胸水、および細胞の診断のために、DNAフローサイトメトリー免疫組織化学を使用して胸水および悪性腫瘍細胞の重要な抗原のDNA含有量を検出する検査と検査の組み合わせにより、診断感度が大幅に向上します。
7、病原体検出
滅菌試験管で胸水を収集します。沈殿物を遠心分離します。一般的な細菌、真菌、結核菌などを培養し、塗抹標本グラム染色または抗酸染色を沈殿させて、一般的な細菌、真菌、結核菌、結核を見つけます結核のセクションでは、マイコバクテリアの迅速な診断方法について詳しく説明していますが、胸水は嫌気性細菌によって培養される必要があり、寄生虫（アメーバ、パラゴニミアシスなど）が検出されます。
8、X線検査
胸水は、自由な滲出液であるか、または癒着による局所的な滲出液を形成します。自由な滲出液の分布は、滲出液の重力、肺組織の弾性収縮力、液体の表面張力、および胸膜腔の陰圧の影響を受けます。胸部レントゲン写真での胸水の量を判断する：胸水は、第4の前space間スペースの下の少量の胸水と呼ばれ、4番目と2番目の前rib骨の間の中央の胸水と2番目の前rib骨の間にあります。大量の胸水、少量の胸水、直立姿勢、特に仰pine位のX線検査は見つけるのが容易ではなく、体液の量が0.3〜0.5Lに達すると、rib骨の角度だけが鈍くなり、胸膜肥厚と識別するのが難しい場合がありますX線透視法で体の位置をゆっくりと変更する必要があり、滲出液が増加すると、rib骨角が消え、凹面が上向きになり、大量の製品が現れると外側に向かって上向きの弧状の滲出影（図2）体液の場合、患者の胸腔全体が濃い影になり、縦隔気管が健康な側に押し出されます。局所的な滲出は、通常、葉間滲出、肺底、頂端滲出、壁層に分かれた胸腔の任意の部分で発生します。体液、縦隔液、体位によって変化せず、滑らかで完全なエッジ 縦隔滲出は時々、他の疾患と区別することは困難である次の通常のX線検査を残し、B又はCT検査は、多くの場合、さらに診断を必要とします。
9 、CTおよびMRI
CTは胸水貯留の診断に特別な利点があり、以下に適しています：1通常のX線検査では表示が困難な少量の胸水; 2病変密度観察により先天性滲出液と他の病変を区別するため; 3は胸腔を示す同時に、肺組織の圧力と肺の病変の存在を理解することができます。仰pine位では、滲出液は主に背中に集中し、胸壁の外側に広がり、傾斜したアーク表面を形成します.MRIも高解像度で検出できます。少量の胸水、非出血性または細胞およびタンパク質成分が低い場合、T1は低いシグナルに重み付けされ、そうでない場合は中程度および高いシグナルであり、体液の量はシグナル強度に依存せず、胸水のT2重み付けは強いシグナルです。
10、超音波検査
胸水には、A型またはB型の超音波システムを使用できます。現在、リアルタイムグレースケールBモード超音波診断装置が使用されています。B超音波画像では、胸水が暗くまたは無響であるため、区別が容易ですが、液体の量は非常に多くなっていますB超音波ガイド下胸水は、局所胸水または癒着が分離した胸水の診断と治療に使用できます。
11、組織学的検査
腫瘍および結核性胸水陽性率約30％から70％の診断のための経皮的胸膜生検（胸膜生検と呼ばれる）、ほとんどの場合、ブラインド検出法を用いた生検、胸水は原因不明、特に胸部と穿刺の組み合わせは、胸膜炎の診断の陽性率を改善する可能性があります出血傾向がある場合、膿胸または胸膜液の量が非常に少ない場合は使用しないでください。
上記のさまざまな検査を使用しても、臨床では胸水貯留の患者の約20％がまだ存在します。胸水貯留の原因はまだ不明です。胸腔鏡検査または光ファイバー気管支鏡検査は胸腔鏡検査に使用できます。胸腔は直接視力下で観察されます。小さく、操作が簡単、安全、患者が受け入れやすい、診断陽性率が高く、約75％〜98％。
診断
胸水の診断と鑑別
診断
1、胸の圧迫感、胸の痛み、息切れ。
2.胸水量が少ない場合、陽性の兆候はありません。胸水量が多い場合、患部の呼吸運動が弱まり、振戦が消え、声または音が診断され、呼吸音が弱まりまたは消失し、気管、縦隔、および心臓が健康な側に移動します。
3.胸水量が0.3-0.5Lの場合、X線ではrib骨の角度が鈍くなるだけで、より多くの胸水は外側の胸水影、上向きに湾曲した上端、横になったときに胸水が広がります。肺野全体の明るさが低下し、胸水液の液面があります。滲出液が大きい場合、患部全体が暗くなり、縦隔が健康な側に押し出されます。検査は診断に役立ちます。
4、B-超音波は胸腔穿刺の位置決めを支援するために胸膜液で覆われた塊を検出でき、CT検査は胸水の異なる密度に応じて滲出液、血液または膿と判断でき、依然として縦隔、傍気管リンパ節、肺を示すことができます腫瘍および胸膜中皮腫および胸腔内転移性腫瘍、胸膜病変のCT検査では、感度と密度分解能が高く、X線フィルムでは見にくい少量の滲出液の検出が容易です。
5、胸腔穿刺液、胸水ルーチン、生化学、免疫学、細胞学を撤回します。
上記の根拠は、滲出液または漏出として明確に特定でき、これは原因の診断に役立ちます。
鑑別診断
リウマチ性胸水、心臓胸水、腎胸水、胸膜肥厚、液体気胸、肝臓および膵臓胸水とは臨床的に区別する必要がある。
