二重肺移植

肺移植の実験的研究は、20世紀初頭までさかのぼることができます。 人間の肺移植は1963年に始まりました。 ただし、1963〜1983年には、40人近くの患者の最大生存期間が10か月未満でした。 1970年代のシクロスポリンAの出現と移植技術の進歩により、米国のスタンフォード大学病院は1981年に心肺移植の成功を初めて達成しました; 1983年と1986年にトロント肺移植グループは単一の肺を成功裏に実行しました。移植と二重肺移植は、肺移植の新しい時代を作り出しました。 それ以来、肺移植の仕事は急速に発展しています。 1997年までに、外科的処置の数は6,639に達し、3年生存率は50％を超え、5年生存率は40％を超えました。 肺移植後の患者の生活の質は良好であり、通常の生活に戻ることができ、一部は以前の仕事に従事しています。 肺移植は末期肺疾患の治療のための唯一の効果的な方法となっています。 病気の治療： 徴候 1、嚢胞性線維症や気管支拡張症などの両側肺化膿。 肺移植の指標はFEV1 <30％、PaCO2が上昇、酸素が必要であり、入院はしばしば急性肺感染症を制御するために使用され、体重は維持できません。 2、特にα1-アンチトリプシン欠乏症に続発する慢性閉塞性肺疾患（50歳未満）の若い患者。 禁忌 1.後期右心室線維症または頑固な右心機能不全は、二重肺移植の禁忌です。 ただし、右心室の拡張によって引き起こされる肺高血圧症のみが原因で、患者に右心室収縮性の余裕がある場合、駆出率は低下し、二重肺移植の禁忌ではありません。 2、年齢が50歳以上である場合、二重肺移植のリスクが増加し、これは相対的禁忌です。 3、両側肺の化膿、肝不全、腎不全などは、両側肺移植の禁忌です。 4、ドナーの標準は、ABO血液型一貫性、胸部X線透視、吸入純酸素、終末圧0.49kPa（5cmH2O）、動脈酸素分圧が40kPa（300mmHg）を超え、気管支鏡検査による化膿性分泌がない、肺の大きさはレシピエントの胸に近く、55歳未満であり、脳死の基準を満たしています。 それどころか、肺としての使用には適していません。 術前の準備 1.心臓カテーテル検査、冠動脈造影、放射性核種右室造影、組織タイピング、ウイルス培養、定量的換気灌流スキャンなどの術前検査、および心臓病学、肺医学、精神医学、歯科医相談。 次に、情報を登録し、そのための右肺を見つけます。 術前リハビリテーションには、固定式自転車と経皮的酸素飽和度監視下での自転車の乗車が含まれます。 2、脳死、気管挿管ドナーは肺感染症、肺水腫、その他の異常を起こしやすいため、準備として以下を行う必要があります：1一定容量の人工呼吸器、40％O2、および0.49kPa（5cmH2O）換気; 2つの制御流体入力、中心静脈圧を0,98kPa（10cmH2O）未満に維持、平均動脈圧9、33〜10、7kPa（70〜80mmHg）; 3回の吸引; 4回の胃腸減圧。 手術手順 1、肺が取る （1）肺の保護：3Lの冷ユーロコリン溶液を肺動脈に灌流し、灌流前に0.5 mgのプロスタグランジンE1を肺動脈から注入しました。 肺保護については、単一肺移植をご覧ください。 （2）心臓を除去する：右側から部屋の溝を切開して、右肺静脈の1〜3 cm近くの左心房壁を明らかにします。 上行大動脈を大動脈灌流部位で切断し、肺動脈を全肺動脈の中点で切断して、上大静脈と下大静脈を切断した。 左心房の治療は、最初に左肺静脈と冠状静脈洞の接合部から左心房壁を切り取り、次に心臓を引っ張り、切開を上下に広げ、最後に解剖された部屋の溝の最後に左心房壁を切り取ります。 この方法は、左肺静脈と右肺静脈に十分な左心房スリーブを保持するだけでなく、心臓の完全な右心房を維持します。 （3）肺の大切除：心臓を切除した後、縦隔を脊椎に沿って、横隔膜の平面まで、大動脈弓の気管の中点まで切開し、気管と両端の食道を縫合装置で切り取り、大動脈弓を胸部で切断します。枝、胸部大動脈を切断し、食道と大動脈とともに肺を除去します。 これにより、肺を除去することが迅速かつ安全になります。 輸送する場合、肺は氷に囲まれた氷の入ったバケツに置かれた4°Cの生理食塩水を含むビニール袋に入れることができます。 （4）左右の肺を別々に取る：レシピエントの手術室に到着した後、食道と大動脈を除去するために肺を冷生理食塩水に入れたままにしました。 両側肺動脈は、全肺動脈の分岐点で切断されました。 正中線から左心房を切り取り、左右の肺静脈に十分な心房スリーブを残します。 両側の主気管支は、上部気管支開口部の近位端にある2つの軟骨リングで切断されました。 気管支動脈の側副循環を可能な限り維持するために、気管支断端周辺の軟部組織の過度の切開を避けます。 2、大きなネット膜ペディクル無料の受信者 腹部の正中切開を行い、横行結腸から大網を解放し、その縦方向を2つの網膜茎に分け、各茎の血液供給を慎重に保持します。 大網の先端を剣状突起の下に置き、後で胸部に置きます。 腹部の切開部を縫合します。 3.レシピエントの胸部切開 胸部前外側切開の両側+胸骨横。 腸骨稜の正中線から胸骨境界まで、両側の4番目または5番目のinter間隙を通して切開を行い、その後胸骨を切断します。 切開により、胸膜尖から横隔膜および後縦隔までの両側胸腔が十分に視覚化され、肺と肺門構造の分離が容易になります。 近年、胸骨を切開することなく、胸骨切開の合併症を回避しながら十分な露出が得られることが示唆されています。 4.レシピエントの右肺の切除と移植 （1）右肺の切除：胸壁、縦隔および横隔膜からの右肺の分離、遊離肺動静脈。 部屋の溝を分析して、左心房クリップの配置を容易にします。 Swan-Ganzカテーテルを左肺動脈に押し込み、左単一肺換気を適用します（換気を容易にするために、最初に左胸膜腔を開くことができます）。 患者が不耐性の場合、肺収縮期血圧を4 kPa（30 mmHg）未満に維持するために体外循環の一部を確立する必要があります。 肺が手術室に到達すると、レシピエントの肺動脈の最初の枝と下向きの枝が切断され、肺の遠位端が切断されます。 主気管支は、上葉開口部の近位端で切断され、右肺が除去されます。 （2）吻合気管支：右側をレシピエントの右胸部に置き、気管支膜を4-0吸収性モノフィラメントで連続的に縫合し、軟骨を4-0 Vicrylラインで縫合しました。 （3）吻合肺動脈：レシピエントの右肺動脈の右側をクランプし、肺動脈の直径に合わせて血管を適切にトリミングし、5-0プロレン線で肺動脈を連続的に縫合します。 （4）吻合部心房スリーブ：受容者の肺静脈の近位左心房に血管クランプを配置し、肺静脈断端結紮を除去し、上下の肺静脈開口部を接続して、適切なサイズの左心房スリーブとドナーの右肺静脈を形成しました。上部心房スリーブを4-0プロレン線で連続的に縫合しました。 5.レシピエントの左肺の切除と移植 スワンガンツカテーテルを肺動脈全体に引き込んだ。 次に、右肺動脈に配置します。 新しく移植された右肺による換気。 左胸腔を開き、右肺切除および着床技術のように左肺移植を完了します。 6、気管支吻合の周りのメッシュ膜椎弓根 胸骨後部トンネルを剣状突起までさっと分離し、大網を胸部に入れます。 2つの網状椎弓根は、肺の後方から気管支吻合の周りに完全に巻き付けられました。 一部の著者は、気管支吻合を大きな網で包む必要はないと示唆している。 7、胸を閉じる 2つの胸部排液チューブを各胸部に配置しました。 胸骨断端を3本の胸骨ワイヤーで固定し、胸部切開を重ねました。 合併症 1、気道合併症 元の全二重肺移植は気管吻合で行われ、吻合合併症の発生率は非常に高かった。 2つの肺が連続して移植され、気管支吻合が両側気管支吻合に置き換えられ、気道合併症が大幅に減少しました。 さらに、気管支吻合の周囲にメッシュ膜椎弓根を適用すると、吻合の治癒を改善することができます。 2、肺不全の早期移植 それは、移植後最初の30日間で最も重要な死因の1つです。 理由は、吸入、感染、損傷などの肺には適していません;肺の不適切な保護、長期にわたる温虚血;気管支吻合合併症、肺動脈または心房吻合狭窄などの外科手術は間違っています。 確定診断の方法には、吻合合併症の有無を除外する気管支鏡検査が含まれます。肺血管造影では、肺動脈または心房吻合狭窄が除外されます。気管支肺生検および開放肺生検は、びまん性肺胞損傷の観察に使用されます。 ほとんどの治療は、従来の集中的なサポートによって回復する可能性がありますが、重症の場合は体外膜肺サポートが必要です。 3、肺拒絶 ほとんどすべての患者が手術後1週間以内に急性拒絶反応を発症しました。 拒絶反応の臨床症状は、息切れ、軽度の発熱、肺門周囲の間質浸潤を示す胸部レントゲン写真、低酸素血症、白血球数の増加でした。 経気管支肺生検は肺拒絶反応を診断する主要な手段であり、その典型的な組織学は血管周囲リンパ球の浸潤です。 気管支肺胞洗浄は、移植後の病原性感染の除去に非常に役立ちます。 拒絶反応があることがわかった場合、メチルプレドニゾロン500〜1000mgのショック治療の静脈内注射。 一般に、胸部X線および動脈の酸素化は6〜12時間以内に大幅に改善されます。 閉塞性細気管支炎は慢性拒絶反応の結果と考えられ、その病因は不明であり、効果的な治療法はありません。 臨床症状はFEV1の進行性の低下であり、しばしば息切れが先行し、肺移植の後期における最も一般的な死因です。 4、肺感染症 細菌性肺炎は最も頻繁に発生します。 従来の培養に加えて、気管支鏡検査を頻繁に実行して、病原体を積極的に特定し、敏感な抗生物質または広域抗生物質で治療します。 さらに、細胞肥大性ウイルス肺炎は人々の注目を集めています。 両側の連続肺移植の懸念の1つは、肺の2回目の虚血時間が延長されることです（最大8〜10時間）が、術後の肺灌流スキャン、血液ガス分析、肺機能検査により、移植された肺の機能が良好であることが証明されます。 。