肝外傷
はじめに
肝外傷の紹介 肝外傷は腹部外傷の一般的かつ重篤な損傷であり、その発生率は脾臓破裂に次ぐものであり、重度の肝損傷は複雑であり、多くの合併症と高い死亡率を伴うため、そのような損傷を探る必要がある。現在の腹部外傷では、診断と治療が依然として重要なトピックです。 肝臓の外傷は、多くの場合、戦時中の銃器の負傷または鋭い負傷、主に開放性外傷によって引き起こされます。 通常、それらのほとんどは、クラッシュ傷害、交通事故傷害、鈍的打撃、転倒などの鈍的傷害であり、主に閉鎖傷害であり、交通事故が最も一般的です。 基礎知識 病気の割合：0.03％ 感染しやすい人：特定の人口なし 感染モード：非感染性 合併症：貧血、敗血症、ショック、胆管腹膜炎、胆管出血、急性腎不全、ストレス潰瘍
病原体
肝障害の原因
（1）病気の原因
けがの原因によると、肝臓のけがは、一般に、開いたけがと閉じたけがに分けられます。一般的に、開いたけがは、ナイフ刺し傷、銃火傷などがあり、ナイフ刺し傷は比較的軽く、死亡率は低いです。発射体（発射体、sh散弾、大理石）によって引き起こされる開放性外傷は、戦傷でより一般的です。肝臓小火器の外傷は、腹部小火器の外傷の最も一般的なタイプです。開放外傷は、盲管外傷と穿刺外傷に分けられます。腹部閉鎖損傷の種類は、主に衝撃、押し出し、道路交通事故で一般的な建物の崩壊、時折高い場所での落下、スポーツ傷害または打撲による鈍的損傷でより一般的です。
多くの場合他の臓器損傷と組み合わされた肝臓損傷に加えて、腹部の閉鎖損傷のため、腹部表面に損傷の兆候がないため、診断は治療の遅れにつながるのは比較的困難であるため、鈍的外傷はより危険であり、死亡率はしばしば開放損傷よりも高くなります。
（2）病因
早期肝障害の病態生理学的変化は、主に出血性、出血性ショック、胆汁性腹膜炎であり、後者は細胞外液の損失を悪化させるだけでなく、正常な凝固メカニズムにも影響を与え、二次出血と感染を引き起こします。
肝臓の損傷の病理学的変化は、損傷の性質によって異なります刺し傷や切り傷によって引き起こされる肝実質の損傷は一般に軽微です。銃弾やsh散弾は、しばしば刺し傷や盲管の損傷を引き起こします。通常、密接な関係は次の式で表されます。
式では、m射影の損傷、v射影の速度、上記の式によって射影速度がわずかに増加すると、生成される運動エネルギーは2乗になります。さらに、sh散弾の不規則性による損傷はより大きく、弾道に沿った高速弾頭による損傷は大きくなります。肝臓組織を分離して切り離すことができます。
肝裂傷の場所は、多くの場合、肝臓の周囲の靭帯の付着部、またはrib骨と脊椎の方向に一致します閉鎖性肝外傷は、主に以下の3種類の負傷を引き起こします。
1.肝嚢下血腫：肝実質の表面が破裂し、肝嚢がまだ無傷である場合、カプセルの下に血液が蓄積し、血腫のサイズが変化し、時には2〜4 Lの血液を収容でき、感染すると膿瘍が形成されます。カプセルが破裂すると、それは真の肝臓破裂に変わり、時には血腫が肝実質を圧迫し、大規模な肝組織壊死を引き起こします。
2.肝臓の中心破裂：肝実質の中心部が破裂し、表面組織はまだ無傷であり、多くの場合、肝血管と胆管の破裂を伴い、大きな肝内血腫と胆汁貯留を形成し、組織の圧迫による広範な組織壊死を引き起こします。感染または大きな肝内胆管とのコミュニケーション、および胆道出血。
3.肝破裂：肝実質と肝嚢が破裂し、血液と胆汁が腹腔内に直接流入しますが、損傷の程度と病理学的変化は大きく異なり、次のように分類できます。
1肝実質裂傷、単一または複数の裂傷、定期的または不規則またはスターバースト裂傷、単純な肝実質損傷、または肝内、後部肝血管損傷との組み合わせ;
2肝臓の実質が破壊され、肝臓の遠位端の肝臓組織から血液が奪われ、活力が失われます。
3肝実質損傷、重傷による肝臓組織の破裂または腹腔への脱落、肝臓の正常な形状の喪失、壊死性肝組織の液化、感染、腹部の膿瘍の形成。
肝内および肝外胆管損傷は、胆汁オーバーフローを引き起こし、胆汁性腹膜炎を引き起こし、肝門部血管損傷を引き起こし、肝虚血および急性腹腔内出血を引き起こす可能性があります。
防止
肝外傷予防
この病気に対する効果的な予防策はなく、早期発見と早期診断がこの病気の予防と治療の鍵です。
通常、栄養に注意を払う
体が栄養不良で、貧血、ビタミン欠乏などに苦しんでいる場合、これは傷の抵抗と傷の治癒能力に直接影響します。 抵抗が低すぎるため、傷が長期間治癒しなくなる可能性があります。傷の血液、異物、周囲の壊死組織は、傷の炎症を引き起こすだけでなく、傷内の細菌の繁殖にも役立ちます。この状態に続いて、感染と化膿が続きます。
合併症
肝外傷の合併症 合併症貧血敗血症性ショック胆汁性腹膜炎胆道出血急性腎不全ストレス潰瘍
1.感染：晩死の最も一般的で主な原因銃器の傷はすべて感染します。発射体が組織を貫通するため、傷に汚れが入り、さらに肝臓の傷が出血して漏れます。肝臓壊死は、中空器官損傷と組み合わさって感染を引き起こす可能性があり、感染の種類は一般に脇の下膿瘍、肝内膿瘍、骨盤膿瘍、切開膿瘍、胸部膿瘍または体膿瘍の他の部分に分けられ、一度感染した患者高熱、貧血、低タンパク血症などの重度の中毒の急速な症状、重度の感染症は敗血症、ショックにつながるため、肝臓の外傷を扱うときは、肝臓の下に液体の蓄積を防ぐために排水チューブを置いて開いておく必要があります。肝内、a窩、骨盤内膿瘍が発生した場合、BUS、CTなどを検査と位置決めに使用し、穿刺ドレナージを行う必要があります。
2.胆汁漏出：一般的な合併症、原因：肝損傷、大胆管分岐不完全肝縫合、壊死肝組織不完全除去、液化と肝管分岐破裂による縫合、縫合傷排出肝セグメントの胆管は結紮され、その結果、胆管の末梢圧が上昇し、感染と破裂が起こり、胆汁が溢れます。効果的な排液が確立されない場合、胆汁性腹膜炎がしばしば起こり、重度のショック死、小さな胆汁漏出時間の排液は治癒できますが、大きな胆汁漏出は長時間続きます。いくつかの再手術が必要です。副鼻腔を形成した人は、副鼻腔を通して排液チューブに入れることができます.3〜6ヶ月後、治療計画を決定するために血管造影検査が行われます。
3.再出血：肝外傷の早期死亡の主な原因です。早期出血は、手術中の不完全な止血にほとんど関連しています。後期出血は、主に損傷後数日、数十日、二次出血、さらに不活化です。肝組織の壊死に関係しています。また、肝障害時に大量の血液が肝臓に注入されます。肝機能は肝障害後に低下し、血液凝固機構は術後出血の重要な原因です。したがって、手術中に必要に応じて完全に止血し、血液が完全に排出されます。可能な場合は、必要に応じて血液を使用し、血小板、血液凝固因子などを適用します。二次出血が発生したら、しばしば出血を止めるために肝動脈結紮またはタンポナーデを行う必要があります。
4.外傷性胆管出血：術後早期に発生する可能性がありますが、数週間後、数ヶ月後、出血は主に中心肝破裂、肝内胆管破裂後の肝内血腫によって引き起こされ、胆汁出血を引き起こします。主な治療法は、血腫の切開と止血、肝動脈結紮または肝切除、総胆管Tチューブドレナージです。
5.多系統臓器機能障害症候群（MODS）：重度の傷害、大量出血、重度のショックおよび感染によって引き起こされ、主に急性腎不全（ARF）、呼吸dis迫症候群（ARDS）、ストレス潰瘍として現れるしたがって、肝障害の治療では、タイムリーな抗ショック、ホメオスタシスの不均衡を修正、感染症の予防と治療はMODSを防ぐために非常に重要です。
症状
肝外傷の症状一般的な 症状腹部の圧痛鈍痛腹部の筋肉の緊張繰り返し出血血圧低下吐き気ショック無意識応答性の鈍い腹膜刺激
患者は一般に、右胸部および腹部の外傷の明確な病歴を有しています。覚醒している患者は、右上腹部の痛みを訴え、時には右肩に放射状になります。患者は腹腔内出血を起こし、腹部膨満も発生する可能性があり、肝外傷の臨床症状も負傷の原因が異なるため一貫性がありません。
肝実質内の肝嚢下血腫または小さな血腫、臨床的に主に肝疾患の鈍い痛み、体が肝臓または上腹部腫瘤に見られることがあり、血腫と胆道のコミュニケーションが胆汁出血として現れ、上部消化管出血を引き起こす長期間繰り返される出血は慢性進行性貧血につながる可能性があります。血腫の出血が増加し続けると、肝嚢胞の張力が大きすぎ、外力で突然破裂し、急性出血性ショックが発生します。したがって、嚢下血腫の患者に対して非外科的治療を行う場合、血腫二次感染の場合、出血を遅らせる可能性に注意を払う必要があります。肝膿瘍、高熱、肝痛、その他の肝膿瘍の兆候がある場合があります。
肝臓の表在性裂傷の場合、少量の出血のため、胆汁溢出はそれほど多くなく、短時間で出血自体が止まることがあります。一般的に、右上腹部のみが痛みを伴い、ショックと腹膜炎はほとんど起こりません。
中心部の肝破裂または開放性肝損傷肝臓組織の断片化は広範囲であり、一般的には大きな血管と胆管、腹腔内出血、胆汁溢出を伴い、患者はしばしば急性ショック症状および腹膜刺激を起こし、腹痛として現れ、顔は青白く、脈拍は細かく、血圧は低下し、尿量は減少し、腹部の圧痛は明白であり、腹部の筋肉は緊張しています。出血が増加するにつれて、上記の症状はさらに悪化します。
肝臓の重度の肝破裂または門脈、下大静脈などの肺門付近の大きな血管の破裂は、制御不能な大出血を引き起こす可能性があり、大きな血管の損傷は、多くの動的な失血を引き起こし、致死的な循環血液量減少性ショックを引き起こすことが多い治療過程で死亡し、外科的治療の機会を失いました。
肝臓の開放性損傷は診断が容易ですが、胸部と腹部の複合損傷があるかどうかに注意を払う必要があります。典型的な出血性ショックと腹膜刺激による外傷の歴史を伴う閉鎖性損傷は診断が容易ですが、一部の損傷の患者では脳外傷、不明瞭、ショックを伴う多発性骨折、高齢者、虚弱な遅い反応などの患者は、診断を見逃さないように注意する必要があります肝障害が合併しているかどうかは、開腹手術の手術を伴うため、診断の精度は高く、診断が疑わしい場合は、腹腔穿刺、腹部洗浄、およびその他の補助検査が診断を支援します。
調べる
肝障害検査
軽度の肝外傷の初期段階では明らかな変化はなかった。急速な失血と血中濃度のため、多くの患者はヘモグロビンの変化を示さなかったが、肝外傷患者の白血球はしばしば1.5×109 / Lを超えていた。
閉鎖性肝外傷に対する腹部穿刺の診断精度は約70％から90％であり、繰り返すことができます。上海東部肝胆道外科病院での腹部穿刺を伴う閉鎖性肝外傷の113症例の結果は105症例で、診断陽性率は92.9％でした。局所麻酔下では、腹直筋の腹部の4つの象限に18〜19の大きな針を刺します。腹壁の瘢痕組織は避ける必要があります。血液が凝固していない場合は陽性です。穿刺の結果は偽陰性であり、200〜500 ml未満の腹腔内出血が原因である可能性があり、横隔膜の破裂を伴い、破裂した肝臓が胸部に侵入する可能性もあります。
腹腔内出血の診断的腹膜洗浄の診断精度は、93.4％〜100％に達する可能性があります。3つの方法があります。
1.閉じた腹膜洗浄膀胱を空にした後、臍と恥骨結合の間の線の上部1/3に、トロカールを45°の角度で（腹壁とともに）穿刺し、腹部透析チューブに入れます。滅菌等張生理食塩水または乳酸リンゲル液1000 ml（10-20 ml / kg）を注入します操作中にカテーテルの外端を洗浄ボトルに接続し、ボトルを持ち上げ、重力を使用して洗浄液を作ります15〜20分以内に腹腔内に注入し、患者の腹部を傾けて両側に振ってください。2〜3分後、空の灌注ボトルを患者よりも低い位置に置き、血液または血液がボトルに戻っているかどうかを確認します。
2. 3mmの皮膚切開と同じ部位の半閉鎖腹膜洗浄液、針金（通常は18番）で腹腔内に刺し、腹部に配置します。
3. 3cmの皮膚切開部の上部で腹部洗浄を開き、腹膜を0.5cm切り、チューブの後に腹腔を観察します。
腹膜洗浄の問題：1非特異的で、診断基準が異なります、時には赤血球の数が（2〜5）×10l0 / Lで内臓になることがあります; 2外傷性ヘルニア、腹膜では特に偽陰性があります損傷後;腸管、膀胱、腹腔内血管損傷を含む3％の医原性損傷が1％になる可能性があります; 4手術は時間がかかり、厄介です、近年、B超音波検査とCT検査は腹膜洗浄に取って代わる傾向がありますが、腹腔内に血液があるかどうかを判断するために、腹部穿刺は依然として迅速かつ簡単な方法です。
4.胸部X線写真のX線検査により、次の条件が肝外傷の可能性を示唆していることが判明しました。 ; 5仙骨液または血腫の真下。
腹部の単純なフィルムは、以下の条件が肝破裂の非常に疑われるべきであることを発見しました：1つの肝臓の影の増加; 2つの右結腸側溝の拡大; 3つの腹部に不規則なストリップの影があります;性的な影; 6個の金属異物が右上腹部に残っています。
5.B-超音波B-超音波検査は、非侵襲的で低価格で、操作が簡単で、特定の特性があり、腹部閉鎖損傷の最初の選択肢としてリストされており、緊急治療室には、緊急治療室B-超音波検査用の超音波システムが装備されています血行動態的に不安定な症例を繰り返し検査する場合、救助の遅れを避けるのに役立ちます（表2）。
超音波画像上での肝障害の主な症状は、1肝嚢の連続性が消失し、骨折部のエコーが増強される、2被膜下または肝実質にエコーゾーンまたは低エコーゾーンがない、3腹腔内にエコーゾーンがないことが腹腔を示す血。
救急室でのB-超音波検査の腹部外傷に対する感度は81.5％、特異度は99.7％でした。上海東方肝胆道外科病院は、救急部門B-超音波検査で26例の閉鎖肝外傷を実施しました。正しい診断率は96.2％（25/26）でした）、外傷性ofの唯一の例外は、破裂した左肝臓と胃が胸部に埋め込まれ、不均一なエコーを伴う左胸膜出血を示した。
6.診断が困難で血行動態が安定している患者のCT検査、CT検査では以下を示すことができます。1肝嚢下血腫、血腫形状は両凸、相対密度変化は肝実質よりも高く、CT値は70を超えることがあります。 80HU、境界がぼやけた半円形の影、肝臓被膜と肝実質が分離され、2つの間に分離現象が形成されます。数日後、血腫の密度は肝臓実質の密度にほぼ等しくなり、CT値は約20-25HUです。 2肝内血腫、被膜下血腫と同じ、肝臓はぼやけた円形または楕円形の影で現れ、新鮮な血腫のCT値は肝実質よりも高く、その後徐々に密度を低下させる; 3肝破裂、肝縁定期的な亀裂または欠陥、一部は不規則な線状または円形の低密度領域、一部は拡張した胆管と同様に分岐した低密度領域、高密度の血栓は低密度領域で最近見られることが多いさて、肝障害の診断のCT検査、特に非外科的治療の監視と観察には、重要な参考値があります。
7.肝動脈血管造影造影剤に加えて、造影剤のスピルオーバーがあり、肝臓の形状が変化します肝内血腫は、肝臓の枝の変位によって特徴づけられ、血腫は欠損で満たされます。硬膜下血腫は、肝実質と被膜の分離を示します。実質相では、肝縁は平らまたは凹状であり、選択的肝血管造影は裂傷の位置を決定するだけでなく、出血を制御するために塞栓剤を注入することもできます。
診断
肝外傷の診断と診断
診断 ：
開いた肝臓の損傷は診断が容易ですが、胸部と腹部を組み合わせた損傷があるかどうかに注意する必要があります。 典型的な出血性ショックと腹膜刺激による閉鎖性外傷と外傷の病歴を組み合わせて診断するのは簡単です。 しかし、脳外傷、意識不明、ショックを伴う多発性骨折、高齢者、虚弱な反応などの複合傷害を有する一部の患者では、診断を見逃さないように注意する必要があります。 肝硬変または肝臓がん患者に対する軽度の外傷は、肝破裂を引き起こす可能性があるため、軽視しないでください。 腹部閉鎖損傷と肝臓損傷を組み合わせたものが開腹手術の問題を伴うかどうか、したがって診断の精度は高い。 診断診断は、腹部穿刺、腹部洗浄および他の補助検査によって支援される場合があります。
鑑別診断：
軽い肝嚢下破裂は胸部および腹壁wall傷と区別する必要があることが多い。後者の局所症状および徴候は明らかであるが、全身および他の腹部症状を伴わないため、綿密な観察の過程で特定する必要がある。
