腹水
はじめに
腹水入門 通常の状態では、人体の腹腔内に少量の液体（通常200ml未満）があり、腸のper動運動の潤滑剤として機能します。 どんな病的状態でも、腹腔内の体液量が増加し、200mlを超えると腹水と呼ばれます。 基礎知識 病気の割合：0.005％ 感受性のある人：特別な人はいません。 感染モード：非感染性 合併症：貧血、多発性神経炎
病原体
腹水の原因
血漿コロイド浸透圧の低下（25％）：
血漿コロイド浸透圧は主にアルブミンによって維持されます。血漿アルブミンは25g / L未満または門脈圧亢進症を伴います。液体は毛細血管から間質腔および腹腔に容易に漏れます。水が腹腔に漏れると腹水が形成されます。重度の肝機能障害、進行した肝硬変（タンパク質合成の低下）、栄養不足（タンパク質摂取不足）、ネフローゼ症候群、タンパク質喪失性胃腸障害に見られます。
ナトリウム、保水性（30％）：
心臓、腎不全、続発性アルドステロン症、肝硬変、右心不全を伴う進行性肝硬変によくみられ、ナトリウム利尿因子の活性が低下するため、腎近位尿細管はナトリウムの再吸収を増加させるため、近年では、尿細管のナトリウム再吸収メカニズムは、遠位回旋尿細管に対するアルドステロンの作用よりも重要です。心不全と進行性肝硬変は、大量の腹水を引き起こし、有効な血液量を減らし、容積受容体と糸球体デバイスを刺激し、交感神経活動を促進し、レニンを活性化します-アンジオテンシン-アルドステロン系;バソプレッシンの放出の増加、腎血流量の減少、糸球体濾過率の減少、腎尿細管吸収の増加、ナトリウムの促進、水分保持、したがって腹水が後退し続けたため、腎臓ナトリウム、水分保持は腹水の永続的な要因です。
内分泌障害（15％）：
肝硬変または肝機能不全の場合、肝臓の分解が減少します一方で、抗利尿ホルモンとアルドステロンの不活性化機能により、ナトリウムと水分の保持が減少し、一方で、血液循環中の一部の血管拡張薬の濃度が増加し、これらの物質が原因となります内臓細動脈の血管拡張、内臓鬱血により、末梢および内臓の細動脈抵抗が減少し、心拍出量が増加し、内臓が高循環状態になり、循環血液量と低血圧が不十分になり、アンジオテンシンが放出されたIIおよびノルエピネフリンは血圧を維持するため、反射性興奮性交感神経系により一部の血管収縮物質が放出されるため、腎血流が減少し、糸球体濾過率が低下し、抗利尿ホルモンの放出と相まって、尿細管が発生しますナトリウム、水分逆吸収が増加し、ナトリウム、水分保持、腹水の形成を引き起こします。
（1）病気の原因
腹水はさまざまな病気の徴候であり、その特徴と特性により、通常、漏出、滲出、血液の3つのカテゴリーに分類されます。腹水漏出の一般的な原因は、肝性、心臓性、静脈閉塞性、腎源です。性別、栄養不足、乳びなど;滲出性腹水の一般的な原因は次のとおりです：自発的な細菌性腹膜炎、二次性腹膜炎（癌性腹水を含む）、結核性腹膜炎、膵臓、胆汁、乳び真菌腹膜炎など;血性腹水の一般的な原因は次のとおりです：急性門脈血栓症、肝細胞癌結節の破裂、急性亜大肝壊死、肝外傷破裂、肝動脈瘤破裂、子宮外妊娠など
（2）病因
腹水の形成は、腹膜腔での液体の産生および吸収における恒常性の喪失の結果であり、各疾患における腹水の形成メカニズムは、いくつかの要因を組み合わせたものまたは単独で引き起こされます。
ローカル要因：
（1）静水圧の増加：肝硬変および門脈またはそれ自体の血栓症の外圧として、門脈およびその毛細血管の圧力が増加し、それが腹水を引き起こします。
（2）リンパの流れの増加、逆流の閉塞：肝硬変で門脈と洞の圧力が大幅に増加したため、死んだ枝などの嚢下リンパ管、吸収面積が縮小、リンパ増殖が増加し、リンパ循環の再吸収能力を超えた、リンパ沈着、腹膜内臓または肝臓表面から腹腔へのリンパ管からの漏出、腹水の蓄積の悪化、後腹膜腫瘍における胸管または乳びの閉塞、縦隔腫瘍、糸状虫症など、および破裂の破裂を引き起こす乳びは、腹腔に漏れて、乳汁漏出腹水を形成します。
（3）腹膜血管透過性の増加：腹膜炎症、癌の浸潤または臓器の穿孔、胆汁、膵液、胃液、血液刺激を引き起こし、腹膜血管透過性増加腹水を促進することができます。
（4）腹部内臓破裂：実質的または空洞の臓器破裂および穿孔は、膵臓腹水、胆汁性腹水、血性腹水、および腹部を引き起こす可能性があります。
防止
腹水予防
この病気に対する効果的な予防策はなく、早期発見と早期診断がこの病気の予防と治療の鍵です。
合併症
腹水合併症 合併症貧血多発性神経炎
通常、栄養状態の低下、体重減少、疲労、悪液質、身体的衰弱、寝たきりまたは乾燥肌、灰色の顔色の濃淡などとして表現できます。 しばしば、舌炎、多発神経炎、肝硬変や腹水などの浮腫などの合併症があり、また貧血、栄養不足、腸管吸収、脾臓の活動亢進、消化管の失血を引き起こす可能性があります。
症状
腹水症状よくある 症状びまん性ドラム音リンパ節拡大肝脾腫腹膜炎腹部圧痛腹水肝不全食道per動が弱まる
心臓病による腹水は、チアノーゼ、末梢浮腫、頸静脈充血、心臓肥大、前部の振戦、肝臓と脾臓で見られます。腫れ、不整脈、心臓弁雑音、その他の兆候、肝疾患にはしばしば鈍いまたは鈍い黄色があり、皮膚強膜黄色の汚れ、顔、首または胸にはクモダニまたは肝臓の手のひら、腹壁静脈瘤、肝脾腫があります腎臓病によって引き起こされる主な徴候、腹水は青白く、浮腫や他の徴候に囲まれ、紅潮、発熱、腹部圧痛、柔軟性のある腹壁は結核性腹膜炎、体重減少、悪液質、腫れたリンパ節または腹部腫瘤がある主に悪性腫瘍。
調べる
腹水検査
臨床検査はしばしば原因を見つけるための重要な手段であり、肝機能が損なわれ、低タンパク血症は肝硬変、大量タンパク尿、血中尿素窒素およびクレアチニンの上昇が腎機能の低下を示唆する場合があり、肝臓および腎臓の免疫学的検査病気の診断も重要です。
腹水の性質と腹水の同定の原因は、腹膜穿刺の検査によって決定できます。
1.一般検査
（1）外観：ほとんどの漏出液は淡黄色で薄く透明であり、滲出液の色や濁りが異なる場合があります。異なる原因の腹水では、黄色の化膿性膿や膿および血液による化膿性感染など、外観が異なる場合があります。細菌感染症の腹水は緑色です;黄色いsは黄色です;血性腹水は急性結核性腹膜炎、悪性腫瘍に見られます;乳び腹水は乳白色で自己凝固します、それは非炎症性製品なので、それはまだ漏れです。
（2）相対密度：漏液の相対密度は1.018を超え、滲出液の相対密度は1.018を超えます。
（3）血栓形成：滲出液にはフィブリノーゲンと組織が含まれており、細胞は放出されたトロンボプラスチンを破壊するため、塊またはフロックに容易に凝固します。
2.生化学検査
（1）ムチン試験の定性試験：漏れは陰性、滲出液は陽性、定量的、漏れは0.25g / L未満、滲出液は0.25g / Lを超える
（2）膵腹水のアミラーゼの増加。
（3）細菌学的および組織細胞学的検査：腹水が細菌で見つかった後の塗抹標本染色、結核で抗酸性染色が見つかり、必要に応じて、細菌培養または動物接種、腹水で腫瘍細胞を検査できます、腹部腫瘍の診断は非常に必要であり、その感度と特異度は90％に達することがあります。
3.超音波検査およびCT検査
少量の腹水だけでなく、肝臓の大きさ、肝臓被膜の滑らかさ、肝臓内の空間占有病変、心臓の大きさ、構造、心臓の流入路と流出路、血流、および腎臓の大きさも示すことができます。 、フォーム、構造など
4. ECG検査
心臓のリズムの変化、および心臓への血液供給を見つけることができます。
診断
腹水診断
診断基準
腹水の診断は一般的に簡単です。腹腔内の滲出液は500mlを超えます。腹部の動きはパーカッションで検出できます。腹水が多い場合は体液性振戦があります。腹水の500ml未満は超音波と腹部穿刺で検出できます。接合部には暗い領域があり、CTの感度は超音波ほど良好ではないため、腹水の漏出を引き起こします。また、滲出性腹水の一般的な原因または疾患（乳汁性腹水、血性腹水を含む）は、参照または参照のために以下のように要約できます。
漏れやすい腹水
（1）肝臓の起源：重度のウイルス性肝炎、中毒性肝炎、さまざまな種類の肝硬変、原発性肝癌などによく見られます。
（2）栄養失調：長期にわたる栄養失調の患者の血漿アルブミンが低いことが多く、浮腫や腹水の漏出を引き起こすことがあります。
（3）腎臓由来：急性、慢性腎炎、腎不全、全身性エリテマトーデスおよびその他の結合組織疾患で見られます。
（4）心臓：慢性右心機能不全または収縮性心膜炎で見られます。
（5）胃腸の起源：腸結核、胃腸クローン病、悪性リンパ腫、小腸リンパ拡張、先天性などのさまざまな胃腸疾患によって主に引き起こされる疾患腸管リンパ異形成、小児および成人のセリアック病。
（6）静脈閉塞：肝静脈閉塞症候群（バッド・キアリ症候群）、下大静脈閉塞または圧迫、門脈炎、門脈閉塞、血栓症または圧迫によくみられます。
（7）粘液浮腫：甲状腺機能低下症、粘液性浮腫に起因する下垂体機能低下症に見られる。
2.滲出性腹水
（1）腹膜炎症：結核性腹膜炎、自然発生細菌性腹膜炎、腹膜臓器の穿孔に起因する急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎（腹部または骨盤の悪性腫瘍の腹膜転移を含む）、真菌性腹膜炎、好酸球性細胞浸潤性腹膜炎など。
（2）膵臓起源：急性壊死性膵炎、膵臓仮性嚢胞、慢性膵炎、膵臓癌、膵管異形成でより一般的。
（3）胆道：胆嚢穿孔、胆管破裂、胆嚢、胆管手術または胆管穿刺損傷でより一般的。
（4）乳び：乳汁漏出腹水の原因はより複雑で、腹腔内または腹膜感染（結核、フィラリア症）、悪性腫瘍（リンパ腫、胃がん、肝臓がんなど）、先天性腹腔内または腸内リンパ管で見られます異形成、リンパ管拡張または局所圧迫、腹部外傷または腹腔内医原性損傷および少数の肝硬変、門脈血栓症およびネフローゼ症候群。
3.血性腹水
血性腹水には多くの原因がありますが、血管や毛細血管の破裂、浸透圧の増加や凝固障害などの要因がなければならず、血液が腹腔に浸透したり、漏れたりする可能性があります。
（1）肝疾患：重度の肝炎、劇症肝不全、壊死後肝硬変、進行性肝がん（主に凝固メカニズム、肝嚢の表面から滲み出る血液）、破裂した肝細胞癌結節、妊娠中に自然発生肝破裂、肝動脈瘤の破裂、巨大肝血管腫の破裂、および肝外傷の破裂。
（2）腹膜疾患：結核性腹膜炎、腹部または骨盤腔の悪性腫瘍の腹膜転移、原発性腹膜中皮腫、腹膜または大網の血液供給障害。
（3）腹腔内の他の病変：腹部大動脈破裂、急性出血性壊死性膵炎、外傷性または外傷性脾臓破裂、腹腔内の他の臓器損傷、腸間膜動脈または静脈塞栓症または血栓症、門脈圧亢進症空の回腸静脈瘤、腹腔内リンパ腫、原発性脾臓リンパ腫、胃がんおよび結腸がんの漿液性病変、慢性腎炎、尿毒症。
（4）骨盤病変：子宮外妊娠、黄体破裂、子宮内膜症、卵巣癌または卵巣粘液性嚢胞癌。
鑑別診断
1.巨大な卵巣嚢胞
卵巣嚢腫が仰pine位にあるとき、腹部はより明らかに前方に膨らみ、わずかに上方に移動し、腹部の両側でより多くのドラム音があります;卵巣嚢胞の有声音は可動性ではありません、定規圧試験：卵巣嚢胞の場合、腹部大動脈の拍動は嚢胞を介して硬い鱗に伝達され、リズミカルな拍動を示します。腹水である場合、硬い足はbeatられず、膣と超音波検査の両方が識別に役立ちます。
2.漏れと滲出液の特定
3.良性および悪性腹水の識別
良性および悪性の腹水には多くの指標があり、主に腹水細胞診、生化学、免疫学、画像診断がありますが、すべて非特異的な指標です。誤判断を減らし、回避するには、包括的な分析と共同検出を臨床データと組み合わせる必要があります。指標に頼りすぎるのは適切ではありません。ゲルブスは、良性の悪性腹水の診断は次のように考えています。最初のステップは、良性腹水を除外するスクリーニングとして高感度コレステロールを使用することです。 L、識別値は大きい;診断の基礎としての高特異的癌胎児性抗原（CEA）、乳酸脱酸素酵素（LDH）、腹水フェリチン（FA）含有量および細胞診と組み合わせた第2段階、腹水CEA> 15mg / L、腹水CEA /血清CEA> 1;腹水LDH> 1270U / Lまたは腹水LDH /血清LDH> 1.0、腹水FA>100μg/ L、腹水FA /血清FA> 1、腹水が悪性の場合診断は、腫瘍細胞を見つけることによって確認できます;その後、病変の位置と範囲を決定するために画像診断が続きます。
4.腫瘍マーカーの検出
近年、血液および腹水中のさまざまな悪性腫瘍マーカーの検出が広く行われており、良性および悪性腹水の同定にとって非常に重要です。
（1）癌胎児性抗原（CEA）関連の癌：結腸癌、胃癌、原発性肝臓癌、子宮頸癌、卵巣癌、乳癌、膵臓癌、肺癌、胆管癌、肝転移性腺癌、CEAが最初消化管腺癌の特徴的なマーカー。
（2）アルファフェトプロテイン（AFP）関連癌：AFPは、原発性肝癌、転移性肝癌、胃癌、生殖腺胚、および原発性肝癌の70％〜80％で著しく増加します。
（3）前立腺癌関連抗原：PSA、FreePSA。
（4）乳癌特異抗原：CA15-3またはBR。
（5）卵巣癌特異抗原：CA12-5またはOV。
（6）複数の特異的関連抗原を伴う消化管腫瘍：CA19-9、CA24-2、CA50。
複数の腫瘍マーカーを組み合わせて検出すると、診断の陽性率を高めることができます。
5.近年研究された他の腹水腫瘍マーカー
（1）エンドセリン溶解素（ET）：ETは血管内皮細胞で産生され、強力かつ持続的な血管収縮を示します。近年、多くの血管外機能を持っていることがわかりました：細胞の成長と代謝に関与する細胞分裂促進剤です。 ET-1は、細胞DNA合成、元の遺伝子発現、細胞増殖に一定の影響を及ぼします。ET-1は、海外の腫瘍学研究の分野に導入され、ラジオイムノアッセイにより、ETが肺癌、腎臓癌、乳癌、膵臓癌などの腫瘍細胞に存在することが確認されました。 -1、結核性腹水および悪性腹水ではエンドセリン濃度が有意に上昇すると一般に考えられています。
（2）カドヘリン（Cad）：4種類のCadのアロタイプ因子-E、N、P、Lが発見されていますが、変異E-cadは主にびまん性胃癌で発現しています。癌細胞のリンパ転移、肝臓および腹腔転移、血行性播種および腫瘍の予後は有意に相関していた。腹水沈殿細胞における変異E-Cadの発現は、日常的な免疫染色により検出され、良性および悪性腹水の特異性が同定された。性別と感受性はそれぞれ97％と72％に達します。
（3）テロメラーゼ：テロメラーゼの活性化は悪性腫瘍の重要な生物学的特徴であり、腫瘍細胞と正常細胞の根本的な違いであり、癌性腹水におけるテロメラーゼの陽性率も有意に高い。さまざまな良性腹水により、良性および悪性腹水を同定するためのテロメラーゼの感度と特異性はそれぞれ76％と95.7％であることが判明しましたが、偽陽性も発生する可能性があります。
（4）血管内皮増殖因子（VEGF）：多くの研究により、乳がん、脳腫瘍、腎がん、卵巣がんなど、多くの腫瘍組織にVEGFの高発現があることが示されています。血清中のVEGFの増加は、腫瘍転移患者の60％以上で検出でき、悪性腹水検体の46％〜96％のCEGF含有量は675pg / mlを超えています。
（5）β-絨毛性ゴナドトロピン（βHCG）：絨毛性ゴナドトロピンは、胎盤栄養膜細胞によって分泌される糖タンパク質ホルモンであり、2つのサブユニットαおよびβがベータサブユニットによって決定されます。ホルモンの特異性、したがってβサブユニットの検出の大部分、多くの悪性腫瘍は、良性および悪性腹水の感度を識別するβHCG値を増加させる可能性があり、特異性と精度は61％、94％および83％に達する可能性があります。
（6）ポリアミン検出：ポリアミン中のスペルマトフォア（SPD）、カダベリン（CA）および総ポリアミン（TPA）の組み合わせ検出により、良性および悪性の腹水、ポリアミン、および細胞の成長と増殖は、細胞内のDNA、RNA、タンパク質の生合成の調節に関係しており、腫瘍組織や体液中のポリアミンの含有量は、正常なヒトでは著しく増加します。
（7）IL-6、IL-2（SIL-2R）、TNF-α併用検出：これらの3つの腫瘍マーカーは、さまざまな悪性腹水で増加する可能性があります。自然腹膜炎を伴う硬化療法腹水にも診断的価値があるため、癌性腹水を特定するために使用できます。
要約すると、一部の指標は良性および悪性腹水をより適切に識別できますが、これまでのところ、100％の精度を達成できる検出方法はなく、一部の検出方法は臨床応用を促進するのが困難ですが、強調する必要があります臨床的には、悪性腹水の診断は画像検査や病理検査などの他の方法と組み合わせる必要があります。
