原発性腹膜炎
はじめに
原発性腹膜炎の紹介 原発性腹膜炎（自然細菌性腹膜炎（SBP））は、患者の腹膜腔内の腹膜の急性細菌感染症を指します。肝炎後のさまざまな原因によって引き起こされる非代償性肝硬変の期間でより一般的です。活動性肝硬変および亜急性重度または慢性重度の肝炎。 基礎知識 病気の割合：人口の確率は0.21％です 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：肝性脳症
病原体
原発性腹膜炎の原因
細菌感染（30％）：
主な病原体はグラム陰性菌であり、大腸菌、肺炎球菌、連鎖球菌、肺炎le菌がより一般的です。少数は黄色ブドウ球菌と嫌気性細菌です。
細菌の伝播経路：
1.血液媒介感染：大部分は、連鎖球菌および肺炎球菌は、呼吸器感染症または尿路感染症の血液媒介感染に由来する可能性があります。
2.上行感染：たとえば、女性の性器の炎症は、卵管を通って腹腔に直接広がります。
3.隣接する組織または臓器への感染の直接的な広がり：肺、膵臓、または尿路の感染が起こると、細菌は内臓腹膜から腹膜腔に広がります。
4.腸内細菌が腸壁から腹腔に広がります。
低免疫状態（20％）：
肝硬変および腹水の患者におけるSBPの原因とメカニズムは以下のとおりです。
1.肝硬変患者の肝機能障害、防御機構が弱まり、侵襲性細菌が病気になりやすく、
（1）肝細網内皮系の機能は低く、貪食活性は低下します。
（2）低免疫状態、調節不全、補体、フィブロネクチンおよび他のオプソニンの血中濃度の低下、腹水中のIgG、IgMおよび補体の濃度の低下。
（3）腹部防御機構の弱体化：肝硬変および腹水を有する患者は、腹水中のタンパク質含有量が低く、オプソニン作用が少ない。また、大量の腹水は、食細胞と細菌との接触の機会を減らし、細菌を殺す能力が低下する。
（4）腹水の形成、横隔膜の筋肉の動きが制限され、排泄能力が低下します。
2.門脈圧亢進症、側副血行、門脈シャントによる肝硬変のある患者は、肝臓を通過できず、細網内皮系によって排除されず、体循環に直接入り込む。
3.門脈圧亢進症、腸粘膜うっ血、門脈圧亢進症に起因する浮腫、腸粘膜バリアが破壊され、透過性が増加し、小腸内の細菌が過剰に発生して上昇し、腸から細菌が発生しやすくなる患者腹腔への粘膜浸潤、または粘膜下リンパ管を介した腹膜リンパ節および血液循環への腸管感染は、現在、SBPの最も重要な細菌源と考えられています。
その他の要因（15％）：
食道静脈瘤出血を伴う肝硬変患者、門脈圧亢進性胃症、胃鏡緊急検査の使用などは、細菌感染の可能性を高めています。
原発性腹膜炎には、腹部全体に影響を与える可能性のある広範囲の腹部感染症があります。膿が腸と腸の間に散在することがあります。腸壁は浮腫性でエッジがあります。大腸菌に感染すると、腹部の炎症は限られた傾向になり、膿が濃く、黄色く、臭いがなくなり、腸内で溶血性連鎖球菌感染が起こり、セルロースが生成されず、膿が薄く、臭いがなく、肺炎球菌感染になります腸間でのセルロースの形成が特徴であり、さらに、膿は厚く、黄緑色で、治癒後に腸の癒着が残ります。
防止
原発性腹膜炎の予防
発生率、死亡率、再発率が高いため、予防が特に重要です。基礎疾患の積極的な治療と良好な肝機能の維持は、SBPの予防における重要なステップです。外傷性手術の発生は、抗生物質の使用を防ぐために実行する必要があります。腹水は感染の重要な状態です。腹水の低タンパク質濃度は、この病気の発生と再発を助長します。
利尿薬または総腹水タンパク質<10g / Lに反応しないなどの高リスク患者は、予防的な抗菌治療に使用する必要があります。抗生物質の予防は、腸内細菌の局在化と転移を妨げ、菌血症と腹水感染を防ぎ、抗生物質を予防することを目的としています持っている必要があります：
1.通常の腸内細菌叢からのグラム陰性菌の感染に効果的に対処でき、治療中に薬剤耐性を生じません。
2.腸内嫌気性菌叢への影響は小さく、腸内病原性微生物の着床を防ぐため、正常な菌叢は可能な限り維持されます。
3.薬物の毒性は最も低くなります。
4.費用対効果の高い、過去に使用された経口抗生物質（バンコマイシン、コリスチン、ナイスタチン、ネオマイシンなど）および複合相乗的スルホンアミド。ただし、これらの薬剤は耐性と耐性が低い性的問題、好気性グラム陰性菌の優れた耐性と選択的除去により、FPAなどのキノロン系抗生物質は正常な腸嫌気性細菌を損傷せず、肝硬変腹水を大幅に増加させることが最近報告されました腹水総タンパク質および補体C3および血清補体C3濃度、腹水殺菌能力の増加などの患者は臨床で広く使用されていますが、FPAの長期使用も細菌の生態学的障害を引き起こすため、腹水を伴う肝硬変患者は長時間消化すべきではないと考えられています抗菌薬治療は、重度の病気で慢性肝疾患の抵抗性が低いハイリスクSBP患者の場合、腸管への干渉を防ぐために、経口抗生物質（FPA、シプロフロキサシンなど）がSBPの発生を防ぐために重要です。通常の植物相は、5〜7日かかる、3〜5日止まるなど、断続的に取ることができます。
合併症
原発性腹膜炎の合併症 合併症、肝性脳症
一部の患者は、肝機能の悪化、肝性脳症、さらには死に至る場合があります。
症状
腹膜炎の主な 症状 一般的な 症状強制仰pine時の腹部膨満腹痛腹部圧痛下痢腹筋の緊張繊維膜ラップ腹膜刺激腸音が消える緩和熱
主な症状は突然の急性腹痛であり、部位は不明です。 女性は細菌が原因で生殖器から来るため、腹痛が少なく、一般的にはより速く広がります。 一部は腹部全体に届くことがあり、下腹部には常に制限があります。 痛みは一般的に許容されます。 多くの場合、吐き気、嘔吐などの胃腸の刺激を伴いますが、腸の麻痺もありますが、腸の音は完全には消えません。 体温、脈拍数の増加があり、一般的に中毒の症状はそれほど深刻ではないことを調べることができます。 腹部はしばしば鼓腸、腹部の筋肉の緊張がありますが、板状ではなく、圧痛、反動圧痛はしばしば非常に重要であり、打診のほとんどは腹水です。 白血球の数が増加し、好中球の割合がほとんど増加しています。
臨床的特徴
この病気は、発熱、腹痛、腹膜刺激、白血球の増加を特徴としていますが、患者の約半数に臨床症状が現れます。肝硬変の患者の中には、短期間で突然の腹水増加、利尿薬に対する抗糖尿病、肝腎症候群があります。肝性脳症などは初期症状であり、注意する必要があります。
1.病気の発症前に上気道感染がしばしばあるか、腎臓病、scar紅熱、肝硬変腹水および低免疫機能で起こる。
2.主な症状は、急性腹痛の突然の発症であり、部位の始まりは明確ではなく、すぐに腹部全体に拡散します。
3.吐き気と嘔吐、発熱、脈拍の速い全身症状。
4.膨満感、総腹部の筋肉の緊張、圧痛および反動痛、腸音が弱まるか消えた。
2.臨床分類
（1）病気の重症度に応じて、軽度と重度のタイプに分けられます。軽度の状態はゆっくり進行し、腹痛は軽度で、体温は37.5〜38.5°Cであり、明らかな中毒性能はありません、腹筋は軽度の緊張、軽度の腹部膨満、圧痛、および腸音です。弱毒、白血球12×109〜20×109 / L、急性発症の重症例、39°Cを超える体温、完全な腹部膨満、明らかな圧痛と反発痛、白血球20×109〜60×109 / L、身体中毒が明らか、缶死に至る。
（2）原発性腹膜炎の病理学的変化および臨床症状による別の分類方法は、5つのタイプに分類されます：一般的なタイプ、ショックタイプ、肝性脳症タイプ、難治性腹水タイプおよび無症候性タイプ。
1つの一般的なタイプ：腹膜および腸壁の軽度の灌流、浮腫、明らかな膿なし、腹腔内に少量の淡黄色、臭いのある薄い膿なし、軽度の腹痛、体温37.5〜38.5°C、軽度の腹部筋肉の診察緊張、圧痛は主に下腹部または右下腹部に限定され、腸音は弱まり、白血球数は10×109〜20×109 / Lであり、病気はゆっくりと進行し、明らかな中毒性能はなく、軽度のタイプと同等です。
2ショックタイプ：急性発症、39°C以上の体温、激しい腹痛、腹部の筋肉の緊張、圧痛、広範囲の反動圧痛、腸音の消失、中毒の明らかな症状、ほとんどの患者は腹痛または発熱の数時間から1日以内に発生します感染性ショック、および修正が困難な場合、死を引き起こす可能性があります。
3肝性脳症の種類：原発性腹膜炎を伴う進行性肝硬変、このタイプの発熱、腹痛はそれほど明らかではありませんが、深黄und、重度の肝臓障害、高血中アンモニア、Shenzhi恍惚および他の肝com睡の早期出現でより一般的です症状、徐々にcom睡状態に入る。
4難治性腹水タイプ：このタイプは、非代償性肝硬変、元の慢性腹水、利尿薬が症状を改善し、原発性腹膜炎、さらに腎機能障害、ナトリウム水貯留の増加、難治性腹水をもたらす形成、治療効果が乏しい、ナトリウムと水に耐えられない、利尿作用がない、予後が悪い。
5無症候性タイプ：約7％、臨床症状は明らかではなく、より頻繁にルーチンの腹部実験的穿刺で診断されます。
さらに、原発性腹膜炎の非定型症例は約35.5％を占め、低熱と軽度の腹部膨満のみで、腹部の症状と徴候はありませんでした。
調べる
原発性腹膜炎の検査
腹水検査
腹水は滲出性であり、草は黄色であり、外観は濁っていた。LiFanは陽性であったが、比重はめったに<1.018ではなかった。腹水、タンパク質およびグルコースの比重は診断に意味がなかった。腹水培養の陽性率は抗生物質の前であった。 82.7％、抗生物質投与後10％から49％、腹水では> 500×106 / L、好中球では> 50％または> 250×106 / L、診断的意義、感度100％、特異度96さらに、腹水は酸性、pH（7.25±0.06）であり、単純な肝硬変腹水よりも低く、pHは白血球および好中球と負の相関があります。
2.血液培養
陽性率は約40〜60％です。
3.その他の検査
（1）白血球> 10×109 / L、好中球は上昇し、脾臓の重度の機能亢進の白血球は正常または正常以下になることがあり、血小板および赤血球も正常より低くなります。
（2）肝機能障害：元のアルブミンに基づいてさらに低下し、白/球比が逆転し、重症度は元の肝機能の重症度と腹部感染症の重症度に依存します。
（3）アラニンおよびアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼが増加し、乳酸デヒドロゲナーゼ、アルカリホスファターゼ、グルタミルトランスペプチダーゼも増加し、胆道閉塞または胆汁うっ滞のあるものが高かった。
（4）ビリルビンの上昇は、胆道閉塞、胆嚢炎、胆石症、直接ビリルビンが有意に増加した患者に見られます。
（5）乏尿症の患者では、血中尿素窒素、クレアチニンの上昇が見られ、腎機能の関与または肝腎症候群の可能性が示唆されています。
（6）血液アンモニアのほとんどの患者は、腹部感染後に上昇を引き起こす可能性があり、肝性脳症を予防する必要があることを示唆しています。
（7）水、電解質障害、一部の患者はナトリウム、カリウムまたは代謝酸が少なく、アルカローシスの検査指標がある。
（8）肝性糖尿病の患者は、血糖値の上昇または耐糖能異常を示しています。
（9）陽性の検査者は、感染がより重く、グラム陰性菌による感染の可能性が高いことを示します。
（10）α-フェトプロテインは陽性かつ定量的である可能性がありますが、ほとんどが一過性であり、低値であり、肝細胞が壊死して再生していることを示唆しています。
B-超音波、CT、MRI、およびその他の画像検査により、肝硬変、腹部膨満による腹部炎症、腸麻痺のX線腹部X線透視検査で小腸の拡張が認められ、ときに大腸も鼓腸であることが示されました。
診断
原発性腹膜炎の診断と診断
診断基準
この病気の診断は難しくはありません、発熱、腹痛、腹部の圧痛または腹部の筋肉の緊張などの肝硬変および腹水がある患者;急性炎症に沿った腹水、白血球> 500×106 / L、好中球> 50％（または> 250× 106 / L）または腹水培養陽性と診断することができます、早期診断のために努力するために、注意を払う必要があります：
1.原因不明またはさまざまな程度の腹痛。
2.進行性または難治性の腹水。
3.突然のショック。
4.肝性脳症または黄jaの短期的な深化が疑われ、原発性腹膜炎と組み合わされるべきであり、原発性腹膜炎と組み合わされた非肝硬変は、発熱および腹痛の症状に注意を払うべきです。
鑑別診断
診断は主に結核性腹膜炎および続発性腹膜炎と区別する必要があり、最大50％が続発性腹膜炎と誤診される可能性があることが報告されています。
1.結核性腹膜炎の特徴
（1）腹壁が柔らかいか柔らかい。
（2）腹水、主にリンパ球の白血球増加が50％以上。
（3）結核は全身に見られることがあります。
（4）午後の低熱、頬の紅潮、寝汗、赤血球沈降速度の増加などの結核中毒の徴候がある場合があります。
（5）結核治療は効果的であり、ホルモンを追加する効果はさらに大きくなります。
（6）腹水培養または結核の動物接種は陽性となります。
2.二次性腹膜炎の特徴
（1）腹腔内に原発性病変、特に胃腸穿孔、虫垂の穿孔などがあります。腹痛は主に上腹部または右下腹部に限局され、局所的な圧痛、腹部全体、全腹筋の緊張またはプレートの後です。硬く、広く、明らかな反動痛。
（2）急性膵炎によって引き起こされる急性腹水が主に赤みを帯びた血液である場合、腹水アミラーゼが増加し、血液、尿アミラーゼよりも高い場合、腹水総タンパク質および乳酸デヒドロゲナーゼは著しく増加し、糖度は減少した
（3）腹水は主に混合感染であり、一次感染の78％〜88％は単一細菌感染です。
（4）気腹がある場合、二次性腹膜炎を強く示唆します。
（5）発熱と白血球の増加を伴う患者では、急性炎症がより顕著になります。
3.その他
急激に増加する腹水または腹水が全血である場合、人々は癌性腹水の可能性に注意を払う必要があり、肝臓癌については、原発性肝癌破裂の可能性に特に注意を払う必要があります。
