透析変形性関節症
はじめに
透析変形性関節症の概要 透析関連関節症は、慢性透析患者の重要な合併症の1つであり、1960年代初頭の透析療法への臨床医学の導入後、リウマチの合併症がすぐに認識されました。 1964年、CanerとDeckerは急性関節炎と関節周囲炎を報告し、後にアパタイトの結晶化に関連することが判明しました。高リン血症を適切に治療すれば、発症は減少します。 1975年頃、Assenatは長期透析患者の手根管組織にアミロイド沈着物を発見しました。 1985年までに、Gejyoらは、このアミロイド沈着の主成分がβ2-ミクログロブリン（β2M）であることを確認したため、β2-ミクログロブリンアミロイドーシスと呼ばれていました。 基礎知識 病気の割合：0.001％-0.005％ 感染しやすい人：特定の人口なし 感染モード：非感染性 合併症：心不全アミロイドーシス
病原体
透析変形性関節症の原因
（1） 病気の原因
透析患者のアミロイドーシスの主な理由は次のとおりです。
1.β2-ミクログロブリンの保持β2-ミクログロブリンの分子量は11,800で、糸球体でろ過され、尿細管で代謝され、長期の血液透析患者は糸球体および尿細管機能により失われます。血液透析では分子量が500未満の物質しか除去できないため、患者の血清β2-ミクログロブリン含有量は正常な人の約60倍に増加し、この分子の慢性凝集が透析性骨関節症の主な原因です。
2.β2-ミクログロブリンの構造変化と生物学的に作用するタンパク質のアミノ基は、非酵素的グリコシル化反応による高度なグリコシル化最終産物（AGE）によって修飾され、新しいものを形成します。透析関連のアミロイドーシスを促進する尿毒症毒素は、血管硬化と組織の老化を促進し、糖尿病の合併症（インスリン抵抗性、神経障害、網膜症、腎障害など）を悪化させ、特定の老人性疾患の病理学的プロセスに関与します糖化最終産物によって修飾されたタンパク質は病態生理学的活性を有し、透析性骨関節症のアミロイド沈着の主成分は糖化最終産物によって修飾されたβ2-ミクログロブリンであることが確認されています。それらは、ヒト単球マクロファージの走化性を刺激し、炎症性サイトカインであるインターロイキン-1（IL-1）および腫瘍壊死因子（TNF-α）の産生を刺激し、単球のアポトーシスを遅らせます。炎症性マクロファージへの分化を促進し、線維芽細胞のコラーゲン合成を阻害し、コラゲナーゼ分泌を増加させ、破骨細胞の骨吸収を刺激し、アミロイド卵胞の周囲に炎症を誘発します 、骨や関節破壊や骨病変に重要な役割を果たし、砂糖ベータ]より酸性基の2 - ミクログロブリンは、容易にアミロイドに重合します。
（2） 病因
透析膜の生体適合性生体適合性とは、生体材料と血液組織および臓器との反応を指し、血液透析では、膜表面の非不活性のため、血液透析は反復プロセスです。血液膜間の各相互作用の最も小さな反応は、最終的に重要な臨床的結果につながります。
これらの結果は次のとおりです。
1.生体不適合性は補体代替経路の活性化につながり、C5a、C3a、C5bを産生し、それによってマクロファージを活性化し、炎症性サイトカインと活性酸素種、インターロイキン-1、白血球媒介性を産生および放出します。インターロイキン-6とTNFは骨代謝回転の速度を増加させ、マトリックスタンパク質の破壊を引き起こして骨嚢胞性変化を引き起こします。
2.生体不適合により、体の免疫機能が低下し、炎症反応が繰り返され、その場でAGE-β2mが形成され、アミロイド前駆体β2-ミクログロブリンとAGE-β2-ミクログロブリンのマクロファージ取り込み、マトリックスさらに、透析液中に存在するエンドトキシンはサイトカイン産生の誘導物質であり、サイトカイン（IL-1、IL-6、TNF）の放出を促進し、マトリックスタンパク質を破壊します。加速されたアミロイドーシス。
防止
透析変形性関節症の予防
1.ハイスループット透析膜（ポリフルオライド膜F60、F80、AN69）によるβ2-ミクログロブリンのクリアランスを増加させ、血液濾過および血液透析濾過技術、ならびに腹膜透析により、 β2-ミクログロブリンアミロイドーシスの発症を遅らせます。
2.β2-ミクログロブリンの放出を避ける生体適合性膜を使用して、透析液の純度を確保し、透析液からエンドトキシンを除去します。
合併症
透析変形性関節症の合併症 合併症心不全アミロイドーシス
1.慢性指屈筋腱滑膜炎は、指の引き金の症状、関節腫脹、関節滲出液、再発性関節包出血、破壊的な脊椎関節症を伴う、罹患した指の伸筋の機能の進行性喪失を引き起こす可能性があります主に頸椎に関係し、しばしば複数の嚢胞性骨損傷、大腿骨頭または寛骨臼で発生する嚢胞性骨損傷は、病的骨折を引き起こす可能性が高い。
2.全身性アミロイドーシスは、心筋病変および心不全、胃腸出血、穿孔、皮膚β2-ミクログロブリンアミロイド沈着などを引き起こす可能性があります。β2-ミクログロブリンに関連するアミロイドーシスの危険因子には以下が含まれます。
（1）年齢：透析が古いほど、変形性関節症の発生率が高くなります。
（2）慢性腎不全の期間が長ければ長いほど、透析性変形性関節症の発生率が高くなります。
（3）透析液の組成と純度（アルミニウム含有量、エンドトキシンなど）は、アミロイドーシスを減らすための重要な要素と考えられています。
（4）膜（材料および細孔サイズ）：合成膜および高流量治療の適用は、低スループットの補体活性化膜（銅様膜）よりも変形性骨関節症の発生率が低くなります。
症状
透析変形性関節症の 症状 一般的な 症状関節腫脹関節痛石灰化関節滲出骨の破壊カルシウム沈着皮下沈着が現れる...滑膜肥厚
1.透析関連アミロイドーシス透析関連アミロイドーシスは、長期透析患者の一般的な全身障害の合併症です（血液透析または腹膜透析）。病変は主に関節および関節周辺の組織に浸潤し、骨および関節を生じます。残存病変、剖検により、組織のアミロイド沈着がしばしば疾患の臨床症状および放射線所見よりも早いことが確認されました。
（1）手根管症候群：主に手根管鞘、滑膜、屈筋腱または屈曲におけるβ2-ミクログロブリンアミロイド沈着によって引き起こされる透析関連アミロイドーシスの初期臨床症状のほとんど比較的狭い手根管腔、手根管内圧上昇、正中神経圧迫、手の痛み、しびれ、感覚、魚の筋肉の萎縮と機能障害の結果として起こる筋肉靭帯、手首正中神経のスラミング局所的な痛み、および狙撃部位から離れた正中神経分布領域に痛みと感覚を引き起こす可能性があり（Tinel sign positive）、患者の手首が曲がり、反対の手が人差し指、中指、薬指の感覚喪失（Phalens sign）を引き起こす可能性があります正）。
（2）変形性関節症：変形性関節症は、長期透析患者によく発生します。関節痛は顕著な臨床症状であり、主に両側の肩関節が透析中に悪化し、腱鞘と滑膜が増加します。厚さは、特に肩関節、手首関節、指関節、慢性指屈筋腱滑膜炎に影響を与える関節可動性の低下につながり、トリガー指の症状を伴う病変の伸筋の機能の進行性喪失を引き起こす可能性があり、関節も発生する可能性があります腫れ、関節滲出液、再発性関節包出血。
（3）破壊的な関節疾患：長期透析、主に頸椎を含む破壊的な脊椎関節症、および多くの場合多発性の患者のほとんどは、椎間腔の狭小化、隣接する椎弓板のびらん、骨破壊、骨棘の形成、病変は急速に進行する可能性があり、棘突起関節を含む病変は、重度の脊髄前進と神経圧迫の症状を引き起こし、X線の変化は早期に現れるが、臨床的には無症状または軽度の痛みのみであることが多い深刻な神経学的合併症を引き起こす可能性さえあります。
（4）嚢胞性骨損傷および病的骨折：嚢胞性骨損傷は、複数の軟骨下骨溶解性変化であり、時間とともに数およびサイズが増加し、滑膜関節の近くで発生し、より一般的には手関節、手首関節、肩関節、上腕骨、大腿骨、大腿骨頭、股関節、足、および頸椎（図1）、大腿骨頭または寛骨臼に発生する嚢胞性骨病変は、病的骨折を起こしやすい。
（5）全身性アミロイドーシス：透析アミロイドーシスは、心臓、肝臓、脾臓、肺、血管などの多くの組織が関与するβ2-ミクログロブリンアミロイド沈着を伴う全身性疾患であり、心筋病変および心不全、胃腸出血、穿孔、皮膚のβ2-ミクログロブリンアミロイド沈着など
2.結晶性関節炎透析を受けていない腎不全患者の一般的な痛風疾患は、血液透析によりピロリン酸カルシウムジヒドロキシ化合物の結晶沈着疾患である血漿から尿酸を効果的に除去できるため、血液透析患者ではまれです。また、シュウ酸カルシウムの沈着が軟骨のカルシウム沈着と滑膜、皮膚および関節周囲の石灰化を引き起こし、累積屈筋腱が指の屈曲と急性炎症または慢性炎症を引き起こすこともまれですが、関節滲出液には細胞がほとんどありません。慢性腎不全の患者では、血液透析でシュウ酸塩が効果的に除去されない場合にシュウ酸塩の沈着が起こり、ビタミンCなどの過剰なシュウ酸塩前駆体を摂取すると起こりやすくなります。
リン酸カルシウムは、アパタイトの結晶化の主成分であり、透析患者の関節周囲のカルシウム含有物質の沈着の主成分でもあります。沈殿物のサイズは大きく異なります。小さな石灰化が関節の石灰化であり、大きな偽腫瘍塊が影響する可能性があります。これらの関節石灰化のほとんどは無症候性ですが、関節の動きは急性関節炎を引き起こす可能性もあります（図2）。高リン血症の完全な治療により、関節疾患の発生率が低下します。
調べる
透析変形性関節症の検査
血液ルーチン検査、補体C5a、C3aおよびC5b、β2-ミクログロブリン検査が必要です。
1.組織学的検査（診断のゴールドスタンダード）関節組織のアミロイドの沈着は、過マンガン酸カリウム-コンゴレッド染色で陽性、抗β2-ミクログロブリン染色で陽性であり、直径8の電子顕微鏡下で不規則な配列が観察された〜10 nmのアミロイド線維、骨生検により、β2-ミクログロブリンアミロイドを含む嚢胞性病変が示されました。
2.筋電図は、末梢神経障害と一致する神経性損傷を示すことが多く、正中神経伝導速度が低下します。
3.画像検査
（1）骨X線検査：一般的な軟骨下骨びらんは嚢胞性骨損傷であり、これはβ2-ミクログロブリンアミロイドーシスの貴重な診断徴候であり、シリーズX錠剤は嚢胞性病変のサイズと数が時間とともに増加することを示しています。増加、主に股関節、手首、肩関節、舟状骨または大腿骨頸部のアミロイド嚢胞が自発的骨折を起こすことがあり、頸部関節は破壊的な関節病変であり、しばしば歯のような侵食プロセス、骨破壊はしばしば複数であり、ほぼ対称ですが、X線を見つけるのは困難です。
（2）超音波検査：超音波検査、滑膜嚢および靭帯、肩関節の軟部組織肥厚、関節包内のアミロイド沈着の強いエコー、診断特異性100％、感度75％〜79％。
（3）CTおよびMRI検査：後頭部のリングジョイントとネックジョイントの骨破壊、脛骨と大腿骨の嚢胞性変化、および椎体の後部アーチの半透明など、一般的なX線では簡単に表示されない病変を見つけることが役立ちます。 MRIのT1およびT2画像は、影響を受けた椎間板が低信号であることを示しています。滑膜靭帯および軟部組織肥厚に非常に敏感であり、嚢胞性骨損傷の程度を判断するための信頼できる定量的方法を提供します。
（4）フラッシュ撮影：
1123I-SAPシンチレーション：SAPは、肝臓によって合成される血清アミロイドP成分です。すべてのアミロイド線維に非共有結合することができます。アミロイドーシスの原因、脾臓の偽陽性、および股関節と肩の偽陽性を区別できないことが特徴です。負のパフォーマンス、
2131I-β2-microglobulinシンチグラフィ：感度は放射線診断よりも優れていますが、腎機能がより良好な患者ではそうではありません。
診断
透析変形性関節症の診断と鑑別診断
臨床症状によると、β2-ミクログロブリンアミロイドを含む嚢胞性病変を示す骨生検と組み合わせて、診断することができます。
鑑別診断
1.透析患者で起こる敗血症性関節症の頻度は、特にデフェロキサミンで治療されている患者で、主に珍しい微生物によって引き起こされる複数の関節を伴うことが多い、普通の人々の頻度よりもはるかに大きい。白血球数と細菌学的検査、アミロイド滲出液の細胞数が少ない、白血球数が多いことはアパタイト誘発関節炎または敗血症性関節炎を示唆し、透析では感染性椎間板炎も発生する必要がある患者の破壊的な脊椎関節疾患は区別されます。
2.腎性オステオパシー腎性オステオパシーは、関節痛の一般的な原因の1つであり、重度の二次性副甲状腺機能亢進症は、骨の痛み、骨の破壊、腱付着点の痛みを引き起こします。過負荷は先端神経痛を引き起こし、アミロイド関節疾患と混同されやすい。
血液透析患者および関節リウマチ患者はアミロイドーシスを発症する可能性があるため、リウマチ性疾患および関節リウマチは血液透析患者で発生する可能性があります（関節リウマチの20％から60％はアミロイドも発生する可能性があります）非特異的ESRの割合を増加させることにより、血液透析患者のリウマチ性疾患を診断することは困難です。
