右室心筋梗塞
はじめに
右室心筋梗塞の紹介 右心室心筋梗塞（RVMI）は通常、右冠動脈の閉塞によって引き起こされ、多くの場合、下層または後下層の心筋梗塞の臨床的梗塞を伴います。 右心室前壁（1/4から1/3）は、左前下行冠状動脈の右心室枝と右冠動脈の始まりに開く円錐枝によって心室中隔に接続されています。右冠動脈の右心室には血液が供給されます。解剖学的関係により、RVMIには左下壁と心室中隔梗塞の後部があります。前壁梗塞の罹患血管は左前下行動脈であり、右心室の範囲は狭いです。したがって、たとえ前壁梗塞がRVMIによって複雑になっても、病変は小さく、RVMIの臨床症状はまれです。 基礎知識 病気の割合：0.003％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：心原性ショック、高房室ブロック
病原体
右室心筋梗塞の原因
（1）病気の原因
研究では、冠動脈の急性血栓血管造影が貫壁性心筋梗塞の主な原因であることが示されています。右室心筋梗塞の急性虚血性変化は、通常、右冠動脈の急性閉塞の結果ですが、冠動脈回旋閉塞も右室梗塞を引き起こす可能性があります。 、しかし、割合は右冠動脈よりもはるかに低い。
（2）病因
右心室前壁（1/4から1/3）は、左前下行冠状動脈の右心室枝と右冠動脈の始まりに開く円錐枝によって心室中隔に接続されています。右冠動脈の右心室には血液が供給されます。解剖学的関係により、RVMIには左下壁と心室中隔梗塞の後部があります。前壁梗塞の罹患血管は左前下行動脈であり、右心室の範囲は狭いです。したがって、たとえ前壁梗塞がRVMIによって複雑になっても、病変は小さく、RVMIの臨床症状はまれです。
右心室の関与によると、RVMIは4つのグレードに分類できます：グレードI、右心室下壁梗塞範囲<50％;グレードII、右心室下壁梗塞全体;グレードIII、右室下壁を除く、前壁の一部に影響を与え、右心室の自由壁;グレードIV、右心室の下壁および前壁の広範囲の梗塞、グレードIおよびIIでは、右冠動脈の遠位または中間閉塞がしばしば見られますが、グレードIIIおよびIVでは、多くの場合、右冠動脈と左前下行冠状動脈の閉塞、臨床的に低いsyndrome症候群およびショックがしばしば起こる。
右心室梗塞はほとんど常に低心拍出量を伴いますが、これは梗塞による右心室の拡張、左心室の充満の欠如、心膜は総心容量に制限的な影響があるため、RVMIでは右心室および左心室の拡張期血圧はほぼ等しく、臨床的には心臓タンポナーデまたは心膜収縮に類似しています。左および右心室梗塞の大きさによると、臨床症状は次のとおりです。心不全なし、右心不全優性、心不全のタイプ。
防止
右室心筋梗塞の予防
疫学的データは、冠状動脈性心臓病が人間の死を引き起こす最も重要な疾患の1つであることを示しており、臨床診療にはまだ根本的な対策がないため、冠状動脈性心疾患の積極的な予防にとって非常に重要です。一次予防および二次予防において、一次予防とは、冠状動脈性心臓病に罹患していない人の冠状動脈性心臓病の危険因子を制御または軽減する手段を講じて疾患を予防し、発生率を低下させることを指します。冠状動脈性心臓病の患者は、再発防止または増悪防止のために、医学的または非薬理学的措置を講じます。
1.一次予防策
冠状動脈性心臓病の一次予防措置には、次の2つの状況が含まれます。
（1）健康教育：人口全体に健康に関する知識を教育し、市民のセルフケア意識を向上させ、喫煙をやめる、合理的な食事に注意を払う、適切に運動する、心理的バランスを維持するなどの悪い習慣を回避または変更することにより、冠状動脈性心臓病の発生率を減らす
（2）高リスク因子の制御：高血圧、糖尿病、高脂血症、肥満、喫煙、家族歴などの冠動脈性心疾患の高リスク群では、もちろんこれらのリスク因子の一部を制御することができます高血圧、高脂血症、糖尿病、肥満、喫煙、活動性の低いライフスタイルなど;および継続的管理のための適切な薬物の使用を含む、冠状動脈性心臓病の家族歴、年齢、性別など、変更できないものもあります血圧、異常な血中脂質代謝の修正、喫煙の制限、身体活動の制限、身体活動の制御、体重の制御、糖尿病の制御など
2.二次予防策
冠状動脈性心疾患の患者の二次予防の内容には、一次予防の内容、すなわち、さまざまな冠状動脈性心疾患の危険因子を制御する必要があるという2つの側面が含まれます。冠状動脈性心臓病の再発と病気の悪化を防ぐために、予防効果があることが確認されている薬は次のとおりです。
（1）抗血小板薬：多くの臨床試験により、アスピリンが心筋梗塞および再梗塞の発生率を低下させることが確認されています。急性心筋梗塞後のアスピリンの使用は、再梗塞率を約25％低下させます。または、アレルギー性のクロピドグレルを使用できます。
（2）β遮断薬：禁忌（重度の心不全、重度の徐脈または呼吸器疾患など）がない限り、冠動脈性心疾患の患者は、特に急性冠動脈の発生時にベータ遮断薬を使用する必要があります動脈イベント後;急性心筋梗塞の患者にベータ遮断薬を使用すると、死亡率と再梗塞率が20％〜25％低下する可能性があることを示すデータがあります。利用可能な薬は、メトプロロール、プロプラノロール、チオロールなど。
（3）ACEI：左心室機能または心不全の重度の障害のある患者に使用され、多くの臨床試験（SAVE、AIRE、SMILE、TRACEなど）により、ACEIは急性心筋梗塞後の死亡率を低下させることが確認されています。したがって、急性心筋梗塞後、駆出率が40％未満または壁運動指数が1.2未満であり、禁忌がない患者は、一般的に使用されるカプトプリル、エナラプリル、ベナゼプリルおよび祝福であるACEIを使用する必要がありますSimpliceなど。
（4）スタチン脂質低下薬：4S、CAREおよび最近のHPSの研究の結果は、冠状動脈性心臓病患者に対する長期的な脂質低下療法は、全体的な死亡率を低下させるだけでなく、生存率も改善することを示しています; CABG患者の数は減少します。これは、内皮機能の改善、抗炎症効果、平滑筋細胞増殖への影響、血小板凝集の妨害、血液凝固、線維素溶解およびその他の機能、シンバスタチン、森林伐採によるものです。スタチン、フルバスタチン、およびアトルバスタチンはすべてこの効果があります。
さらに、冠動脈造影には冠動脈アテローム硬化性の軽度の狭窄病変があり、臨床的に虚血症状はありませんが、冠動脈心疾患と明確に診断されるわけではありませんが、積極的な予防を提供する、高リスクの冠動脈疾患グループとみなされるべきです、長時間のアスピリンも長期間投与することができ、脂質異常症や高血圧などの危険因子を排除することができます。
合併症
右室心筋梗塞の合併症 合併症、心原性ショック、高房室ブロック
急性右室梗塞は、心原性ショック、高房室ブロック、上室性不整脈および機械的合併症により複雑になる場合があります。
心原性ショック
急性右室梗塞の患者の約10％は、重度の低心拍出量と心原性ショックの臨床徴候を示します。発症からショックまでの平均間隔は44時間です。ショックは下壁梗塞の患者によくみられます。この割合は関連しており、右心室機能不全が決定的な役割を果たすことを示しています。
2.高房室ブロック
高悪性度房室ブロックは、急性右室および左室梗塞の最も一般的な早期合併症の1つであり、その発生率は単純な左室梗塞の発生率（12％）よりもはるかに高く、48％から58％に達する可能性があります。右心室梗塞の患者では、血行動態を悪化させる高心伝導ブロックと房室コヒーレンス収縮の喪失による徐脈は、入院中の高死亡率の独立した予測因子です。
3.上室性不整脈
右心室機能不全を伴う下壁梗塞の患者は、正常な右心室機能を有する患者よりも心房性不整脈および心房細動を発症する可能性が高くなります。
4.右心室梗塞中の機械的合併症
（1）心室自由壁破裂：右心室自由壁破裂は左心室破裂よりもはるかに少なく、発生率は約1/7のみであり、右心室自由壁破裂は、心筋梗塞後の状態の突然の悪化として現れることがあります、中程度右心室性心不全および軽度の左心室性心不全、または重度の心不全でさえ、心膜タンポナーデの典型的な徴候がない場合があります。
（2）心室中隔穿孔：心室中隔穿孔後、左心室前部心拍出量が急速に減少し、左側からの圧力が右心室に作用し、右心室心筋自体も梗塞を起こし、すぐに右心不全に至る;梗塞右心室は、心臓の循環に必要な肺血流量を維持できず、すぐに心原性ショックに陥ります。
（3）乳頭筋の破裂：右冠動脈の閉塞は、右室後部乳頭筋の機能障害または破裂を引き起こし、通常は急性梗塞の2〜7日後に重度の三尖弁逆流を引き起こします。心尖部の完全収縮期雑音、足首および背部への伝導、右心不全または心原性ショックを伴う乳頭筋の骨折を考慮しなければなりません。
（4）右心室動脈瘤：患者には通常、特定の徴候はなく、患者の1/3から1/2に心室子宮内膜拡張の異常な拡張によって引き起こされる心尖脈動または心尖脈動があります。 。
症状
右室心筋梗塞の症状一般的な 症状心筋壊死広範囲にわたる低血圧Qimai徐脈頸静脈充血房室ブロック
急性右室梗塞は、単独で、または心筋梗塞の他の部分、訪問時間、および他の要因と組み合わせて、病変の重症度により異なる臨床症状を示す場合があります。
右心機能不全
（1）クスモール符号陽性（深吸入時の頸静脈充血）：右心室梗塞、右心室コンプライアンスと収縮機能の低下による右心室拡張末期圧、右心房圧と静脈圧の増加、正常人が息を吸うと、胸腔内圧が低下し、静脈圧が低下し、血液の戻り量が増加しますが、このような患者は、右心室拡張機能障害により静脈圧が低下し、静脈圧がさらに増加します。
（2）頸静脈充血、肝臓の肥大：これは、静脈系の混雑が原因です。
（3）S3またはS4ギャロッピングは、心臓の三尖弁領域で発生します。右心室コンプライアンスが低下し、右心房血流抵抗が増加します。
（4）右心室の拡大による三尖弁逆流に関連。
（5）重症の場合、低血圧およびショックが発生する可能性があります。
2.不整脈
さまざまなタイプの不整脈が発生する可能性がありますが、徐脈性不整脈は一般的であり、これは洞結節機能不全および房室ブロックに起因し、房室ブロックの発生率は48％、その抵抗停滞部位のほとんどはヒス束の上にあり、これは右冠動脈枝に由来する大多数の房室結節に関連している可能性があります。
調べる
右室心筋梗塞
1.血清心筋酵素の増加
右室梗塞の診断のための急性下壁梗塞血清CK> 2000U / Lの外国統計は最大94％であり、異常に有意に増加したCK-MB、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ、乳酸デヒドロゲナーゼは右室梗塞の機能も予測します。
2.心房性ナトリウム利尿因子の分泌増加
急性下層心筋梗塞における血清心房性ナトリウム利尿因子> 100Pg / mlは、右心室の関与の早期診断指標です。
3. ECG
V3R〜V7R STセグメントの高さ≥1.0mm、特にV4R、V5Rは、疾患発症の2-3日後により意味のある異常なQ波またはQS波を変化させ、右心室梗塞のHCリード診断には以下の利点があります：
1正常なヒトHCリード、V3R〜V7R病的Q液なし。
2 HCリードの急性STセグメント上昇は、急性右室梗塞でより明白でした。
3古い右室梗塞、右胸部のHC鉛は病的Q液を検出できます。
4.心エコー検査
1右心室内径の拡張が≥23mm、右心室拡張末期径/左心室拡張末期径≥0.63、心室中隔および左心室後壁が同じ方向にある。
2つの右心室の分節性ジスキネジア。
3右心室壁の運動または矛盾した運動の欠如。
4右心室腔に壁血栓がある場合があります。
5.血行動態特性
1右心房圧および右心室充満圧（RVFP）は、安静時または容積負荷後、左室拡張期圧、PVFP / LVFP≥0.65、右心房圧≥10 mmHg（1.33 kPa）と比較して不均衡な増加を示します右心房圧とPCWPの比は1.0以上です。
2肺動脈拡張期血圧とPCWPが正常またはわずかに高い。
3下壁、後壁および/または前壁梗塞が左心不全の徴候なしに明らかな右心不全または低血圧を示し、右心室梗塞をより示唆する場合、3心拍出量および末梢動脈圧は低下した。
6.胸部X線肺うっ血なしで右心室が拡大します。
診断
右室心筋梗塞の診断と診断
診断ポイント
要約すると、右心室梗塞の臨床徴候は右心室壊死の程度に依存し、主な徴候は次のとおりです：低血圧;頸静脈圧の増加;クスモールの徴候;異常な頸脈動（Yドロップ≥Xドロップ）;三尖弁逆流、右心音と第4心音、奇脈、高房室ブロック。頸静脈圧とクスマウルの徴候が右心室虚血または壊死の最も正確な臨床指標です。
1.下壁、後壁、および/または前壁に急性心筋梗塞があります。
2.頸静脈の充血、肝腫大、クスモール徴候、重度の低血圧、ショックなどの右心機能障害の臨床症状と徴候、ただし肺の明らかな聴診。
3.従来の心電図およびHCリードは、V3R〜V7RのSTセグメント上昇が1.0mm以上であり、V4R〜V6Rの1つまたは複数のリードのSTセグメント上昇が1.0mm以上であることを示します。高感度かつ特異的。
4.右心室梗塞による心房機能の失血による血行動態。一回拍出量と動脈血圧の大幅な低下、中心静脈圧の増加、右心房圧> 9.35mmHg（0.98kPa）（10cmH2O）; RVEDP≥PCWP（肺ウェッジ圧2mmHg（0.27kPa）以上; PAP（右心房圧）/ PCWP> 0.65）。
5.二次元心エコー検査では、異常な右室壁の動き、右室の拡大、右室駆出率の減少が示唆されています。
6.放射性核種の心臓および血液の血管造影。これは右室梗塞の診断に役立ちます。
7.胸部レントゲン写真の右心室は、明らかなうっ血なしに拡大されます。
8.冠動脈造影を確認できます。
鑑別診断
1.急性肺塞栓症は右心圧を増加させることができ、PCWPは高くなく、これは右心室梗塞に似ていますが、急性肺塞栓症の肺動脈圧は著しく増加し、後者と区別できます。
2.心膜炎および心嚢液貯留2次元心エコー検査は、右心圧が上昇するが、心嚢液貯留、収縮性心膜炎の診断を確認できますが、超音波は小さな右心室腔、心膜肥厚を示すことがあります。右心室梗塞と区別しやすい。
3.下壁心筋梗塞MIは、多くの場合、血管迷走神経反射による低血圧を引き起こします。性的ショックでは、低血圧と肺うっ血が同時に存在し、PCWPが著しく上昇しますが、これは右室心筋梗塞とは異なります。
