中・下脳底動脈瘤のクリッピング

脳底動脈中部および下部動脈瘤には、上小脳動脈の平面と椎骨基底動脈の接合部との間の起点に発生する動脈瘤が含まれます。 ここの動脈瘤はまれであり、すべての頭蓋内動脈瘤の約1％（0.5％から1.8％）を占め、後部循環動脈瘤の約15％を占めています。 動脈瘤は脳幹の腹側に位置するため、手術は露出が難しく、手術範囲は狭く、脳底動脈から多くの穿孔動脈が放出されます。多くの脳神経は露出と手術を妨げます。困難ですが、手術のリスクも大きく、より多くの治療では血管内塞栓術を検討する必要があります。 病気の治療：動脈瘤 徴候 脳底動脈中部および下部動脈瘤のクリッピングは、以下に適しています。 1、動脈瘤に出血の履歴があるか、または血管内塞栓術を行うのが不適切または不本意な未破裂動脈瘤を発見した。 2、大きな動脈瘤、局所占拠症状があります。 禁忌 1.動脈瘤破裂後に重篤な状態にある人。 2、劣悪な一般的な条件は、演算子を許容することはできません。 術前の準備 1.手術の前に、CTA、MRA、DSAなどを含む詳細な画像検査を行って、動脈瘤頸部のサイズと位置、および隣接する構造との関係を理解し​​、手術を決定するために両側のS字洞の排水を観察します。切断できるかどうか。 2.椎骨基底動脈ブロックテストを実行して、頸動脈系が遠位脳底動脈を遮断し、後交通動脈充填後の一時的な遮断に耐える能力を理解します。 3.手術前にコルチコステロイドと予防的抗生物質を投与します。 4、手術のリスクが大きく、脳神経損傷の可能性があるため、患者、家族は手術、顔面神経麻痺、難聴、長期気管切開および嚥下障害の前に、経鼻栄養食が必要です操作は、理解して同意した後に実行できます。 手術手順 中部および下部の動脈瘤の脳底動脈の治療は、1：経胸壁アプローチを介して、2：遠位側方アプローチをとることができます。 これらの2つのアプローチには、露出を拡大し、脳幹の牽引力を減らし、動脈瘤の特定の状況に応じて選択することを目的とする、さまざまなジョイントアプローチがあります。 1.岩の骨を通して レトロラビリンチンアプローチには、ラビリンチンアプローチとco牛アプローチの3種類があります。 （1）迷路アプローチの後：切開は、頬骨弓の上端の前1 cmから始まり、上向きに湾曲し、耳介を迂回して乳様突起の背後の乳様突起先端面を停止します。 頭皮と筋肉は骨膜から外耳穴の後縁まで下向きにされ、乳様突起と岩骨の外側は高速研削ドリルで除去されます。後頭部と脛骨はミリングカッターまたはボアホールで開かれ、S状静脈洞と上洞。 （2）迷子になった後：切開が上記のようになっている場合、研削ドリルで研削して3つの半規管をさらに拡大する必要がありますが、顔面神経管を維持するために、このアプローチは聴力を失いますが、脳幹の前はより良いです。 （3）ch牛アプローチ：上記の切開、露出をさらに拡大し、顔面神経管を粉砕し、浅い神経を切断し、顔面神経を消散させて後退させ、鼓室、内耳道およびand牛を除去して首を明らかにする静脈球と頸動脈管は接地されており、これは斜面と脳幹の前面に適しています。 （4）硬膜切開：硬膜はS字洞またはS字洞の後に開くことができます。 前者は岩の洞を切断するだけでよく、後者はシグモイド洞を切断します。 岩の上の洞を切ることは一般に静脈のリターン閉塞を引き起こしませんが、外科分野への露出は限られています。 S字洞を切断すると、露出が大きくなる可能性がありますが、静脈還流閉塞を引き起こす場合があります。 したがって、副鼻腔での洞の流れを決定する必要があります。同側のLabbé静脈、矢状静脈洞、副鼻腔からの静脈血は、反対側のS状静脈洞を介して完全に再開通され、手術側のS状静脈洞を切断できます。 この点を明確にするために、手術前の脳血管造影中に外科側の頸静脈を圧迫し、対側洞のサイズと発達を観察しました。 スペツラーは、手術中にS状静脈洞を一時的にブロックし、S字状洞を閉塞の近くに挿入して、閉塞前後の静脈圧を測定しました。閉塞後の静脈圧が閉塞前よりも高い場合< 7mmHgは、S字状洞を危険なく引き起こすことができることを意味します。圧力が10mmHgを超えて上昇すると、S状洞を切断できず、上部洞のみを切断でき、S字状洞の前で硬膜を切断できます。シグモイド洞の後に硬膜を切るのは良いことです。 （5）小脳の切開：上洞またはS字洞から小脳を切開して切開し、テント上および下の複合アプローチを形成して、脳底動脈の中部および下部の動脈瘤を完全に明らかにすることができます。 動脈瘤のこの部分は、主に外転、顔、および聴覚神経に隣接する前下小脳から脳底動脈に発生し、頸部はクランプのために慎重に分離されます。 必要に応じて腫瘍を有する動脈を一時的にブロックすることができますが、時間をできるだけ短くするか、動脈瘤を分離して低温の心拍下で固定する必要があります。 2、遠い側のアプローチとその拡大アプローチ 遠位側方アプローチは、片側後頭下アプローチの外側への延長です。骨切除の外側範囲は乳様突起の後縁に達し、後頭部孔の下縁とアトラスの外側椎弓板は下向きに除去されます。下部傾斜と椎骨のみが明らかになります。 -脳底動脈接合部、椎骨動脈、後下小脳動脈、および下脳幹。 拡大された骨切除範囲は上方および外側に拡張され、骨が除去または失われ、S字洞および小脳が切断されて脳底動脈瘤が露出します。 （1）体位は伏ne位にあり、患者は快適に固定され、頭部はメイフィールドヘッドフレームで固定されています。 （2）乳様突起から上線に沿って上後頭転子まで上向きに、後正中線に沿って第5頸椎平面まで下降し、厳密に正中線の白線に沿って、ホッケースティック切開を行う後頭骨と棘突起まで。 頸部筋膜および頸部筋肉は、処置の終了時に縫合するために、取り付け縁の下1 cmで切断された。 筋肉を後頭骨の骨膜下から押し下げて、第1および第2頸椎の片側椎弓板を明らかにしました。 釣り針を使用して、皮膚のフラップを引き下げて引き出します。 （3）骨切除の範囲には、アトラスの椎弓板の半分、内側が中間点のすぐ上、外側が椎骨動脈溝に達します。 下向きに伸ばす必要がある場合は、第2頸椎の片側椎弓板も取り除くことができます。 椎弓板の端をのこぎりで切った場合、手術後にリセットしてネジ止めすることができます。 後頭骨切除は、横静脈洞の下端、正中線の内側、S字洞の外側にまで及び、後頭孔の下縁は後頭孔の下で切断されました。 （4）硬膜を弧状に切断し、外側組織に絹縫合糸で固定した。 この単純な遠位アプローチでは、椎骨動脈とその合流点のみが明らかになります。 脳底動脈の中部と下部を明らかにする場合は、上下の脳室と異なる範囲の経脊椎アプローチを組み合わせる必要があります。 3、遠い側の関節アプローチ ファーラテラルコンバインドアプローチには2つのタイプがあります。1つはテント上および下のコンバインドアプローチです。組み合わせたアプローチ）。 上アプローチおよび下アプローチの切開は、上腕骨、頭頂骨、および後頭骨をバイパスして、第3頸椎の棘突起面まで、頬骨弓の上耳からです。 骨切除の範囲も上方に拡大され、岩骨の一部が除去されます。S字洞の排液を測定した後、S字洞と小脳が切断され、椎骨動脈と脳底動脈が完全に明らかになります。 このアプローチは、脳底動脈の巨大動脈瘤の治療を促進します。 合併症 1、脳幹虚血。 2、脳神経損傷。 3、脳脊髄液の漏れ。