先天性胆道閉鎖症
はじめに
先天性胆道閉鎖症の概要 胆道閉鎖症（BA）は、新生児期のまれで重篤な黄und疾患ですが、新生児閉塞性黄undの外科的治療を必要とする大きな問題です。 胆道閉鎖はまれな病気ではなく、新生児の長期閉塞性黄undの症例の少なくとも半分、発生率は約1：8000〜1：14000の生存している乳児ですが、アジアで報告されている地域と民族の違いは多くの場合、東部諸国の発生率は4〜5倍高く、男性と女性の比率は1：2です。 基礎知識 病気の割合：0.0035％ 感受性のある人口：新生児 感染モード：非感染性 合併症：門脈圧亢進症
病原体
先天性胆道閉鎖症
ウイルス感染（50％）：
原因について明確な結論はありません。 病理学的検査により、肝組織の炎症性変化、肺門および胆管周囲の炎症性細胞浸潤、肝小葉の顕微鏡的膿または限局性壊死、胆管閉塞における肉芽組織形成、および肝外胆道閉鎖症と新生児肝炎のコントラスト病理が明らかになった。この研究では、肝臓組織の病変は程度が異なるだけであることがわかった。肝外胆道閉鎖症は主に胆管血栓症と炎症性病変によって特徴付けられたが、乳児肝細胞肝壊死はより顕著であった。したがって、胆道閉鎖症は乳児と関連している可能性があると現在考えられている。肝炎の病理学的プロセスに類似した後天性疾患。
出生後に見られる胆道閉鎖は、炎症過程の末期および結果です。炎症による損傷は、胆管線維の瘢痕化および閉塞を引き起こし、炎症の原因は、主にB型肝炎ウイルス、サイトメガロウイルスなどのウイルス感染であり、風疹でもあります。ウイルス、A型肝炎ウイルス、またはヘルペスウイルス。
先天性因子（20％）：
一部の学者は、膵胆管の合流の異常も胆道閉鎖の発生の先天的要因である可能性があることを示唆しています。 この病気は先天性の胆道形成異常であり、胎児期の第4週から第10週までの胆管系の発達機能障害または障害に関連していると考えられていました。しかし、多数の流産または未熟児の胆道系の解剖学で胆道閉鎖は発見されていません。病気の子供の一部は出生時に正常な黄色の便を持ち、数週間後に灰色がかった白い便と黄undが現れます。また、これらの患者は出生後に胆道閉塞があることを示唆しています。
この病気の原因は多数ありますが、最終結果は胆汁排泄経路の閉塞と閉塞性黄undです。最近の研究は、肝内および胆管外の発生が2つの原因であることを示し、胆嚢閉鎖が胆嚢の下でスムーズにできることを説明できます。肝胆管の上の内腔線維症によって引き起こされる閉塞の状況。
病因：
この病気は、胆道閉塞、胆汁うっ滞、肝実質の損傷、初期肝臓がわずかに肥大し、数か月後に重度の胆汁性肝硬変に発展する可能性があり、肝臓が明らかに腫れ、テクスチャが硬くなり、茶色がかった緑色を示します細粒または結節状であり、ネットワークは網目状の灰白色の結合組織過形成として見ることができます。顕微鏡下では、肝小葉は過形成の線維組織によって分離および変形され、サイズが異なり、形状が異なり、中心静脈が偏っているか不明瞭です。肝細胞株が無秩序であり、肝類洞が拡張または狭小化し、肝細胞に胆汁沈着があり、均一に黄色に染色され、細粒または粗粒である。すべての場合において、肝細胞液胞変性、肝細胞腫脹、肝細胞増殖クッパー細胞の動員、肝内の病理学的変化は、生後2〜3か月の胆汁貯留、肝硬変、生後5〜6か月、小葉間胆管破壊のほとんどが消失し、小さな胆管がきれいに配置されていない、狭窄または閉鎖症、新生児胆管が著しく減少し、胆管が門脈領域にほとんど見られず、肝外胆管の肝内胆管が開いており、閉塞部位のために肝外部分または完全な閉鎖 胆道閉鎖の病理学的変化も異なります。閉鎖の胆道は炎症変化と組織学的に一致しています。細胞浸潤の少ない結合組織は肉芽組織を覆う内面で構成されています。肉芽組織には多くの円形細胞浸潤と食作用が見られます。色素の組織細胞、しかし総胆管には病理学的変化はなく、組織学的構造は正常であり、内層は円柱上皮です。一部の学者は、胆管閉鎖症の患者の2/3以上が巨大な肝細胞を持っていることを発見しました。新生児巨細胞肝炎と同様に、これら2つの疾患は密接に関連していると考えられています。
ヒッチは、肝組織構造の変化に応じて8つの指標をリストしました：1つの肝小葉構造の変化; 2つの肝細胞の細胞質の腫脹; 3つの門脈の炎症; 4胆汁うっ滞; 5線維症; 6胆管過形成; 7巨細胞形質転換;造血。 後者の5つの指標は、胆管閉鎖症と新生児肝炎の違いに重要です。
電子顕微鏡検査により、肝臓細胞にはさまざまな種類の電子密度物質（EDM）が存在し、クッパー細胞質にもEDMが存在することが示されました。セルギャップは不規則に拡大し、微絨毛は異常ではありません。胆道閉鎖症と比較して、新生児肝炎患者の肝組織のEDMは少なく、毛細胆管の数はわずかに少なく、チューブの直径はわずかに小さく、損傷は観察されません。現在、学者は胆道閉鎖について異なる解釈をしており、さらに研究する必要があります。
防止
先天性胆道閉鎖症の予防
胆道閉鎖症は外科的治療を必要とせず、4歳まで生き残るのは1％だけですが、手術を受けるには多くの決意が必要であり、乳児や家族に広範囲に影響を及ぼします。早期発達が遅れ、入院は1年目に繰り返されます。再手術などの複雑な問題。
手術は間違いなく生存期間を延ばし、3年間の生存率は35〜65％と報告されています。
生後10〜12週間の1回の手術。
2肺門部に大きな胆管（>150μm）があります。
3術後3か月で血中ビリルビン濃度は8.8mg / dl未満であったが、近年、22年で221例が実施されたと河西は報告しており、これまでに92例の生存、79例の黄und、26例の10歳以上が最も古い29歳の長期生存者では、2/3症例に臨床的問題はなく、1/3症例に門脈圧亢進症と肝機能障害がありました。
長年にわたり、葛西手術は胆道閉鎖症の第一段階の治療ステップとして適用されてきましたが、赤ちゃんが発達して成長した後、永久的な治癒を達成するために肝臓移植が行われます。
合併症
先天性胆道閉鎖症 合併症 、門脈圧亢進症、黄und
胆道閉鎖は、肝硬変、食道静脈瘤を伴う門脈圧亢進症、破裂、出血、臍ヘルニアまたはin径ヘルニアを伴う多くの子供のために、最初に肝臓の変化、肝機能の障害、後期を引き起こします。
術後合併症は生命を脅かすことが多く、最も一般的なものは術後胆管炎であり、発生率は50％、または最大100％であり、最も可能性の高い病因は上行性感染症ですが、敗血症はまれで、発作時の肝組織培養まれに細菌が増殖することはありませんが、一部の学者はこれが肝門脈吻合の結果であり、肝外リンパ流出を遮断し、感染と肝内胆管炎を引き起こし、残念ながら各エピソードが肝損傷を悪化させ、胆汁性肝硬変を加速させると考えていますこのプロセスは、手術後の最初の年に発生する可能性が高く、その後徐々に減少し、年に4〜5回〜2〜3回減少します。10〜14日間のアミノグリコシド系抗生物質の適用は、多くの場合最初の抗生物質と胆汁分泌促進薬を組み合わせた予防的な年間のもう1つの重要な合併症は、吻合部での線維組織の増殖であり、その結果、胆汁が止まり、胆汁循環を回復するための再手術の希望は25％であり、さらに、肝内線維症が発生し続け、その結果は肝硬変、一部の症例は門脈圧亢進症、脾機能亢進および食道静脈瘤に進行します。
症状
先天性胆道閉鎖症の症状一般的な 症状静脈瘤肝内胆汁うっ滞性肝脾腫腹水下痢胆汁性肝硬変門脈圧亢進症ビタミンD欠乏症皮膚乾燥性胆道閉塞
黄jaは徐々に現れ、黄lerが最も早い兆候です。出生直後または1ヶ月以内にレンゲが現れ、生理的黄undが1〜2週間治まった後、徐々に治まりますが、徐々に悪化します。黄undが増えると、便は通常の黄色から白のテラコッタに、場合によっては白のテラコッタから淡黄色に明るくなります。これは、血中の胆汁色素濃度が高すぎるためです。胆汁色素が腸壁から腸に浸透し、糞便の着色と尿を引き起こします。色は濃い茶色のように濃くなります。
最初の3か月間の栄養発達、身長と体重に有意な変化がない、3か月後の遅い発達、栄養不良、無気力、貧血、5-6か月後の胆道閉塞、脂肪吸収不良、脂溶性ビタミン欠乏全身状態は急速に悪化し、ビタミンA欠乏はドライアイ、爪の変形、乾燥肌の弾力性不足を引き起こします。ビタミンD欠乏はビタミンD欠乏、痙攣を引き起こします;ビタミンK欠乏、血清トロンビンの減少、皮下うっ血、鼻血;上気道感染症と下痢を合併しやすい。
身体検査では、腹部膨満、肝臓の拡大、滑らかな表面、硬い質感、丸い縁;高度な肝内胆汁うっ滞、肝線維症、胆汁性肝硬変、脾腫、腹部静脈瘤および腹水、および他の門脈圧亢進症の症状最後に、肝不全につながる、肝性脳症は、多くの場合、胆道を再構築できないなど、この疾患の直接的な死因であり、一般的な生存期間は1年です。
胆道閉鎖症の主な症状は、持続性の黄und、テラコッタ便、茶のような尿、および肝脾腫であり、進行期では、胆汁性肝硬変、腹水、腹部静脈瘤および重度の凝固障害が起こることがあります。 「血管拡張物質」の形成により、肺循環と全身循環が短絡し、チアノーゼとクラビングが現れます。
胆管閉鎖の早期診断は依然として非常に困難であり、使用される診断方法はさまざまな形式であり、さまざまな方法があります。放射性核種検査、胆管造影、肝生検を加えた臨床検査および臨床検査と組み合わせた包括的な分析が必要です。早期の外科的調査を提唱してください。
調べる
先天性胆道閉鎖症の検査
多くの実験方法がありますが、特異性は不十分です。胆道閉鎖症が起こると、血清総ビリルビンが増加し、それに応じて1分間のビリルビンの割合も増加します。.ホスファターゼの異常に高い値は診断の基準値を持ちます。 Υ-グルタミルトランスフェラーゼの高いピークは300IU / Lよりも高く、これは持続的に高いか急速に増加します。胆管過形成における5 'ヌクレオチダーゼのレベルが高いほど、値は> 25IU / Lより高く、赤血球は通過します水素溶血性溶血検査法はより複雑です。溶血が80％を超える場合は陽性であり、α-フェトプロテインの高いピーク値は40μg/ ml未満です。
黄undの病因については、糞便の色の変化、および腹部の身体検査を追跡して分析する必要があり、次の検査は特定の診断的価値があると考えられます。
（1）血清ビリルビンの動的観察
血清ビリルビンは毎週測定されます。ビリルビンレベル曲線が疾患の経過とともに減少する場合、肝炎である可能性があります。上昇し続ける場合、胆道閉鎖が示唆されますが、肝外胆道閉塞を伴う重度の肝炎も持続する場合があります。昇順では、現時点では識別するのが困難です。
（2）超音波画像検査
胆嚢が見えない場合、または小さな胆嚢（1.5cm未満）がある場合は、胆道閉鎖症が疑われます。正常な胆嚢がある場合は、肝炎をサポートします。肝内胆管の分布パターンを見ることができれば、診断に役立ちます。
（3）99mTc-ジエチルイミノ二酢酸（DIDA）排泄試験
近年、肝細胞抽出率の高いヨウ素ヨウ素標識ローズレッド排泄試験（48％〜56％）に代わっており、他の項目よりも優れており、総胆管嚢胞や胆嚢嚢胞などの構造異常による胆道部分閉塞を診断できます。肝外胆管狭窄は、完全な閉塞が発生し、腸の発達にスキャニングが見られない場合、重度の肝内胆汁うっ滞の鑑別識別として使用できる24時間経過しても腸の発達は認められず、新生児肝炎を使用した場合、肝細胞の機能は劣っていたが、肝外胆道は閉塞せず、腸管が発達した。
（4）リポプロテイン-X（Lp-x）の定量
Lipoprotein-Xは低密度のリポタンパク質で、胆道閉塞で上昇します。胆道閉鎖症のすべての症例は上昇しており、非常に若い年齢で陽性となっています。年齢の成長も陽性に変換できます。出生が4週間以上でLp-Xが陰性の場合、胆道閉鎖症を除外できます。500mg/ dlを超える場合、胆道閉鎖症の可能性が高く、コレスチラミン4g /日も摂取できます。 2〜3週間、投薬前後の指標と比較して、含有量が減少すれば、新生児肝炎症候群の診断をサポートし、上昇し続ければ、胆道閉鎖症が生じる可能性があります。
（5）胆汁酸の定量
最近使用された血液紙錠剤の血清総胆汁酸定量法では、胆道閉鎖時の血清総胆汁酸は107〜294μmol/ Lであり、一般に100μmol/ Lが脾臓であると考えられ、黄ageコントロールグループのない同じ年齢は5〜33μmol/ L、平均は18μmol/ Lなので、診断価値があります。尿中胆汁酸も早期スクリーニング法です。平均尿中胆汁酸は胆道閉鎖症で19.93±7.53μmol/ L、対照群は1.60±0.16μmol/ Lです。通常の子供の10倍。
（6）胆管造影
ERCPは早期鑑別診断で使用されており、血管造影により胆道閉鎖症には以下の状態があることがわかりました。
1膵管の発達のみ。
2ときに膵胆管異常が発見され、膵管と胆管が発達することがあるが、肝内胆管は発達せず、肝内閉鎖が示唆される。
新生児肝炎症候群には次の徴候があります：1膵管が正常である; 2総胆管の発達はあるが、正常。
（7）肝穿刺の病理組織学的検査
一般的に、肝生検、または経皮経肝血管造影および生検に推奨されます。新生児肝炎は、不規則な小葉構造、肝細胞壊死、巨細胞の変化、門脈の炎症を特徴とします。胆道閉鎖症の主な症状は胆管です。明らかな過形成と胆汁塞栓症、門脈周囲の線維症、一部の標本では多核巨細胞も見ることができるため、肝生検では診断が困難な場合やエラーが発生することもあり、10〜15％の症例は正しく診断できません。
要するに、出生後1か月で胆道閉鎖症が疑われる場合は、臨床、実験室、超音波、放射線、組織切片などのさまざまな鑑別診断法を実施する必要があります。診断がまだ2か月間不明な場合は、右上象限切開を行う必要があります。最小限の操作で肝臓組織標本と胆管造影を取得できます。胆嚢が見つかった場合、正常な胆汁が穿刺され、近位胆管系が閉塞していないことを示します。遠位胆管系を決定するための造影画像、肝外胆管が閉じていない場合、診断のために2つの肝葉から生検または生検が行われ、小さな胆嚢に白い胆汁がある場合は、胆管造影検査を行う必要があります。重度の肝内胆汁うっ滞または肝内胆管の欠如を伴う新生児肝炎のため、胆嚢は拘縮に見られます。血管造影で肝外胆管と異形成が見られるが、胆嚢がロックされている場合、生検は手術を終了します。または、肝門部吻合のために肝門部組織を切開します。
胆道閉鎖症の典型的な例では、乳児は満期で生まれます。両親や医師は、生後1〜2週間で正常な乳児とみなされることがよくあります。ほとんどが異常で、便の色が正常です。黄jaは、生後2〜3週間で徐々に生じます。場合によっては、生後数日目に黄undが現れ、生理的黄undと誤診されたときに、便が茶色がかった黄色、黄色がかった、ベージュになり、後に胆汁のない粘土のような灰色がかった白になったが、病気の後期には、わずかに黄色がかった、これは血液や他の臓器の胆汁色素の濃度が増加したためであり、少量の胆汁色素が腸粘膜を通って腸に入り、糞と混ざります。尿の色はより濃く、おむつは黄色に染まり、黄undの出現後、通常衰退せず、深まり、皮膚は黄金色または茶色になり、かゆみによる傷、時には脂肪腫性筋腫がありますが、一般的ではない場合があり、場合によっては、クラビングが起こり、紫斑、肝臓を伴うことがあります腫れ、硬いテクスチャ、最初の数週間でearlyや腫れた脾臓などの初期段階ではめったに脾臓は、門脈圧亢進症に起因する疾患の発症と肝臓の原因である可能性があります。
病気の初期段階では、赤ちゃんの全身状態は良好ですが、栄養失調、長さ、体重の程度は異なります。母親は、赤ちゃんの興奮と不安をよく言います。この興奮は、血清胆汁酸の増加に関連している可能性があります。脂溶性ビタミン欠乏症、ビタミンD欠乏症は、血行動態の変化によりくる病と広骨に関連し、部分的動静脈短絡と末梢血管抵抗が減少し、前胸部と肺野で高レベルの心臓が聞こえますノイズ。
診断
先天性胆道閉鎖症の診断と診断
臨床症状と臨床検査に基づいて診断できます。
鑑別診断
1.新生児肝炎：この疾患は、新生児肝炎と区別するのが最も困難です。一部の学者は、胆道閉鎖症と新生児肝炎は同じ疾患の異なる病理学的変化であると考えています。新生児肝炎の約20％が完全な胆道閉塞段階、閉塞黄undのパフォーマンスは胆道閉鎖症に非常に似ていますが、これらの子供の肝外胆道のほとんどは正常であり、脾腫はほとんど見られません、一般的な治療後、ほとんどの4〜5ヶ月後、胆道の浄化、黄jaは徐々に治まり、自然に治癒することができます先天性胆道閉鎖が2ヶ月以内に胆道再建を行える場合、良好な胆汁排出効果が得られます； 3ヶ月以上の肝は胆汁性肝硬変により引き起こされています不可逆的な損傷は、手術であっても効果は良くないため、早期鑑別診断は非常に重要です。
（1）臨床的識別ポイント：女児よりも男児の方が多く、男児よりも胆道閉鎖症が多い;肝炎黄isの変動が少なく、黄atが胆道閉鎖症で持続する;肝炎の黄色の軟便、胆道閉鎖症色はより早く現れ、より長く続く;胆道閉鎖が肝炎より重いとき、質は堅く、頻繁に脾腫を伴う。
（2）検査室の識別：
1血清ビリルビン：肝炎の小児は病気の経過とともに徐々に減少し、胆道閉鎖は上昇し続けました。
2アルカリホスファターゼ：新生児肝炎はめったに40Uを超えませんが、肝炎の改善に伴い減少します;胆道閉鎖は増加し続けます。
血清ロイコトランスペプチダーゼの3活性化：新生児肝炎の症例のわずか23％が500Uを超えています。
4血清5'-ヌクレオチダーゼの測定：胆道閉鎖によりこの酵素の濃度が増加しました;新生児肝炎患者は一般に25 U / Lを超えません。
5血清胆汁酸の測定：胆道閉鎖症は新生児肝炎血清胆汁酸よりも有意に高く、動的な観察はより有意義です。
6血清アルファフェトプロテインの測定：肝細胞増殖、新生児アルファフェトプロテイン合成、新生児肝炎の濃度増加、ピークが40ng / dlを超える場合は新生児肝炎と診断できる、胆道閉鎖症は主に胆管上皮過形成、肝細胞増殖なししたがって、血清α-フェトプロテインは陰性であり、まれに陽性であり、平均が低い場合、2つの違いは明らかです。
（3）補助検査：
1十二指腸ドレナージにおけるビリルビンの測定：ビリルビンを含まない十二指腸液、先天性胆道閉鎖症の90％は、先天性胆道閉鎖症の早期診断に役立ちます。
2131I-RB排泄テストおよび99mTc-PLスキャン：静脈内注射後の正常な131I-RB、肝臓多面体細胞について、胆汁を介して腸に排泄され、腸に吸収されず、肝臓に赤いバラがある小児の胆道閉鎖したがって、腸に入ることで、糞便中の131Iの含有量は、胆道閉塞を理解するために決定することができます。一般的に、糞便中の131Iの含有量は、2UC / kgで2時間静脈に注射した後に測定され、胆汁中の131Iの90％は糞便排泄で5％未満です。ほぼすべての肝炎の子供は10％以上であり、99mTc-PLスキャンは胆道閉鎖症および新生児肝炎の特定にも役立ちます。
3肝生検：新生児肝炎は主に肝実質細胞病変によって引き起こされますが、胆道閉鎖症は主に胆管系と門脈病変によって引き起こされます。胆道閉鎖症と新生児肝炎の病理学的変化に特徴的な変化はありませんが、重症度のみが異なります。ただし、ポータルエリアの領域では、単位エリア内の小葉エリアの胆汁と葉の間には大きな違いがあります。
4B型超音波：肝内胆管、総胆管、胆嚢は新生児肝炎の正常な画像ですが、胆道閉鎖症の肝外胆道は検出できず、胆嚢は小さいか発達しておらず、肝臓には脾腫が伴います。
5経皮経肝胆道造影（PTC）：この検査は、胆道閉鎖症および新生児肝炎を特定するためだけに使用することはできません。これにより手順が決まります。
2.新生児溶血：この病気は初期の胆道閉鎖症に似ています。黄und、肝脾腫などがありますが、子供は重度の貧血です。末梢血は多くの核赤血球のようです。病気の子供が成長すると、血液像は正常に戻ります。
3.新生児授乳黄ja：病気は母乳中の特定の物質によるグルクロニルトランスフェラーゼの活性の阻害によって引き起こされます。一般的に、黄undは生後4〜7日で悪化し、2〜3週間で最も深くなり、血中ビリルビンは15〜25mg / dl、牛乳を停止してから2〜4日後、高ビリルビン血症はすぐに治まり、病気は臨床的に肝脾腫および灰色便ではありません。
4.先天性総胆嚢嚢胞：病気は黄und、腹部腫瘤、灰色がかった白い便であるが、黄intermittentは断続的であり、B-超音波は液面の塊に見られる。
さらに、肝外胆道近くの腫瘍または総胆管の下端のリンパ節は、胆道を圧迫して閉塞性黄undを引き起こす可能性があります;先天性十二指腸閉鎖症、輪状膵臓および先天性肥厚性幽門狭窄も閉塞性黄undを引き起こす可能性があります。また、感染性黄undおよび異常な酵素代謝によって引き起こされる黄undと区別する必要があります。
