食道および胃静脈瘤とその破裂
はじめに
食道胃静脈瘤および破裂の導入 食道静脈瘤は門脈圧亢進症の主な臨床症状の1つであり、上部消化管出血の一般的な原因です。 基礎知識 病気の割合：0.0002％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：肝硬変、肝性脳症、胃疾患
病原体
食道静脈瘤と破裂および出血の原因
（1）病気の原因
食道静脈瘤は門脈圧亢進症の主な臨床症状であり、門脈圧亢進症は主に肝硬変によって引き起こされますが、これも肝硬変の主な病態生理学的変化の1つです。門脈体側副血行で最も臨床的に重要な側副血行路の確立と開放は、食道胃静脈瘤です。なぜなら、静脈瘤は門脈圧の増加によって容易に影響を受けるためです;胸腔の陰圧静脈還流血流の増加、胃の酸逆流、食道粘膜の侵食、粗食またはアルコール誘発性損傷による損傷、肝硬変門脈圧亢進症患者の最も一般的な合併症および死因肝硬変患者の上部消化管出血の他の2つの主な原因は、消化性潰瘍と門脈圧のある程度の増加に関連する急性胃粘膜病変です。勾配が1.6kPa（16cmH2O）未満の場合、出血はほとんど発生しないため、門脈圧亢進症を治療する主な目的は、制御および予 まず、再出血の患者に食道静脈瘤出血。
（2）病因
門脈圧が上昇すると、特に食道と胃で多くの側副血行路が形成され、胃の他の部分や腸でも発生する可能性があり、静脈瘤の圧力は門脈圧の影響を直接受けます。脈圧が突然上昇すると、静脈瘤は破裂する可能性があるため、力を加えたり嘔吐したりすると出血が頻繁に破裂し、門脈圧が上昇し続け、静脈瘤内の圧力が増加し、壁が薄くなり、血管の半径が増加します。破裂の基本条件は、門脈圧勾配（門脈圧から下大静脈圧を引いた値）が11〜12mmHg（1.466〜1.6kPa）未満であると一般に考えられていますが、出血を破ることはなく、静脈瘤周囲の組織の支持は非常に重要です血管瘤はある程度、周囲に強力な組織支持がある場合、破裂しませんが、支持組織の粘膜表面は炎症や侵食などの局所的要因によって損傷を受ける可能性があるため、組織支持強度は弱まり、簡単に壊れます。
静脈瘤の壁の張力は、ラプラスの法則に従って次の式で表すことができるいくつかの要因の相互作用によって調節されます。
静脈瘤の壁張力=（P1-P2）×r / w
ここで、P1は静脈瘤の圧力、P2は食道内腔の圧力、rは静脈瘤の半径、wは静脈瘤の壁の厚さです。大きな静脈瘤と静脈瘤が圧力を増加させ、静脈瘤を引き起こすことがわかります。静脈壁の緊張が増し、静脈瘤の程度が時間通りになります。
例えば、静脈瘤がIV°の場合、壁は薄く、内視鏡の下に桜の赤い点が見えます。静脈瘤の圧力が高くなくても、出血のリスクは依然として大きいです。組織の支持が強くないか、吸入が食道である場合内腔の陰圧は出血のリスクを高めるため、静脈瘤の緊張が非常に高くなると、門脈圧を高める要因、または周囲の支持組織の欠陥が静脈瘤の出血を引き起こします。実際、これらの変化には一定の発達過程があり、したがって、肝硬変の診断後3〜4年以内に症例の約1/4で止血および/または黒便が発生します。
食道静脈瘤出血と同様に、肝外因子によって引き起こされる非硬化性肝内疾患および門脈圧亢進症、明らかな食道静脈瘤、出血のリスクが高く、再出血率も高い。
最近、組織学的研究により、食道静脈瘤の標本の上皮の下に多くの拡張した細管があることがわかりました。電子顕微鏡検査では、管は非定型内皮細胞で染色され、第VIII因子関連抗原に陽性です。このチューブは内視鏡検査中に見られるチェリーレッドの斑点と一致しており、これらのチューブは静脈瘤の破裂にとって重要と考えられています。
胃の静脈瘤は一般に粗くて深く、破裂や出血は少ないですが、破裂すると失血が大きくなります。
防止
食道静脈瘤および破裂および出血の予防
1.肝疾患の積極的かつ効果的な治療、食道静脈瘤および破裂による門脈圧亢進症による肝硬変の予防が重要です。
2.胃粘膜びらん、炎症または潰瘍の治療、食道および胃静脈瘤の予防。
合併症
食道静脈瘤と破裂および出血の合併症 合併症肝硬変肝性脳症胃疾患
肝硬変の患者では、歯肉、皮下および粘膜出血が一般的な症状です。胃腸管が明らかに出血している場合（止血と血）、出血の主な原因は静脈瘤破裂と門脈圧亢進性胃障害です。静脈瘤は主に食道胃静脈です。静脈瘤、胃の他の部分または腸の一部でも、多数の急速な失血がすぐに血行動態の変化を示し、血液量が急速に減少し、心臓への血流も減少し、心拍出量が減少し、血圧が低下し、パルス圧縮が小さくなります心拍数は加速され、体内のさまざまな臓器の灌流は不十分であり、酸素の欠乏は機能的および形態学的な損傷につながり、状態はより複雑になります。
大量の失血は脳の血流を減少させ、患者は過敏性、無関心または意識喪失を経験します。脳の血流が50％に減少すると、これらの現象は明らかであり、肝性脳症も後に発生します。
症状
食道静脈瘤とその破裂および出血の症状一般的な 症状
門脈圧亢進症の患者はしばしば3つの臨床症状を示します：
1.原発疾患の症状：門脈圧亢進症の90％は肝硬変によって引き起こされますが、肝硬変の患者はしばしば疲労、疲労、食欲不振、体重減少、10％から20％の患者が下痢、目に見える鈍い皮膚、さらには暗いまたは明るい黄undの程度、皮下または粘膜の出血点、クモダニ、肝掌、脾腫、性機能低下、不規則な月経（閉経期または過剰）、男性の乳房の発達などの内分泌障害。
2.門脈圧亢進症の症状：腹水と浮腫、腹部静脈瘤、静脈瘤と脾腫。
3.出血とその二次的影響：肝硬変患者の歯肉、皮下、粘膜出血は一般的な症状です。
胃腸管が明らかに出血している場合（止血と下血）、出血の主な原因は静脈瘤破裂と門脈圧亢進性胃症です。静脈瘤は主に食道と胃の静脈瘤ですが、胃の他の部分や腸の一部でも起こります。大量の急速な失血が血行動態の変化をすぐに現れ、血液量が急速に減少し、血液量が減少し、心拍出量が減少し、血圧が低下し、脈圧が小さくなり、心拍数が加速され、体内のさまざまな臓器の灌流が不十分で低酸素状態になります。機能的および形態的損傷につながる、状態はより複雑であり、失血後、自己調節、最初の交感神経興奮、体積血管収縮、血液循環にはすぐに明らかな血行動態の変化はありません;継続的な出血、抵抗血管など収縮すると、末梢皮膚の温度は低下しますが、交感神経興奮は内臓（心臓、脳など）の血管の収縮に有意な影響を与えません。血管床が血液量の減少に適応すると、心室充満圧が低下し、心拍出量が低下し、中心静脈圧が低下し、心拍数が加速します。 臓器組織における不十分な血液灌流、結果として生じる代謝障害、酸性代謝物の蓄積、抵抗血管は高張力を維持できず、アドレナリン刺激に反応しなくなり、毛細血管透過性が増加し、体液が漏れ、さらに血液を引き起こす不整脈、心不全、さらには肝機能の悪化、さらには黄und、浮腫、腹水、肝腎症候群、過敏性、無気力または意識喪失の患者をもたらす、深刻な組織損傷をもたらす血流動態の変化これは、脳血流量の減少が原因であり、脳血流量が50％に減少すると、これらの現象は明らかであり、肝性脳症も後に発生する可能性があります。
失血の患者では、拳の後に手のひらを伸ばすと、手のひらのしわが薄くなり、血液量が50％減少します。仰the位でショックがある場合、血液量は約50％失われます。立位でショックがある場合、失血は約20％です。 ％〜30％、患者の頭が75°上昇した場合、血圧は3分後に20〜30mmHg低下するか、仰pine位の患者の血圧と脈拍数をチェックします。直立位置での検査結果と比較して、直立位置の血圧は10mmHg低下します。脈拍数が20回/分増加すると、失血量は1000 mlを超えるため、臨床症状に基づいておよその失血量を推定できます。
大量の失血の後、クモダニと肝臓の手のひらが一時的に消え、脾臓が減少し、血液量が補充された後、回復後に循環機能が回復します。
調べる
食道静脈瘤および破裂および出血の検査
患者はしばしば貧血の程度が異なりますが、そのほとんどは軽度の貧血、白血球減少症であり、全血細胞の脾臓機能亢進は減少しますが、網状赤血球は増加し、骨髄過形成が活発になり、患者は肝機能が異常になり、血清アルブミンが減少し、血清ボールが減少しますタンパク質の増加、多くの場合白/グロブリン反転、トランスアミナーゼの軽度上昇、プロトロンビン時間の延長、出血後に白血球が一時的に増加、血液停止後に元のレベルに回復、6〜24時間（または72時間）希釈、ヘモグロビン、赤血球、ヘマトクリットが減少し始め、血中尿素窒素が増加し、血中アンモニアが増加したため、出血後にcom睡を誘発しやすくなります。
1.ファイバー内視鏡検査：
最も簡単で効果的な検査方法については、出血停止後の検査は安全ですが、活発な出血病変は見えませんが、血液の検査中、急いでいる血液が病変を覆うことが多く、はっきりと見るのは困難です。ドイツ、ドイツ、オーストラリアの研究データは、早期胃鏡検査の症例の85％から97％が診断できることを示唆しています。国内の学者によって蓄積された経験は、ショック患者、重度の心臓および肺疾患の患者、極度の疲労の患者を除いて、現在、安全な内視鏡検査では、出血してから48時間以内に胃内視鏡検査を実施し、出血病変の位置と性質を特定しています。
通常の状況では、食道の下端は噴門の中心にあり、直径0.1 cm未満の粘膜下血管は放射状に分布しています。血管は均整がとれています。門脈圧亢進症が高い場合、粘膜下血管は肥厚し、ビーズまたは編組されます。膨隆、噴門近くの食道の近位部分の静脈は環状の膨らみであり、膨隆の静脈瘤の中心は約0.2 cmの血液のような膨らみを見ており、出血が起きようとしていることを示し、静脈瘤は食道の中央部に達し、2つ以上あります。静脈瘤、尺骨静脈瘤は食道腔内に突出しており、膨張後に平らにすることができず、静脈瘤の表面の粘膜が混雑し、桜色の斑点などがあり、それらはすべて出血が予想され、眼底静脈が観察されると、頭側は15°〜20°の高さで、観察のために生検穴から洗浄チューブに挿入し、洗い流します。胃静脈瘤の程度は食道静脈瘤よりも重いですが、その部分は深く、粘膜の変化は明らかではありません。胃鏡検査は診断を見逃しがちです。大きな静脈瘤は腫瘍と誤診されることもあります。粘膜のfoldと区別するのは容易ではないため、胃静脈瘤の診断はXほど良好ではありません。 食道静脈瘤の検査では、胃鏡がX線よりも優れています。奥田らは、胃静脈瘤に対する胃鏡検査とX線の影響、X線で発見された46症例の胃静脈瘤、および胃鏡検査による正しい診断を比較しました。わずか80％で、一部の患者はX線で正常な食道を有し、食道静脈瘤が胃内視鏡検査で発見されたことがわかりました。
門脈圧が上昇すると、多くの側副血行路が形成されますが、静脈瘤は食道や眼底に発生することが多く、他の部位を伴うこともあれば、胃、洞、幽門、腸などの部位に生じることもあります。ケースは、消化管以外の領域、例えば腹膜、胆嚢、総胆管、膣、および異所性静脈瘤と呼ばれる膀胱でも発生する可能性があります。レブレックらは、肝硬変患者の異所性静脈瘤は約1％〜3％であると考えています。肝外門脈圧亢進症の患者は、特に腹部または骨盤の手術を受けた患者において、最大20％〜30％とはるかに高くなります。これらの静脈瘤が破裂すると、出血の原因を特定することはしばしば困難です。病変の性質だけでなく、患者の生命を危険にさらします。腸静脈瘤が結腸に発生します。肝臓の下の結腸がより一般的です。大腸内視鏡検査は病変と出血の有無を検出できます。腸鏡検査または他の方法で見つけることができます。
2.血管造影および選択的血管造影：
内視鏡検査が失敗した場合、または状態が原因で内視鏡検査が不可能な場合は、血管造影法を検討する必要があります。造影剤が血管から溢れる現象を一連のX線フィルムで見ることができ、それに応じて出血部位を特定することができ、異常な肝動脈の屈曲が見られ、門脈、上腸間膜静脈、脾静脈の開口の基本的な状況が得られます。食道静脈瘤出血のある患者では、造影剤は静脈系で希釈されていますが、造影剤が静脈瘤から溢れ出る現象は、特に小腸出血の場合に見られ、出血が多すぎる場合は他の方法よりも効果が高くなります速すぎると、循環状態の安定性を維持することは困難ですが、血管造影を行うことはできません。さらに、造影剤は高浸透圧性であり、高浸透圧性利尿を引き起こす可能性があり、腎機能障害の患者は注意が必要です。
3.ポータル静脈造影：
現在、門脈の静脈造影法には多くの方法があり、門脈系とその副腎を示すことができます。肝硬変の初期段階に明らかな異常はないかもしれません。病気が進行するにつれて、門脈が拡張、延長、歪曲され、多数の側副血管が満たされます。 、歪んだ、風の樹のようなもの、肝外門脈またはその枝が塞がれている、閉塞が狭いか中断されている、側副血管が横嚢、胸壁または腹壁に行き、閉塞の近くが側副血行により徐々にスポンジを示している。形状の変化、肝内枝は明確ではありません。
安全で信頼性の高い方法は、臍門静脈の静脈造影法であり、臍静脈から門脈の左枝に挿入されます。門脈の範囲は、カテーテルの先端の位置と注入された造影剤の圧力によって決まります。門脈高血圧症が高い場合、力を注入して門脈を作ることができます。血液が逆流し、門脈系の画像が得られ、側副血行路の状態が確認されます。
肝静脈造影と逆行性門脈造影、大腿静脈または肘の前正中静脈からの挿管、大静脈から肝静脈への挿入、肝静脈とその枝を観察するための造影剤の注入、その後カテーテルを埋め込み位置に進め、造影剤を注入するいわゆる「埋め込み型肝静脈造影法」または「逆門脈造影法」と呼ばれる門脈枝イメージングは、肝硬変の診断に役立ち、門脈系の異常を理解できます。
経皮経肝門脈造影、門脈、脾静脈および門脈側副血行は良好であることが示されたが、手術手技はより複雑であり、安全性は他の方法、術中または腹腔鏡下静脈穿刺よりも低いコントラストは、効果的ではありますが、患者に許容されない場合があります。
動脈内デジタルサブトラクション門脈間接血管造影法、脾動脈または上腸間膜動脈へのカテーテル送達、門脈系のイメージングへの造影剤の注入、主に閉塞の有無にかかわらず門脈とその枝の形態学的変化を観察し、側副血行形成血流の方向と同様に、病変の病期、治療計画の選択、予後を決定することは非常に重要です。
4. X線検査胸部：
腹部X線フィルムは、肝臓、脾臓の大きさ、および左傍脊椎陰影の増加のみを示します。これは、半特異静脈拡張と大動脈と脊椎の間の胸膜反射の転位によって引き起こされる可能性があります。食道側副血行路は明らかに拡大します。胸部フラットフィルムが縦隔トモグラフィーなどの縦隔ブロックの影に似ているように見える場合、2種類のチンキ剤とシンナーを使用して準備し、X線透視下で飲み込む、奇静脈、食道、胃の食事検査の拡大を明らかにすることができます。食道の活動と充満を観察し、位置を変え、さまざまな角度から粘膜の形態を観察し、その後、吸入の最後に食道ストリップを採取します。通常の食道粘膜は細いラインに配置されます。静脈瘤は食道の下によく見られる充満欠損として現れます。 1/3、食道全体にも及ぶ可能性があり、胃の端から胃への虫のような交差のような胃静脈瘤を伴うことが多く、一部の患者は食道のみに関与し、食道静脈瘤単独では胃は影響を受けません。一般に、食道静脈瘤のX線検査は容易に発見できますが、静脈瘤が明らかでない場合は、胃鏡検査を使用して発見する必要があります。 X線検査は胃内視鏡検査、特にガスの二重造影よりも優れており、胃静脈瘤の発見率は80％以上に達することがあり、静脈瘤によって示される充填欠陥は粘膜fromとは異なるはずであり、二重造影後のガスの前方位置は特に、眼底静脈瘤は癌と同様に小葉状に分かれており、門脈造影法によって効果的に特定できることが明らかになっています。
（1）ポリープなどの厚くて歪んだプリーツは、大きく湾曲した側にあり、噴門まで延びています。
（2）粘膜の形態学的変化は、水疱状の円形領域を示した。
（3）食道静脈瘤もあります。
（4）脾臓が腫れている。
胃と食道の側副血行も門脈圧の増加の影響を受け、食道に対する陰圧の影響が大きくなります。これは、食道静脈瘤が胃静脈瘤よりも一般的である理由かもしれません。もちろん、静脈が見つかったとしてもX線バリウム。静脈瘤は、出血が止まったかどうかを示しません。
小腸X線血管造影は小腸疾患の診断に重要な役割を果たします。小腸の静脈瘤出血の症例は、Miller-Abbottチューブを使用して小腸に送り、腸液を定期的に採取し、血液の腸液を吸引します。局所バリウム血管造影は診断に役立ちますが、急性大出血の患者は小腸血管造影に使用すべきではありません。
X線バリウム注腸検査は、結腸病変出血、特に結腸粘膜の顕微鏡的変化を明確に示すことができる低張力血管造影の診断に非常に貴重です。
5.放射性核種スキャン少量の出血の場合、出血速度が0.1ml / minの場合、放射性核種スキャンに適しており、99mTcの赤血球が静脈内に注入されます。血液中の99mTcの半減期は約3分で、そのほとんどが急速に網状化します。システムはクリアされ、マークされた赤血球が出血部位に溢れ、濃い染色領域を形成し、それにより出血部位を決定します。この方法は長い監視時間を持ちますが、偽陽性と位置決めエラーが発生する可能性があり、診断は他の検査と組み合わせて決定する必要があります。
診断
食道胃静脈瘤および破裂の診断と診断
診断
詳細な病歴のタイムリーな収集は、止血および下血の診断にとって非常に重要ですが、急性大量出血の患者はしばしばショック状態に陥ります。病歴を詳細に伝えることは困難です。護衛によって提供される病歴データは完全ではなく、信頼できない場合があります。緊急治療、綿密な観察、必要な検査を実施する機会を把握し、状態が比較的安定している場合、病歴を詳細に尋ね、さらなる検査を手配します。
患者は、肝炎、特に肝機能異常またはトランスアミナーゼを伴うもの、長期肝炎ウイルス、特にB型、C型肝炎ウイルス、輸血または血液製剤を受けた、胆石症または慢性胆汁感染症、住血吸虫症の既往歴があるまたは住血吸虫症の水への暴露の履歴;長期のアルコール乱用;長期の薬物または毒への暴露;腹部外傷または手術歴などは、食道胃静脈瘤の出血を最初に考慮する必要があります。
鑑別診断
上部消化管出血とは、食道、胃、十二指腸、膵臓、胆道出血、消化管空腸吻合術後の空腸での出血を含む、靭帯上部の消化器官を指し、上部消化管出血が最も多い一般的な胃腸の緊急事態、高い死亡率。
