高齢者の多発性骨髄腫
はじめに
高齢者の多発性骨髄腫の紹介 多発性骨髄腫は、クローン形質細胞の制御されない増殖を特徴とする悪性腫瘍であり、増殖性形質細胞浸潤とその産物（Mタンパク質、腫瘍壊死因子、血漿サイトカインなど）は一連の臓器機能障害を引き起こします。 。 基礎知識 病気の割合：50歳以上の中年および高齢者のこの病気の発生率は約0.005％-0.007％です 感受性のある人々：高齢者 感染モード：非感染性 合併症：貧血、高カルシウム血症、腎不全
病原体
高齢者の多発性骨髄腫の原因
電離放射線と特定の化学物質の適用（30％）：
多発性骨髄腫の病因は不明であり、考えられる危険因子には、電離放射線および農薬や除草剤などの特定の化学物質の使用が含まれます。 DNAとDNAの特別な癌原遺伝子は、発癌性電離放射線の主な標的である可能性があります。原爆被爆後のより大きな線量の放射線被爆者では、長期インキュベーション後にMM発生率が増加し、放射線作業員のMM長期の低線量被ばくの発生は、正常な集団と比較してMMのリスクが2倍増加することに関連しています。
殺虫剤、ベンゼン、その他の有機溶剤などの化学物質もMMの発生率と一定の関係があり、喫煙と飲酒はMMの発症とは無関係であると考えられています。
遺伝的要因（20％）：
双子および家族MMの発生率の報告がありますが、MMが遺伝性疾患であるという証拠はありません。多くの研究はHLA、染色体異常、癌遺伝子およびMMに関連する環境変化に焦点を当てています。 B5、HLA-Cポイントの一部の抗原：HLA-CS、C2もMMに関連している可能性があります。染色体異常に関しては、より特異的な14q +異常がMM疾患の約32％を占め、他の染色体異常はさらに、N-ras、c-mycなどのがん遺伝子の非特異的活性化、およびRb、P53などの腫瘍抑制遺伝子の欠損または喪失は、特に近年のアポトーシスに対するMMの発症と特定の関係があります。遺伝子bcl-2の研究により、MMの発症がさらに理解されました。
その他の要因（10％）：
細菌やウイルス感染などの免疫系の慢性抗原刺激は、MMの病因に重要な役割を果たす可能性がありますが、さまざまな研究の結果には一貫性がなく、さらなる疫学的研究が必要であり、AIDSの高リスク集団におけるMMの報告がありますが、 2つの関係は不明です。
病因
最近の研究では、患者の約80％に異数体骨髄腫細胞集団があり、pre-B共通急性リンパ芽球性白血病抗原（CMLLA）を発現していることが示されており、Ruiz Angullesは、複数の骨髄CALLA陽性細胞の2例が初期から後期に発現すると報告しています。 HL-A-DR、CD20、CD21、OKT10表面免疫グロブリンなどのB細胞関連抗原;直接骨髄標本および培養骨髄標本を使用した研究により、骨髄腫患者の前部B悪性細胞集団が細胞質μを共発現していることが明らかになりました。 CMLLA、ターミナルデオキシヌクレオチジルトランスフェラーゼ（TDT）および形質細胞抗原（PCA-2、PC-1）、重鎖および軽鎖免疫グロブリン遺伝子再構成により、これらの細胞のモノクローナル性、免疫表現型およびマーカーインデックスの二重ラベリングは、過去のB細胞の増殖活性が骨髄腫細胞を超え、骨髄腫の幹細胞を表している可能性があることを示しています。上記の結果は、すべての血液ベースの腫瘍が共通の腫瘍前駆細胞に由来することを示唆しています。
インターロイキン4（IL-4）は、休止中のB細胞を刺激してDNA合成を開始し、IL-5は細胞増殖を促進し、IL-6はB細胞を最終的に成熟へと誘導します。 IL-6は骨髄腫細胞にとって最も重要な成長因子であり、進行した患者ではIL-6レベルが上昇しますが、C反応性タンパク質の含有量はIL-6によって調節されているため、間接的に反映できます。 IL-6の量は簡単で、観察しやすいです。
例えば、顆粒球マクロファージコロニー刺激因子（GM-CSF）は、IL-6に対する腫瘍細胞の応答を増加させ、それにより増殖速度、IL-1α、IL-1βを増加させます。また、腫瘍壊死因子（TNF）は、骨髄腫細胞の増殖を誘導してIL-6を分泌させ、骨髄腫細胞の成長を刺激し、ガンマインターフェロンで骨髄腫細胞の因子を阻害します。
骨髄腫の溶骨性損傷は、腫瘍細胞の浸潤ではなく、破骨細胞活性化因子（OAF）による破骨細胞の活性化が原因であると考えられています。骨髄腫浸潤病変の近くでは、局所骨吸収が刺激され、骨形成活性が阻害されますOAF活性はIL-1リンパ毒素、TNF媒介、コルチコステロイドまたはガンマインターフェロンがこれらのサイトカインの形成を防ぐことができます。
腎疾患の原因は包括的であり、高カルシウム血症、腫瘍細胞の直接浸潤、遊離軽鎖および腎アミロイドーシスを引き起こす他のタンパク質成分、尿酸の産生増加、間質内の尿酸結晶の沈殿、大量の軽鎖および尿酸それは腎尿細管の内腔をブロックし、ネフロンの閉塞性萎縮を引き起こす可能性があります;軽鎖は腎尿細管上皮細胞を直接損傷して濃縮機能に影響を与え、アミノ酸、糖、リン、カリウムおよび他の電解質、すなわち成人ファンコニ症候群、個々の損失の増加をもたらします症例はネフローゼ症候群に関連している可能性があります上記の多くの要因の中で、高カルシウム血症と軽鎖損傷が最も重要です。
防止
高齢者における多発性骨髄腫の予防
多発性骨髄腫は高齢者で発生率が高く、特定の原因はあまり明確ではありませんが、発生率を下げるために予防する必要がある多くの危険因子があります。
電離放射線
例えば、日本の広島の原爆被爆者の約3分の1が多発性骨髄腫で死亡したため、核施設や一部の放射性物質による漏洩から保護する必要があります。
2.環境要因
大気中の有害ガス、ベンゼンや有機溶剤への暴露、作業環境は、この病気の高い危険因子です。
3.いくつかの慢性炎症性刺激は、Bリンパ球の増殖または突然変異を引き起こし、病気を引き起こす可能性があります。そのため、感染を積極的に制御し、身体の免疫を改善し、外来抗原を迅速に除去する必要があります。
合併症
高齢者における多発性骨髄腫の合併症 合併症貧血高カルシウム血症腎不全
合併症には、貧血、感染症、高カルシウム血症、腎不全が含まれます。
症状
高齢者の多発性骨髄腫の 症状 一般的な 症状弱い骨破壊骨粗鬆症背中の痛み骨転移ができない血小板減少症繰り返される未治癒の視力閉塞性障害骨痛
1.骨の痛みはこの病気の最も一般的な症状であり、発生率は70％から80％であり、背部およびrib骨の痛みが最も大きく、活動によって悪化する可能性があります。損傷は、椎骨、頭蓋骨、rib骨、鎖骨、肩甲骨、骨盤でより一般的であり、X線は複数の病変、骨のまばらな、病理学的骨折を示しています。
この疾患の骨破壊はめったに新しい骨の形成を伴わないため、放射性核種の骨スキャンの検出率は低く、骨の痛みがあり、X線が異常な場合は、CTまたは磁気共鳴画像を行うことができます。検出率を改善するために、溶骨性損傷は高カルシウム血症を引き起こす可能性があり、骨髄腫が骨に浸潤すると、局所的に隆起して塊を形成する場合があります。
2.免疫不全
一般的な病原体には、肺炎球菌、ブドウ球菌、大腸菌、インフルエンザ菌が含まれます。免疫不全のメカニズムは、抗体産生の低下や顆粒球リソソームの低下など、多面的です。顆粒球の移動は正常よりも低く、補体機能は異常です。さらに、一部の患者は正常なT細胞機能を持っていますが、CD4 +細胞サブセットは減少し、CD4 / CD8比は減少し、感染はC反応性タンパク質の増加を伴う場合があります（IL-6が上昇します）。腫瘍細胞の増殖を引き起こし、病気の進行を促進するため、この病気の主な死因は感染症です。
ウイルス感染も増加しており、帯状疱疹が一般的です。
3.腎臓の損傷
患者の90％に高血圧、ほとんどすべての軽鎖、少量のアルブミンを特徴とするタンパク尿があり、免疫電気泳動または免疫固定電気泳動によって検出されるタンパク尿の陽性率は80％、約50診断時に血清クレアチニン値が上昇した患者の割合は、上海で合計130例の多発性骨髄腫を分析しました。そのうち86例は66.2％の腎障害の程度に関連しており、32例は慢性腎不全、急性腎でした。腎不全の発生率は1〜2％であり、これは正常な腎機能の場合に発生する可能性があり、引き金となる要因は脱水、急性感染、静脈腎py造影、高カルシウム血症、腎毒性薬の投与です。
4.モノクローナル免疫グロブリン（Mタンパク質）
血清タンパク質電気泳動では、Mピークが約80％を占め、これは発見された最も初期の異常である可能性があり、10％は低ガンマグロブリン血症を示し、10％の電気泳動は異常であることが判明し、過去10年間に中国の一部の病院で約440の複数の骨髄の症例が収集されました。腫瘍Mタンパク質タイピングの分布は次のとおりでした：IgGタイプが49.3％、IgAタイプが20.5％、軽鎖タイプ（BJタイプ）が17.5％、IgDタイプが6.6％、ダブルクローンタイプが1％、3％を占めましたMタンパク質は診断時に検出されず、残りの2.1％の患者はステレオタイプ化されませんでした。Mタンパク質の陽性率は、免疫電気泳動および濃縮尿サンプルで80％、κ：λの比は2：1でした。今週、2/3のタンパク尿が出現する可能性があり、Mタンパク質の種類が異なるため、IgG、IgAタイプのMタンパク質の粘度が高いなど、臨床症状も異なるため、高濃度で高粘度症候群が発生することがあります軽鎖タイプは病気の経過が短く、予後不良であり、腎不全です; IgD骨髄腫は他のタイプよりも若く、50歳未満でより一般的です、尿中軽鎖はλに支配され、生存時間が短く、骨と合併しやすいです細胞腫瘍または髄外形質細胞腫では、中国のIgD骨髄腫は西洋諸国よりも有意に高いことが報告されています（1％〜3％）。
5.貧血および血小板減少症
この疾患の患者の80％は貧血に関連している可能性があり、通常陽性細胞は色素沈着が陽性であり、血小板減少症も発生する可能性があり、貧血および血小板減少症は腫瘍細胞の増殖により正常な骨髄に置き換わりますが、この2つは比例しておらず、造血は確認されていません阻害剤の存在、最近の研究は、骨髄腫貧血患者のエリスロポエチンレベルが著しく低く、結果として貧血性赤血球増加、組換えヒトエリスロポエチンによる効果的な治療、好中球減少症が極めてまれであることを示唆しています;凝固障害は血小板機能不全またはM-タンパク質と凝固因子の相互作用。
6.神経学的症状は少数の患者にのみ見られる
put、神経根痛、排便障害による脊髄圧迫、末梢神経に浸潤するアミロイドーシスが手根管症候群を引き起こす、高粘度が頭痛、脱力感、視覚障害、網膜症を引き起こすなど。
7.その他Mタンパク質がクリオグロブリンを形成する場合、レイノー現象、循環障害、壊gangが発生する可能性があります。中国ではアミロイドーシスの発生率は約7％のみです。これは巨大な舌、心臓肥大、不整脈、不整脈、腎臓を特徴とします。機能不全、リンパ節または肝脾腫はまれです。
調べる
高齢者の多発性骨髄腫の検査
周りの血
貧血は一般に中程度で、正常な細胞、正常な色素沈着、赤血球のサイズが見られます、血液中に少量の若い粒子、若い赤血球、白血球および血小板が早期に存在することがあり、リンパ球および好酸球がわずかに増加します全血細胞の減少、複数の骨髄浸潤、および化学療法薬の阻害があります。血漿グロブリンの大幅な増加により、塗抹標本上の赤血球はしばしばお金の形に配置され、赤血球沈降速度は大幅に増加します。ワイス法は100-150 mm / h、これは他の病気ではまれであり、赤血球数と血液型の識別に困難をもたらします。
2.骨髄検査
病気の初期段階では、骨髄病変は限局性で結節性である可能性があるため、陰性検査では病気を除外することはできません。複数の部位に使用する必要があります。胸骨は必要に応じて蓄積しやすいため、重要な診断手順、骨の圧痛またはX線フィルムで発見された病変の部位の穿刺、より陽性の可能性、形質細胞が10％を超え、形態異常を伴う場合、骨髄有核細胞がほとんど活動的または活動的である骨髄腫は形質細胞に似ている場合がありますが、細胞のサイズと形状は異なり、成熟度も異なります。直径は通常15〜30μm、円形から楕円形、コアの直径は5〜7μm、偏りがあります側面には、核小体が1つまたは2つあり、核クロマチンは細かく、ゆるく、輪状に配置されることはめったになく、核の周りの明るい色のリングは消え、細胞質は豊富または中程度で、好塩基性、濃青色、不透明です泡沫状、一部のパルプには少量のアズラミドブルー粒子、好酸性の球状封入体（ラッセル体）、さまざまなサイズの空胞（桑の細胞、桑実胚細胞またはモット細胞など）またはrod状体がある場合があります 色素体は大きくて明るい青の液胞で満たされ、三次元的な感覚を持っており、ブドウ細胞と呼ばれます。IgAの骨髄腫、炎のような形質細胞、テサウルス症では、細胞質も見られます。ネットワーク構造よりも多く、2核、3核、および少数の多核骨髄腫細胞が見られますが、骨髄腫細胞は塗抹標本に不均一に分布しており、多くの場合小さなヒープに分布しています。
骨髄組織はゼリー状で粘性が高いため、少数の患者は骨髄穿刺が困難です。骨髄組織は腫瘍細胞の過形成と造血細胞の貧血が混在しているため、針が増殖不良の領域にある場合は容易ではありません。骨髄組織を取得します。
電子顕微鏡検査により、骨髄腫細胞の粗い小胞体が非常に豊富で多形性であることが明らかになりました。一般的に、リボソームは減少し、ゴルジ体が発達します;ミトコンドリアは一般的に大きく、数が増加し、isが高く、腫れ、骨髄腫細胞の細胞質には多くの形態が含まれています。変異した境界膜の封入体、単層の膜に囲まれた封入体、またはフィラメントと平行に配置された束状体は、貯蔵タンパク質の蓄積である可能性があります。
3.異常なグロブリン
（1）高グロブリン血症およびMタンパク質の出現：患者の約95％、血清総タンパク質が正常を超え、グロブリンが増加、アルブミンが正常または減少、白/グロブリン比が反転、紙または酢酸セルロース膜電気泳動異常な電気泳動パターン、すなわちMグロブリンは、高密度および高密度の単峰性の突起を持つ免疫グロブリンバンドと見なすことができ、少数の二峰性ピークは、正常なヒト免疫グロブリン光染色均一パターンと区別できます。ペーパー電気泳動分析では、通常のIgDとIgEにより、モノクローナルIgGタイプMグロブリンはガンマタンパク質と同じ速度で移動でき、モノクローナルIgAタイプはβ領域にあり、モノクローナルIgMとIgEタイプはγ領域とβ領域の間にあります。濃度は非常に低く、モノクローナル免疫グロブリンは通常の濃度の10倍以上でなければなりません。電気泳動では、単一の植物のピークはγまたはβ領域で移動します。免疫電気泳動の適用は、M成分の違いに応じて以下のタイプに分けることができます：
1つのIgGタイプが50％〜60％を占めます。
2IgAタイプは20％〜25％を占めます。
3凝固タンパク質または軽鎖タイプが20％を占めています。
4IgDタイプは1.5％を占め、しばしばλ軽鎖を伴います。
5IgEおよびIgMはまれであり、それぞれ0.5％および<0.1％にすぎません。さらに、多発性骨髄腫患者の1％は、「非分泌」骨髄腫と呼ばれる血清中のMタンパク質を分離できません。患者の血清には冷たいグロブリンがまだ存在しており、4°Cでは自己沈殿しますが、37°Cでは再溶解します
（2）今週（凝固）タンパク質：今週、タンパク質は過剰な軽鎖で構成され、分子量が小さく、メサンギウム膜を介して尿から排出され、骨髄腫患者の50％から80％が尿に陽性の場合があります液体が徐々に45-60°Cに温まると、タンパク質は今週凝固し始め、沸点まで加熱すると再溶解します.60°C未満に冷却すると、沈殿が再び起こります。タンパク質電気泳動は、β領域またはβおよびγ領域で行うことができます。今週には1〜2個のタンパク質バンドがあります。今週、タンパク質は血液に由来します。尿中の大量の漏出のため、血清タンパク質電気泳動のピークを測定することはできません。病気の初期段階では、この期間にタンパク質が断続的に現れることがよくあります。頻繁に出現するため、今週のタンパク質陰性は、病気を除外することはできません、繰り返し尿をチェックする必要があります、今週のタンパク質検出の陽性率を改善するために、24時間尿または尿濃度の300倍をチェックすることが最善です慢性白血病、骨転移、多発性肉腫、赤血球増加症、老人性骨軟化症、線維嚢胞性腫瘍などの特異性も陽性となります。
4.その他
骨の広範囲な破壊により、大量のカルシウムが血液循環に入り、高カルシウム血症が発生します。血中リンは主に腎臓から排泄されます。したがって、腎機能が正常な場合、血中リンは正常ですが、進行患者、特に腎不全では、血中リンが有意になります。骨髄腫は主に骨破壊であり、新しい骨形成がないため、血清アルカリホスファターゼはほとんど正常またはわずかに増加します。これは、腫瘍細胞の分解、核タンパク質の損傷により、骨転移とは大きく異なります。患者の約70％は、腎尿細管内の遊離カルシウムへのタンパク質の結合、糸球体毛細血管内の沈降およびタンパク質蓄積により、ネフロン破壊および腎機能障害を患っています。タンパク尿、尿細管および血尿、血清尿素窒素および血清クレアチニンが増加する場合があり、一部の患者では血中コレステロール値が大幅に低下する場合があり、治療後に増加する場合があります。
画像検査：多発性骨髄腫は、脊椎、rib骨、頭蓋骨、胸骨、骨盤、および成人の造血の最も活発な部分である赤い骨髄を含む他の部分で発生するため、脊髄が最も機会が多く、大腿骨や脛骨などの長骨があります末期は通常、後期段階でのみ影響を受け、膝と肘が関与することはまれであり、患者の約10％がX線陽性所見を有しています。
骨格X線のパフォーマンスには、次の3つのタイプがあります。
びまん性骨粗鬆症
初期の患者は、脊椎、rib骨、骨盤に骨粗鬆症を拡散する傾向があります、例えば、顕微鏡のレントゲン写真は小柱骨を減少および破壊することが示されており、一部は骨硬化症があります。
2.溶骨性破壊
複数の円が表示され、頭蓋骨、骨盤、脊椎、大腿骨、上腕骨頭およびrib骨に一般的に見られるドリル状またはラットに噛まれた骨欠損の影のように、端がはっきりしています。
3.病的骨折
多くの場合、rib骨と脊椎にあり、脊椎は圧迫骨折である可能性があります。
診断
高齢者における多発性骨髄腫の診断と診断
診断基準
診断基準：10％を超える骨髄形質細胞浸潤、または形質細胞腫として確認された組織生検、および以下のいずれか：
1血清Mタンパク質> 30g / L;
2尿でMタンパク質が検出されました。
3溶骨性病変は、骨転移、結合組織病、慢性感染症またはリンパ腫から除外する必要があります。
この病気の診断に関する新しい視点：多発性骨髄腫は早期に診断するのが難しく、誤診されやすいです。多くの場合、整形外科疾患、神経系疾患、腎臓病と誤診されます。ほとんどの患者は後期に診断され、早期治療の機会を失います。
原因不明の疲労、貧血、赤血球沈降速度の増加、腰痛、骨粗鬆症または溶骨性病変または病理学的骨折、免疫グロブリン異常、高カルシウム血症、タンパク尿、ネフローゼ症候群または腎機能が今週ある場合不完全で繰り返される未治癒の感染症、末梢神経障害、手根管症候群、大きくて硬い肝臓および難治性うっ血性心不全を考えるべきです。
鑑別診断
骨転移
多発性骨髄腫の骨損傷は典型的な溶骨性破壊によって特徴づけられ、造血性扁平骨でより一般的であり、骨形成活性が低く、骨転移は骨溶解によって特徴づけられ、骨性混合骨構造が破壊されるため、放射性核種スキャンは主に放射能濃度帯で行われ、がん細胞は骨髄穿刺または生検で発見されます。
2.無症候性骨髄腫（SMM）
Mタンパク質> 30g / L、骨髄形質細胞> 10％、臨床症状なし、溶骨性障害なし、3H-TDRラベリングインデックス<0.4％、5年安定で開発なし。
3.反応性プラズマ細胞の増加
慢性肝硬変、結合組織病、慢性感染症、関節リウマチ、悪性腫瘍などで見られ、一般的に形質細胞は10％を超えず、形態はより成熟しており、除去後に原因を減らすことができます。
