白血病の妊娠
はじめに
白血病を伴う妊娠の紹介 白血病は原因不明の造血組織の一般的な悪性疾患です。骨髄または他の造血組織に腫瘍性過形成を伴う白血球の種類が特徴です。体内のさまざまな臓器や組織に浸潤すると、対応する症状や徴候が生じる可能性があります。未熟細胞は末梢血に現れることがあり、赤血球と血小板はしばしば著しく減少します。 基礎知識 病気の割合：この病気の発生率は低く、特定の人口で約0.01％ 感染しやすい集団：妊婦 感染モード：非感染性 合併症：貧血、播種性血管内凝固症候群、中枢神経系白血病、成人呼吸dis迫症候群、サルコイドーシス、胸水、肺線維症、心嚢液貯留、不整脈、高血圧、急性腹部、糖尿病、溶血性貧血
病原体
白血病の妊娠
放射率（25％）：
電離放射線は白血病に似た効果があり、線量と正の相関があります。電離放射線によって白血病が引き起こされる可能性のある方法は3種類あります。
1医原性被ばく（放射性核種検査または治療、放射線検査または治療など）。
2職業被ばく（放射線医学スタッフ、心臓カテーテル検査スタッフなど）。
3偶発的な放射線損傷など
ウイルス因子（20％）：
HTLV-Iの発見は、白血病のウイルス学への重要な貢献の1つです。ATLが見つかった地域では、ウイルスの局所流行がありますが、HTLV-I感染の1％から2％のみがATLで発生し、潜伏期間は非常に長くなります。 HTLV-Iの感染経路は10〜30年で完全には解明されていませんが、側方感染経路には精液感染、リンパ球注入、輸血、蚊刺傷、HTLV-I汚染後の注射針などが含まれます。ジェネレーション、中国のZeng Yiは、28の省、自治体、自治区で10012の血清と8つのHTLV-I陽性を調査しました。そのうち3人は日本人、2人は中国系台湾人、2人は日本人と中国系台湾人の妻です。米国のHTLV-I血清陽性患者のほとんどは、血液製剤と点滴薬を長期間服用している人です。
遺伝的要因（15％）：
疫学研究では、人種によって白血病の発生率が異なり、家族性白血病の集積もあることがわかりました。これは、白血病が遺伝に関連している可能性を示唆しています。別の人は白血病を発症する可能性が20％ありますが、一部の人々は、同じ白血病を引き起こす要因のいくつかの役割を排除することはできないと考えています。時々、同じタイプの2つ以上の白血病が1つの家族に現れ、一部の常染色体劣性遺伝先天性血管拡張性紅斑（ブルーム症候群）、ファンコーニ貧血、毛細血管拡張性運動失調などの疾患は、しばしば染色体不安定性を伴い、白血病の傾向があり、その発生率は0.5％から1％に達する可能性があります。白血病が発生する先天性疾患は、先天性の愚かな（ダウン症候群）およびX連鎖無ガンマグロブリン血症（XLA）です。
化学的要因（30％）：
特定の化学物質も白血病を引き起こす可能性があり、一部の治療薬、特に化学療法誘発性白血病は、二次白血病、治療関連白血病（MTRL）とも呼ばれます。
（1）化学療法薬：アルキル化剤は白血病の比較的認識されている薬であり、患者は通常これらの薬を受け取ってから4〜6年後に発症し、発生率は6％〜12％で、AMLは白血病に起因します参照してください、プロカルバジン、ニトロソウレアも比較的一般的な白血病の化学療法薬であり、ダウノルビシン、ドキソルビシン、ピンヤンマイシン、メトトレキサートおよび白血病を引き起こす他の薬は比較的まれです。
（2）エチレンイミンおよびエチレンイミン誘導体：エチレンイミンおよびエチレンイミド誘導体ビカゾリン、ICRF-154、ICRF-159は、白血病を引き起こす腫瘍および乾癬の治療薬のクラスです。 1つ目は、大腸がんと乾癬の治療に英国でICRF-159を使用することで、現在、この薬に続発する白血病が注目を集めています。モルホリンは3〜84ヶ月で、平均投与量は170.82gで、そのうち3例が急性白血病を発症しました（M3型が2例、M2型が1例）、骨髄異形成症候群（MDS）が2例でしたが、アセトイミンおよびエチレンイミン誘導体によって引き起こされる白血病の作用機序は解明されていません。WangYongzhengおよび他の研究は、ビスモルホリンが染色体異常および紡錘体破壊を引き起こす可能性があることを発見しました。YangYanpingはイミペネムが動物に対して小核効果を有することを発見しましたその効果は、用量を増やすと増強されます。
（3）ベンゼンなどの化学物質：職業的長期、ベンゼンへの大量曝露はしばしば骨髄増殖の減少につながり、時には白血病に進行する可能性があります。Infanteらは、1940年から1949年にベンゼンに曝露したアメリカ人労働者のさまざまなタイプの白血病のリスクが正常であることを発見しました5回、顆粒球および単核白血病のリスクは通常の10倍、ベンゼンとトルエンは重要な溶媒です。社会の発展に伴い、日常生活での接触が増加しています。白血病の発生率は比較的高く、注目に値します。
（4）その他：クロラムフェニコール、ブプロピオン（ポタゾン）、スルホンアミドおよび骨髄を阻害する他の薬剤は、二次白血病を誘発する可能性があり、上海の小児白血病の309例、34％がクロラムフェニコールの病歴を有しています細胞遺伝学的検査では、染色体5、7、および8の異常が見られることが多く、クロラムフェニコールは海外で禁止されており、中国ではクロラムフェニコールの使用が制限されています。関連する白血病の報告はまれであり、さらにシメチジン（シメチジン）による白血病の報告もあります。
病因
白血病の病因を研究することは、白血病の早期発見とその発生と開発プロセスの早期遮断の基礎を提供するとともに、その病因から新しい治療戦略を模索することができます。白血病の病因は同じではありません。通常、物理的および化学的要因が単一細胞の突然変異を引き起こし、その後、身体の遺伝的感受性および免疫は低くなります。ウイルス感染、染色体異常などは、癌遺伝子を活性化し、いくつかの癌遺伝子を不活性化します。アポトーシス遺伝子の過剰発現は、最終的に変異細胞のアポトーシスの阻害につながり、それが悪性増殖につながります。
1.前白血病細胞および白血病幹細胞
急性白血病細胞の成長は、未熟な段階での造血細胞のクローン増殖によって特徴付けられます。悪性クローンは制限なく複製および増殖しますが、形質転換の段階は同一ではありません。AMLの悪性細胞の中には未分化幹細胞に由来するものがあります部門、単核、赤血球および巨核球系には、白血病細胞と一致するグルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ（G6PD）アイソザイムがありますが、他のAMLには顆粒および/または単核系のみが存在します。クローン性過形成は、悪性形質転換が顆粒球-単球段階から始まることを示唆しています。ALLでは、骨髄細胞には悪性マーカーがなく、ALL細胞は少なくとも最古の造血幹細胞ではなく、部分的に分化した造血前駆細胞に由来します。
AML細胞の免疫表現型分析では、いくつかのAML細胞が複数の細胞抗原を発現するように発現しており、AMLは多方向分化能を持つ幹細胞に由来することを示しています。白血病幹細胞は、形質転換または進行に関与する遺伝子が異なります。異なる分化特性をもつAMLの異なるサブタイプが特徴ですが、一部の学者は、急性前骨髄球性白血病（APL）t（15; 17）（q22; q21）の特徴的な遺伝的変化によって形成されるPML-RARα融合遺伝子を発見しましたCD34 CD38-には存在しませんが、造血ターゲティングの成熟段階にあるCD34 CD38細胞には存在します。これは、最も初期の造血幹細胞がAMLの悪性形質転換メカニズムであるAPLに関与していないことを示します。特に、PML /RARαはAPLの病因の重要な分子基盤です。重症複合免疫不全マウス（SCID）白血病開始細胞（SL-IC）は最も原始的な白血病幹細胞であり、SL-ICはNOD / SCIDマウスに接種されます。 AMLはマウスで発生する可能性があり、細胞の約2％がまだCD34 CD38-特性を保持し、SL-ICは少なくとも30倍増幅され、ほとんどのAML細胞はCD34 CD38 CD33細胞であり、SL-ICに分化能があることを示しています、S L-ICはAML-CFU形成細胞、CD34 + CD38 +および比較的分化した白血病細胞を産生することができますSL-ICの分化能力は限られていますが、AML細胞が完全にブロックされているという見解は否定されます。
ほとんどの場合、正常な赤血球、骨髄および巨核球の造血を伴う白血病患者は、白血病細胞の過剰な増殖により抑制されますが、骨髄増殖性の低い急性白血病患者の少数では、上記の理由では正常を説明するのに十分ではありません造血抑制は現象です。患者のこの部分の異常な細胞性または液性免疫は、正常な造血抑制のメカニズムである可能性があります。要するに、白血病患者の骨髄にはまだ正常な造血幹細胞があり、効果的な化学療法は腫瘍の負担を最小限に抑えることができます。したがって、正常な造血幹細胞の増殖と分化の阻害が緩和され、正常な造血が徐々に回復します。
2.白血病の病因における染色体異常の役割
1970年代以来、多くの染色体異常が細胞遺伝学によって白血病のサブタイプに関連していることが判明しており、血液学における分子生物学技術の幅広い応用により、分子レベルで白血病の病因をさらに探求することが可能です。これまでのところ、正常な造血細胞の悪性形質転換の正確な原因とメカニズムは完全には解明されていませんが、多数の研究により、一部の腫瘍は繰り返し非常に一貫性のある染色体異常を有しており、それらの染色体ブレークポイントには以前から知られているまたは新しい癌原遺伝子が関与していることが確認されています。染色体の異常は、核型異常、染色体数または構造異常、AMLサブタイプ急性顆粒球単細胞白血病などの転座、逆位および欠失を含む構造異常であることが、腫瘍形成のメカニズムにおいて重要な役割を果たすことが確認されています。好酸球増加症の特徴的な異常な核型（M4Eo）は染色体16の反転（16）です。CMLの特徴的な細胞遺伝学的変化は、9番染色体と22番染色体の間の転座、つまりt（ 9; 22）（q341; q11）、ほとんどすべてのB系統リンパ球性白血病は染色体転座に関連しています（c-mycなど） c-myc転写調節タンパク質の高レベルまたは異常による、t（7; 14）、t（8; 2）、t（8; 22）転座などの免疫グロブリン重鎖および軽鎖遺伝子への遺伝子の転座増加したB細胞の成長は制御不能であり、さらに、染色体11q23に位置する遺伝子MLLは染色体転座と欠失に容易に関与する領域であり、MLLの転座を伴う30以上の染色体領域、より一般的にはAFX1（xq13 ）、AF1p（1p32）、AF1q（1q21）、AF6（6q27）、AF10（10p12）およびAF17（17q21）、これらの遺伝子は、新規転写因子、または異なるサイトカインとの共通配列に関与している、または11q23 MLL遺伝子による転座後の転写抑制または活性化のドメイン関連アミノ断片は、その正常な機能によって変化し、白血病の主な原因の1つです。
染色体数の変化は白血病のもう一つの重要な遺伝的異常であり、例えば、この異常はALLの40％〜70％を占めています。白血病に対する染色体数の異常のメカニズムはまだ不明です。
1いくつかの劣性遺伝子発現は、制御されない細胞増殖および分化調節をもたらします。
2癌原遺伝子の可能性がある遺伝子の異常発現。
3特定の遺伝子の過剰発現は、細胞の異常な増殖と分化を引き起こします。
3.白血病の発症における細胞癌遺伝子と腫瘍抑制遺伝子の役割
プロトオンコジーンは、生理学的条件下でのヒト細胞の成長と発達の調節に関与しており、病的条件下では、遺伝子増幅、染色体転座、挿入および点突然変異によりプロトオンコジーンがオンコジーンに活性化されます。細胞がアンデッドおよび悪性増殖を獲得する能力。これは白血病およびその他の腫瘍の発生に重要な役割を果たします。
白血病の発生において、遺伝子転座が最も一般的であり、癌原遺伝子に対する転座の影響は、主に次の2つの側面に反映されます：
1プロトオンコジーンはT細胞受容体または免疫グロブリン遺伝子にリンクされ、後者を活性化します（8番染色体のc-myc遺伝子および14q32のIg重鎖遺伝子転座（8; 14）など）。遺伝子の転写は形質転換され、c-myc遺伝子の誤発現はc-myc-MAX二量体の過剰な形成を引き起こし、下流の標的遺伝子の転写を引き起こし、白血病を引き起こします。
2癌原遺伝子は別の活発に発現する遺伝子の制御下に置かれ、発現または異所性発現を引き起こします最も代表的なものはCMLのPh染色体、すなわちt（9; 22）（q34; q11）です9番染色体のAbelson癌原遺伝子abl転座から22番染色体ブレークポイント濃度領域（bcr）へのbcr-abl融合遺伝子は、210 kD融合タンパク質p210をコードする異常な8.5 kb RNAと正常なABL遺伝子産物を生成します。 p145と比較して、p210はチロシンキナーゼ活性が異常に高く、GAP、GRB-2、SHC、FES、CRKLなどのさまざまな酵素基質をリン酸化し、造血前駆細胞の異常な増殖を刺激します。 abl融合遺伝子はin vitroで腫瘍細胞の形質転換を引き起こす可能性があり、bcr-abl融合遺伝子のマウス骨髄細胞へのトランスフェクションは、急性前骨髄球性白血病（APL）標識などのCMLと同様の血液学的変化を引き起こす可能性があります。染色体はt（15; 17）（q22; q21）、17番染色体上のレチノイン酸受容体アルファ（RARα）遺伝子、15番染色体上の前骨髄球性白血病（PML）遺伝子融合、および過剰なPML-RARot融合タンパク質発現は、RARαおよび他のいくつかの核内受容体機能を著しく不活性化し、これらの核 受容体は前骨髄球細胞の分化に関与している可能性があり、それによって細胞の分化と成熟をブロックします。AMLのt（8; 21）転座は最も一般的な核型異常の1つであり、現在考えられているAML1-ETO融合タンパク質融合タンパク質は、主にETO遺伝子の複数のドメインと核内受容体転写抑制因子（N-COR）/ヒストン脱アセチル化酵素（HDAC）複合体によるドミナントネガティブパターンによってAML1の転写活性化をブロックします。造血細胞の分化をブロックするために、t（8; 21）の白血病で重要な役割を果たします。また、AML1-ETOは転写因子PIZFの機能も阻害するため、通常PLZFによって阻害される遺伝子は抑制されません。発現は癌遺伝子bcl-2の転写も活性化し、おそらく抗アポトーシス経路を介してM2b白血病の発症に関与します。
たとえば、ヒト白血病におけるras遺伝子の点突然変異は、コドン12、13、および61で発生します。突然変異は、p21タンパク質のペプチド鎖のアミノ酸を置換させ、p21タンパク質の本体に影響を与えます。したがって、コンフォメーションはGTPからGDPへの加水分解では不活性化できず、継続的に活性化され、細胞の大規模な増殖を引き起こし、悪性形質転換を引き起こします。白血病の発生では、AMLの20％以上がras遺伝子活性化を含み、各サブタイプが発生します。 。
サプレッサー遺伝子は正常なヒトゲノムのメンバーであり、その機能は細胞の最終分化を誘導し、遺伝子の安定性を維持し、細胞の成長と分化を負に制御し、腫瘍抑制遺伝子を不活性化することであり、白血病の発生における重要なリンクでもあります。生理学的条件下では、細胞はプログラム細胞死と呼ばれる特別な時間と特定の場所で死にます。
癌遺伝子はヒト白血病に関与しているが、白血病の発症におけるその役割を実証する証拠はまだ不十分です。実験条件下で活性化された動物レトロウイルスおよび同様の癌遺伝子から、in vitroで培養された血液細胞は形質転換され、感受性があります。動物に白血病が誘発されるという事実は、癌遺伝子がヒト白血病の発症に重要な役割を果たす可能性があることを強く示唆しています。
4.その他
白血病の発生におけるミトコンドリアDNA（mt-DNA）の役割も注目を集めており、白血病細胞のミトコンドリアの形態、構造、機能に異常があります。系統のほぼ半分は白血病の病因の1つです。機能障害の程度と、骨髄性白血病および体内の疾患の進行を特徴とする造血障害の程度との関係を決定すること。
防止
白血病予防による妊娠
1.電離放射線、化学物質、化学物質などの有害物質の接触を減らすか避けます。
2.白血病に変換される可能性がある特定の後天性疾患に対しては、積極的な治療を早期に行う必要があります。
合併症
白血病合併症を伴う妊娠 合併症貧血びまん性血管内凝固中枢神経系白血病成人呼吸dis迫症候群サルコイドーシス胸水肺線維症心膜液貯留不整脈高血圧急性腹部糖尿病溶血性貧血
白血病の合併症は、主に感染症、出血、貧血、播種性血管内凝固症候群、中枢神経系白血病、腫瘍溶解症候群および白血病、髄外合併症、成人呼吸dis迫症候群、サルコイドーシス、胸水、肺に見られます線維症、心嚢液貯留、不整脈、心不全、高血圧、急性腹部、門脈圧亢進症、胃腸出血、腎不全、血栓症または自己免疫性溶血性貧血、骨髄壊死、糖尿病、尿傷害、電解質の不均衡、および白血病に関連した腫瘍随伴症候群、お菓子症候群、壊gang性膿皮症、関節炎、血管炎症候群。
症状
白血病症状を伴う妊娠一般的な 症状メラノーシスリンパ節の拡大皮膚出血点皮膚粘膜淡い脛骨の圧痛繰り返しの高熱
妊娠中の女性はしばしば、白血病の非定型症状、疲労、出血、貧血、高熱、反復性の高熱、淡い皮膚粘膜の最も一般的な初期症状に類似したさまざまな症状があるため、妊娠中の白血病の初期診断はしばしば困難です、皮膚出血斑または斑状出血、大きな肝臓、腫れたリンパ節、および感染症、胸骨、脛骨圧痛のさまざまな症状。
調べる
白血病の妊娠検査
末梢血
貧血は多くの場合、軽度の血小板減少症を伴う正常細胞正常色素性貧血であり、時折白血球は正常よりわずかに低く、急性白血病の末梢血における様々な血液細胞（原発性）過形成です。
2.骨髄
30％を超える元の細胞増殖は、急性白血病を診断できます。慢性白血病は、慢性期、加速期、芽球期に分類できます。慢性白血球は、過形成> 50×109 / L、最大700×109 / Lであり、赤血球の形態は正常です。ヘモグロビンは正常で、血球は有核赤血球を見やすい、血小板は正常または上昇している、ヘモグロビンと血小板は加速期および芽球期に著しく減少する可能性があり、骨髄は非常に活発な骨髄を示す、穀物：赤は50：1、元の+初期10％未満の若年および慢性期では、芽球期は30％から50％以上になり、好酸球が増加し、好塩基球が増加し、巨核球が早期に増加し、芽球期が著しく減少します。
条件に応じて、ECG、B超音波、X線、MRI、生化学的肝臓および腎機能検査を選択します。
診断
白血病を合併した妊娠の診断と鑑別
診断
患者の典型的な症状、兆候、血液、骨髄の変化によると、ほとんどの白血病の診断は難しくありませんが、一部の患者は非定型の臨床症状を示したり、一部の臨床医は誤った診断を行ったりするため、発熱などの誤診される場合があります。発症の主な症状である白血病は、しばしば感染症と誤診されます。抗感染症が無効または疾患が発症した後にのみ、白血病の診断を確認する必要があります。
鑑別診断
白血球数が少ない少数の症例は、AA、ITP、無顆粒球症、MDS、発作性夜間血色素尿症と区別する必要があります。例えば、末梢血の減少による低増殖性白血病3、低骨髄増殖性、AAとの相性がよい混乱しますが、骨髄の原始細胞が有核細胞の30％以上を占めており、白血病の診断を裏付けています。本当に白血病と混同されているのは、白血病様反応、感染性単核球症および血球貪食症候群（HPS）です。 ）、識別の主なポイントは次のとおりです。
白血病様反応
それは、末梢血または骨髄の原始血および骨髄の増加を伴う、特定の原因の刺激の下での人体の末梢血白血球の上昇です。臨床的には白血病に似ています。その一般的な原因は、感染、腫瘍、中毒、出血、急性溶血です。ショックと外傷、特に重度の感染症と悪性腫瘍では、白と白血病の治療と予後が完全に異なるため、診断は非常に注意する必要があります。
まず、白血病のような原因が誘発されますが、原因が取り除かれた後、白血病のような反応は消え、血液と骨髄の画像はすぐに正常に戻ります。ほとんどの白血病患者は、血小板減少症や貧血のない白血病とは異なります。場合によっては、赤血球と血小板が減少している可能性があります。白血病様患者の白血球数は正常範囲を超えていますが、50 x 109 / Lを超えることはめったにありません。血液中の未熟顆粒球の比率は高くなく、顆粒球はまれです。有毒な顆粒と空胞が細胞の細胞質に見られ、白血病に見られる細胞奇形の欠如、核質の発達の不均衡、およびオーア小体があります。NAPおよびPAS染色は、白質様の場合に著しく増加しますが、顆粒球性白血病の場合ほとんどの場合、正常またはそれ以下です。
2. 感染性単核球症
過形成は、エプスタイン・バー（EB）ウイルス感染によって引き起こされるリンパ球性反応性過形成疾患であり、小児および青年によく見られ、発熱、子宮頸部リンパ節腫脹および咽頭痛は、この疾患のユニークなトライアドであり、肝臓にも関連している可能性があります。末梢血白血球中のリンパ球と単球の割合の増加、およびALLと容易に誤診されるが、進行性貧血、血小板減少症、出血、末梢血がないため、脾腫、発疹など異常なリンパ球は白血球の総数の10％以上に達する可能性がありますが、骨髄には少量の異種リンパ球しかなく、原始および未熟顆粒球の増加はありません。血清ヘテロフィリック凝集試験は感染性単核球症の患者で陽性です。ウシのエリスロポエチン検査の力価は、1：2000までは1：400以上に達する可能性があり、さらに、リーフレットは自己制限疾患であり、その異常な血液像は1〜2か月以内に消失します。
3.血球貪食症候群（HPS）
単核マクロファージ細胞株の血球貪食性全身性増殖性疾患は組織病理学的疾患であり、遺伝性原発性HPSと反応性/二次性HPSに分類されます。前者は主に乳幼児に見られ、常染色体遺伝です。性感染症は、あらゆる年齢で見られますが、感染または特定の血液または非血液悪性腫瘍および特定の薬物によって誘発される可能性があります。
HPSはしばしば高熱を特徴とし、肝臓および脾臓のリンパ節腫脹、急速な発症、重篤な状態、およびALに類似した症状を呈しますが、HPS末梢血は主に完全な血球減少を示しますが、ALは通常、白血球の増加として現れ、貧血および血小板を伴います。もちろん、多くの白血病患者は末梢血3系の減少を示します。この時点で、鑑別診断は骨髄細胞診またはリンパ節病理により確認する必要があります。HPS骨髄検査では、骨髄マクロファージの増加の程度が異なる場合があります。マクロファージは貪食細胞の破片によって空胞化されることがありますが、AL骨髄検査では原始細胞の顕著な増加が示され、マクロファージの増加は見られません。HPSリンパ節生検は血球貪食細胞に見られ、リンパ節は見られません破壊、白血病リンパ節生検には血球貪食細胞がなく、さらに、基礎疾患のないHPSは予後が良好で回復しやすいが、ALは予後が悪い。
