急速に進行する小児の糸球体腎炎
はじめに
小児急速糸球体腎炎の簡単な紹介 急速進行性糸球体腎炎（RPGN）は、急性腎不全まで血尿およびタンパク尿から乏尿または無尿に急速に発症する急性急性糸球体腎炎症候群のグループです。進行性の悪化により、3か月以内に糸球体濾過率（GFR）が50％を超えることが多く、通常、末期腎不全への進行は数週間または数か月です。 病気は急速に進行し、状態は重大であり、予後は不良です。 病理学的変化は、細胞増殖と糸球体被膜内のフィブリン沈着を特徴とし、これは広範な三日月形成を特徴とするため、三日月腎炎（CGN）とも呼ばれます。 このグループの病気の発生率は低く、リスクは高く、タイムリーな診断と適切な治療は病気の予後を効果的に変えることができ、臨床的に高く評価されるべきです。 基礎知識 病気の割合：発生率は約0.0002％-0.0005％です 感染しやすい人：子供 感染モード：非感染性 合併症：高血圧、腎不全、胸水、腹水、貧血
病原体
小児の急性糸球体腎炎の原因
（1）病気の原因
この病気には多くの原因があり、一般に腎外症状が現れるか、アレルギー性紫斑病、全身性エリテマトーデスなどの二次性急性腎炎と呼ばれる明らかな原発性疾患があります。メサンギウム毛細血管性腎炎や膜性腎症などの原発性糸球体疾患、原因は不明であり、原発性急性腎炎と呼ばれ、これらの疾患はこの説明の焦点であり、原発性急性腎炎患者の約半数は上気道の前感染歴があり、そのうちのいくつかは典型的な連鎖球菌感染症です。他の人はウイルス性呼吸器感染症です。患者はコクサッキーウイルスB5感染の血清学的証拠がありますが、インフルエンザおよびその他の一般的な呼吸器ウイルスです。血清力価は有意に上昇しなかったため、疾患とウイルス感染の関係はさらに観察されないままである。さらに、少数の進行性腎炎患者には、リファンピシン治療中に起こる結核菌抗原感作（結核感染の病歴）の既往がある。この疾患では、個々の腸の炎症性疾患も疾患に関連している可能性があり、さまざまな原因が次のように分類されます。
原発性糸球体疾患
2.特発性三日月型糸球体腎炎（この病気）
（1）タイプI：抗糸球体基底膜抗体タイプ（肺出血なし）。
（2）タイプII：免疫複合体タイプ。
（3）タイプIII：微小免疫グロブリン沈着タイプ（その70％から80％は小血管炎腎炎またはANCA陽性腎炎）。
3.膜増殖性腎炎
（1）膜性腎症。
（2）IgA腎症。
（3）二次性糸球体疾患。
4.グッドパスチャー症候群（肺出血-腎炎症候群）
5.感染後腎炎
（1）連鎖球菌感染後の腎炎。
（2）心内膜炎後の腎炎。
（3）敗血症およびその他の感染後腎炎。
6.他のシステム疾患に続発
（1）紫斑性腎炎。
（2）ループス腎炎。
（3）多発性動脈炎。
（4）ウェゲナー肉芽腫。
（5）強皮症。
（6）クリオグロブリン血症。
（7）その他：一部の化学毒は、急性腎炎（抗基底膜抗体型）の原因でもあり、ポリクローナルB細胞の活性化と関連して自己抗体を形成する可能性があります。 HLA-DR2はI型患者の85％以上で見られ、II型DR2、MT3およびBfFは増加しています。
（2）病因
急性腎炎は免疫病理学により3つのタイプに分類でき、その病因は異なります。
1.抗糸球体基底膜（GBM）抗体沈着（タイプI）：GBMのRPGN患者の約30％に線形免疫グロブリン沈着があり、主成分はIgGであり、IgAであり、C3を伴うことが多いC3は、粒子の形で沈着し、電子顕微鏡下での電子顕微鏡による沈着と循環抗GBM抗体陽性を伴います。動物実験では、抗GBM抗体の注入により、実験動物の糸球体（GBM）にIgGが沈着することが示されています。深刻な病理学的プロセス、RPGNの急速な発生、この疾患の抗原はGBM成分、GBM抗原と糸球体基底膜（TBM）および肺基底膜抗原のクロスオーバーにつながり、抗GBM抗体は腎間質損傷も引き起こす可能性がありますそして、肺出血（グッドパスチャー症候群）。
2.糸球体免疫複合体の沈着（タイプII）：この疾患を持つ患者の約30％が血清免疫複合体に陽性であり、糸球体毛細血管攣縮およびメサンギウム領域のメサンギウム免疫グロブリン沈着で免疫学的検査が見られます。主な成分はIgG、IgM、および場合によってはIgAとC3であり、これらは循環免疫化合物および/または抗原（感染または自己抗原）抗体によって形成されるin situ免疫複合体に関与しています。
3.好中球および好中球の細胞質自己抗体（タイプIII）：このタイプの患者の糸球体毛細血管うっ滞は免疫沈降を欠くが、明らかな限局性セグメント壊死および多形核白血球浸潤を有するアウト、血管炎関連腎炎の患者、一般的な抗好中球細胞質抗体（ANCA）陽性の血清検査、ANCAは好中球膜の表面を認識でき（プロテアーゼ3）、好中球を活性化し、後者は溶解可能酵素酵素、エラスターゼ、および活性酸素種はGBMを分解します; ANCAは好中球の酵素活性を高め、細胞性免疫応答を媒介するため、ANCAの変化は疾患の活動に密接に関連しています。
4.細胞性免疫媒介メカニズム：RPGN患者の約3分の1は糸球体免疫複合体の沈着を欠いており、このようなRPGN患者では、糸球体および腎間質に浸潤する単核マクロファージおよびTリンパ球が多数存在します。 T細胞およびマクロファージ浸潤はしばしば一貫しており、主にCD4、CD8およびIL-2受容体細胞です。実験により、糸球体細胞浸潤の程度はマクロファージまたはCD8 Tの枯渇におけるタンパク尿の量と一致することが示されていますまた、患者の末梢血リンパ球はGBMに対するアレルギー反応が遅れており、これは細胞性免疫を介したメカニズムの存在を示しています。疾患は、複数の病因と異なる病因によって引き起こされる複数の疾患を含む症候群のグループであり、三日月形成の基本的なメカニズムは、糸球体基底膜穿孔、抗GBM抗体および免疫複合体媒介免疫に関連しています。反応と多形核白血球およびマクロファージ浸潤により、GBM損傷、血液タンパク質成分（フィブリノゲンおよびフィブリン）、血管内の単核マクロファージが腎被膜に逃げ、後者は新しい組成物です。月の細胞形成 三日月細胞はゲル遺伝子を1〜2日で発現し始め、間質性線維芽細胞は破壊された腎臓被膜を通って入り、コラーゲンを分泌して線維症を形成します。
防止
小児急速糸球体腎炎の予防
1.休息に注意を払い、疲労を避け、感染を防ぎ、低タンパク質の食事をとり、ビタミンのサプリメントに注意を払い、腎臓に損傷を与える薬物の使用を避けます。
2.薬物治療中、診療所は1〜2週間ごとに見直され、尿のルーチン、肝臓と腎臓の機能、成長と発達を観察して治療の完了を導きます。
3.活動性病変の制御後および治療過程の完了後、腎生検を繰り返して腎組織の病理学的変化を評価し、適時の措置をとるために慢性化傾向があるかどうかを観察する必要があります。さまざまな要因（低タンパク血症、脱水、低血圧など）と感染の予防は、予防における重要なリンクです。
合併症
小児急性糸球体腎炎の合併症 合併症高血圧腎不全胸水腹水貧血
より一般的な腎不全、高血圧、心不全、胸水、腹水、貧血など。
腎機能の一部またはすべてが失われる病的状態。 攻撃の急速な開始によると、それは急性と慢性に分けられます。 急性腎不全はさまざまな病気によって引き起こされ、急性腎不全と呼ばれる短時間で2つの腎臓の排泄機能が失われます。 慢性腎不全は、さまざまな原因によって進行した段階に至る慢性腎疾患の発症から生じる臨床症状のグループで構成される症候群です。 慢性腎不全は、腎機能障害の程度に応じて4つの段階に分けられました：1つの腎予備機能が低下し、患者は無症候性でした。 2腎不全補償期間。 3腎代償不全（窒素血症）、疲労、食欲不振、貧血のある患者。 4尿毒症の段階では、尿毒症の症状があります。
高血圧は最も一般的な慢性疾患であり、心血管疾患および脳血管疾患の最も重要な危険因子であり、脳卒中、心筋梗塞、心不全、慢性腎臓病が主な合併症です。
心不全（心不全）は、さまざまな原因によって引き起こされる心臓の収縮機能と拡張機能の異常です。そのため、循環血液量と血管運動機能が正常な場合、心臓によって送り出された血液は組織のニーズを満たしていないか、心室にしか満たされません。圧力が増加すると、代謝のニーズが満たされます。この時点で、神経液性因子が活性化されて補償に参加し、血行動態機能ディレクターおよび神経液性活性化のさまざまな機能を備えた臨床症候群を形成します。
症状
小児急性糸球体腎炎の症状一般的な 症状疲労発現無気力浮腫顔色淡いタンパク尿無尿高血圧低尿中腹痛悪心
主な臨床的特徴は次のとおりです。
1.発症と前駆症状：この病気は主に年長の子供に起こり、少女より男児が多く、1/3から1/2に前駆症状の既往があり、病気の2から3週間前に発熱、疲労、関節痛を示す。筋肉痛などの症状または非特異的な症状。
2.急性腎炎：早期発症は、急性糸球体腎炎に似ており、浮腫、乏尿、血尿、タンパク尿、高血圧などとして現れますが、2〜3週間後、上記の症状は緩和されるだけでなく、激化して現れます持続性乏尿、重度の高血圧および循環鬱血。
3.進行性腎機能低下：腎機能は2〜3か月以内に徐々に低下します尿毒症とアシドーシスの症状：吐き気、嘔吐、食欲不振、,白、かゆみを伴う皮膚、鼻血、チアノーゼ、呼吸深く、弱く、無関心。
4. RPGNのすべての種類の原発性疾患の症状：アレルギー性紫斑病によって引き起こされるものなど、両側下肢の対称性紫斑病、腹痛、便中の血液、関節痛およびその他の症状があります;全身性エリテマトーデス（SLE）によって引き起こされますさまざまなSLE症状が現れる場合がありますが、グッドパスチャー症候群によって引き起こされる症状にはhemo血などの症状が現れる場合があります。
調べる
小児急速糸球体腎炎の検査
尿分析
一般的な肉眼的血尿、大量のタンパク尿、白血球尿および尿細管尿、尿比重および浸透圧が低下します。
2.血液ルーチン
多くの重度の貧血があり、白血球と血小板は正常または増加する可能性があります。
3.腎不全
それは血中尿素窒素によって特徴付けられ、クレアチニン濃度は次第に増加し、クレアチニンクリアランス率は著しく減少し、フェノールレッド排泄実験は著しく減少します。
免疫グロブリン
主にループス腎炎、腎炎後の急性連鎖球菌感染症の患者で増加し、ガンマグロブリンの性能が増加し、IgGが増加し、C3が正常または減少することがあります。
5.血液中の抗糸球体基底膜抗体
陽性は主にグッドパスチャー症候群で見られ、抗糸球体基底膜抗体の濃度もELISAで定量的に検出できます。一般に、補体C3は正常で、腎炎、ループス腎炎、膜性腎炎後の連鎖球菌感染症で減少が見られます。
6.抗好中球細胞質抗体（ANCA）
ANCA陽性RPGNで陽性、ANCAはC-ANCAとp-ANCAに分けられ、前者は主にウェガー肉芽腫で見られ、後者は主に顕微鏡的結節性多発動脈炎、いわゆる特発性RPGN、疾患で見られます顕微鏡下で結節性多発動脈炎である場合があります。
7.急性糸球体腎炎の病理学的および生検
（1）ライトミラー
正常な糸球体被膜壁上皮細胞は単層細胞です。病理学的条件下では、壁上皮細胞の増殖により細胞が成長し（三層以上）三日月を形成します。急速な糸球体腎炎の病理学的特徴は広範です。月経の形成、急速な三日月型腎炎は、多くの場合、糸球体被膜の50％以上を含む三日月の大容量を持ち、より広範囲で、通常、糸球体の50％以上が三日月を持ち、三日月の形成が小さい毛細血管毛細血管の重度の損傷の結果、三日月体に隣接する糸球体毛細血管は腱壊死でよく見られます。急性腎炎の異なるサブタイプの三日月は、基底膜糸球体に対してわずかに異なります。腎炎の三日月は比較的一貫しており、病気の初期段階では、すべての三日月は細胞三日月であり、後の段階では、細胞三日月は線維性三日月に変換され、疾患が進行します。発症から4か月後の非常に速い腎生検では、線維性の三日月および糸球体硬化が見られ、三日月に隣接する糸球体毛細血管攣縮はしばしば線維性壊死ですが、正常または基本的に通常の糸球体で、「すべてまたは無」を示す、すなわち 三日月形成を伴う糸球体病変は非常に重症であり、影響を受けない糸球体はほぼ正常である場合があります糸球体基底膜染色（PAS染色またはヘキサミン銀染色）は、糸球体基底膜完全性破壊および腎臓を示します重度の場合、全体的な糸球体毛細血管壊死、環状三日月形成、糸球体基底膜の広範な破裂と消失、尿細管損傷および糸球体が存在する可能性があります。疾患は一貫しており、糸球体病変に重度の尿細管間質性損傷があり、尿細管炎症がある可能性があります;腎間質には多数の炎症性細胞浸潤があり、多核巨細胞の形成さえあり、血管病変は通常、動脈がある場合は重要ではありませんまたは、血管炎（IV型急性腎炎）の組み合わせが存在する可能性があり、免疫複合型進行性腎炎の三日月型複合体の数が抗GBM腎炎ではなく、新月の体積も比較的小さいことを示唆する、小さな動脈壊死三日月体に隣接する壊死性毛細血管攣縮は、核の断片化およびその他の壊死として見ることができますが、フィブリノイド壊死はまれであり、糸球体被膜基底膜破壊、糸球体および尿細管間質周囲の骨折は比較的まれです 損傷も比較的軽いです。抗GBM腎炎とは異なり、前者は「オールオアナッシング」であり、免疫複合体型は糸球体の糸球体成長がなく、メサンギウム過形成、基底膜の肥厚または内皮細胞過形成もあります。病変の特徴は主に、基底膜のびまん性肥厚を伴う膜性腎症、非免疫性複合型進行性腎炎および抗GBM腎炎、糸球体毛細血管襻セルロース様壊死の光学顕微鏡所見などの基礎疾患に依存するより一般的で、広範囲の大きな三日月形成、糸球体基底膜破裂、および抗GBM腎炎と同様の糸球体周囲の重度の尿細管間質性炎症により、影響を受けていない糸球体は正常、小腎であり得る球と尿細管の間に浸潤する炎症細胞には、好中球、好酸球、リンパ球、単球、マクロファージ、肉芽腫性の多核巨細胞などのさまざまな細胞成分が含まれます。変更、このタイプの病変は腎臓に限定されることがあります（原発性非免疫複合型急速進行性腎炎と呼ばれます）が、顕微鏡的多発血管炎（顕微鏡的多発血管炎、M PA）またはウェグナー肉芽腫症、腎病変は基本的に同じですが、全身性血管炎に続発する腎外病変があります。血管炎腎臓の損傷。血管炎の経過は、発作を軽減する交互の慢性プロセスである可能性があるため、フィブリノイド壊死、細胞増殖、細胞三日月などの腎生検中に見られる新鮮な活動性病変があります。線維性三日月、糸球体硬化症、腎間質性線維症などの慢性病変に対して、これは抗GBM腎炎とは異なります。後者は、一般的に、免疫複合型の急速進行性腎炎（特別な他の糸球体腎炎に続発する病理学的変化は比較的軽く、三日月の数は比較的少なく、体積は小さく、三日月のマクロファージと上皮細胞の割合は低い。
（2）免疫蛍光
免疫病理学は、3種類の急速進行性腎炎を区別するための主な基礎です。糸球体毛細血管基底膜に沿ったIgGの細線沈着は、抗GBM腎炎の最も特徴的な症状です。ほとんどすべての糸球体IgG染色は、中程度に陽性から強い。陽性、他の免疫グロブリンは一般に陰性、IgA抗GBM腎炎の報告があり、主に基底膜に沿ったIgA線形沈着、λ鎖も線形沈着である場合、重鎖沈着疾患を示唆し、このタイプは基底に沿ってC3膜は線状または微粒子の形で連続的または非連続的ですが、C3患者の2/3だけが陽性であり、腎尿細管の基底膜に沿ってIgGが沈着することがあります。糖尿病性腎症では、IgGが基底膜に沿って沈着することがあります。糖尿病性腎症のIgG沈着は、血管透過性の増加による血漿タンパク質（IgGおよびアルブミンを含む）の非特異的な沈着によるものであるため、前者はアルブミン染色が陽性です。複雑なタイプの急性腎炎の免疫蛍光は、主にIgGとC3の粗い顆粒沈着によって特徴づけられますが、このタイプはさまざまな免疫複合腎炎に続発する可能性があるため、免疫に続発します。 腎炎の急性腎炎には、主にメサンギウム領域IgA沈着として現れるIgA腎症に続発するものなど、原発性疾患の免疫蛍光症状もあります;感染後の糸球体腎炎に続発する二次性腎炎は粗粒または凝集物の沈着;膜性腎症に続発して、IgGは細粒の形で毛細血管に沿って沈着することがあり、IgGは毛細血管基底膜の細い線に沿って沈着するときに抗GBM腎炎と組み合わせることができます名前が示すように、細粒沈着の下に、非免疫複合型急性腎炎腎臓免疫蛍光染色は一般的に陰性または弱陽性であり、IgMおよびC3沈着が散在していることがあり、三日月または血栓でフィブリノーゲン染色が陽性である可能性があります一部の学者は、三日月型腎炎での糸球体免疫グロブリンの沈着が少ないほど、血清ANCAの可能性が高くなると報告しています。
（3）電子顕微鏡
急性腎炎の電子顕微鏡所見は、光学顕微鏡検査と免疫病理学に対応しています。抗GBM腎炎と非免疫複合型急速腎炎には、電子顕微鏡下での電子密度の高い（免疫複合体）沈着がなく、毛細血管基底膜と糸球体を見ることができます。膜基底膜は好中球および単球浸潤により破裂し、免疫複合型進行性腎炎の電子顕微鏡的特徴は、主にメサンギウム領域に沈着する多数の電子密度の高い免疫複合体の沈着を特徴とする免疫性複合腎炎急速腎炎電子密度の高い物質の沈着は、メサンギウム領域、上皮下または内皮下で見られる原発性糸球体腎炎のタイプに依存し、時には毛細血管および糸球体バルーン基底膜も見える。ギャップを打ち破りますが、急性腎炎の他のサブタイプほど一般的ではありません。
8.画像検査
放射性核種の腎臓マップは、腎灌流とろ過の減少を示します。デジタルサブトラクション血管造影（DSA）は、機能しない皮質領域を明らかにし、単純な腹部検査は、きちんとした輪郭の腎臓の拡大または正常なサイズを明らかにしますが、皮質と髄質の接合部不明瞭な静脈腎造影（IVP）は不良であることが示されたが、腎血管造影の直径は正常であり、全身性血管炎でさえ血流は減少しなかった。
9.腎臓の超音波検査
腎臓は肥大しているか、正常な大きさできれいに輪郭が描かれていますが、皮膚と髄質の接合部ははっきりしていません。
診断
小児の急性糸球体腎炎の診断と分化
診断
RPGNの臨床診断は難しくはありません発症後3か月以内に腎機能が進行し、徐々に尿が少なくなるか尿がなく、タンパク尿、血尿およびその他の腎実質損傷を有する人は、腎の場合、急性腎炎とみなされるべきです。病理組織学的検査では、糸球体の50％以上が三日月を形成し、三日月形の面積が糸球体の断面積の50％以上を占めることが示唆されています。診断を確認できます。
鑑別診断
RPGNは予後と治療法が異なる臨床症候群であるため、他の臨床症候群との区別に加えて、その病因の鑑別診断が必要です。
1.急性連鎖球菌感染後の腎炎
病気の初めには、連鎖球菌感染の病歴があり、抗「O」は高く、乏尿の期間は短く（約2週間）、最終段階のC3はさらに減少しましたが、状態の改善とともに徐々に回復しました。より迅速な回復、急速な乏尿はより長く持続し、C3は減少せず、腎機能は低下し続け、進行性の悪化を続け、腎生検は主に三日月形成を特徴とし、病理学的変化は主に内皮細胞およびメサンギウム細胞である多形核白血球の増殖と滲出。
2.溶血性尿毒症症候群
主に溶血性貧血、急性腎不全、血尿（または血色素尿症）として現れる乳児および幼児でより一般的であるが、より多くの貧血、より多くの網状赤血球、異常な赤血球形態、より見やすい壊れた赤血球、ヘルメット型の赤血球と他の異常な細胞、血小板減少症、出血傾向は明らかで、識別に役立ちます。
3.二次性糸球体疾患
全身性エリテマトーデス、アレルギー性紫斑病、壊死性血管炎、肺出血性腎炎症候群などは、急性腎炎を引き起こす可能性があり、全身症状は目立たないか、無視または隠蔽される可能性があり、誤診を引き起こしやすく、主な原因は主に改善することです病気の理解、システムの症状に注意を払い、診断を確認するために、考えられる原発性疾患に必要な検査を実行します。
