胆道感染症
はじめに
胆道感染症の概要 胆道感染症は臨床診療で一般的であり、疾患の場所に応じて胆嚢炎と胆管炎に分類されます。 病気の発症と病気の経過によると、急性、亜急性、慢性の炎症に分けられます。 胆道感染症と胆石症は因果関係です。 胆石症は、胆道閉塞を引き起こし、胆汁うっ滞、細菌の繁殖、胆汁感染を引き起こす可能性があります。 胆汁感染症の繰り返しのエピソードは、胆石形成の重要な病原因子およびトリガー因子です。 ほとんどの患者は発作前に胆嚢疾患を患っています。 急性発作の典型的な発症は、多くの場合、食事の後、脂っこい食物を摂取した後、または夜間に、右上象限に発作性痙攣が突然発症することです。 痛みは多くの場合、右肩、肩、背中に放射されます。 吐き気、嘔吐、食欲不振、その他の胃腸症状を伴う。 急性結石性胆嚢炎の究極の治療法は手術です。 手術のタイミングと手術の選択は、患者の特定の状況に基づいて行う必要があります。 基礎知識 病気の割合：0.005％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：胆嚢炎
病原体
胆道感染症の原因
急性胆嚢炎（35％）：
（1）急性結石性胆嚢炎
急性結石性胆嚢炎の主な原因。
1胆嚢管閉塞：胆嚢管または胆嚢頸部で結石が突然ブロックまたは嵌頓する可能性があります。嵌頓した結石は、炎症によって引き起こされる圧迫部位の粘膜も直接損傷し、胆汁分泌、胆汁貯留、胆汁濃度の閉塞をもたらします。 高濃度の胆汁酸塩は細胞毒性であり、損傷を引き起こし、粘膜の炎症、腫脹、壊死さえ悪化させます。
2細菌感染症：ほとんどが二次感染であり、病原菌は胆道を介して胆嚢に逆行するか、血液循環またはリンパ経路を介して胆嚢に侵入します。 胆汁または胆嚢壁の細菌培養陽性は、50％〜70％を占めました。 病原菌は主にグラム陰性菌であり、そのうち大腸菌が最も一般的であり、他の腸球菌、緑膿菌なども含まれます。 嫌気性感染も一般的です。 最近、ヘリコバクターピロリ（HP）DNAが30％の胆石患者の胆汁で検出されることが報告されており、十二指腸乳頭反流による消化管細菌が胆汁感染の重要な方法であることを示しています。
3その他の要因：臨床および動物実験により、単純な胆嚢閉塞が必ずしも水腎症などの急性胆嚢炎を引き起こさないことが確認されています。 動物実験により、胆嚢管閉塞の後、胆嚢腔に膵液、胃液、または濃縮胆汁汗がある場合、急性炎症を引き起こす可能性があることが確認されています。
急性結石性胆嚢炎の病理
病変の初めに、胆嚢管閉塞、胆嚢の拡大、圧力の増加、粘膜のうっ血と浮腫、滲出の増加は、急性単純胆嚢炎と呼ばれます。 この時点で閉塞が緩和されないか、炎症が抑制されない場合、病変は胆嚢壁の層全体に広がり、嚢胞の壁が肥厚し、血管が拡張し、漿膜表面にもセルロースと化膿性滲出液があり、急性化膿性胆嚢炎になります。 胆嚢閉塞がまだ緩和されない場合、胆嚢内の圧力が上昇し続け、胆嚢の壁張力が増加し、血管にストレスがかかり、胆嚢虚血性壊を引き起こし、壊gang性胆嚢炎になります。 壊gangの胆嚢の穿孔がしばしば発生し、穿孔は主に胆嚢の底と首で発生します。 病気の経過中に嚢胞管閉塞が除去されると、炎症は徐々に治まり、組織のほとんどが元の構造を回復します。 繰り返される攻撃、胆嚢壁の線維組織過形成、瘢痕化、胆嚢粘膜の消失など、慢性胆嚢炎の変化、さらには萎縮さえ示します。 急性胆嚢炎では、胆嚢内の膿が胆管および膵管に押し寄せ、胆管炎または膵炎を引き起こす可能性があります。 胆石圧迫と炎症性浸潤による急性胆嚢炎は、十二指腸などの周囲の臓器に侵入して胆嚢胃腸管を形成し、急性炎症症状はすぐに治まります。
（2）急性無石胆嚢炎
急性無石胆嚢炎とは、結石がない場合の胆嚢の明らかな急性炎症を指します。 臨床診療ではまれであり、発生率は急性胆嚢炎の4％から8％を占めています。 近年、その発見率は増加しています。 原因はよく理解されておらず、さまざまな要因による可能性があります。 この病気は重度の外傷、火傷、手術を受けやすい;また、敗血症、結節性多発性動脈炎、エリテマトーデス、複数回の輸血、分娩後、悪性腫瘍などの重症患者でも起こりやすい。非歯石因子の圧迫は、嚢胞性管閉塞を引き起こします。 長期TPNはこの病気によって複雑になりやすく、CCK刺激による胆嚢のリウマチ性収縮の欠如により、胆嚢胆汁うっ滞が発症に重要な役割を果たすようになります。 粘液性胆汁および胆汁の泥は、胆嚢上皮を刺激してプロスタグランジンやインターロイキンなどの炎症性メディエーターを分泌させ、胆嚢の炎症、静脈およびリンパの排出の閉塞、虚血および壊死を引き起こします。 手術、外傷、火傷、重度の感染症では、患者は低血圧と組織の低灌流をさまざまな程度と時間で受けることがあります。また、胆嚢は低灌流によって損傷を受け、粘膜びらん、胆汁酸塩濃度の増加、胆嚢壁を引き起こすことがあります。破損しています。 胆汁うっ滞は、細菌の繁殖と感染にも有益です。 急性無石性胆嚢炎は、急性結石性胆嚢炎と同じです。 急性無石胆嚢炎は、迅速に治療されない場合、急速に発症し、胆嚢壊死および穿孔の発生率が高く、これは固有の特徴または診断および治療の遅れに関連している可能性があります。
慢性胆嚢炎 急性胆嚢炎（25％）：
炎症、結石などの繰り返しの刺激による慢性胆嚢炎は、胆嚢壁にさまざまな程度の爆発性細胞浸潤、線維性組織過形成、壁の肥厚、周囲組織への接着、およびその他の慢性炎症を引き起こします。 重度の場合、胆嚢壁の瘢痕が形成され、さまざまな程度の萎縮が起こる可能性がありますが、胆嚢でさえ親指の大きさしかなく、肝臓床に密着して機能を完全に失います。
急性閉塞性化膿性胆管炎 急性胆嚢炎（25％）：
急性閉塞性化膿性胆管炎の基本的な病理学的変化は、胆管の完全な閉塞と胆管の化膿性感染です。 閉塞部位は、肝外および/または肝内胆管内であり得る。 通常の状況では、門脈から肝臓に入った少量の細菌は、肝臓の単核食細胞系に飲み込まれる可能性があります。 時折、通常の防御メカニズムでは細菌が胆汁に入るのを防ぐことができないか、または細菌が胆道系などの腸から胆道に逆流するため、胆汁の流れは胆汁から細菌を除去するのに十分です。 逆に、胆管が閉塞すると、胆汁中の細菌が増殖して胆管炎を引き起こします。 胆管閉塞後、胆管圧が上昇し、胆管が閉塞部より上に拡大し、壁が厚くなり、胆管粘膜のうっ血と浮腫、炎症性細胞浸潤、粘膜上皮びらんと脱落、潰瘍が形成されました。 肝臓の混雑が腫れています。 光学顕微鏡下で、肝細胞は腫れて変性し、炎症細胞は門脈領域に浸潤し、胆汁うっ滞は胆管にあった。 病変の終わりにある肝細胞に大きな壊死が発生し、胆管が破壊されて胆管門脈を形成し、肝臓に複数の膿瘍を形成して胆管出血を引き起こす可能性があります。 肝洞拡張、胆汁色素顆粒血栓（または胆汁うっ滞血栓症）を含む内皮細胞腫脹、多数の細菌および毒素が肝静脈を介して全身循環に入り、全身化膿性感染および多臓器不全を引き起こす可能性があります。
血流への細菌の流れは、胆道内の圧力に関連しています。 胆道内の圧力が1.96 kPa（20 cm H 2 O）を超えると、胆汁の血液逆流が起こる可能性があります; 2.45 kPa（25 cm H 2 O）を超えると、血液培養の陽性率は低い胆汁圧よりも著しく高くなります。 放射能標識細胞が胆道に注入された後、胆管内圧が肝臓と胆汁の分泌をわずかに超えると、細菌が末梢血に現れることがあります。 血液中の細菌は、主にグラム陰性細菌（大腸菌、クレブシエラ、プロテウス、シュードモナス）およびグラム陽性細菌（連鎖球菌、大便連鎖球菌、腸球菌）であり、嫌気性感染症に共通しています。 病原菌のうち、単一の細菌感染が約40％を占め、2つの細菌感染が40％を占め、3つ以上の細菌感染が20％を占めています。
防止
胆汁感染予防
（1）栄養強化に注意を払い、高糖、高タンパク質、高ビタミン、低脂肪、消化しやすい食事に注意を払う。
（2）非外科的治療を行うときは、状態の変化に注意を払う必要があります。体温が39度を超える場合は、上腹部痙攣を医療スタッフに通知する必要があります。漢方薬を服用するときは、糞中の結石の有無に注意してください。
（3）緊急患者は、絶食と静脈内注入を受け、悪寒、高熱、ショックなどがあるかどうかにかかわらず、腹痛の場所と性質に注意を払う必要があります。 術前の皮膚の準備、血液のマッチングなどに協力してください。
（4）かゆみがある場合は、肌を清潔に保ち、入浴と着替えを行い、筋肉内ビタミンK1を摂取するよう注意してください。
（5）胆道系の疾患を積極的に治療し、低脂肪および高コレステロールの食物をより少なく食べる。
合併症
胆道感染症の合併症 合併症胆嚢炎
急性重篤な胆管炎患者の主な死因は、敗血症、毒性ショック、胆汁性肝膿瘍、胆汁性出血、および多臓器不全の重篤な発症です。
病変の初めに、胆嚢管閉塞、胆嚢の拡大、圧力の増加、粘膜のうっ血と浮腫、滲出の増加は、急性単純胆嚢炎と呼ばれます。 この時点で閉塞が緩和されないか、炎症が抑制されない場合、病変は胆嚢壁の層全体に広がり、嚢胞の壁が肥厚し、血管が拡張し、漿膜表面にもセルロースと化膿性滲出液があり、急性化膿性胆嚢炎になります。
胆嚢閉塞がまだ緩和されない場合、胆嚢内の圧力が上昇し続け、胆嚢の壁張力が増加し、血管にストレスがかかり、胆嚢虚血性壊を引き起こし、壊gang性胆嚢炎になります。 壊gangの胆嚢の穿孔がしばしば発生し、穿孔は主に胆嚢の底と首で発生します。
繰り返される攻撃、胆嚢壁の線維組織過形成、瘢痕化、胆嚢粘膜の消失など、慢性胆嚢炎の変化、さらには萎縮さえ示します。
症状
胆道感染症の 症状 一般的な 症状急性腹部高熱が黄jaを引き起こす腹痛突然の右上腹部痙攣
まず、急性胆嚢炎
急性結石性胆嚢炎の臨床症状
女性ではより一般的であり、北の男性と女性の発生率は年齢とともに変化し、50歳以前の男性と女性の比率は1：3、50歳以降は1：1.5です。 ほとんどの患者は発作前に胆嚢疾患を患っています。 急性発作の典型的な発症は、多くの場合、食事の後、脂っこい食物を摂取した後、または夜間に、右上象限に発作性痙攣が突然発症することです。 痛みは多くの場合、右肩、肩、背中に放射されます。 吐き気、嘔吐、食欲不振、その他の胃腸症状を伴う。 病変が発生すると、痛みは持続性と発作性悪化に変わります。 ほとんどすべての急性発作には痛みがあり、痛みがない場合、基本的に病気を除外できます。 患者は通常、通常は悪寒を伴わない軽度の発熱があります。明らかな悪寒と高熱がある場合は、胆嚢滲出液、穿孔など、または急性胆管炎と合併した状態が悪化または合併症が発生していることを示します。 患者の10％〜25％に軽度の黄undがある場合があります。これは、胆嚢色素が損傷した胆嚢粘膜から循環に入ること、または炎症によって引き起こされるオッディ括約筋痙攣による可能性があります。 または、黄undは重くて持続的であり、一般的な胆管結石があり閉塞している可能性があることを示しています。
急性無石胆嚢炎の臨床症状
急性無石胆嚢炎は男性でより多くみられ、男性と女性の比率は1.5：1です。 臨床症状は急性結石性胆嚢炎の症状と似ていますが、痛みなどの症状と徴候は多くの場合、急性無石性胆嚢炎の患者であり、手術前に正しく診断されたのはわずか50％です。 完全な食事または脂っこい食べ物は、病気の急性発作を引き起こす可能性があります。 急性無石胆嚢炎に対する認識と警戒心を高めることが、この病気の早期診断の鍵です。 急性疾患の患者では、重度の外傷、術後および長期TPNの患者は右上腹部痛があり、発熱が不明な場合はこの疾患を考慮する必要があります。
第二に、慢性胆嚢炎
慢性胆嚢炎はしばしば典型的ではありません。ほとんどの患者は胆道patients痛の既往があります。その後、彼らは油性食物、腹部膨満、げっぷなどの胃腸症状を患います。右上腹部と肩と背中に痛みがありますが、悪寒、高熱、黄undは少なくなります。 身体検査の時点で、右上象限の胆嚢領域に軽度の圧痛と不快感があり、マーフィー徴候は陽性でした。
第三に、急性閉塞性化膿性胆管炎
過去には、患者は胆道疾患の病歴と胆道手術の病歴がありました。 病気は急速に発症し、病気は急速に進行します。 一般的な胆道感染症を伴うシャルコートライアド（腹痛、悪寒、発熱、黄und）に加えて、この疾患はショックと神経系の抑制、すなわちレイノルズ5リンクの徴候を示すこともあります。 発症の初めには悪寒と発熱があり、重症の場合はかなりの悪寒があり、体温は上昇し続けます。 痛みは閉塞部位によって異なり、肝外閉塞は明らかであり、肝内閉塞はより軽い。 患者の大半はより明らかな黄iceを持っているかもしれませんが、肝胆管閉塞の片側だけが黄appearに見えない場合、胆汁排出後の患者は黄lessが少ないです。 神経系の症状は、主に無関心、無気力、無意識、さらにはas睡として現れます。ショックと組み合わされると、興奮、麻痺などとして表されることもあります。 患者の体温は、身体検査中に39〜40 C以上上昇することがよくあります。 脈拍は速くて弱く、最大120拍/分、血圧低下、急性急性疾患、皮下斑状出血または全身脱毛です。 剣状突起と右上腹部の下には、さまざまな範囲と程度の圧痛または腹膜刺激があります;肝臓領域に肝腫大と痛みがあります;時には、胆嚢の肥大が見られます。
調べる
胆道感染症の検査
まず、急性胆嚢炎
急性結石性胆嚢炎の検査
身体診察：右上腹部の圧痛、リバウンド圧痛および筋緊張の程度と範囲が異なり、マーフィー徴候は陽性です。 胆嚢が腫れていて圧痛がある患者もいます。 胆嚢病変の発生が遅い場合、網は胆嚢に付着し、境界が不明瞭で固定された痛みを伴う腫瘤を形成します。病変が急速に発生すると、胆嚢は壊死して穿孔し、びまん性腹膜炎が発生する可能性があります。
臨床検査：患者の85％に軽度の白血球減少症（1.2〜1.5×10 9 / L）があります。 血清アミノトランスフェラーゼの上昇、AKPの上昇はより一般的であり、1/2人の患者は血清ビリルビンが上昇しており、患者の1/3は血清アミラーゼが上昇しています。
画像検査：B超音波検査では、胆嚢の肥大、嚢胞壁の肥厚、さらには「両側性」の兆候、さらには胆嚢の結石を示すことがあります。急性胆嚢炎の診断の診断精度は65％〜90％です。
さらに、Tc-EHIDA検査、胆嚢管閉塞による急性胆嚢炎、胆嚢が発達していない、その感度はほぼ100％です;逆に、胆嚢の発達がある場合、患者の5％が急性胆嚢炎を除外できます。
急性無石胆嚢炎
右上腹部に圧痛と腹膜刺激がある場合、または胆嚢が腫れている場合、早期診断に役立ちます。 B-超音波、放射性核種肝胆道スキャンおよびCT検査は、早期診断に役立ちます。
第二に、慢性胆嚢炎
B超音波は、胆嚢が収縮し、胆嚢壁が厚くなり、排出機能が低下または消失することを示します。 石の影の外観が診断に役立つ場合。 経口胆嚢血管造影は、胆嚢がほとんどまたはまったく発達せずに発達し、収縮機能が低下したことを示した。 造影胆嚢血管造影がまだ開発されていない場合、診断を確認できます。 しかし、消化性潰瘍や胃炎と区別する必要があります鑑別診断には、ファイバー胃鏡検査と上部消化管バリウム食事検査が役立ちます。
第三に、急性閉塞性化膿性胆管炎の検査
臨床検査：白血球数が増加、20×10 9 / L以上、好中球が増加、中毒粒子が細胞質に現れることがあります。 血小板数の減少、最低（10〜20）×10 9 / L、深刻な予後を示します;プロトロンビン時間の延長、肝機能はさまざまな程度に損なわれます。 腎機能障害、低酸素血症、水分喪失、アシドーシス、電解質の不均衡も、特に高齢者やショックのある人によく見られます。
画像検査：B-超音波は最も実用的であり、ベッドサイドで実施でき、胆道閉塞の位置と病変の性質、ならびに肝臓の内外の胆管の拡大を理解でき、診断に非常に役立ちます。 患者の状態が許せば、必要に応じてCTスキャンを実行できます。
診断
胆道感染症の診断と診断
診断
実験室の画像検査と組み合わせた典型的な臨床症状によると、診断は一般的に困難ではありません。
鑑別診断
消化性潰瘍穿孔、急性膵炎、高虫垂炎、肝膿瘍、結腸肝癌または憩室穿孔、ならびに右肺炎、胸膜炎および肝炎の識別に注意を払う必要があります。
慢性胆嚢炎は、消化性潰瘍や胃炎と区別する必要があります。
急性閉塞性化膿性胆管炎の診断：診断は、臨床的に典型的な5リンク症状、臨床検査、画像検査と組み合わせて行うことができます。 典型的な5リンクを持っていない人の場合、体温が39°Cを超え続けると、脈拍は> 120拍/分、白血球は> 20×10E9 / Lになります。血小板が低下すると、急性閉塞性化膿性胆管炎とみなされるべきです。
