急性骨髄性白血病
はじめに
急性骨髄性白血病の紹介 急性骨髄性白血病（AML）または急性非リンパ球性白血病（ANLL）には、すべての非リンパ球性急性白血病が含まれます。 これは、多能性幹細胞またはわずかに分化した前駆細胞の核型の変異によって引き起こされる造血系のクローン性悪性疾患です。 大量の放射線を浴びたり、ベンゼンに長時間さらされたりすると、このような病気の発生率が高くなります。 AMLは、非常に不均一な疾患群であり、正常な骨髄細胞の分化と発達のさまざまな段階で造血前駆細胞の悪性形質転換から形質転換することができます。 細胞の形態と組織化学的特性に応じて、AMLは、免疫学、細胞遺伝学、分子生物学を用いたFABタイピングにM0〜M7を適用したAML腫瘍細胞の生物学的特性など、さまざまなタイプに分類されます。より深い理解と理解により、AMLの正確な分類、予後の診断、および最善の治療法の選択の基礎を築きます。急性前骨髄球性白血病に加えて、AMLの治療では、化学療法と併用することがAMLの主要な患者です。完全奏効率はわずか50％〜70％であり、長期無病生存率は25％〜30％です。 基礎知識 病気の割合：0.005％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：鼻血、中枢神経系白血病
病原体
急性骨髄性白血病
まず、病気の原因
1.化学物質
有機溶媒との長期の密接な接触、AMLのリスクは増加しました。中国の疫学調査グループは、ベンゼン工場の労働者は、発症、すなわち潜伏期、平均から、一般人口の5〜6倍白血病を発症する可能性が高いことを示しました11年および4年間、実験マウスは高濃度のベンゼンを継続的に吸入し、AMLは80日後に雌ラットの11％および雄ラットの19％で発生しました。
喫煙者の白血病のリスクは、一般人口の2〜3倍です。タバコにはベンゼン、ウレタン、ニトロソアミン、放射性物質が含まれています。1日に40本以上のタバコがある場合、AMLは染色体5または7に異常があることがわかります。 。
アルキル化剤またはポドフィロトキシンの長期投与による腫瘍および非腫瘍患者の白血病のリスクは、通常の人々の250倍であり、国内の乾癬患者はビスモルホリンやエチルイミンなどの細胞毒性薬を使用します。 7年後（平均30ヶ月）、200例を超える白血病の症例が発生しましたが、ほとんどがAMLです。
2.電離放射線
1984年、26の省、市町村、自治区が30年以内に20,000人以上の臨床X線労働者を調査しました。白血病の標準化率は対照群の標準化率の3〜5倍で、AMLは34％を占めました。 4％、X線治療を受けた強直性脊椎炎患者、白血病の発生率は同じ年齢層の9から5倍でした。日本の原爆放射線の影響を受けた人口、白血病の発生率は通常の人口の4から40倍でした。そして、放射線の線量に直線的に関連して、白血病の合計766症例が上記の放射線集団で発生し、そのうち48％はAMLであり、白血病のリスクはさまざまな固形腫瘍の放射線療法後2倍に増加しました。
3.遺伝学
遺伝学は、白血病の発症の重要な危険因子の1つであることが示されており、一卵性双生児の1人の後、1年以内に白血病を発症する可能性は通常の人口の5倍になります。その割合は通常の家族の16倍であり、ダウン症候群、ファンコーニ貧血、ブルーム症候群、神経線維腫症などの特別な染色体異常を伴う遺伝病は、通常の人口よりもはるかに高い。
最も一般的なのは骨髄異形成症候群（MDS）からAMLへの変換です。以前は、変換前のMDSは前白血病と呼ばれ、MDSによって変換された白血病のほとんどはAMLでした。真性赤血球増加症、原発性骨髄線維症および他の骨髄増殖性疾患は、疾患の後期にAMLに変換される場合があり、いくつかの非定型再生不良性貧血、発作性夜間血色素尿症もAMLに変換されます。
第二に、病因
上記のさまざまな原因がどのようにAMLにトリガーまたは変換されるかは明らかではありません。
染色体と遺伝子レベルから議論。
1、染色体異常
急性リンパ芽球性白血病のようなAML染色体異常は、2つの広いカテゴリーに分類できます：
1染色体構造の一部が欠落している（del）、繰り返し（dup）、反転（inv）、または2つの染色体の特定の構造（遺伝子）が壊れているなど、異常な染色体構造、相互転座（t）、融合の形成遺伝子
染色体の長腕や短腕などの染色体数の2つの変化（-p、-q）、または増加（p、q）。
2.染色体と遺伝的異常とAML分子の病因との関係
ほとんどのAMLは、後天的な造血幹細胞または前駆細胞の遺伝的変異によって引き起こされますが、遺伝的または家族性、造血幹細胞、および前駆細胞の変異はごくわずかであり、そのほとんどは不明です。 t-AMLと呼ばれるAMLの治療に起因する化学物質、特にアルキル化剤、トポイソメラーゼII阻害剤（エトポシドなど）などの化学療法薬の役割は、近年報告されています。病因は、加速された遺伝子突然変異、DNA修復欠陥、およびDNA複製エラーによるものです。
遺伝子の突然変異は、表1および2にリストされている染色体異常などの染色体異常として表現でき、その性質はゲノムの特定のヌクレオチド配列の切断または突然変異です。
（1）融合遺伝子：表1にリストされている染色体異常とそれに関連する遺伝子のうち、3種類の遺伝子と融合遺伝子があり、これらはよりよく研究されており、AMLの病因をより明確に理解しています。
染色体11の1 q23：関与する遺伝子はMLL（骨髄性白血病遺伝子）と呼ばれ、MLLは通常、ショウジョウバエとの三胸郭タンパク質により、脾臓、肝臓、肺、心臓、脳、TおよびBリンパ球で発現します。相同性があるため、HTRXまたはHRX遺伝子とも呼ばれます。遺伝子転座を介してMLLに融合する遺伝子は30以上あります。通常、MLLは転写因子です。AMLでは、MLLはそのペア遺伝子と融合します。これはクローン化されており、融合遺伝子はMLLの正常な遺伝子障害の転写調節を行います。これは、AMLとその表現型（一般的なM4、M5型）の特徴を引き起こすメカニズムかもしれません。
2染色体21 q22：関与する遺伝子はAML1と呼ばれ、AML1は通常造血細胞で発現します。これは、rhd（ラント相同領域）を介してCBFαと複合体を形成するコア結合タンパク質（CBL）のサブユニットです。 AML1-CBF複合体は、コアクチベーターATEF / CREBおよびP300 / CBPとDNA結合タンパク質LEF-1およびそのリンカータンパク質ALYと複合体を形成する転写因子です。 IL-3、ミエロペルオキシダーゼ、T細胞受容体、GM-CSF受容体（CSF-1R）を調節する転写因子これらの受容体は、AML1を介してDNAに結合し、Grochoの場合、転写活性化として機能しますまたは、転写阻害に役割を果たすEar-2タンパク質の結合通常の条件下では、ETOは脳の特定の細胞、CD34造血前駆細胞、t（8; 21）（q22; q22）、AML1およびETOで発現します。融合遺伝子の形成を組み合わせることで、ETOは核共阻害剤Sin3A、N-CoR、およびAML1-ETOと核阻害剤の複合体であるAML1の転写活性化を阻害するヒストン脱アセチル化酵素（HDAC）を募集します。オブジェクトは、AML-1の通常の機能を阻害するだけでなく、ETOの機能も阻害します AML-1、したがってAML型M2bとの病因であり得る、転写の調節を、乱します。
3次元A酸受容体アルファ（RARα）および前骨髄球性白血病（PML）遺伝子。
（2）非融合遺伝子：
1p53遺伝子：p53遺伝子はヒト染色体17p13にあり、1は53kDタンパク質をコードし、ヒトP53タンパク質は393アミノ酸で構成され、4つの機能領域を含み、野生型P53タンパク質は核内のリン酸化タンパク質であり、転写因子として特定のDNAシーケンス、DNA損傷などの特定の外部刺激、ストレスと組み合わせて、細胞内p53タンパク質のレベルを上昇させたり、一連の下流の標的遺伝子の転写を活性化したり、細胞周期の進行を阻害したり、アポトーシスを誘導したりできます既知の標的遺伝子は少なくとも7つあり、p53遺伝子腫瘍抑制機能の喪失は悪性腫瘍の最も一般的な現象の1つです。血液悪性腫瘍では、p53遺伝子の不活性化とCMLブラストクライシスの関係が注目されています。 p53遺伝子の構造と発現は異常であり、対立遺伝子の欠失と組換え、または点突然変異がCML患者の25％に見られます。
2nm23遺伝子：nm23遺伝子は、ヒト染色体17q21に位置するnm23-H1およびnm23-H2サブタイプに存在し、3つは4kb離れており、両方とも5つのエクソンを含み、2つのサブタイプはエクソン-イントロン接合領域に位置します。 nm23遺伝子は17kDタンパク質をコードし、2つの遺伝子サブタイプによってコードされるタンパク質は、それぞれヌクレオシデジホスフェートキナーゼ（NDPK）のAおよびBサブユニットに対応します。細胞の細胞の発達、増殖、分化、調節、およびnm23-H1とnm23-H2の対立遺伝子の不活性化は、NDPK AとBサブユニットの比率の不均衡をもたらし、細胞活性の変化を引き起こし、腫瘍の浸潤と転移を促進します。その過程で、いくつかの腫瘍でのnm23遺伝子の発現は、高い転移能と関係しています。血液疾患では、分化抑制遺伝子として疾患の発生と発生に関与していますが、nm23遺伝子がどのように白血病に関与し、それを促進するのかは明らかにされていません。白血病細胞の増殖と細胞分化の調節。
3BCL-2：BCL-2は、アポトーシスを制御する遺伝子ファミリーのメンバーであり、ヒト染色体18q21、3に位置し、3つのエクソンで構成され、229のアミノ酸からなる膜タンパク質をコードし、抗アポトーシス効果があります。 BCL-2は、BAXとヘテロダイマーを形成することができます。BCL-2/ BAX比は、アポトーシスに影響する重要な要因です。BCL-2発現が高い場合、アポトーシスを阻害します。逆に、BAX発現が高い場合、細胞アポトーシスを促進します。 In vitro、in vitro実験では、BCL-2の発現増加により、白血病細胞がグルココルチコイド、VP-16、ダウノルビシン、ミトキサントロンなどによって誘導されるアポトーシスに抵抗できることが示され、研究者はBCL-2が高いことを発見しました。この発現は、白血病細胞の生存期間を大幅に延長し、p53、c-myc、化学療法薬、成長因子の除去などを含むさまざまな因子を阻害またはブロックし、BCL-2ファミリーは白血病耐性と高発現に関連しています。 BCL-2の白血病細胞は化学療法薬に敏感ではなく、予後不良です。
4p16：p16遺伝子は重要な腫瘍抑制遺伝子であり、染色体7p21に位置し、16kDタンパク質をコードし、多腫瘍抑制遺伝子としても知られています。p16タンパク質はサイクリン依存性キナーゼ（CDK）4および6を阻害し、細胞のG1 / S相転移です主要な調節遺伝子であるHebertらは、p16遺伝子が削除され、突然変異率は急性Tリンパ性白血病（T-ALL）で最も高く、22/24に達し、B細胞前白血病でのp16遺伝子削除の検出率は11/53であったと報告しました。ただし、AMLでは、p16遺伝子の欠失、構造変化、その他の異常はまれであり、p16が造血器悪性腫瘍の発生と進化に異なる影響を与えることを示唆しています。
5WT-1：WT-1遺伝子はウィルム腫瘍（WT）に関連しています。WT-1がヒト初期成長応答遺伝子（EGR1）の機能的拮抗タンパク質であり、WT-1発現が腎臓と尿路に制限されていることが実験によって確認されています。生殖系の前駆細胞は、ERG1の増殖効果を阻害することにより、細胞増殖を阻害する可能性があります。WT-1遺伝子と血液悪性腫瘍の関係は明らかではありませんが、白血病細胞はしばしばWT-1を発現します。 。
6その他の遺伝子：FMSはCSFI受容体をコードし、その変異と対立遺伝子の欠失は、M5 AMLでのFMS変異の高発生率やAMLでのras遺伝子変異の発生など、特定の白血病の病因に重要な役割を果たす可能性があります。さまざまなタイプの白血病における腫瘍抑制遺伝子RB遺伝子不活性化の発生率は最大30％であり、約10％から30％ですが、上記のさまざまな単一遺伝子異常とAMLの分子機構との関係はまだ明らかにされていません。
防止
急性骨髄性白血病の予防
1.有害物質：電離放射線、化学物質、化学物質などを削減または回避します。
2. AMLに変換される可能性のある特定の後天性疾患に対しては、積極的な治療を早期に行う必要があります。
合併症
急性骨髄性白血病の合併症 合併症、エピソード、中枢神経系白血病
1、感染
発熱は急性白血病の最も一般的な合併症です。患者の約半数が発熱します。体温が38を超えると、5°Cが感染によって引き起こされることがよくあります。熱の種類と熱が異なります。発熱の主な原因は主な細菌です。そして骨の痛み。
2、出血
急性白血病の全過程において、ほとんどすべての患者はさまざまな程度の出血を起こし、患者の40％〜70％は出血の発症を有し、DICの非存在下では、出血の発生率は67％〜75％であり、出血により死亡した38％から44％、DICと同時に、ほとんどすべてが出血しており、そのうち20％から25％がDICで死亡し、皮膚の出血部位、最も一般的な粘膜、皮膚出血斑、斑状出血、鼻血、歯肉出血として現れる口腔舌の水疱と月経過多、およびプラークの中心はしばしば硬化し、重篤な場合は消化管、呼吸器および尿路の出血などのさまざまな内臓出血、頭蓋内出血はしばしば致命的であり、網膜出血は視力を引き起こす可能性がありますくも膜下出血の減少または盲目でさえ、しばしば突然死を引き起こし、眼内出血はめまい、耳鳴り、難聴など、AML-M3およびAML-M5出血を伴う急性白血病を引き起こし、DICと合併しやすい。
3、白血病の髄外合併症
白血病細胞はさまざまな組織や臓器に侵入したり、さまざまなシステムの機能に影響を及ぼしたりするため、さまざまな合併症を引き起こす可能性があります。これらのシステムの合併症は、成人呼吸respiratory迫症候群、サルコイドーシス、胸腔で見られる患者の主な臨床症状になることがあります。体液、肺線維症、心嚢液貯留、不整脈、高血圧、心不全、急性腹部、門脈圧亢進症、腎不全など
4、血液系の合併症
血小板減少症、DIC、血栓症、溶血性貧血、高白血球状態、および白血球うっ滞症候群に見られます。
5、内分泌と代謝の合併症
糖尿病、尿崩症、電解質の不均衡が特徴です。
6、神経系の合併症
頭蓋内出血は白血病患者の深刻な合併症であり、患者の主要な死因の1つであり、中枢神経系白血病AMLはM4M5型でより一般的です。
7、皮膚損傷
皮膚の損傷を合併した白血病はより一般的であり、特定の皮膚損傷（より多くの白血病皮膚浸潤に関連する）と非特異的な皮膚損傷、紅斑、結節、腫瘤、M5、M3型として表される特定の皮膚病変に分類することができます
8、骨および関節疾患
変形性関節症は白血病の一般的な合併症であり、他の骨棘の合併症には頭蓋骨欠損や大腿骨頭壊死が含まれます。
9、目の合併症
大網出血、視神経乳頭浮腫は白血病患者の一般的な症状であり、他の眼の合併症には結膜充血、浮腫、前房膿瘍、脈絡膜浸潤、虹彩浸潤、硝子体混濁、失明、まぶた、眼球、急性緑内障などがあります。主にM5タイプにあります。
10、緑の腫瘍
AMLまたはCMLの髄外浸潤の発現であり、主に原始または未熟顆粒球で構成されています。単球は腫瘍を形成します。より一般的な部位は、皮膚、まぶた、副鼻腔に沿った他の部分、骨、胸壁、乳房、消化管、呼吸器または尿路、CNSまたはリンパ節、T（8; 21）AMLには髄外浸潤特性があり、緑色腫瘍がより一般的であり、緑色腫瘍を伴う白血病は一般に治療効果が低く予後が悪いと考えられています。
11、口腔合併症
（1）歯肉過形成：M4の一般的な歯肉過形成、AMLのM5サブタイプ、唇側に沿った白血病歯肉過形成
そして、舌側の発達、うっ血はスポンジのようなもので、品質は柔らかく、化学療法を緩和して消失した後、局所は壊死、出血、歯肉過形成を起こすことがあります。
（2）口腔粘膜病変：出血、びらん、潰瘍、紅斑、水疱など、および白血病として表される
血小板減少性出血、口腔感染症、化学療法の患者は粘膜損傷に関連しており、口腔粘膜病変の重要性は細菌侵入の入り口になる可能性があることです。
12.白血病関連腫瘍随伴症候群
白血病患者に関連するいくつかの臨床症候群は、白血病に関連する腫瘍随伴症候群と呼ばれる白血球細胞の髄外浸潤とは関係ありません。膿皮症、関節炎、血管炎症候群。
臨床的には、皮膚病変および発熱を伴うAML抗生物質は効果がない。皮膚病変または血液培養は病原体を発見しない。スウィート症候群を考慮すべきである。診断は皮膚生検、真皮層好中球浸潤、病原体感染、白血病に依存する細胞浸潤と血管炎を診断できます。
壊yo性膿皮症は病因不明の潰瘍性皮膚疾患であり、50〜80％は全身性疾患に関連している。壊死性膿皮症のほぼ1％は血液疾患に関連している。壊死性膿皮症を伴う一般的なタイプのALLおよびHCLが時折報告されており、壊死性膿皮症は白血病の一次診断として、また一部は白血病の診断よりも早期に使用できます。
症状
急性骨髄性白血病の 症状 一般的な 症状出血傾向鼻出血心臓の動pit血尿白血球減少食欲および凝固障害の軽減骨溶解結節
貧血
pale白、無力感、動pit、息切れなど、高齢患者の貧血はより一般的であり、少数の症例は診断の数ヶ月前に難治性貧血（RA）を示し、その後徐々にAMLに発展します（しかし、まれにALLとして発症します）、貧血の原因は次のとおりです：正常な造血幹細胞は白血病クローン増殖によって阻害されるため、赤血球前駆細胞はエリスロポエチン（EPO）に対する反応性が低下し、骨髄微小環境が破壊され、赤血球が作られます。生産の減少、効果のない赤血球の形成、複合（まれ）または劣性溶血、赤血球の寿命の短縮、急性、慢性失血、または脾機能亢進の合併。
2、発熱と感染
発熱は、特に化学療法で新たに骨髄抑制と診断された患者によく見られる症状です。主な原因は感染症です。感染は体表面および体のあらゆる部分である好中球減少症で起こります（<1、0×109 / Lの場合、感染の可能性は明らかです）。増加）機能障害、化学療法、コルチコステロイドの適用により、身体の免疫機能、皮膚、粘膜（口腔、胃腸など）の出血が減少し、バリア損傷による潰瘍が感染の主な原因です。
3、出血
新たに診断されたAMLの約60％は出血の程度が異なり、皮膚粘膜（鼻、口、歯肉）出血が最も一般的であり、眼底、結膜出血が見やすく、女性は月経が多くなる可能性があり、血尿はあまり見られませんが、顕微鏡的血尿は容易ではありませんまれですが、重度の消化管、呼吸器、頭蓋内出血が死の原因であることが多いことがわかります。急性白血病出血のメカニズムはより複雑です。血小板減少症は、通常血小板が20 x 109 / L未満の場合の骨髄不全の最も重要な原因です全身性感染症または重度の貧血と組み合わせると、出血リスクが高くなり、出血が悪化する可能性があります。化学療法、細菌性エンドトキシンおよび白血病細胞浸潤による血管内皮および凝固障害は、すべて出血の原因となります。
AML-M3サブタイプ（急性前骨髄球性白血病）の出血は、他のALLおよびAMLのサブタイプよりも重症であり、白血病細胞が破壊されるため、その明らかな出血はしばしば血小板減少の程度と両立しません（特に化学療法の開始後、大量の凝固促進物質と組織因子の放出により、M3症例の50％〜75％、場合によってはDICで線維素溶解を伴う播種性血管内凝固症候群（DIC）を引き起こすことがありますM5（急性単球性白血病）などのAMLの他のサブタイプに現れます。
4、白血病浸潤性能
AMLの髄外浸潤は、この疾患のさまざまなサブタイプで発生する可能性がありますが、M5およびM4（急性顆粒球単球性白血病）がより一般的です。
（1）皮膚浸潤：M5およびM4でより一般的、黄斑丘疹の出現、結節性または腫瘤、紫赤色、複数の布および全身または体表面に散在する少数の可能性があり、放射線療法に敏感血液像では、白血病が変化する前の皮膚浸潤、AMLおよび多形性紅斑に関連する良性皮膚損傷、スイート症候群、膿瘍、壊gangなどが皮膚生検によって特定できます。
（2）目の変化：AML網膜、脈絡膜浸潤はALLほど一般的ではありませんが、出血や失明と組み合わされる場合があり、眼底浸潤はしばしばCNS合併症の併発を示唆します。
（3）口腔の歯肉の変化：M5およびM4の患者の25％から50％は、白血病浸潤、海綿状、表面破裂および出血などの重度の歯肉腫脹により歯肉過形成を発症する可能性がありますが、AMLの他のサブタイプは歯肉過形成、口腔および鼻粘膜ではまれです扁桃腺または舌の浸潤はまれです。
（4）肝臓、脾臓、およびリンパ節腫脹は、症例の約40％で見られます（M5タイプがより一般的です）：ALLと比較して、発生率は低く、腫れの程度も軽くなります（通常、肝臓と脾臓はrib骨の下に触れます） rib骨の下では、肝臓、脾臓、リンパ節腫脹の明らかな発生率は一般に10％未満です。重大な肝脾腫を持つ患者は、慢性顆粒球性白血病（CGL）の急性期と区別する必要があります。
（5）変形性関節症：発生率は約20％で、ALLよりも頻度が低く、bone骨、椎骨、または手足や肘、足首、その他の大きな関節の長骨に骨や関節の痛みが生じやすく、時には骨壊死が起こりますが、関節滲出液はまれです胸部の圧痛は、白血病の診断に寄与する一般的な兆候です。
（6）中枢神経系の関与（CNSL）：新たに診断されたAMLの発生率は不明ですが、再発の全過程におけるCNSLの発生率の合計は、小児では5％から20％、成人では約15％で、ALLよりもかなり低く、特に若い（特に<2歳）、末梢血白血球および始原細胞の数が増加し、有意な肝脾腫、M4またはM5サブタイプ、および染色体モノマー7またはinv（16）（p13; q22）がCNSL、生存の危険因子である時間が長いほど、CNSの関与の発生率が高くなり、患者は無症候性である可能性があり、頭蓋内圧の上昇や脳神経麻痺などの症状を示すこともあります（V、VIIは主に脳神経用）、CNSのAML予防。治療は一般的に日常的ではありませんが、M5または白血球が100×109 / Lを超える患者には予防的治療を行うべきであるという主張があります。
（7）顆粒球肉腫：原発顆粒または原核単核細胞で構成される髄外腫瘍腫瘍細胞にはミエロペルオキシダーゼが大量に含まれているため、腫瘍表面は緑色であるため、クロロマとも呼ばれます。発生率はAMLの2％から14％であり、t（8; 21）染色体異常、骨、骨膜、軟部組織、リンパ節および皮膚がしばしば関与する顆粒球肉腫の患者でより一般的であり、まぶた、副鼻腔に発生する、胸壁、乳房、耳下腺、縦隔、神経、胃腸管および泌尿生殖器系、腫瘍塊はAMLの診断で発見することができ、AMLの診断前に現れることもあり、放射線療法に敏感です。
AMLは、心臓、心膜、肺、胸膜、腎臓、胃腸器官、組織浸潤にも発生する可能性がありますが、通常、臨床症状、浸潤器官に関連する可能性のある症状、不整脈の兆候はほとんどありません、前収縮期雑音、心膜、胸膜出血および胸水、肺X線変化、腎肥大、タンパク尿、赤血球、白血球、食欲不振、吐き気と嘔吐、腹痛、下痢、胃腸出血またはパフォーマンス虫垂炎の場合、精巣、前立腺、卵巣、子宮浸潤はあまり一般的ではありません。
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急性骨髄性白血病の検査
1.末梢血
末梢血白血球は正常、上昇、または低下し、それぞれ割合の1/3を占めますが、白血球の総数に関係なく、白血病細胞の85％、末梢血白血球のAML症例の10％から15％を占めます100×109 / Lを超える、つまり高白血球疾患、M4またはM5型の患者でより多くみられ、肺、中枢神経系浸潤、腫瘍溶解症候群および白血球内臓症を伴うことが多く、高リスク型、予後不良、極度末梢血白血病細胞が骨髄の30％を超え、30％未満である少数の患者は、末梢血型急性白血病と呼ばれる急性白血病の診断基準を満たしていませんでした。場合によっては、骨髄性白血病細胞の数が次の月に多くなる可能性がありますこれらの患者、特にAMLの高齢患者では、末梢血の血小板と顆粒球が減少し、重大なリスクがある場合（血小板<20×109 / L、顆粒球<1×109 / L）、化学療法を一時的に停止できます。
2、骨髄
ほとんどの患者は非常に過形成であり、正常な造血細胞は白血病細胞に置き換わります;低骨髄過形成の患者は少数ですが、元の細胞はまだ30％以上であり、白血病細胞はしばしば形態学的異常と細胞質内のAuer体の発見などの核、歯髄発達の不均衡を持っていますALLを除外してAMLと診断する方がより有用です。骨髄乾燥によって引き起こされることもあります。理由は、白血病細胞が極端に蓄積している、骨髄が厚すぎる、または骨髄線維症と合併しているためです。このとき、骨髄生検を確認する必要があります。
形態学的および細胞化学的特性に基づいて、FAB Collaboration Groupは1976年に急性白血病タイピングの診断基準を指定し、1985年に改訂および拡大しました。
3.細胞化学染色
一般的に使用される細胞化学的染色法には、ミエロペルオキシダーゼ染色（MPO）、スーダンブラックB染色（SBB）、およびクロロ酢酸ASが含まれます。 -Dナフトールエステラーゼ染色（NAS-DCE）、α-酪酸ナフトールエステラーゼ染色（α-NBE）、α-酢酸ナフチルエステラーゼ染色（α-NAE）、過ヨウ素酸-シッフ染色（糖）オリジナルの染色、PAS）、酸性ホスファターゼ染色（ACP）、アルカリホスファターゼ染色（NAP）、リゾチームなど、必要に応じて、上記の方法に従って、エステラーゼ二重染色およびPhl（φ）小体などによって行うことができます、 FABタイプは最初に分類されました（表4）。
4、電子顕微鏡
電子顕微鏡法は、細胞の超微細構造を観察することにより、急性白血病の形態学的分類を改善することができます。急性骨髄性白血病、急性単球性白血病、急性リンパ芽球性白血病、巨核芽球性白血病の白血球の区別は、電子顕微鏡検査によって決定できます。診断を確認するための細胞化学染色、現在の電子顕微鏡細胞化学染色にはMPO染色および血小板ペルオキシダーゼ（PPO）などがあり、その利点は高感度、高特異性であり、MPO反応などの白血病細胞の初期分化特性を明らかにすることができますナイーブ骨髄芽球性白血病は最も診断価値が高く、AMLプロトブラストはMPO（反応）に強く陽性です。MPOに対するプロトプラストの反応は顆粒に限らず、小胞体、核膜、ゴルジ、急性単核球でも見られます。細胞性白血病の始原細胞は弱陽性（）、一部の細胞は陰性です;急性リンパ芽球性白血病と巨核球の原始細胞は反応しませんが、PPO陽性反応は巨核球と血小板のユニークなマーカーであり、巨核球はPPOに陽性です（）急性骨髄性白血病、急性単球性白血病、急性リンパ 細胞白血病の元の細胞は陰性でした。
5.細胞の免疫表現型
一般的に使用される骨髄細胞抗体はMPO、CD33、CD13、CD11b、CDl5、CD14であり、他の骨髄関連抗体はCD34、HLA-DRなど、抗糖タンパク質モノクローナル抗体および抗血小板糖タンパク質IIb / IIIa、Ibです（CD41a、CD41b、CD61、CD42a、CD42b）は、それぞれM6およびM7タイプのANLLの高感度および特異的なモノクローナル抗体を識別すると考えられています。M3タイプのANLLの90％以上がCD33およびHLA-DRによって特徴付けられ、CDl4は単核特異的です。 M4およびM5型ANLLでは、陽性率は約70％です。急性骨髄性メサンギウムマーカーとFABタイピングの関係は、表5に見ることができます。上記の骨髄性免疫表現型も慢性顆粒に寄与しています。急性タイプの細胞性白血病の特定。
6、細胞遺伝学的検査
従来の方法では、AML症例の50％±10％に異常な核型がありますが、染色体バンディング分析、蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）およびその他の細胞遺伝学的手法、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）、ノーザン、サザンブロッティングやウエスタンブロッティングなどの分子生物学技術の開発と応用により、構造的および量的異常を含む細胞遺伝学および急性白血病の分子生物学の理解が深まりました。
（1）異常な染色体構造：
1t（8; 21）（q22; q22）およびinv（16）（p13; q22）：新たに診断されたAML患者の最も一般的な細胞遺伝学的異常であり、t（8; 21）は若年および小児のAML発症の原因である。 5％から10％の割合は、主にM2型に関連しています。M1およびM4の場合にも見られます。成人白血病では、t（8; 21）の存在は、患者が化学療法に対して良好な反応を示し、寛解率が高いことを示します。生存期間の中央値は長いが、小児白血病では、t（8; 21）の存在は治療に対する反応が不良であることを示しており、inv（16）およびt（16; 16）のAML症例には独自の形態学的徴候がある：急性顆粒球白血病およびM4E0、成人および若年AMLの10％から12％、好酸球が5％を超える、特にAML-M4-E0タイプの形態におけるinv（16）を伴うAMLのほとんどの症例この変化は予後が良好であることを示しており、この異常な染色体発現は、M2、M4、M5タイピングなどの他のAML症例にも見られる可能性があります。
2t（9; 22）（q34; q11）：新たに診断されたAMLの発生率は1％であり、t（9; 22）は通常、複雑な染色体変化を伴わずに単独で現れるが、時にはt（9; 22）を伴う転座AMLは、-7および異なる三倍体で発生する可能性があります。
3t（15; 17）（q22; q21）：M3（APL）の特異的な染色体変化であり、M3症例の90％以上で見られ、APL患者の1％から2％にt（11; 17）転座があり、個々の患者t（5; 17）転座があり、典型的なt（15; 17）の患者はオールトランスレチノイン酸（ATRA）に対して良好な治療反応を示しますが、他の2人はATRAに対して反応を示しません。
411q23の再編成：AML（M4）、ALL、MDS、およびトポイソメラーゼII阻害剤に起因するAMLに続発する再編成形式の11q23ストリップが関与し、現在約30種類の染色体が見つかっていますゾーンは11q23で転座することができます。たとえば、t（11; 19）は乳児白血病でよく見られます。分化および治療後、骨髄およびリンパ系細胞の二重の表現型特性を持ち、多能性造血幹細胞段階で染色体転座が起こる可能性があります。 11q23異常を有する白血病患者の90％以上がさまざまな遺伝子に影響を与える可能性があり、11q23に関与するMLL（ALL-1、HRX、Ht-2X）遺伝子は通常予後不良と考えられています。
5inv（3）（q2l; q26）：inv（3）（q2l; q26）を伴うAMLは独特な亜集団であり、しばしば小核細胞の成長と異常な血小板過形成に関連しています。これらの血液学的異常はt（3; 3）（q2l; q26）の場合、3q異常を伴う血液疾患患者の予後は通常不良です。
（2）異常な染色体数：
1 + 8：AML患者の核型異常の約20％を占めるAMLの最も一般的な核型の変化です。+ 8は、M1、M4、M5で一次変化がより多く、M3型ではあまり見られず、二次として変更。M3タイプではより一般的ですが、M2タイプでも時々起こります。
2 + 21：発生率は1％で、del（5q）および-7染色体変化のあるAML患者で主に発生します。
3-7：AML患者の1％から3％の発生率は特定の化学物質への暴露に関連している可能性があり、-7のAML患者は治療に敏感ではなく、病気の予後不良を表します。
4-5：毒性暴露に関連し、治療関連AML（t-AML）で一般的。
5性染色体減少：単一の核型異常として、t（8; 21）を伴うM2型に共通、-Xは-Yよりも有意に少ない、臨床的には、骨髄細胞-Yはしばしば正常な男性の老化を表すが、時にはそれは、腫瘍細胞の核型の唯一の変化です。
7、分子生物学試験
PML-RARα、AML1-ETOなどの一部の融合遺伝子は、分子生物学技術（いわゆるMCIMタイピング）によって診断されるか、残留白血病を観察する必要があり、上記のように、N-RASなどの単一遺伝子、 K-RA、BCL-2、腫瘍抑制遺伝子RB1、p53などの癌遺伝子の異常発現または発現は、特定のAMLの発症に関連している可能性があり、これらの遺伝子検査はAMLの予後を予測する上で特定の価値があります。
（1）p53：AMLでのp53の発現は低く、これはしばしば予後不良を示します。
（2）nm-23：nm-23-H1、nm-23-H2 mRNAはAMLで増加、CML-BC、CML-CPでは正常、染色体ではnm-23-H1およびnm-23-H2異常なAML-M2およびAML-M3での発現は、染色体異常のない他のタイプのAMLサブタイプよりも低く、一方、AML-M6の場合、nm-23の発現レベルは非常に高かった。
（3）BCL-2：AMLでは、M1およびM2サブタイプのBCL-2の発現はM3、M4、M5の発現よりも高く、高発現生存期間は短く、化学療法効果は低い。
（4）p16：AMLにおけるp16相同遺伝子p15の機能的不活性化率は86％と高かった。また、新たに診断され再発したAMLにおける骨髄細胞のp16発現活性は、AMLの長期寛解における正常な対照および骨髄細胞のそれよりも有意に低かった。
（5）WT-1：白血病患者の骨髄のWT-1遺伝子は診断の初期段階で高度に発現され、WT-1遺伝子は患者が臨床的に緩和された後消失しました。 AMLの患者26人、ALLの患者7人、および正常な対照6人の末梢血におけるWT-1遺伝子発現は、6人の正常な個人が最低レベルのWT-1転写を検出しなかったことを発見した（<10-4）。白血病患者の3人の患者（93、9％）のWT-1は病気の初期段階（10-4〜101）で異なる発現レベルを示し、WT-1遺伝子の発現はAMLとALLの間で差はありませんでした。末梢血およびWT-1レベルは、CR後の白血病患者31人で発現し、5例が再発した（そのうち2/18人の患者はWT-1発現を検出できなかったが、3/13人の患者は低レベルを検出した） WT-1発現）、5人の患者のうち3人が再発中にWT-1発現の増加を示したため、T-1は化学療法またはCR後の少量の白血病患者のモニタリングに使用できる敏感な腫瘍マーカーであることを示唆しています残存病変。
8.乳酸脱水素酵素（LDH）およびリゾチームの増加
一部のAML患者では、血清および尿中の乳酸脱水素酵素（LDH）およびリゾチームが上昇しており、これらの指標の増加は腫瘍の対応する負荷を示しています。M5およびM4患者ではより一般的であり、カルシウム代謝障害は比較的まれです。は、高カルシウム血症または低カルシウム血症として現れ、白血病細胞での副甲状腺ホルモン様物質の産生と放出に関連している可能性があります。
9、骨髄病理学
白血病患者の白血病細胞には、白血病細胞の過形成があります。骨髄は茶色または灰色がかった緑色で、紫がかった色です。出血がある場合は、暗赤色または赤褐色です。白血病細胞が増殖すると、長骨の黄色い髄もできます。赤色の歯髄が置換される（すなわち、白血病細胞の増殖によって占有される）、白血病はしばしば骨梁の減少または虫様の欠陥を伴い、これは骨内圧の増加および骨梁の不十分な血液供給、網状線維肥大またはコラーゲンに関連する繊維の増殖。
10、異常な血液凝固
血小板減少症は、DIC、プロトロンビンおよび部分トロンボプラスチンの延長、血漿フィブリノーゲンの減少、フィブリン分解産物の増加、凝固因子V、VII、VIII、Xなどの欠乏の存在下で発生する可能性があります。
11、代謝異常
高尿酸血症は、白血球数の増加と導入化学療法の患者によくみられ、腫瘍溶解に関連していますが、AMLの高尿酸血症の発生率はALLよりも低く、血清乳酸脱水素酵素（LDH）、特にM4、 M5サブタイプ、その上昇は一般にALLよりも軽い;血清リゾチーム（1リゾチーム）はM4、M5タイプによって増加する;過剰なリゾチームは腎近位尿細管の損傷に加えて、白血病自体の代謝異常、抗生物質、利尿薬薬剤などの治療の効果は、低カリウム血症を引き起こす可能性があります;高カリウム血症の存在は、腫瘍溶解および高尿酸血症に関連します;時には、低カルシウムまたは高カルシウム血症が発生する可能性があります。
診断
急性骨髄性白血病の診断と分化
診断基準
臨床症状、末梢血、骨髄の形態、急性骨髄性白血病によると診断するのは難しくありません。
1、骨髄I型の急性骨髄性未分化（M1）芽球（通常、骨髄芽球、細胞質に顆粒がない）+ II型（顆粒球特性、小細胞塊、少数の微粒子を含む）> 90％、前骨髄球は少なく、中期好中球と次の段階の顆粒球は存在しないかまれであり、始原細胞の少なくとも3％がペルオキシダーゼまたはスーダンブラックに陽性であり、M1はAMLの10％から20％を占めます。年齢の中央値は40〜50歳です。肝臓、脾臓、または浮腫の1/3のみが腫れています。血液の大部分は赤血球と血小板減少症で、白血球の半分が増加し、白血球の1/4が減少し、特別な細胞遺伝学的異常は見られません。通常、化学療法に敏感であり、予後は良好です。
2、急性骨髄性白血病分化型（M2）骨髄芽球細胞I + II型は30％〜89％を占め、前骨髄球および顆粒球の次の段階> 10％、M2型はAMLの30％〜45％を占め、平均年齢は30歳で、一般的な細胞遺伝学的異常は29％〜40％がt（8; 21）であり、Auer体は多くの場合陽性です。免疫表現型は、骨髄性の特徴に加えてCD56およびCD19に関連している可能性があります。
t（8; 21）には2つの遺伝子、すなわちAML1（21q22）とETO（8q22）が含まれ、これらは融合遺伝子AML1 / ETOを形成しますが、それでも長期CRで検出できるため、再発の指標としては適切ではありません、t（8） ; 21）主にMDS歴のないM2タイプで発生し、良好な治療反応、高いCR率、長い生存期間がありますが、髄外病変のある子供は依然として再発率が高く、寿命が短い、男性M2患者はしばしばY染色体の喪失を持ち、女性はしばしばX染色体の喪失を持っています。
3、急性前骨髄球性白血病（APL）としても知られる粒子前骨髄球性白血病（M3）の増加、30％を超える骨髄前骨髄細胞、粗粒子型（M3aと呼ばれる細胞質顆粒の粗、密または融合など）粒子が小さく高密度である場合、それは微粒子タイプ（M3b）と呼ばれます;末梢血前骨髄球顆粒が少ないか存在しない場合、骨髄は依然としてバリアント（M3v）と呼ばれる典型的な前骨髄球ですタイプAuerボディがより一般的です。
APLはAMLの5％から10％を占めます。患者はしばしば若いです。年齢の中央値は30〜38歳です。10歳未満はまれです。ヨーロッパでは、中南米のラテン系民族の発生率が高く、患者の90％が二次的なパフォーマンスを示します。 DICの出血は、白血病細胞粒子からの凝固促進剤の放出によって引き起こされます。一部の患者は、線維素溶解性物質を放出し、それが線維素溶解と出血を引き起こしますが、オールトランスレチノイン酸（ATRA）の適用以来、出血、特に重度の出血末梢血白血球がしばしば減少することはまれであり、それらのほとんどがM3aですが、白血球が上昇しているものはM3bおよびM3vでより一般的です。前骨髄球の粒子の数が多いため、時にはビーム状のAuer小体が多数伴うため、核は観察されません。明らかに、「霧細胞」としても知られています。
染色体17q21にはレチノイド受容体（RAR）アルファ遺伝子が含まれ、15q24は前骨髄球性白血病遺伝子（PML）の位置であり、前骨髄球性白血病の95％以上がt（15; 17）で発生します。融合遺伝子には2つの形態があります：1 PML/RARa、15Pに位置し、その相補的位置、2RARα/ PML、17P-にあり、前者はすべてのM3患者にあり、後者はM3患者の2 / 3、15にPMLにあります長い、短い、バリアントの3種類の染色体遺伝子ブレークポイントがあります。長いものも短いものもATRA治療に対して良好な反応を示しますが、短いものはATRAに対する感受性が低い一方で短い予後は依然として悪いです。そして、他の細胞遺伝学的異常、最悪の予後、APL、およびt（1 5; 17）以外のt（5; 17）（NPM /RARα、t（11; 17）など） （PLZF / RARa）、これら2種類のAPLはATRAに耐性があり、予後不良です。
4、急性顆粒球単球性白血病（AMMOL、M4）骨髄および末梢血のさまざまな割合の顆粒単球細胞、1M4a：原発性および前骨髄球性過形成、原発性、若い単核および単球> 20％; 2M4b：初代、若い単球増殖、初代および前骨髄球> 20％; 3M4c：芽球は顆粒球および単球の形態学的特徴> 30％; 4M4E：上記の条件のいずれかに加えて、5％から30％の細胞には、粗くて丸い好酸球粒子と暗い好塩基球粒子があります。
AMMOLはAMLの5％から10％を占め、年齢の中央値は40から45歳です。肝臓、脾臓、リンパ節がほとんど見られ、白血球がほとんど上昇しており、そのうち20％から25％> 100×109 / L、CNS-L、歯肉および皮膚浸潤がより一般的です。
M4Eにはほぼinv（16）（p13; q22）があり、平滑筋ミオシン鎖遺伝子（MYH11）と核結合因子βユニット遺伝子（CBFβ）の融合、つまり、好酸球増加のないMYH11 /CBFβ10％が生じます。 M4は、MYH11 /CBFβの長期臨床CRを持つM4E患者も検出でき、MYH11 /CBFβはまだ存在する可能性があります。
全身性高用量シタラビンは、CNS-Lの発生率を低下させ、M4ECR率が高く、予後が比較的良好な場合があります。
血液好塩基球と組み合わされた少数のM4、骨髄はしばしば3行の病理学的造血および環状鉄顆粒球を有し、t（6; 9）、予後不良を伴う。
5、急性単球性白血病（AMOL、M5）骨髄原始単核細胞80％以上、未分化型、つまりM5a、元の単球<30％、分化型と呼ばれる、M5b。
AMOLはAMLの2％から10％を占めます。M5a患者は若く、75％<25歳です。M5には特定の染色体異常はありませんが、t（11; 9）、t（11; 17）、t（11; 19）、混合白血病（MLL）遺伝子に関連する11q23平衡転座、MLL遺伝子のアミノ末端は、染色体9のAF9遺伝子と染色体19のDNL遺伝子に融合します。
AMOLの50％には、CNS、皮膚、歯肉などの髄外病変があり、肝臓の脾腫がほとんど見られます.CNS-Lの発生率は3％から22％、白血球が上昇していることが多く、10％から30％に白血球血が付随しています。症状、DICの発生率も高く、過去にはAPL後のみ、ATRA投与後のDICの発生率はAMLのトップに跳ね上がった可能性があり、一部のAMOL患者はタンパク尿、さらには血清リゾチームレベルを伴う腎不全を伴う場合があります腎臓の増加と損傷により、AMOLのCR期間は短くなり、予後は不良です。
6.赤白血病（M6）骨髄の赤血球細胞が50％を超えるか、赤血球細胞が30％を超えるが、それらの15％以上が形態学的に異常な若い赤血球である場合、上記の2つの状態の1つは元の顆粒球または元の単球を伴います。核細胞≥30％（非赤血球細胞数も可能）、すなわち、赤白血病、若い赤血球にはしばしば細胞質液胞、核異常、巨大な変化が伴います。
M6はAMLの5％未満、50歳以上、女性より男性であり、ほとんどすべてが明らかな貧血と血小板減少症を持っています。多くの場合、MDSからの転換を含む続発性白血病であるため、予後は不良です。報告された症例の3分の1は骨痛、骨痛のいくつかの症例、抗核抗体、リウマチ因子および抗ヒトグロブリン検査陽性は、高ガンマグロブリン血症に関連している可能性があります。
7.急性巨核芽球性白血病（AMKL、M7）骨髄原始巨核球が30％以上の場合、免疫表現型検査または電子顕微鏡的血小板ペルオキシダーゼ染色により確認されます。骨髄が「ドライポンプ」され、骨髄線維症がある場合は、骨髄線維症が必要です。骨髄生検は、原始巨核球の増加を伴う免疫組織化学によって確認されました。
M7はAMLの5％未満を占めます。これはAMLで最も一般的なタイプではありません。その臨床症状は他のAMLの症状と類似しています。肝臓および脾臓およびリンパ節はまれです。末梢血細胞はしばしば減少しますが、患者の30％の血小板は> 100×109 / Lです。凝集機能が低下し、血清乳酸デヒドロゲナーゼ（LDH）が大幅に上昇することが多く、場合によっては放射線学で骨硬化症と骨溶解が示されますが、これは急性白色疾患ではまれです。
さらに、M0サブタイプがまだあり、始原細胞が血液および骨髄に出現し、Auer体がなく、ペルオキシダーゼ染色が陰性で、AMLとして診断するのが難しいが、免疫表現型検査には骨髄性表現型、CD13、CD33陽性、髄があるペルオキシダーゼ陽性、CD34陽性、骨髄系の白血病細胞、5qまたは7q-を伴う細胞遺伝学的検査、白血病細胞を伴う患者は多剤耐性遺伝子発現を示すことが多く、化学療法反応が悪いことを示します。
鑑別診断
以下の疾患はAMLで特定される必要があります：
1.急性リンパ芽球性白血病（ALL）
臨床的には、この2つは類似しています。症状と徴候の頻度と程度のみが異なります。例えば、浸潤はALLがより一般的で重要であることを示します。形態学的検査はほとんどのAMLとALLを区別でき、困難なものは細胞化学によって検出できます。ほとんどの症例は診断可能であり、少数の症例は同定のために免疫表現型検査を必要とし、ごく少数の症例のみがさらなる細胞遺伝学的（または）生物学的検査を必要とします。
2、白血病のような反応
一般的な白血病様反応は、白血球の上昇、メサンギウム細胞の少数、および左顆粒シフトを示す骨髄を特徴とするため、慢性骨髄性白血病、少数の白血病反応、全血細胞の血液学的特徴、血液スライスに類似しています原始細胞、骨髄芽球細胞の存在も、急性白血病反応と呼ばれる30％を超えて大幅に増加し、原発性疾患（様々な重篤な感染症、無顆粒球症の回復期間など）、血液好中球と呼ばれます細胞アルカリホスファターゼ染色スコアは有意に増加し、原始細胞の数は短期的に有意に変動し、Auer体はなかった。血液学的変化は原発性疾患で改善され、制御後徐々に正常に戻った。
3.再生不良性貧血（AA）
原発性および非白血病白血病と低増殖性AMLの同定は、AML浸潤および骨髄検査（生検を含む）の臨床症状によると区別するのは難しくありません。
4.感染性単核球症（IM）
IMは、通常、血清エプスタイン-バーウイルスマーカーをチェックすることにより、血液膜にさらに異常なリンパ球があり、ALLまたはAMLと混同される場合、発熱、肝脾腫、リンパ節腫脹などの急性白血病に類似した臨床症状を示します。異性愛凝集検査と骨髄画像を特定することができ、さらに、IMの期間は自己制限的であり、約4週間で正常に戻ります。
5.悪性組織球症（MH）
さらに、AML骨髄の元の細胞の30％を超えると、葉酸VitBl2によると、骨髄の両方の赤血球系に大きな変化があるため、AMLは、特に血球減少症に関連する表現型貧血があります。 3〜4週間の治療は無効であり、明確に区別することができます。
