近位胆管癌の根治切除

上部胆管癌の外科的治療のための近位胆管癌の根治的切除。 近位胆管がんまたは肝門部胆管がんは、肝外胆道がんの最も一般的な部位であり、最新の画像診断技術の開発により、増加傾向にあります。 肺門胆管癌の理解の向上、早期診断、および完全な外科的切除は、現在の胆管手術における重要な進歩です。 疾患の治療：胆管がん 徴候 1.臨床診断では、上部胆管癌は肝管の分岐を伴うとされており、外科的禁忌がなく、患者の一般的な健康状態が手術に耐えられる場合は、根治的切除が選択されるべきです。 2、肝臓の片側の外科的切除があるか、または肝臓の十二指腸靭帯のリンパ節転移に限定される場合があります。 3.肝葉肥大萎縮症候群の患者は、同時に肝切除を受ける必要があります。 4、胆管乳頭状腺腫、乳頭状腺癌、高度に分化した肝管分岐部癌と診断され、根治手術なしで初めて、外科的禁忌がない場合、再手術切除が可能です。 禁忌 1.腹腔内腫瘍移植、大網上の腫瘍結節、肝臓の円形靭帯に沿った臍への転移など、腫瘍の局所転移。 2.肝十二指腸靭帯以外のリンパ節転移は、根治的切除の範囲に含めることはできません。 3、両側肝内転移。 4.両側肝管の二次枝への浸潤。 5.血管造影により、両側肝動脈または門脈またはその体幹の関与が示された。 6、重度の閉塞性黄und、一般的な状態は非常に悪く、大手術に耐えられません。 7、ウイルス性肝炎、肝実質へのびまん性損傷、根治的切除における広範な肝切除に苦しむことは非常に注意が必要です。 8、急性胆管炎と組み合わせて最初に感染を制御するために胆管を排出する必要があり、急性胆管炎、根治的切除と肝切除と組み合わせて死亡率が高い 術前の準備 1.胆道閉塞の位置と範囲を正確に推定する必要があり、Bモード超音波、CT、MRCPなどの非侵襲的方法で決定できます。必要に応じて、手術前にPTCとERCPを実行できます。ただし、胆道感染症や胆汁漏出などの合併症を防ぐように注意する必要があります。 2.手術前にPTCおよびPTCDを施行した場合は、早期に手術を実施する必要があります。2〜3週間後、手術の遅れにより致命的な胆道感染症が生じ、2〜3週間の排液後でも肝機能を達成できません。復元します。 3、術前PTCDは一般に重度の閉塞性黄andの患者にのみ使用され、時間の経過とともに全身状態が悪化するため、排水中の感染と水と電解質の損失を避けるように注意する必要があります。 内視鏡から排出できる場合、PTCDよりも効果が高くなります。 4、大幅な体重減少と栄養失調の患者、手術の1週間前に、静脈内栄養サプリメント、正しい低カリウム、低ナトリウム、貧血、低タンパク血症、ビタミンK11サプリメントを強化し始めました。 5.経口胆汁酸塩の準備。 6、抗生物質の腸の準備。 7、夜の前にラニチジン150mgの経口投与。 8、胃管と留置カテーテル。 9、閉塞性黄und患者の観点から、抗生物質の予防的適用、手術後に急性腎不全が発生する可能性があり、腎毒性のある青田毒素などの抗生物質の使用を避ける必要があります。 手術手順 1.一般に、右cost骨縁の下の長い斜めの切開が使用されます。右rib骨の前端から左上腹部まで、腹直筋、仙骨靭帯、肝臓の円形靭帯が切断され、右right骨アーチが大きなor骨リトラクターによって引き上げられます。肝門と肝臓の左側と右側を十分に明らかにすることができます。時には、肝臓の左右の葉が明らかに腫れている場合は、「リッジ」型の二重リブ切開を使用して露出を強化することができます。 2、腹水、腹膜表面、大網移植、転移性癌結節の存在または不在に注意を払う腹腔内探索は、通常、肺門靭帯に沿って、時には肝円靭帯に沿って、肺門の腹膜表面に発生します臍の腹膜転移は、根治的切除が行われていないことを示します。 肝臓の転移硬化が依然として腫瘍の片側に限られている場合、肝切除を含む根治的切除は妨げられません。 3.肺門の重要な血管は「骨格」です。 根治的切除が行われると判断されると、まず十二指腸靭帯の前の腹膜が十二指腸の上端で切断されます。 肝動脈の拍動の位置に応じて、肝動脈を分離し、肝動脈を細いシリコンゴムチューブ（深部静脈注入用のシリコンゴムチューブ）で引き上げ、胃十二指腸動脈との接合部まで下方に分離しました。肝動脈の内側のリンパ組織、神経組織、および脂肪組織が切断され、肝動脈から分離され、徐々に上方に分離されました。 4.肝動脈の解剖学的変異はより一般的です。 一般的なバリエーションは、通常上腸間膜動脈に由来する右肝動脈の異所性起源です。この時点で、血管は門脈の深部、総胆管の右後部から胆嚢三角形、肝臓横溝の右端までです。胆嚢への分岐。 手術中は、動脈拍動の有無にかかわらず総胆管の右後部に触れる必要があります。そのような変動がある場合は、右肝動脈を周囲のリンパ脂肪組織から分離し、細いシリコーンゴムチューブで引き上げます。組織を胆管から取り除く必要があります。 5、総胆管を切断します。 膵臓の上端で、共通の総胆管の下端を2つの血管クランプの間で切断し、遠位縫合糸を閉じます。分岐癌の下端が嚢胞性管の開口部に関係している場合、胆管マージン組織は、時々癌細胞を防ぐために凍結切片を採取する必要があります粘膜の下に浸潤しており、肉眼で見つけることは困難です。 総胆管の上端を上に引っ張り、胆管は、門脈シース内の門脈の前壁から、門脈の周囲のリンパ脂肪組織とともに、胆管の上端まで分離されます。 胆管の背部を横断する右肝動脈があり、さらに分離するために同じ軟部組織のシースに包まれています。 6、無料の胆嚢。 胆嚢の底から始めて、胆嚢を逆行的に解放し、胆嚢床の癒着と出血を一つずつ結紮した。 胆嚢底部の牽引、胆嚢頸部の分離、肝癒着、がんが肝管の分岐部にある場合、胆嚢頸部の後部上部で胆管の拡張した右前部を見つけることができます;がんが2番目の右側に侵入している場合肝管が傾斜している場合、その部分の硬いブロックが肝管の方向に沿って肝臓に深く広がっており、周囲の組織と明確な境界がないことがわかります。 7.遊離胆嚢と胆管を下に引っ張り、肝葉の下端を引っ掛け、肝門の先端で肝嚢を切断し、カプセルの下の鈍的切開を切断し、肝実質を押し、肝臓を押します。ドアパネルが下がります。 肺門板を分離するとき、肝実質に深く入り、損傷した肝静脈の左前枝に大量の出血を引き起こすことを避けるために、肝門板の下に配置する必要があります。 8.胆管と胆嚢を右側に引っ張り、肝臓の左外側葉と内側葉の間の肝臓組織の橋を切断して、左肝裂を完全に明らかにします。 9、右肝管幹の長さは短く、平均約0.84cmであるため、肝管の分岐には右前部および後部肝管の開口が含まれる可能性があり、さらに、右肝管の約半分が右前部で分割される右肝管は右肝管の幹に合流しません。右肝管の開口部は分岐部の上部で最も一般的であるため、右前部および右後部の肝管は分岐部によって塞がれます。 右側に分離する場合、細い針を使用して吸引を時々刺し、拡張した肝胆管と門脈の枝のどちらを決定する必要があります。 拡張された肝胆管と判断された人は、切断することができ、末端部分に牽引線が付けられます。したがって、右肝管が切断されるまで徐々に右側に分離されます。 胆嚢、肝外胆管、肝門部脂肪リンパ組織、胆管分岐部および腫瘍切除、肺門の右端には、識別を容易にするために縫合された3つまたは4つの拡張肝胆管開口部があります。 10.肝門の左端と右端にある隣接する肝管開口部を細いワイヤーで縫合して、より大きな胆管を形成します。一緒に閉じて、肝臓開口部の後壁になります。 11.胆管吻合の前壁に細いワイヤー（できれば針付きの4-0吸収性合成縫合糸）を縫います。縫合糸は長く、針は保持され、血管クランプは順番に固定されます。切開部の上、胆管腸吻合中の牽引として、および吻合部の前壁の縫合を促進する。 この時点で、肺門の外科的治療は一時的に閉じられます手術野をきれいにし、血栓を取り除き、出血を慎重に止めることをお勧めします。 12、横行結腸を持ち上げ、左上腹部の空腸の上端を見つけ、ルー・エン・Y空腸fを行い、縫合糸を閉じて閉じ、口蓋の長さは一般に約50cmです。 手術を簡素化するために、結腸の前で胆管吻合を行うことに慣れています。 切断、空腸の吻合、腸間膜腔の閉鎖など、横行結腸下での外科的治療の後、腸fは吻合のために肝門部に引き上げられます。 13.空腸肺門胆管吻合、最初に吻合後壁を縫合し、縫合時には縫合糸が長くなります。 肺門部胆管壁と門脈分岐部は非常に近く、根治的切除後、その領域には残留軟部組織が残っていないため、縫合糸を後壁に挿入するとき、縫合糸が門脈壁を貫通しないように明確な視野を提供する必要があります。その結果、出血は手術時または手術後に発生しました。 14.最後に、元々肝管開口部の前壁に縫い付けられていた縫合糸を取り除き、切開部の前縁を外側から内側に1つずつ切断しました。すべての縫合が完了した後、縫合糸を1つずつ結び、結び目を結びました。腸管腔では、腸粘膜は自然に反転します。 15.外科的検査中に片側に二次的な肝管が見つかった場合は、肝葉切除または中部肝切除を同時に行う必要があります。 臨床的には、左肝切除が最も一般的に使用されています。 外科的方法は、総胆管と遊離胆嚢の下端を切断し、後部胆管と門脈の前部との間の緩い組織を分離し、最初に肝門脈の右端の右肝管枝を切断し、胆嚢と総胆管を左に引いて右肝臓を分離することです。動脈と門脈を右利きし、門脈の左静脈部分を分離しました。門脈の幹を非侵襲性血管クランプで部分的にブロックし、次に左門脈をひどく切断しました。門脈の開口部を3-0血管縫合で縫合しました。 16、胆管癌の終わりの左肝管から後期まで、しばしば門脈の左側に侵入して閉塞させ、時には門脈幹との接合部を含む。 この時点で、門脈の一部の血管壁を除去し、血管縫合で縫合して修復することができますが、門脈の血流がスムーズになるように門脈の主管腔を狭くしないように注意する必要があります。 17.左門脈と左肝動脈が切断されると、肝臓の左葉が虚血状態になり、左右の葉の間に明確な境界線が現れますが、深部閉塞性黄undと肝臓が重度の胆汁うっ滞の場合、境界線も肝臓は、通常、胆嚢床の左側から下大静脈の左端まで切断されます。胆管がんが浸潤し、尾葉と一緒になったら、尾状葉とともに除去する必要があります。 尾状葉が除去されたら、下大静脈への尾葉の短い尾静脈を分離して切断し、下大静脈を分離してから、左肝肝臓を除去する必要があります。 肝臓の左葉を切除すると、肝臓の中央裂溝にない場合があります。より一般的には、肝臓の右前葉の一部が含まれます。したがって、肝臓部分に2または3以上の肝内胆管開口部があります。 18.肝臓部分にさらに多くの肝胆管開口部がある場合、それらを空腸と1つずつ一致させることは一般に困難です。肝内胆管にドレナージチューブを配置し、空腸に通します。 19.肝門部胆管癌が主に右肝管に浸潤している場合、左肝葉を除去するか、左内葉と右前葉を除去するか、または右肝切除または右三尖切除を行うことが可能であるが、この場合、重度の黄und、肝機能の低下、全身状態の悪化、手術のリスクは大きいため、慎重に測定する必要があります;リスクが大きすぎる場合は、内部ドレナージまたは外部ドレナージに変更するのが適切です。 合併症 大規模な大手術後の合併症に加えて、肺門胆管癌の切除に関連することが多い重篤な合併症は次のとおりです。 1、感染症は、脇の下、肝臓の下、肝臓から出たU字型チューブで発生する可能性があります。 2、大量の腹水。 3.ストレス潰瘍出血。 4、胆汁漏出、さらに長期の胆管f。 5、胆道感染。 6、特に胆汁性肝硬変またはウイルス性肝炎後の広範囲の胆汁性肝硬変患者の肝臓および腎不全。