食道がん切除

食道がんにはさまざまな外科的方法がありますが、外科的アプローチ、吻合法、切開部位の選択、位置は同じではなく、それぞれに長所と短所があります。 内視鏡技術と従来の食道手術を組み合わせた代表的な手技は、VATS食道がん切除です。 この手術は、胸部食道およびリンパ節郭清、腹腔鏡または腹部切開による食道の胃および破裂、頸部切開による食道および胃吻合を完了する胸腔鏡手術によって行われました。 VATS食道癌切除には胸腔鏡手術の共通の利点があり、VATS食道癌切除は外科的方法として実現可能である。 しかし、VATSは従来の開胸性食道癌切除の代わりに使用することはできず、主に開胸に耐えられない早期食道癌および心肺機能障害の一部の患者に限定されます。 病気の治療：食道がん 徴候 早期食道がんまたは心臓がん、および下部食道がんの第3期の一部の診断後、病変は5cm以内に長く、一般的な状態は依然として良好であり、遠隔転移はなく、心臓、肺、肝臓および腎臓機能またはその他の機能に重大な損傷はありません外科的禁忌のある患者は積極的に外科的治療を求めるべきであり、70歳以上の患者は厳密に選択されるべきです。 食道がん切除は以下に適用されます： 1、早期食道癌は胸腔鏡手術に最適です。 2.特定の中間食道がん（IIA期）。 3、いくつかの心肺機能は、従来の開胸術を伴うIIB期またはIII期の食道がんの患者に耐えられません。 術前の準備 原則として、他の胸部手術の術前準備と同じですが、次の問題を強調する必要があります。 1、X線ray食道検査などの早期食道癌については、肯定または否定することはできません、診断を確認するために食道鏡検査を行う必要があります。 2、心電図検査と心臓、肺、肝臓、腎機能検査。 心臓、肺、肝臓、または腎臓の機能障害が存在する場合、状態および予後に応じて、長時間の手術または他の朝の手術を検討する必要があります。 3、高血圧の患者は、血圧ができるだけ正常になるように、降圧薬の短期準備を与えられるべきです。 4.体液と電解質のバランスが崩れている場合は、手術前に修正する必要があります。 5、大幅に貧血や栄養失調、複数の輸血の少数、ヘモグロビンが109％以上に増加した。 6、重度の食道閉塞がある場合、手術の3日前に、胃管を毎晩食道に挿入し、温水で洗い流します;閉塞が重くない場合は、毎晩2杯の温水を飲みます。 7.手術の1〜2日前に抗生物質を投与します。 手術手順 1、位置、切開：横になっている右側、左胸後外側切開、第6 rib骨の切除、リブ付きベッドを介して胸に5番目のrib骨後部を同時に切断できます。 2.腫瘍の探索：肺を前方および内側に引っ張り、後縦隔を明らかにし、サイズ、活動、周囲の臓器との関係、および局所リンパ節転移を注意深く調べます。 腫瘍が肺門臓器または大動脈に浸潤している場合、または広範囲のリンパ節転移がある場合、切除には適していません。 腫瘍にある程度の活動があり、そのような兆候がない場合、縦胸膜を縦に切断し、下肺の下靭帯を分離し、それを誘発しようとするために指を縦隔切開部に挿入します;しこりが指で移動し、肺に入ることができる場合ドアと大動脈および脊椎の間のスライドは、腫瘍が浸潤されておらず、除去できることを示します。活動の程度が明らかでない場合、指を使用して縦隔内の周囲の臓器との関係を検出でき、いくつかのギャップがまだ見つかっている場合は、切除が行われたことを示すことができます。 切除の可能性の後、腫瘍部位の下の食道を探検するために指を使用し、食道を引っ張り、柔らかいゴム製チューブ（好ましくはテープなし）を牽引に使用すると事前に考えられています。 通常、横隔膜から、将来的に、大動脈の食道枝を分離して結紮し、腫瘍を部分的に分離するために1または2を切断します。これは、探索とさらなる明確化に便利です。 この分離は適切なはずです。 腫瘍が最初に完全に分離されている場合、横隔膜の切開後に腹腔が広く転移していることがわかります。これは、腫瘍が使用されていないことを示していますが、腫瘍が完全に分離されており、食道の血液供給が破壊されており、無効な切除を余儀なくされています。 3、横隔膜の切開：肝臓と脾臓の間に2つの組織鉗子を使用して横隔膜を持ち上げ、2つのクランプ間で切断し、半径方向に伸ばすと、前端がrib骨近くに、後端が食道裂孔を指す 出血を減らし、脇の下の臓器への損傷を避けるために、切断中に指を使って指を誘導して持ち上げ、出血を止めるためにエッジをカットします。 近位の穴には、眼窩下動脈の枝があり、太いワイヤーを1つずつ8スロット縫製に使用する必要があります。 切開の両側にトラクションとしていくつかのステッチが残っています。 次に、腹腔内に到達して、胃の底、胃の湾曲と小さな屈曲、肝臓、脾臓、左胃動脈と腹部大動脈、大網、腸間膜、骨盤リンパ節転移または腫瘍移植を調べます。 経胸壁および腹部の探検を取り除いたり、緩和手術を行うことができる場合、横隔膜切開を拡大し、食道裂孔を切断することができます。 4、別々の食道 （1）分離範囲：食道は腫瘍の下部から上部に向かって徐々に分離されます。 腫瘍の下のすべての食道および腫瘍の上縁の上の少なくとも5 cmの長さの食道を分離して切除する必要があります。 左下靭帯、肺門および食道組織に見えるリンパ節は、食道とともに除去する必要があります。 （2）腫瘍の分離：下行大動脈および気管支動脈からの食道動脈の枝は、2つの止血鉗子または両端の結紮糸の間で切断する必要があります。 食道腫瘍の周囲の線維組織のその後の分離は、腫瘍部位を完全に解放し続けます。 （3）右胸膜への損傷を避ける：腫瘍を分離するとき、右胸膜への損傷を避けます。 誤って右胸膜を引き裂いた場合は、時間内に縫合する必要があります。 ただし、腫瘍が右胸膜または右肺に浸潤しており、部分的に切除する必要がある場合は、右胸膜を縫合する必要がなく、呼吸制御を時間内に強化することができ、血液が反対側の胸腔に吸い込まれるのを防ぐためにガーゼが一時的に穴に挿入されます。 右側に腫瘍がなく、胸膜破裂が大きく、縫合が困難な場合は、ガーゼで一時的に満たすこともできます。手術の最後に、ガーゼを取り出し、両側胸部ドレナージまたは左胸のみへのドレナージのために開きます。 （4）胸管の治療：胸管は、左食道後部、大動脈弓の下、下行大動脈と奇静脈との間に位置します。腫瘍に付着した場合、食道と一緒に除去し、食道の両端を太いワイヤーで結紮します。 。 胸が手術によって不注意に損傷した場合、発疹からのミルクの漏れを防ぎ、命を脅かすためにしっかりと接続する必要もあります。 （5）大動脈弓の後ろの食道の分離：分離するとき、肺が萎縮し、前方および下方に引っ張られて胸部の上部が現れることがあります。 食道の下部はゆっくりと引き下げられ、大動脈弓の上部の食道は左後鎖骨下動脈の胸膜の外側に移動するのが見られました。 左鎖骨下動脈の左端に沿って、縦隔胸膜を胸部の下部から上部に切断します。 次に、大動脈弓の上の食道を指で分離し、柔らかいホースに巻き付けました。 大動脈弓の上では、胸管が食道を横切って頸部へと入り、怪我をしないように注意する必要があります。 次に、右インジケータを大動脈弓から下に向けて、左の人差し指を大動脈弓から引き下げ、食道を大動脈弓の方向に優しく鈍く分離します。 大動脈弓の後ろで分離するときは、深い胸管と反回喉頭神経の損傷を避けるために、食道壁の近くに配置する必要があります。 腫瘍が大動脈弓の後ろにある場合、分離が難しい場合は、大動脈の前胸膜を切開し、1から2 inter間血管を結紮して切断し、大動脈弓を前方に引いて後部食道を露出させ、分離を容易にすることができます。 5、胃の分離：アシスタントは手で胃を持ち上げますが、力で引っ張ったり挟んだりすることはできません。止血を使用して胃壁をクランプすることは適切ではなく、血液供給を損傷しないようにし、胃組織の壊死と穿孔につながる可能性があります。 （1）大網の分離：胃靭帯は胃網膜動脈の血管弓の側で分離されます。 大網枝と胃網膜の左胃動脈を2つの鉗子の間で切断し、1つずつ結紮または縫合した。 次に、胃脾靭帯の分離、短胃動脈の切断と結紮を続けます。 時には、胃の脾臓の靭帯が短い場合があります。分離するとき、血管の裂傷または脾臓の損傷を避けるように注意する必要があります。脾臓または脾臓の損傷の場合、止血を可能な限り修復する必要があります。 分離するとき、胃の底に他の血液供給がないため、胃の血管弓を傷つけないでください。 （2）小網の分離：続いて、右親指を使用して、すでに分離されている胃から胃の後壁まで延ばし、胃靭帯の無血管領域を左胃動脈の遠位側に鈍く刺し、次に破壊します。胃の小さな曲がった血管に沿って止血鉗子で穴をクランプし、切断し、胃と肝臓の靭帯に結紮します。 大網の他の部分は一般に薄く、重要な血管がなく、指で分離することができます。 分離するとき、胃をわずかに持ち上げることができ、胃の小さな湾曲と膵臓の上端の間で左胃動脈に触れることができます。 血管の隣のリンパ節を可能な限り取り除きますが、腹腔動脈を損傷しないように注意する必要があります。 最後に、胃と食道の下端を同時に持ち上げ、噴門に付着した組織と噴門に付着した反射性腹膜を一括してクランプ、切断、結紮します。 （3）左胃動脈の切断：事故を防ぐために、左胃動脈を完全に露出し、慎重に操作する必要があります。 助手は胃を手渡し、膵臓の上端で左胃動脈の根元を持ち上げます。 適切に分離した後、3組の信頼できる止血剤を近位端に配置します。 2つと3つの鉗子の間で血管を切断し、血管の近位端で2つのクランプを保持して、血液クランプが外れないようにします。 鉗子を結紮し、最初の鉗子の下で開きます。止血を確実にするために、トングを結紮糸と第二の鉗子の間に縫い付け、第二の鉗子を開きます。 胃側に残っている3番目の鉗子も縫合後に除去され、針は胃壁に近すぎて左胃動脈の上行枝が刺さらないようにする必要があります。 左胃動脈を切断した後、噴門と胃は基本的に解放されます。後に、吻合の高さに応じて、胃の大小の曲線を十分なレベルに分離できます（通常は胃洞に分割する必要があります）が、右胃動脈と胃は保存する必要があります。大網の右動脈。 （4）十二指腸の部分分離：腫瘍が高い位置にある場合は、十二指腸の腹膜が除去され、胃が完全に分離できるように十二指腸の後壁が鈍く分離されることがあります。胸部または首の上部の食道に適合するのに十分な長さ。 6、噴門を遮断する：下部肺静脈面より上の食道癌の場合、リンパ節の除去を妨げない場合は、胃を保つようにしてください。 一般に、部分的な胃切除をする必要なく、噴門で食道を切断することが可能です。 次に、2つの歯付き止血剤を噴門に配置し、2つの顎の間で切断しました。 食道の端を太い糸で閉じて食道を閉じてから、ゴム製の指またはコンドームを装着します。 胃の端は、2〜3本の全層縫合糸で作られており、筋肉層の細い線が中断されて反転し、胃が閉じています。 腫瘍の位置が高い場合、食道を噴門の約2 cmで切断することもできます。食道の遠位端を鉗子の下で太いワイヤーで結紮し、次に眼底に巾着を縫合し、切り口を胃に向けて巾着を締めます。切り株を胃に変え、巾着を締め、断続的な歯髄の筋肉層を縫合し、胃を腹部に一時的に保持します。 7.食道を大動脈の前面に移動します。食道断端のバンディングを大動脈弓から持ち上げ、上に引っ張ります。同時に、食道断端を左指で下から押し上げます。前に。 8、食道胃吻合：病変の位置、大きさ、および切除の性質（根治的または緩和的）に応じて、吻合部位を決定します。 根治的切除では、大部分の食道が切除されるため、大動脈弓に食道胃吻合を行うことがしばしば必要です。 ただし、腫瘍に明らかな外部浸潤またはリンパ節転移がある場合、切除は症状の緩和のみを目的としており、安全かつ円滑な手術を前提とし、食道の分離と切除の範囲は適切である必要がありますが、広すぎてはなりません。 大動脈弓の下で吻合を行うことは可能ですが、腫瘍の位置が低い場合もありますが、大動脈弓の閉塞のために、大動脈弓の下端近くで吻合を行うことは困難な場合が多くあります。 大動脈弓の上の食道への血液供給は、下甲状腺動脈の食道枝によってほぼ完全に供給されます。大動脈弓に吻合が必要な場合、食道は、血液供給不足による食道断端の壊死を防ぐために大動脈弓の上で切断する必要があります。簡単に一致し、食道が長すぎるため、有害な結果を引き起こします。 食道の端側吻合埋め込みおよび収縮手術：吻合部位を胃壁に埋め込み、小体を減らすことで、吻合部漏出および逆流性食道炎を効果的に回避でき、術後の胸部体積を減らすことができます呼吸圧迫症状と肺の合併症;さらに、操作が簡単で、習得しやすく、手術時間を短縮できます。 （1）腫瘍の切除：選択された食道の切除された部位に非侵襲性鉗子を配置し、病変の食道を鉗子から遠位に取り除き、遊離胃を吻合のために胸部の大動脈弓の平面の上に置いた。 （2）胃壁の筋肉層の切開：眼底の最高点から2.5 cm下の吻合を選択します。血液の供給を妨げないように、胃の大きな曲線に近すぎないようにします。 最初に、選択した胃吻合部位で食道の直径に見合った横切開を行います。 歯髄の筋肉層のみが切断され、切開の端がわずかに分離され、粘膜下の小さな血管が見えます。血管は切開の両側にフィラメントで縫合され、その後、食道との吻合に備えて胃が持ち上げられます。 （3）後壁の縫合：食道断端の後壁および眼底の前面で、縫合糸の最初の列を3〜4本の針で可能な限り高い位置まで縫合し、より長い食道を胃に挿入します。通常、3〜4 cmに挿入でき、胃液の逆流を防ぐバルブ機能があります。 食道の筋肉層は脆弱であるため、破れやすく、破れやすいため、針を筋肉層に縫合しないでください右の針は、食道に接続された右胸膜下結合組織に縫い付けることができます。食道に隣接する前筋膜では、左右の針の間の後側にある1〜2本の針が、食道筋層とそれに結合する結合組織と縦隔胸膜に縫い付けられています。 胃縫合糸は筋膜を通過する必要がありますが、粘膜層を貫通することは避けてください。 最初に縫合糸を結紮せず、すべての縫合が完了した後、アシスタントが胃を持ち上げて、1つずつ結紮します。 結紮は、食道壁を引き裂くのを避けるためにきつすぎるべきではありません。 （4）胃を開いて食道を開きます：まず保護組織をガーゼパッドで覆い、次に胃粘膜切開の両側の縫合糸の間で胃粘膜を切り、胃の内容物を吸い、食道クランプで食道を固定します部分切除。 最後に、食道中隔開口部は胃切開部に吻合されます。 （5）後壁の内壁の縫合：胃の切開と食道の端が正確に位置合わせされ、後壁の2番目の内層が中断または連続した全層縫合となるように、牽引として2つのコーナーを縫合できます。 針は切開の端から0.5〜0.7 cmのところにありますが、筋肉層の収縮を避け、縫合が不完全になるように注意する必要があります。 縫合糸の間隔が密になりすぎないようにし、結紮が組織を切断しないようにきつすぎないようにします。 結び目は食道内腔にあります。 縫合糸のこの層は露出不足または出血のために不明瞭であるため、縫合糸は不正確であり、手術後に吻合部からの漏出が容易になります。 したがって、各針が胃壁または食道壁を通過するとき、粘膜が縫い付けられ、両側の粘膜が隙間や重なりがない状態で密接に閉じられていることを明確に見る必要があります。 （6）胃管に入れる：吻合が完了した後、麻酔科医は胃管と十二指腸栄養管を押し下げ、外科医は吻合部から十二指腸栄養管を引き出し、最後に使用します。糸は直径約1cmのシュガーボールを吊るします（外側は廃棄手袋の指で覆われ、シュガーボールの溶融を促進するために2つから3つの小さな穴が開けられ、吻合後にシュガーボールが絞られ、栄養チューブが十二指腸に導入されます）次に、胃管とは別に胃に入れます。 （7）前壁の内壁の縫合：吻合部の前壁を断続的な内反のために細いワイヤで縫合し、結び目を空洞内で打つか、または内反させず、結び目を外側に打ち、食道粘膜と胃が満たされる。 。 （8）前壁の外壁を縫合します：絹糸を吻合部の左右の胃壁に通し、胸膜を縦隔切開部の上部隅に通しますが、食道筋層は縫い付けません。結紮後、吻合部は胃壁に埋まります。 。 次に、砂糖ボールを胃から絞り出し、栄養チューブを十二指腸に送り込みます。 （9）コーパスの縫製：最後に、胃は胃に沿って折り畳まれ、針はチューブ状に折り畳まれます。 9.胸を閉じます：吻合が完了したら、外科医と助手は手袋を洗い、吸引ヘッドを交換し、吻合の周りのガーゼパッドを取り外し、胸腔内の血液と洗浄液を吸収します。 食道床での出血の欠如と胸管の破裂の欠如、および胸腔内の大網および左胃動脈の出血の欠如の詳細な検査、胃壁の周りの横隔膜切開の後部を縫合し、体の周囲を保護するように注意する胃が局所的に狭くなります。 残りの横隔膜は、術後の麻痺を防ぐために8線縫合糸で縫合されました。 閉じた太い排水管を遊寿線の8番または9番の補助室に置き、胸壁切開を重ねた。